Osteoporosis & Fraktur Kompresi VertebraABSTRAKDari keseluruhan kasus fraktur terkait osteoporosisyang terjadi setiap tahunnya, fraktur kompresi vertebra(vertebral compression fractures / VCF) merupakanyang tersering. Diperkirakan sedikitnya ! " #$pasien dengan VCF memiliki gejala %ukupmengganggu sehingga memerlukan perhatian medis.&agaimanapun, penanganan VCF tanpa operasi se%arapoliklinisseringkali berhasil padahanya'#$( )!$kasus. Dalam tulisan ini akan dibahas VCFselengkapnya beserta alternatif tindakan bedah,termasuk indikasi intervensi bedah, sekilas teknikbedah, hasil(hasil klinis, komplikasi, dan *ilayahpenelitiannya di masa datang.PENDAHULUANDalam kondisi homeostatik normal, produksi dandegradasi tulang terjadi se%ara seimbang. &ergesernyakeseimbangan menuju ke satu kondisi di antarakeduanyadapat merupakanpembentukantulangbaruataupun peluruhan tulang yang sudah terbentuksebelumnya. &erbagai kelainan yang mendorongkeseimbangan tersebut ke satu arah di antaranya dapatdikategorikan sebagai gangguan kuantitatif (perubahantulang normal dalamhal ukuran dan jumlah) ataukualitatif (perubahan tulang normal dalam halproperti). +steoporosissendiri merupakan gangguan dari jenis kuantitatif.OSTEOPOROSISDefinisi , -pidemiologi./+ mendefinisikan osteoporosis melaluipembandingan keadaan kepadatan mineral tulang (bonemineral density/&0D)seseorangdenganreferensinyadari rerata &0Dpopulasi muda. +rang kemudiandikategorikan memiliki masa tulang rendah (lo* bonemass), osteoporosis, atau osteoporosis parah.1elanjutnya, diagnosis osteoporosis diklasifikasikansebagai primer atau sekunder bergantung etiologi(2abel 3).&erdasarkan studi populasi, diperkirakansedikitnya 3! juta orang di 4merika 1erikat menderitaosteoporosis, sementara 56 juta lainnya didiagnosismemiliki masa tulang rendah. +steoporosis %enderungmenyerang*anita6kali lebihbanyakdari priadanditemukan lebih banyak pada ras 7aukasia danketurunan 4sia. 8nsiden fraktur tulang sekunder akibatosteoporosis pada usia lebih tua dari #! tahun adalah 3dariuntuk *anita dan 3 dari 6 untuk pria.7elompok fraktur yang terjadi sekunder akibatosteoporosis berada dalam satu kelompok yangmembutuhkan sediaan dana ra*atan berklasifikasimajor pada industri kesehatan. 1ebagai %ontoh,diperkirakansedikitnya terjadi 3.#juta fraktur yangberkaitan osteoporosis di negara 4merika 1erikatdalamtahun!!3dengankebutuhanbiaya ra*atansekitar 3' miliar dolar 4merika, atau mendekati 6' jutadolarsehari. Dengansemakinbertambahnyapopulasiusiadi atas#!tahun, kebutuhanbiayara*atanakanmen%apai empat kali lipatnya di tahun !5!.0odalitas 9adiologi Diagnostik0odalitas radiologi berganda dapat digunakanuntuk mengevaluasi &0D dan mendiagnosisosteoporosis. 9adiografi, ultrasound, dan %omputedtomography(C2) dapat digunakan untuk mengukur&0Dtulanga:ial maupun apendikular. &akuemasberbagai modalitas ini adalah dual(energy :(rayabsorptiometry (D-;4). D-;4 adalah alat yangpaling sering digunakan dan merupakan teknologipengukur &0D dengan hasil ukurannya paling mudahdapat direproduksi, pula memiliki angka sensitifitasdan spesifisitas tertinggi.Faktor 9isiko&anyakfaktor dapat menyebabkanseseorangmemiliki risiko berkembang menjadi osteoporosis(lihat 2abel ).+steoporosis primer dibagi menjadi tipe 3 dantipe . +steoporosis tipe 3, atau disebut jugaosteoporosis akibat menopause atau defisiensiestrogen, kebanyakan ditemukan pada *anita 7aukasiadan *anita turunan 4sia. &ertambahnya usiamenempatkan seseorang ke dalam risikoberkembangnya osteoporosis tipe , yang juga dikenalsebagai senile osteoporosis. 1ebagaimana halnya padaberbagai keadaan penyakit, faktor keturunan dapatmeningkatkan kerentanan seseorang mengalamifraktur. 9i*ayat keluarga denganmasa tulangyangrendah atau memiliki saudara langsung dengan frakturakibat kekeroposan dapat meningkatkan risikoberkembangmenjadi osteoporosis. 0enopause a*al,baik akibat alamiah maupun pembedahan ataupunamenore disebabkan oleh berbagai kondisi sepertigangguan makan atau latihan fisik berlebih, jugameningkatkanrisikoosteoporosis. &erbagai penyakitkronis atau obat(obatan untuk menanganinya dapatmemiliki efek samping yang dapat merusak tulang ataumengganggu pembentukannya yang berakibatosteoporosis. 4khirnya, pilihan gaya hidup tertentu,termasuk diet yang buruk, merokok, penggunaanalkohol berlebih, atau kurangnya latihan berbebanfisik, jugameningkatkanrisiko. 0elalui penguranganberbagai faktor risiko tersebut, orang(orang yangberada pada keadaan berrisiko tinggi untukberkembang menjadi osteoporosis kemungkinan dapatmen%apai pun%ak masa tulang yang lebih tinggisehingga berharapandapat menunda ataumen%egahdimulainya osteoporosis.2erapi 0edikDisamping usaha(usaha mengurangi faktorrisiko, terapi medik untuk osteoporosis kadangkaladiperlukan. -strogen, bifosfonat, dankalsitonintetapmerupakan obat(obatan yang paling banyak diresepkandalamterapi osteoprosis. +bat(obatan lainnya yangmungkin digunakan adalah termasuk raloksifen(merupakan modulator reseptor estrogen yangdigunakan pada orang(orang dengan risiko tinggiberkembangnyakankermamaatauendometrium) danteriparatid(satuderivat hormoneparatiroidmanusia).2erapi medik untuk osteoporosis telah terbuktimenurunkan insiden fraktur vertebra sebesar 6! " 9-18 V-92-&94-pidemiologiDari perkiraan 3.# juta kasus fraktur terkaitosteoporosis yang terjadi setiap tahun di 4merika1erikat, VCF merupakan yang paling sering, yaitusejumlah mendekati '!!,!!! %edera. 7eseluruhaninsiden VCF pada *anita di atas usia #! tahundiperkirakan mendekati 3'.)/3!!!. 1etelah ditelitiberdasar kelompokumur, angkakejadiannya terlihatmeningkat dengan meningkatnya usia? insiden#.)/3!!!terjadi padakelompokusia#!"#6tahun,meningkat menjadi dikenalkan pada 3@@) untuk mengobati nyeriosteoporotikVCF.7eduaprosedurmerupakanteknikinvasif minimal dantermasukmenginjeksikansementulang se%ara perkutan ke dalam korpus vertebra yangkolaps. >erbedaanantara V> dan7> dijelaskanlebihlanjut pada bagian berikutnya. 8ndikasi saat ini untukdilakukanV>dan7>adalahpada pasien(pasien dengan nyeri yang sangat yangmenderita VCF sekunder akibat osteoporosis, myelomamultipel, atau pada lesi(lesi metastatik osteolitik.&eberapa kontraindikasi adalah usia muda, *anitahamil, pasien dengan %edera energi(tinggi, infeksi lokalvertebra, atau gangguan pembekuan darah.9eduksi Fraktur1atu perbedaan antara V> dan 7> adalah dalamhal bagaimanakorpusvertebradipersiapkansebelumdilakukan insersi semen tulang. 9eduksi frakturdidapatkan selama V> oleh satu kombinasi tekanan kearah luar yang dihasilkan oleh semen selama injeksinyadan dengan teknik memosisikan pasien. >ada jenisfraktur yang statik (fraktur(fraktur yang tanpa satu%elah radiolusen intravertebral nyata nampak danmudahbergerak), rata(ratapeningkatantinggi bagiananterior korpus setelah V> adalah .# mm.>ada jenisfraktur yang mudah bergerak dan dengan teknikmemosisikanpasien, kadangkaladapat di%apai tinggibagian anterior korpus hingga 6! " '! $ dari normal.2eknik7> memerlukansatujenisbalonyangdapat kembungkan untuk membuat satu kavitas dalamkorpus vertebra sebagai tempat semen tulangdiletakkan. &alon ini juga membantu dalam mereduksifraktur, memperbaiki kifosis dan tinggi korpusvertebra. 1e%ara keseluruhan, tinggi vertebra seringkalidapat diperbaiki hingga#!"'!$pas%aoperatif, dankifosissegmental bervariasi antara 5! " '!$,sementara pada teknik 7> kurang dari 3!$. 4dabeberapa alasan untuk menjelaskan jauh lebihrendahnya insiden e:travasasi pada teknik 7>.>ertama, penggunaan balon selama 7> akan membukasatu ruang dalamkorpus, membentuk satu kavitasdengan tulang kanselus terimpaksi di sekelilingnya.9ongga tulangkompak ini berfungsi sebagai barierdalam membantu men%egah e:travasasi semen. 7edua,volume kavitas dan juga jumlah semen yang digunakanakan sangat mudah ditentukan melalui pengukuranjumlah %airan yang digunakan untuk mengembangkanbalonsehinggamen%egahpenggunaansemense%araberlebih dan juga overflo* semen. 7etiga,1ementaraV> merupakansistimbertekanantinggi, kavitasyangterbentuk selama 7> menyediakan satu lingkunganbertekanan rendah yang memungkinkan semenberviskositas tinggi digunakan dengan tekanan injeksiyang lebih rendah, di mana keduanya ini menurunkanrisiko e:ravasasi melalui %elah(%elah korteks.1istimsirkulasi balik (vena) vertebra jugamerupakan penyedia lokasi lain bagi timbulnyae:travasasi dan embolisasi semen. 2elah banyakdilaporkan kasus emboli semen ke paru dan bahkan keotak. -valuasi se%ara histologis %ontoh vertebra denganV>dan 7>yang diambil dari mayat menunjukkanpartikel(partikel semen dalamruang(ruang vaskuler.Dalamsatuanalisiskritispadasistimsirkulasi balikvertebradapat mengidentifikasi beberapalokasi yangmemungkinkanterjadinyae:travasasi danembolisasi.4nalisis tersebut menunjukkan bah*a peningkatantekanan sirkulasi balik vertebra intraoperatif dapatmenurunkan perbedaan tekanan antara semen yangdiinjeksikan dengan sistim sirkulasi balik, dan bahkanmungkin disebalikkannya, sehingga menurunkan risikoembolisasi. >eningkatan tekanan sirkulasi balikvertebra dapat ditimbulkan melalui teknik anesthesipada pasien(pasien diba*ah pengaruh anesthesi umum(lihat juga 2abel V8).Fraktur pada Gevel 7orpus Vertebra &ersebelahan8nsiden fraktur korpus vertebra bersebelahansetelah V> dan 7> berturut(turut bervariasi antara 3 "#!$ dan ! " 5!$. 7ebanyakan dari fraktur(fraktur initerjadi dalam *aktu" 5 bulan pertama pas%aoperasi.0engapa terjadi pas%aoperasi masih belum dapatdija*ab, namun lebih banyak kemungkinannya adalahmultifaktorial. 2idakseperti usaha(usahasebeluminiuntukmempertahankantinggi korpusvertebrase%aramaksimal dan juga kekuatan serta kekakuannya,studibiomekanik menunjukkan bah*a vertebra yang terlalukaku dan usaha untuk mendapatkan tinggi korpuskembali se%ara maksimal merupakan hal(hal yangberperan sebagai faktor risiko untuk timbulnya frakturkorpus vertebra bersebelahan. 2eknik pengisian(filling) korpus yang penuh (komplit) tidak lagidiperlukan, dan semua usaha yang diperlukan pada saatini adalah ditujukan untuk mempertahankan kekakuanvertebra yang sesuai tingkatannya pada saat praoperasi.2ambahannya, volume bahan pengisi yang dibutuhkandalam mempertahankan kekakuan vertebra telahdiketahui berbeda dari satu merek semen dengan merekyang lain. Gokasi dari VCF semula dapat juga berperandalam kejadian fraktur korpus vertebra bersebelahan, dimana lebih sering terjadi pada regio thorakolumbal dankurang pada level thorakal dan lumbal. 0erembesnyasemen ke dalam ruang diskus dapat juga meningkatkanrisiko timbulnya fraktur vertebra bersebelahan.4khirnya, di samping insiden alami yang sebesar !$untuk timbulnya VCF kedua yang terjadi dalamsetahunsetelahkejadianVCFpertama, faktor utamalainnya adalah kemungkinan akibat dari progresiosteoporosisnya sendiri padakorpus vertebrasekitartersebut.>erkembangan Di 0asa Datang1ebagai alternatif >004 adalah termasuk%al%ium phosphate %ement (C0C), hidroksiapatit, dangranul koral. 1atukeuntunganpenggunaanmaterial(material alternatif ini adalah bah*a selama prosespolimerisasi, panas yang dihasilkan lebih sedikitsehingga menurunkan kejadian nekrosis atau kerusakanstruktursekitar. 2ambahannya, bahan(bahanalternatifini dapat ditumbuhi tulang baru dan selanjutnya terjadiproses penggantian (hal ini merupakan efek teori yangtelahditunjukkanse%ara invivopada pasien(pasienusia tua dengan tulang osteoporotik). 4dapun kerugianpemakaianmaterial pengisi yangbaruini termasuk?biaya tinggi dan kesulitan pemakaian oleh karenaviskositasnya yang tinggi./inggakini, pengalamandalampemakaianmaterial(material alternatif ini semakin banyak, dan denganhasil a*al yang menjanjikan. 1e%ara biomekanik, tidakdijumpai perbedaanbermakna se%ara statistikantara>044 dan C>C baik dalam mempertahankankekuatan maupun kekakuan vertebra. 1ebagaitambahan, berkurangnyanyeri saat pas%aoperasi danprofil perbaikan fungsi adalah juga sama biladibandingkan antara >044 dan C>C. Aamun,bagaimanapun hal ini masih merupakan studiberjangka*aktupendekdanmasihdibutuhkanstudiberikutnya berjangka *aktu lama.>enguat dalam >rofilaksis Fraktur>enggunaanpenguat profilaktikpada korpusvertebra yang osteoporotik sebelum %edera merupakansatu konsep yang baru(baru ini saja diperkenalkandalam literatur. Dalam hal ini, beberapa penelitimengenalkan satu model biomekanikal berbasiskomputer untuk memeriksa efek maya dari semen yangditanam pada kekuatan kompresi dalam vertebradengan kondisi &0D bervariasi sebelum %edera.Dalam%ontoh yang mereka desain sebagai Hrisikofraktur tinggiI (risiko fraktur 3!!$pada korpus,mampu menahan beban sebesar E3.