Slide 1

Komplikasi Akut Diabetes Mellitusdr. Ali Santoso, Sp.PD

LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSD dr. SOEBANDI JEMBERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

1Komplikasi Akut DMHipoglikemiKoma Lakto-AsidosisKetoasidosis DiabetikKoma DiabetikKoma Hiperosmoler Non-Ketotik2HIPOGLIKEMIA3Resiko hipoglikemi berat terkait dengan berbagai terapi diabetes (Heler 2003)4hipoglikemiaBatasan5Gejala Hipoglikemia

KOMAGejala tersebut akibat dari hiperkathekolaminemia; apabila terdapat neuropati otonom, gejala klinik ini berkurang bahkan tidak ada (symptomless hypoglycemia)6DiagnosisDiagnosis ditegakkan apabila ada gejala klinis seperti diatas dan glukosa darah kurang dari 30-60 mg/dl tergantung pada macam hipoglikemia, maka diagnosis hipoglikemia dapat dibuat.

7Mekanisme kontra regulator

8PenatalaksanaanTerapi hipoglikemiaPisang /roti lain karbohidrat, bila gagal: Nomer 2

Teh gula/tetesi gula kental atau madu dibawah lidah / bila gagal: No 3

Injeksi glukosa 40 % i.v. 25 ml (encerkan dua kali) infus martos (maltosa 10%) atau glukosa 10%, bila belum sadar dapat diulang 25 cc glukosa 40% setiap jam (sampai sadar), dan dapat diulang sampai enam (6) kali, bila gagal no. 4 9RUMUS 1 2 3 injeksi Dextrose 40% 25 ml:

Rumus 1 : diberikan 1 flash bila kadar gula darah 60 90 mg/dlRumus 2 : diberikan 2 flash bila kadar gula darah 30-60 mg/dlRumus 3 : diberikan 3 flash bila kadar gula darah < 30mg/dl

10Injeksi metilprednisolon 62,5-125 mg IV dan dapat diulang, serta dapat dikombinasi dengan injeksi fenitoin 3 x 100 mg IV atau fenitoin oral dengan dosis 3 x 100 mg sebelum makan.

Bila perlu, injeksi efedrin (bila tidak ada kontra indikasi: jantung, dan lain-lain) 25-50 mg atau injeksi glukagon 1mg i.m.

11Pedoman12KAL (KOMA ASIDOSIS LAKTAT)13Koma Asidosis Asam LaktatTIPE ATIPE B Primer: hipoksia- Semua jenis shock- Decomp. Cordis- Asfiksia- Intoksikasi CO

Kelainan Sistemik - DM - Neoplasia - RFT/LFT terganggu - Konvulsi Obat - Biguanide- Salisilat- Alkohol (Metanol, Etanol)- Glukosa-Alkohol (Sorbitol dll)14PatofisiologiDidalam hepar, ginjal dan jaringan perifer terdapat reaksi pembentukan bikarbonat dari asam laktat

Namun apabila terdapat gangguan faal hepar dan atau ginjal dan hipoksia jaringan, asam laktat tidak dapat diubah menjadi bikarbonat; akibatnya akan timbul hiperlaktemia, dan kemudian menyebabkan koma lakto-asidosis

Asam Laktat + H2O + O2 Bikarbonat15Koma Asidosis Asam Laktat

16KAD(KETO ASIDOSIS DIABETIK)Koma Diabetik17Definisi KADKAD adalah keadaan dekompensasi-kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias:

terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif18Faktor pencetus19PatofisiologiGlukagon Insulin Jaringan lemakHatiHati Jaringan tepiLipolisisKetogenesis glukoneogenesis Penggunaan glukosa Asidosis (Ketosis)Asidosis (Ketosis)Diuresis osmotikHipovolemiaDehidrasi20Diagnosis1. Klinis : Poliuria, polidipsia, mual dan atau muntah, pernapasan Kusmaul (dalam dan frekuen), lemah, dehidrasi, hipotensi sampai syok, kesadaran terganggu sampai koma.2. Darah : Hiperglikemia lebih dari 300mg/di (biasanya melebihi 500 mg/dl). Bikarbonatkurang dari 20 meq/1 (dan pH< 7,35)3. Urine : Glukosuria dan ketonuria21Diagnosis BandingDiagnosis banding KAD yang perlu dipikirkan adalah (perbedaan klinis, darah, urin) :Koma hipoglikemiaKoma hiperosmoler nonketotik (K. Honk)Koma lakto-asidosis (KLA)

22PenatalaksanaanPrinsip terapi KAD:1. Penggantian cairan dan garam yang hilang2. Pemberian Insulin menekan lipolisis dan glukoneogenesis3. Mengatasi stres sebagai pencetus KAD4. Mengembalikan fisiologi normal

23Pedoman Kebutuhan Insulin (Tjokroprawiro)1995Dalam Martos : insulin regular 6-12 unitDalam potacol R : insulin reguler 4-8 unitBotol dibolak-balik sebelum diinfuskan

KAD ada 2 fase :Fase I (fase gawat)Fase II (fase rehabilitasi)Batas antaranya glukosa darah 250 mg/dl24Rumus menghitung kebutuhan cairan

25FaseProtokol Terapi KAD Uraian TerapiFase 1Rehidrasi : NaCL 0,9% atau RL, 2 L/2 jam pertama, lalu 80 tt/m selama 4 jam, lalu 30 tt/m selama 18 jam (4-6 L/24 jam), diteruskan sampai 24 jam berikutnya (20 tt/m)IDRIV* : 4 unit/jam i.v (rumus minus satu) Infus K+ per 24 jam : 25 mEq (bila K+= 3,0-3,5 mEq/I), 50 mEq (K+ = 2,5-3,0), 75 mEq (bila K+ = 2,0-2,0 dan 100 mEq (bila K+ 2,0 mEq)Infus BIK : Bila pH 7,2-7,3 atau BIK < 12 mEq/I: 50-100 mEq drip dalam 2 jam (bolus BIK 50-100 mEq diberikan bila pH 7,0)Antibiotika : Dipilih yang up to date dan dosis adekuatGlukosa Darah 250 mg/dl atau reduksi Fase IIRumatan : NaCI 0,9% atau pot. R (IR 4-8 u), Maltosa 10% (IR 6-12 u) Bergantian : 20tt/m (dimulai perlahan, berjalan perlahan, dan diakhiri perlahan)Kalium : p.e (bila K+ < 4 mEq/I) atau per os (air tomat/kaldu)IR : 3 x 8-12 U scMakanan lunak, karbohidrat kompleks per oralRumus :2803020Atas241824bawah26KeteranganRL = Ringer Lactate; IR = Insulin Reguler; IDRIV = Insulin Dosis Rendah Intra VenaBIK = Bikarbonat.Maltosa 10% (R/. Martos 10).Jumlah cairan yang diberikan per 24 jam disesuaikan dengan klasifikasi KAD (Stadium I sampai IV).**) satu botol kecil 25 cc berisi 25 mEq infus dapat dimasukan dalam NaCL 0,9% atau RL atau MartosInfus bikarbonat (jangan intravena dalam bolus) :dosis 100 mEq/100 mI dalam 2 jam atau 20 tetes/menit. tetapi apabila pH 7.0, maka bikarbonat diberikan 25 mEq/25 ml dalam bolus-pelan, sisanya 75 mEq/75 mI dalam bentuk drip (20 tt/menit). Dosis bikarbonat dapat diulang tergantung pada keadaan sewaktu follow Up.Kombinasi 2 dari 3macam antibiotik : sulbenisilin (ampisilin), sefalosporin, aminoglikosi. Bila infeksi berat dan bila tidak ada kombinasi, dapat dicoba antibiotika tunggal dosis tinggi.

27Penjelasan rumus :- 2 liter (atas), dalam 2 jam (bawah)- 80 tt/menit (atas),dalam 4 jam berikutnya (bawah)- 30 tt/menit (atas) dalam 18 jam berikutnya (bawah)- 20 tt/menit (atas), dalam 24 jam berikutnya (bawah)IDRIV = Insulin Dosis Rendah Intravena

28PrognosisPrognosis baik selama terapi adekuat pada FASE 1 dan 2, dan selama tidak ada penyakit lain yang fatal (sepsis, syok, septik, infark miokard akut, trombosis, serebal, dan lain-lain)

29 KOMAHiperOsmoler NonKetotik

30HONKTetralogi HONK

Dehidrasi berat, hipotensi s/d syok

1yes3no31Diagnosis Diagnosis pasti, ditegakkan dengan pentalogi HONK

OSM darah = 2 (Na +K) + Glukosa /18 + Ureum/6

OSM darah = 2 x Na (mEq/L) + Glukosa darah (mg/dl)/18

32Faktor Pencetus33DIAGNOSIS BANDING

Keto Asidosis Diabetik.

Koma Lakto Asidosis.

34PenatalaksanaanHampir sama dengan terapi KAD : Fase I Fase II, tanpa infus bikarbonat tetapi berikan :NaCL 0,45%RI seperti pada terapi KADAntibiotika menurut indikasi apabila pasma Na < 150 mEq/1 diberi normal saline, namun apabila plasma Na > 150 mEq/I diberi hypotonic saline

35PrognosisK.HONK mempunyai prognosis yang buruk, yaitu dengan mortalitas 50%

36

37