KOMPLIKASI AKUT DIABETES MELITUS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMRANTAU PRAPATFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARAMEDAN OLEH:FAHRI PARLAUNGAN HARAHAP081001078

Diabetes Melitus merupakan salah satu penyakit tertua pada manusia. Berasal dari istilah kata Yunani, Diabetes yang berarti pancuran dan Melitus yang berarti madu atau gula.PENDAHULUAN

Secara definisi medis, definisi diabetes meluas kepada suatu kumpulan aspek gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan insulin baik yang sifatnya absolut maupun relative.

DM tipe 1 penyebab utamanya ialah terjadinya kekurangan hormon insulin pada proses penyerapan makanan akibat dari malfungsi kalenjar pankreas DM Tipe 2, gangguan utama justru terjadi pada volume reseptor (penerima) hormon insulin, yakni sel-sel darah. Dalam kondisi ini produktifitas hormon insulin bekerja dengan baik, namun tidak terdukung oleh kuantitas volume reseptor yang cukup pada sel darah, keadaan ini dikenal dengan resistensi insulin.

Jika komplikasi diabetes dibuat menjadi daftar, pasti akan terbentuk suatu daftar yang panjang. Penyakit diabetes memang dapat menyebabkan penyakit-penyakit lain. Bahkan, banyak penderita diabetes yang meninggal bukan akibat penyakit diabetes melitus itu sendiri melainkan komplikasinya. Baik komplikasi Akut maupun Kronik.

Berikut beberapa komplikasi akut diabetes melitusMenurut Brunner dan Suddarth (2002):HipoglikemiaDiabetes KetoasidosisSindrom Hiperglikemik Hiperosmolar Nonketotik

Hipoglikemiaadalah suatu keadaan dimana kadar gula darah hingga dibawah 60 mg/dl. Padahal kinerja tubuh, terutama otak dan sistem syaraf membutuhkan glukosa dalam darah yang berasal dari makanan berkarbohidrat dalam kadar yang cukup. Kadar gula darah normal adalah 80-120 mg/dl pada kondisi puasa,100-180 mg/dl pada kondisi setelah makan

Faktor-faktor penyebab hipoglikemia adalah:Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pankreas sehingga menurunkan kadar gula darah secara cepatDosis insulin terlalu tinggi yang diberikan kepada penderita diabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya.Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenalKelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati

Obat Hipoglikemik Oral (OHO)Indikasi pemakaian Obat Hipoglikemik Oral :Apabila tindakan umum yang dilakukan bagi penderita diabetes berupa diet dengan pembatasan kalori, olah raga, berhenti merokok, tidak efektif menurunkan glukosa darah pada penderita diabetes Tipe-2Diabetes sesudah umur 40 tahunDiabetes kurang dari 5 tahunMemerlukan insulin dengan dosis kurang dari 40 unit sehariDiabetes mellitus tipe 2, berat normal atau lebih

Penggolongan Obat Hipoglikemik Oral

GolonganNama ObatMekanisme KerjaSulfonilureaKlorpropamidGlibenklamid/GliburidaGlipizidaGlikazidaGlimepiridaGlikuidonMerangsang sekresi insulin di kelenjar pankreas, sehingga hanya efektif pada penderita diabetes yang se-sel pankreasnya masih berfungsi dengan baik. Diberikan pada pasien DM Tipe 2 tidak gemuk.BiguanidaMetforminBekerja langsung pada hati (hepar), menurunkan produksi glukosa hati. Tidak merangsang sekresi insulin oleh kelenjar pankreas. Diberikan pada pasien DM Tipe 2 gemuk.

MeglitinidaRepaglinidMerangsang sekresi insulin di kelenjar pankreas.TurunanFenilalaminNateglinidMeningkatkan kecepatan insulin oleh pankreas.TiazolidindionRosiglitazonTroglitazonPioglitazonMeningkatkan kepekatan tubuh terhadap insulin. Berikatan dengan peroxisome proliferators actived receptor gamma/PPAR gamma di otot, jaringan lemak, dan hati untukmenurunkan resistensi insulin.Inhibitor glukosidaseAcarboseMigiitolMenghambat kerja enzim-enzim pencernaan yang mencerna karbohidrat, sehingga memperlambat absorpsi glukosa ke darah.

Dosis Obat Hipoglikemik Oral (antidiabetik) yang sering digunakan:Klorpropamid mulai dengan 0,1 gr/hari dalam sekali pemberian, maksimal 0,5 mg/hariGlibenklamid mulai dengan 5 mg/hari dalam sekali pemberian, maksimal 10 mg/hariMetformin mulai dengan 0,5 gr/hari dalam 2 3 kali pemberian, maksimal 2 g/hari.

Obat ini harus dimulai dengan dosis terkecil. Setelah 2 minggu pengobatan, dosis dapat ditingkatkan.

Ketoasidosis diabetik (KAD)Ketoasidosis diabetik merupakan komplikasi yang potensial yang dapat mengancam nyawa pada pasien yang menderitadiabetes mellitus.KAD disebabkan karena kekurangan insulin, dimana yang dapat mengancam kehidupan metabolisme. Dikarenakan sel beta dalam pancreas tidak mampu menghasilkan insulin, selain itu hiperglikemi yang disebabkan karena hiperosmolaritas.

Gangguan metabolism glukosa mempunyai tanda-tanda:

Hiperglikemia (KGD sewaktu > 300 mg/dL),Hiperketonemia/ ketonuria dan asidosis metabolik (pH darah < 7,3 dan bikarbonat darah < 15 mEq/ L)

Hasil dari hiperosmolaritas adalah perpindahan cairan dari dalam sel ke serum, hal ini menyebabkan hilangnya cairan dalam urin sehingga terjadi perubahan elektrolit dan dehidrasi total pada tubuh. Gangguan metabolic lainnya terjadi karena insulin tidak memungkin glukosa untuk masuk kedalam sel sehingga sel memecah lemak dan protein yang digunakan sebagai bahan bakar. Proses ini menyebabkan pembentukan keton. Keton menurunkan pH darah dan konsentrasi bikarbonat dikarenakan ketoasidosis.

Berat ringannya KAD dibagi berdasarkan tingkat asidosisnya:

RINGAN : pH darah < 7,3 , bikarbonat plasma < 15 mEq/LSEDANG: pH darah < 7,2 , bikarbonat plasma < 10 mEq/LBERAT : pH darah < 7,1 , bikarbonat plasma < 5 mEq/L

Penyebab ketoasidosis diabetic:Pasien baru DM tipe 1StressPenyakit atau keadaan yang meningkatkan kenaikan metabolisme sehingga kebutuhan insulin meningkat (infeksi, trauma)KehamilanPeningkatan kadar hormone anti insulin (glucagon, epinefrin, kortisol)

Obat-obatan yang menggangu sekresi insulin:Glukokortikoid (hydrocortisone, prednisone, dexamethasone)Penitoin (dilantin)Thiazide diuretic (hydroclorothiazide)Sympathomimetics (albuterol, dobutamine, dopamine, epinephrine, norephinephrine, phenylephrine).

Nilai-nilai laboratorium ketoasidosis diabetic:Serum glukosa (250 mg/dl)Tingginya nilai BUNGlukosuriaMeningkatnya serum osmolaritas ( > 300 mOsm/L )Arterial pH < 7,35Hiperkalemia (sering pada awal): > 5,4 mEq/LAnion gap : > 20 mEq/L

PENATALAKSANAANPrinsip-prinsip pengelolaan KAD adalah:Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan (resusitasi dan rehidrasi)Penggantian cairan dan garam yang hilangMenekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoneogenesis sel hati dengan pemberian insulin.Mengatasi stress sebagai pencetus KADMencegah komplikasi dan mengembalikan keadaan fisiologis normal serta menyadari pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan.

Hiperglikemik Hiperosmolar Non Ketosisjuga merupakan keadaan koma akibat dari komplikasi diabetes melitus di mana terjadi gangguan metabolisme yang menyebabkan: kadar gula darah sangat tinggi, meningkatkan dehidrasi hipertonik dan tanpa disertai ketosis serum, biasa terjadi pada DM tipe II.

Menurut Hudak dan Gallo (edisi VI) koma hiperosmolar adalah komplikasi dari diabetes yang ditandai dengan : 1. Hiperosmolaritas dan kehilangan cairan yang hebat. 2. Asidosis ringan. 3. Sering terjadi koma dan kejang lokal.4. Kejadian terutama pada lansia.5. Angka kematian yang tinggi.

Gejala-gejala meliputi :1. Agak mengantuk, insiden stupor atau sering koma.2. Poliuria selam 1 -3 hari sebelum gejala klinis timbul.3. Tidak ada hiperventilasi dan tidak ada bau napas.4. Penipisan volume sangat berlebihan (dehidrasi, hipovolemi).5. Glukosa serum mencapai 600 mg/dl sampai 2400 mg/dl.6. Kadang-kadang terdapat gejala-gejala gastrointestinal.7. Hipernatremia.8. Kegagalan mekanisme haus yang mengakibatkan pencernaan air tidak adekuat.

9.Osmolaritas serum tinggi dengan gejala SSP minimal (disorientasi, kejang setempat).10. Kerusakan fungsi ginjal.11. Kadar HCO3 kurang dari 10 mEq/L.12. Kadar CO2 normal.13. Celah anion kurang dari 7 mEq/L.14. Kalium serum biasanya normal.15. Tidak ada ketonemia.16. Asidosis ringan.

DIAGNOSISKriteria .diagnosis HHNK adalah : Hiperglikemia > 600 mg% Osmolalitas serum > 350 mOsm/ kg pH > 7,3 Bikarbonat serum > 15 mEq/L Anioan gap normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium sangat membantu untuk membedakan dengan ketoasidosis diabetic. Kadar glukosa darah > 600 mg%, aseton negative, dan beberapa tambahan yang perlu diperhatikan : adanya hipertermia, hiperkalemia, azotemia, kadar blood urea nitrogen (BUN): kreatinin = 30 : 1 (normal 10:1), bikarbonat serum > 17,4 mEq/l. Bila pemeriksaan osmolalitas serum belum dapat dilakukan, maka dapat dipergunakan formula :

PENATALAKSANAAN MEDISPengobatan :1. Rehidrasi dengan mengunakan cairan2. Insulin3. Kalium

Perbedaan antara KAD dan HHNK

KADHHNKGejalaanoreksia , mualNyeri pada abdomenTakikardiNafas berbau asetonPernapasan cepat dan dalamBingung, lesu, Merasa hausBingung , lesuLemahTerlihat kemerah-merahan pada kulitTakikardiNafas cepatNapas berbau aseton

Nilai laboratoriumGlukosa darahTinggiTinggi > 1000 mg/dlSerum sodiumTinggiTetapSerum pottasiumTetapTetapSerum osmolarityTinggi (tetapi < 330 mOsm/L)Tinggi sampai > 350 mOsm/LAGDAsidosis metabolic penurunan pH dengan kompensasi alkalosis pernafasanNormal asidosis ringanKeton urinPositiveNegativeIntervensi Insulin, cairan dan penggantian elektrolitInsulin, cairan dan penggantian elektrolit

Ada tiga komplikasi akut pada diabetes yang penting dan berhubungan dengan gangguan keseimbangan kadar glukosa darah jangka pendeka)HipoglikemiaHipoglikemia terjadi kalau kadar glukosa darah turun dibawah 50 hingga 60 mg/dl. b)Diabetes KetoasidosisDisebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata. Keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak.c)Sindrom Hiperglikemik Hiperosmolar NonketotikMerupakan keadaan yang didominasi oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat kesadaran (sense of awareness).