pdci core kit 13 komplikasi akut

10/9/2015

1

1

Deteksi Dini dan

Penanganan Komplikasi Akut

Komplikasi Akut DM:

1. Hipoglikemia

2. Krisis Hiperglikemik

- KAD (Keto Asidosis Diabetik)

- HHS (Hyperosmolar

hyperglycemic state)

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

Komplikasi Akut DM

10/9/2015

2

1. Hipoglikemia

Tujuan Pembelajaran

• Mengetahui penyebab2 hipoglikemia

• Mengetahui tanda dan gejala hipoglikemia

• Mengetahui risiko2 yg terkait dengan hipoglikemia

• Dapat membuat strategi pencegahan hipoglikemia

10/9/2015

3

Hipoglikemia

• Membatasi kita dalam mengelola hiperglikemia

baik pada pd rawat jalan / rawat inap.

• kontributor utama dalam hal biaya untuk

diabetes baik langsung maupun tidak langsung

• Dapat memperberat morbiditas bahkan

mortalitas.

Definisi Hipoglikemia

Definisi

Penurunan konsentrasi glukosa serum dengan

atau tanpa adanya gejala-gejala sistem otonom

10/9/2015

4

Definisi Hipoglikemia

• Whipple’s triad:

– Terdapat gejala2 hipoglikemia

– Kadar Glukosa darah yang rendah

– Gejala berkurang dengan pengobatan.

• Namun Demikian…

– Sebagian pasien dg diabetes kadang menunjukkan gejala glukosa darah yg rendah namun ketika diperiksa kadar gula darahnya normal.

– Tidak semua pasien diabetes mengalami gejala hipoglikemia meskipun pada pemeriksaan kadar glukosa darahnya rendah

Tanda & gejala Hipoglikemia pada orang dewasa

Autonomic Neuroglycopenic

Gejala Tanda Gejala Tanda

Rasa Lapar Pucat Lemah, Lesu Cortical -blindness

Berkeringat Takikardia Dizziness Hipotermia

Gelisah Widened

pulse-pressure

Pusing Kejang

Paresthesia Confusion Koma

Palpitasi Perubahan sikap

Tremulousness Gangguan kognitif

Pandangan kabur,

diplopia

10/9/2015

5

Klasifikasi Hipoglikemia

Klasifikasi

Hipoglikemi

Gejala Glukosa Darah

Plasma

Keterangan

1. Simptomatik + < 70 mg/dL

2. Asimptomatik - < 70 mg/dL

3. Berat + < 70 mg/dL Butuh bantuan org lain

utk konsumsi karbohidrat,

glukagon , atau kegiatan

resusitasi lainnya

4. Relatif + > 70 mg/dL Membaik dengan

konsumsi karbohidrat

9

0

10

20

30

40

50

0 2 4 6 8 10

Pro

po

rtio

n o

f pa

tie

nts

(%

)

Years from randomisation

any episode major episodes

0

2

4

6

8

0 2 4 6 8 10

Hipoglikemia pada UKPDS

Insulin glyburide chlorpropramide X metformin conventional

Reference?

10/9/2015

6

Systematic Review: Perbandingan Efektifitas

dan Keamanan Obat oral DMT2

Kumpulan hasil penelitian randomized hipoglikemia , berdasarkan perbandingan obat

Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147:386-399

SU =sulfonilurea, glyb =glyburide, tzd= thiazolidinediones, repag= repaglinide

Penyebab Hipoglikemia berat

• Kendali glikemik terlalu ketat

• Hipoglikemia berulang

• Hilangnya respon glukagon

terhadap hipoglikemia dalam 5

tahun Diagnosis DMT1

• Attenuation of EPI, NE, growth

hormone, cortisol responses

• Neuropati otonom

• Tidak menyadari hipoglikemia

• End Stage Renal Disease

(ESRD)

• Penyakit / gangguan fungsi hati

• Malnutrisi

• Konsumsi alkohol tanpa

makanan yang tepat

EPI = epinephrine

NE = norepinephrine

ESRD = End Stage Renal Disease

10/9/2015

7

Homeostatis Glukosa Darah

Penelitian pada subyek tanpa diabetes yang dibuat hipoglikemia menunjukkan

• Gula Darah turun sampai dengan 80 mg/dl, sekresi insulin endogen menurun

• Gula Darah turun sampai dengan 65-70 mg/dl, sekresi epinefrin dan glukagon meningkat

• Gula Darah turun sampai dengan 60-65 mg/dl, sekresi growth hormone meningkat

• Gula Darah turun sampai dengan < 60 mg/dl, sekresi kortisol

90 –

80 –

70 –

60 –

50 –

40 –

30 –

20 –

10 –

0 –

Hirarki / Urutan Respon tubuh dalam

menurunkan konsentrasi Glukosa Darah

Counter-regulation

Autonomic symptoms

Neuroglycopenic symptoms

Coma

Permanent damage

Death

Gerich JE et al. Endocr Rev 1991;12:356-71.

10/9/2015

8

• Memerlukan konsumsi makanan tinggi gula

(karbohidrat simple)

• Meskipun gula murni merupakan pilihan utama,

namun bentuk karbohidrat apa saja yang berisi

glukosa akan menaikkan gula darah.

• Makanan yang mengandung lemak dapat

memperlambat respon kenaikkan gula darah

Rekomendasi Pengobatan

• Glukosa 15–20 g (2-3 sendok makan) yang dilarutkan

dalam air

– Jika pada monitoring gula darah mandiri setelah 15

menit setelah pengobatan hipoglikemia masih ada,

pengobatan dilanjutkan.

– Jika pada monitoring Gula darah mandiri kadar gula

sudah normal, pasien diminta utk makan makanan

berat atau snack untuk mencegah berulangnya

hipoglikemia.

Rekomendasi Pengobatan

10/9/2015

9

Pola Penanganan : Hipoglikemia

akibat insulin

Pola Hipoglikemia Penanganan

Unexplained

Cth, porsi makan yg berkurang,

aktifitas yg berlebihan, atau kelebihan

insulin

Turunkan dosis insulin 10-20% pada

pemberian berikutnya

Pattern at given time of day Turunkan dosis insulin sampai yg

terrendah

Explained

Cth. Asupan makanan yg sesaat

bekurang atau aktifitas yg berlebihan

tp tdk berulang

Jangan lakukan penyesuaian insulin

pada satu saat. Jk hipoglikemia

berulang kurangi dosis insulin

serendah mungkin

Anticipatory

Porsi makanan yg sengaja dikurangi

dan aktifitas yg direncanakan

Turunkan dosis insulin

Turunkan dosis insulin sampai yg

terrendah

Magee M et al. Managing Diabetes Type 1.

• Jika ada neuroglycopenia, terapi parenteral diperlukan

– Dekstrose 40% sebanyak 25 cc diikuti dengan infus D5% atau

D10%

– Lakukan monitoring gula darah setiap 1-2 jam kalau terjadi

hipoglikemia berulang pemberian Dekstrose 40% dapat diulang

– Lakukan evaluasi terhadap pemicu hipoglikemia

Pengobatan Hipoglikemia Berat

10/9/2015

10

Pencegahan Hipoglikemia

• Stop obat-obatan kemudian kurangi dosisnya

• Obati penyakit dasar

• Waspada terhadap hipoglikemia pada pengguna

insulin dan insulin secretagogue

• Pasien dengan ≥1 episode hipoglikemia berat

akan lebih bermanfaat jika target glikemiknya di

longgarkan


• Edukasi :

– Gejala

– Pengobatan

– Waktu puncak kerja insulin dan obat oral

lainnya

– Monitoring gula darah di rumah

10/9/2015

11


• Sesuaikan regimen obat dengan asupan makanan

dan latihan fisik:

– Pasien Insulin: Turunkan insulin prandial 1-2 unit

sebalum makan yang diikuti latihan

– Pasien dengan insulin pump: turunkan basal rate

25-50% selama latihan

– Pasien dg sulfonilurea : turunkan dosis, latihan, di

pagi hari dan minum obatnya setelah latihan atau

makan kudapan (snack) sebelum latihan

Simpulan

• Hipoglikemia ringan sering dijumpai pada pasiendiabetes

• Hipoglikemia berat dapat dicegah

– Sesuaikan dosis dengan kadar gula darah, asupanmakanan dan latihan

– Edukasi pasien mengenai gejala

– Edukasi pasien untuk selalu membawa makanan bergula

10/9/2015

12

Contoh Kasus

Tn M 64 tahun, dikatakan DMT2 saat medikal Cek Up seminggu

sebelumnya. Setelah bertanya kepada temannya yang juga

menderita diabetes, Ia mulai minum glibenclamid 3x 5 mg.

Setelah seharian bekerja, ia tidak makan malam. Keesokan

harinya dipagi hari, keluarganya menemukan Tn.M dalam

keadaan tidak sadar dan berkeringat sangat banyak.

Keluarganya segera mengecek kadar gula darah dan ternyata

48 mg/dL. Keluarganya segera membawanya ke RS terdekat.

Contoh kasus, Pertanyaan

• Bagaimana status pasien ini?

• Apa kemungkinan penyebab hipoglikemia pada

pasien ini?

• Bagaimana penatalaksanaan hipoglikemia di RS?

• Apa yang akan anda anjurkan / ajarkan kepada

pasien dan keluarganya?

10/9/2015

13

Pengelolaan

Hiperglikemia

pada DMT2

Tujuan pembelajaran

• Mendapatkan pengetahuan best practices

dalam mengelola hiperglikemia pada

DMT2

10/9/2015

14

ADA/EASD Position Statement

• The American Diabetes Association and the European

Association for the Study of Diabetes position statement on

the management of hyperglycemia in T2DM focuses on:

– A patient-centered approach

– Antihyperglycemic therapy

– Implementation strategies

– Other considerations

– Future directions/research needs

Diabetes Care, Diabetologia June 2012

PERKENI Position Statement

• PERKENI fokus terhadap pencegahan diabetes dan strateginya:

– Deteksi Dini – Dg pertimbangan TTGO metode yg paling sensitif

– Perubahan Gaya Hidup, termasuk terapi nutrisi medis, aktifitas fisik dan

penurunan berat badan

– Farmakoterapi jika diperlukan

– Pemantauan Glukosa Darah berkala dan monitoring faktor risiko

(Hipertensi, dislipidemia, kesehatan fisik, dan kendali berat badan)

TTGO = Tes Toleransi Glukosa Oral

10/9/2015

15

Guideline dari ADA untuk Glukosa Darah,

Tekanan Darah, dan Lipid

A1C <7.0% (individual)

GD Preprandial 70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l)

GD Postprandial <180 mg/dL

Tekanan Darah < 130/80 mmHg

Lipid

LDL: <100 mg/dL (2.59 mmol/l)

<70 mg/dL (1.81 mmol/l) (with

overt CVD)

HDL: >40 mg/dL (1.04 mmol/l)

>50 mg/dL (1.30 mmol/l)

TG: <150 mg/dL (1.69 mmol/l)

A1C <7.0% (individual)

ADA. Diabetes Care 2012;35:S11-63.

Guideline PERKENI untuk Gula Darah,

Tekanan Darah, dan Lipid

Risiko PKV (-) Risiko PKV (+)

IMT (kg/m2) 18.5 – <23 18.5 – <23

Gula Darah

• GDP (mg/dL) <100 <100

• GD Post Prandial

(mg/dL)

<140 <140

A1C (%) <7.0 <7.0

Tekanan Darah <130/80 <130/80

Lipid

Total Kolesterol (mg/dL) <200 <200

Trigliserida (mg/dL) <150 <150

HDL Kolesterol (mg/dL) >40/>50 >40/>50

LDL Kolesterol (mg/dL) <100 <70

PERKENI Guidelines 2011

10/9/2015

16

Prinsip Pengendalian Glukosa Darah

• Mulai Pengobatan begitu hiperglikemia

terdiagnosis

• Tentukan target; Glukosa Darah yg

diinginkan harus mendekati normoglikemia

• Monitor pengendalian hiperglikemia

• Mulai modifikasi gaya Hidup

• Gunakan metode stepwise / kombinasi

• Edukasi adalah essential

Dungan KM. Rationale for Management of Hyperglycemia

Terapi Anti-hiperglikemia

• Target

– A1C <7.0% (mean PG ~150 – 160 mg/dL

[8.3 – 8.9 mmol/L)

– Pre-prandial <130 mg/dL (7.2 mmol/L)

– Post-prandial <180 mg/dL (10.0 mmol/L)

10/9/2015

17

Terapi Anti-hiperglikemik

• Terapi harus bersifat individual

– Target yg ketat (6.0 – 6.5%) –

pada pasien lebih muda dan lebih sehat

– Target yg agak longgar (7.5 – 8.0%+) – usia

tua, ada komorbid, rawan hipoglikemia, dll.

– Hindari hipoglikemia

Terapi Anti-hiperglikemik

• Pilihan Terapi: Modifikasi Gaya

hidup

– Optimalisasi berat badan

– Makanan yg sehat

– Meningkatkan aktifitas fisik


10/9/2015

18

Pertimbangan lain

• Usia

• Berat badan

• Jenis kelamin / ras / perbedaan genetik


Pertimbangan lain

• Usia: Usia tua

– Usia harapan hidup berkurang

– Kendala PKV

– Risiko efek samping akibat polifarmasi

– Cenderung mudah hipoglikemia (GFR )

• Target yg lebih ringan

• A1C <7.5 — 8.0% jika

target ideal tdk dpt

dicapai dg mudah

• Lebih fokus pada

keamanan obat

GFR = Glomerular filtration rate


10/9/2015

19

Pertimbangan lain

• Berat Badan

– Umumnya DMT2 gemuk / obesitas

– Modifikasi Gaya Hidup yg Intensif

– Metformin

– GLP-1 receptor agonis

– Pertimbangkan LADA pada pasien kurus

LADA = Latent Autoimmune Diabetes of Adults


Pertimbangan lain

• Jenis kelamin/ Ras / Perbedaan genetik

– Tidak banyak diketahui

– MODY & bentuk diabetes monogenik lainnya

– Orang Latin / Hispanik lebih resistensi insulin

– Asia Timur: Lebih disfungsi sel Beta

– Jenis kelamin lebih cenderung kepada potensi efek samping

(contoh : keropos tulang pada wanita pada penggunaan TZD)

MODY = Maturity Onset Diabetes of the Young

TZDs = ThiazolidinedionesDiabetes Care, Diabetologia June 2012

10/9/2015

20

Pertimbangan lain

• Komorbid

– Penyakit Kardiovaskular

– Gagal jantung

– Penyakit Ginjal

– Gangguan Hati

– Hipoglikemia

– Infeksi


Pertimbangan lain

• Komorbid

Penyakit Kardiovaskular

– Heart failure

– Renal disease

– Liver dysfunction

– Hypoglycemia

– Infections

• Metformin: keuntungan pd

PKV (UKPDS)

• Hindari hipoglikemia

• SU & prekondisi iskemik

• Pioglitazone & kejadian CVD

• Efek dari incretin-based

therapies


10/9/2015

21

Pertimbangan lain

• Komorbid

– Cardiovascular disease

– Gagal Jantung

– Renal disease


– Hypoglycemia

– Infections


• Metformin: Masih dapat

digunakan kecuali jika kondisi

gagal jantung berat dan tidak

stabil

• Hindari TZD

• Effects dari incretin-based

therapies

Pertimbangan lain

• komorbid


– Heart failure

– Penyakit Ginjal


– Hypoglycemia

– Infections


• Risiko hipoglikemia meningkat

• Metformin & asidosis laktat

• US: stop jika Cr ≥ 1.5 (1.4

wanita)

• UK: dosis jika GFR < 45 and

stop jika GFR < 30

• Hati2 dg SU (terutama

glibenclamid)

• DPP-4-i– umumnya dose

adjustment

• Hindari exenatide jika GFR < 30

GFR = Glomerular filtration rate

10/9/2015

22

Pertimbangan lain

• Komorbid


– Heart failure

– Renal disease

– Gangguan Hati

– Hypoglycemia

– Infections


• Obat umumnya tdk diuji pada

penyakit hati

• Pioglitazone mungkin

membantu pd steatosis

• Insulin pilihan terbaik

Pertimbangan lain

• Komorbid


– Heart failure

– Renal disease


– Hipoglikemia

– Infections


• Hati2 memilih obat pd orang

yg rawan terjadi hipoglikemia

10/9/2015

23

Pertimbangan lain

• Komorbid– Cardiovascular disease

– Heart failure

– Renal disease


– Hypoglycemia

– Infeksi

• Mortalitas meningkat dengan

adanya komorbid infeksi


Pertimbangan lain

• komorbid


– Heart failure

– Renal disease


– Hypoglycemia

– Infeksi (cth . tuberculosis)

• Diperlukan target yg lebih

ketat

• Penggunaan insulin

sementara mungkin

diperlukan pd episode

hiperglikemia

Kramer M, Banerji MA. Infections. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders.

10/9/2015

24

Simpulan

• Diet, latihan, dan edukasi adalah dasar dari program pengelolaan DMT2

• Mulai pengobatan jika hiperglikemia sudah terdiagnosis

• Tentukan target glikemik secara individual sesuai dengan usia, berat badan, adanya dan komorbid

Simpulan

• Sebagian pasien memerlukan terapi insulin tunggal / dengan kombinasi dg obat lainnya untuk menjaga glukosa darah.

• Keputusan pengobatan berdasarkan pilihan, kebutuhan, dan nilai-nilai lainnya.

• Menurunkan risiko PKV adalah tujuan utama pengobatan.

10/9/2015

25

2. Ketoasidosis Diabetik

(KAD)

49

Ketoasidosis Diabetik (KAD)

Tiga karakteristik KAD:

• Hiperglikemia yang tidak terkontrol

• Asidosis metabolik

• Peningkatan badan keton


10/9/2015

26

Patogenesis KAD

51

Insulin Deficiency

Increased Lipolysis

Increased Ketogenesis

Ketoacidosis

DKA

Ketogenesis dan Metabolisme Glukosa

52

Ketogenesis Gluconeogenesis Glycogenolysis GlycolysisGlycogen

Synthesis

Insulin ↓ ↓ ↓ ↑ ↑

Glucagon ↑ ↑ ↑ ↓ ↓

Cortisol ↑ ↑ ↑ ↓ ↓

Growth

Hormone ↑ ↑ ↑ ↓ ↓

Catecholamines ↑ ↑ ↑ ↓ ↓

From Kreisberg R. Diabetic ketoacidosis. In: Rifkin H, Porte D, eds. Diabetes mellitus: theory and practice, 4th ed. New York: Elsevier

Science, 1990:591–603.

10/9/2015

27

• Perubahan metabolik khas pada KAD, biasanya terjadi dalam

waktu singkat (umumnya 24 jam)

• Riwayat poliuria, polidipsia, berat badan menurun, muntah

dehidrasi, lemah badan, dan perubahan status mental.

• Pemeriksaan fisik: turgor kulit buruk, pernapasan Kussmaul,

takikardia, dan hipotensi.

• Status mental bervariasi dari kesadaran penuh sampai letargi

atau koma

• Walaupun infeksi merupakan faktor pencetus yg umum terjadi,

namun pasien dapat hipertermia, normotermia atau bahkan

hipotermia terutama akibat vasodilatasi perifer. Hipotermia berat

menandakan prognosis yang buruk.

• Mual, muntah, nyeri abdomen difus dpt sering terjadi


KAD: Gambaran klinis

- Kriteria diagnosis KAD dan HHS terlihat pd Tabel

1.

- Evaluasi laboratorium: glukosa plasma, blood urea

nitrogen, kreatinin, elektrolit (dengan menghitung

anion gap), osmolalitas, keton serum dan urin,

serta urinalisis, arterial blood gases, hitung jenis

darah lengkap. Diperlukan pula elektrokardiogram,

X-ray thorax, dan urin, sputum, atau kultur darah.


KAD: Hasil laboratorium

10/9/2015

28

Manajemen holistik KAD

55

Early Detection

-Risk factors

-Signs & symptoms

Diagnosis

-History

-Physical exam

-Lab tests

TreatmentPrevention

-Education

Penanganan Pertama KAD

• Administer NS as indicated to maintain hemodynamic status, then

follow general guidelines:

– NS for first 4 hours

– Consider half NS thereafter

– Change to D5 half NS when blood glucose ≤250 mg/dL

• May need to adjust type and rate of fluid administration in the elderly

and in patients with congestive heart failure or renal failure.

56

Hours Volume

0.5-1 1 L

2 1 L

3 500 mL-1 L

4 500 mL-1 L

5 500 mL-1 L

First 5 hours (total) 3.5-5 L

6-12 200-500 mL/hour

NS, normal saline; D5, 5% dextrose in water

10/9/2015

29

3. Hyperosmolar Hyperglycemic

Syndrome (HHS)

57

Karakteristik:• Hiperglikemia berat

• Hiperosmolalitas

• Dehidrasi

• Tidak adanya ketoasidosis.

Keadaan metabolik ini merupakan hasil dari

kombinasi defisiensi insulin absolut atau relatif dan

peningkatan counterregulatory hormones (glukagon,

katekolamin, kortisol, dan growth hormone).


Hyperosmolar Hyperglycemic Syndrome (HHS)

10/9/2015

30

• Patofisiologi terjadinya mirip ~ KAD

• Defisiensi insulin tidak seberat KAD

• Terjadi dalam beberapa hari sampai beberapa

minggu

• Riwayat poliuria, polidipsia, berat badan menurun,

muntah, dehidrasi, lemah badan, perubahan status

mental.

• Pemeriksaan fisik: turgor kulit buruk, takikardia, dan

hipotensi.


HHS: Gambaran Klinis

• Status kesadaran penuh sampai letargi atau koma

• Tanda neurologi fokal (hemianopia, hemiparesis)

dan kejang (fokal atau menyeluruh)

• Pasien dapat hipertermia, normotermia atau

bahkan hipotermia. Hipotermia berat menandakan

prognosis buruk

• Mual, muntah, nyeri abdomen difus dpt sering

terjadi

• Terapinya ~ KAD


HHS: Gambaran Klinis

10/9/2015

31


Perbedaan KAD dan HHS

Kasus 1

• Ibu WS adalah seorang janda berusia 70 tahun yang didiagnosa T2DM 6

tahun yang lalu. Ibu WS menerima Metformin 3 x 500 mg dan

Glimepiride 1 x 1 mg. Namun, beliau memiliki tingkat kepatuhan yang

rendah dalam mengkonsumsi OAD, sehingga rata-rata kadar GD-nya

masih tinggi (200-300mg/dL) tanpa keluhan dari dirinya.

• Ibu WS memeriksakan kondisi kesehatannya di Faskes Primer secara

teratur dan menerima edukasi tentang gizi. Sebulan yang lalu,

pengobatannya disesuaikan. Dosis Glimepiride dinaikkan menjadi 2mg,

kadar HbA1C = 8.9%.

• Seminggu yang lalu, beliau mengalami luka di ekstrimitas bawah akibat

kerusakan kuku. Oleh karena beliau tidak merasakan sakit, beliau tidak

memeriksakan ke Dokter. Tiga hari terakhir, ekstrimitas bawah beliau

menjadi bengkak, beliau mengalami demam yang semakin tinggi, setiap

hari, sesak nafas, dan muntah. Beliau ditemukan tidak sadar 2 jam

sebelum berangkat ke Faskes primer.

10/9/2015

32

Kasus 1 (lanjutan)

Ny. WS di Faskes Primer

• Presentasi Klinis:

– Ibu WS somnolen, turgor ⇊, lidah kering, badan

terasa dingin

• T: 39.5⁰C, Tekanan Darah 140/90, nadi 110/min,

Respiratory rate: 24/menit (cepat dan dalam)

• Hasil Pemeriksaan Lab:

– Gula Darah Acak 310 mg/dl,

– Pengulangan Gula Darah Acak 380 mg/dL.

Kasus 1 Pertanyaan

• Sebutkan Masalah yg ada pada pasien

ini?

• Jelaskan patofisiologi kasus ini?

• Bagaimana anda mengelola pasien ini di

Faskes Primer, sebelum dirujuk ke Rumah

Sakit?

pdci core kit 13 komplikasi akut

Documents