keperawatan jiwa

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN HALUSINASI

DI RUANG RAWAT JALAN RUMAH SAKIT UMUM

DR.SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KABUPATEN WONOGIRI

RUANG RAWAT : Rawat Jalan

TANGGAL KUNJUNGAN : 17 Juni 2015.

TANGGAL PENGAJIAN : 17 Juni 2015 Jam10.00 WIB

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Ny. S

Umur : 54 Th

Jenis Kelamin : P

No RM : 446952

Informan : Autoanamnesa

II. ALASAN MASUK

Mulai dua bulan yang lalu hampir tiap malam mendengar suara suara untuk

Melakukan sesuatu.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya

Ya Tidak

3. Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/ Usia

Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan Kriminal

1

Jelaskan No 1, 2, 3 : …………………………………………...

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah pada form 1,2,3

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak

Anggota keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

Hubungan Keluarga : ……………………………………………

Gejala : ……………………………………………

Riwayat pengobatan/ perawatan : ……………………………………

Masalah keperawatan : Tidak ada.

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pernah cek cok dengan saudara, di tinggal kedua orang tua sudah 20

tahun.


IV. PENGKAJIAN FISIK

1. Tanda Vital

a. Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

b. Nadi : 84 X/m

c. Respiratory Rate : 20 X/m

d. Suhu : 36, 4

2. Antropometri

a. Tinggi Badan : 160 cm

b. Berat Badan : 50 kg

3. Keluhan Fisik : Ya Tidak

Jelaskan : punya riwayat nyeri lambung

Masalah keperawatan : Tidak ada

2

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan:

: laki-laki meninggal : laki-laki hidup

: perempuan meninggal : perempuan hidup

: pasien

Masalah Keperawatan : Tidak ada

2. Konsep Diri

a. Gambaran Diri : Ny S mengatakan dirinya menyukai semua organ

Tubuhnya.

b. Identitas : Ny.S mengatakan dirinya kadang malas

berinteraksi dengan saudara saudaranya

c. Peran : Ny.S mengatakan dirinya sering bergaul dengan

teman dan tetangganya tapi enggan untuk

berkomonikasi

d. Ideal Diri : Ny. S berharap suara suara yang sering muncul

segera hilang.

e. Harga Diri : Ny. S mengatakan belum bisa berperan maksimal

dalam lingkungannya.

3

Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri : menarik diri

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti :

Ny.S mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah

suaminya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :

Ny.S mengatakan mau ikut kegiatan kelompok arisan ibu ibu RT

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Ny.S mengatakan bisa berinteraksi dengan orang lain.

Masalah Keperawatan : Tidak ada.

4. Spriritual

a. Nilai dan keyakinan :

Ny.S mengatakan beragama Islam

b. Kegiatan ibadah :

Ny.S mengatakan rajin menjalankan sholat


VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

o Tidak rapi

(Dari ujung rambut sampai kaki dilihat mana yang tidak rapi, rambut

acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak terkunci, baju

tidak diganti-ganti)

o Penampilan pakaian tidak sesuai

(Pakaian dalam dipakai diluar dan sebaliknya)

o Cara berpakaian tidak seperti biasanya

(Tidak tepat waktu, tempat, identitas, situasi, kondisi)

Jelaskan : Ny.S berpenampilan rapi,ganti setiap hari


4

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tak mampu memulai

Pembicaraan

Jelaskan : Pembicaraan Ny.S pelan,intonasi jelas


3. Aktifitas Motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

TIK Grimasen Tremor Kompulsif

(Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan)

(TIK = gerakan kecil pada otot muka yang tak terkontrol)

(Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat

dikontrol klien)

(Kompulsif = gerakan yang dilakukan berulang kali)

Jelaskan : Ny.S tidak nampak gelisah


4. Alam Perasaan

Sedih Ketakutan Putus Asa

Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Ny.S mengatakan ada perasaan khawatir dan tidak nyaman

dengan suara suara yang muncul pada dirinya yang menyebab

kan dia malas berinteraksi dengan orang lain.

Masalah Keperawatan : Gangguan sensori persepsi halusinasi

dengar.

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak Sesuai

(Datar = tidak ada perubahan roman muka saat ada stimulus yang

menyenangkan atau menyedihkan)

5

(Tumpul = hanya b eraksi bila ada stimulus yang kuat)

(Labil – emosi berubah – ubah)

(Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan

stimulus yang ada)

Jelaskan : Afek Ny.S Ekspresif


6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

(Defensif = selalu berusaha memeprtahankan pendapat dan kebenaran

sendiri)

(Curiga = menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada seseorang)

Jelaskan : Ny.S tampak kooperatif


7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

(Isi halusinasi, frekuensi, gejala yang muncul)

Jelaskan : Ny.S ketika malam hari sering mendengar suara suara yang

mengajak untuk berbuat sesuatu

Masalah keperawatan : Gangguan sensori /persepsi halusinasi pendenga

ran.

8. Proses Pikir

Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Kontak mata (-) Defensif Curiga

(Sirkumstansial = pembicaraan berbelit-belit tapi sampai pada tujuan

pembicaraan)

(Flight of idea = pembicaraan yang melompat dari satu topic ke topic

lainnya, tidak sampai pada tujuan)

6

(Blocking = pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa pengaruh eksternal)

(Perseverasi = pembicaraan diulang berkali-kali)

Jelaskan : Tidak ada gangguan proses pikir


9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisme Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nahilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol piker

(Obsesi = pikiran yang selalu muncul meski berusaha menghilangkan)

(Phobia = ketakutan yang patologis/tidak logis padaobjek/situasi

tertentu)

(Hipokondria = keyakinan terhadap adanya gangguan organd ala tubuh

yang sebenarnya tidak ada)

(Depersonalisme = perasaan yang asing terhadap diri sendiri, orang lain,

dan lingkungan)

(Nahilistik = yakin bahwa dirinya sudah meninggal, diucapkan berkali-

kali, tidak sesuai dengan kenyataan)

(Sisip piker = ad ide orang lain yang disisipkan dalam pikirannya)

(Siar pikir = yakin bahwa orang lain tahu apa yang dipikirkan)

(Kontrol pikir = yakin bahwa pikirannya dikontrol oleh pikiran dari luar)

Jelaskan : Ny.S mengatakan ketika malam hari sering mendengar suara

suara untuk mengajak dan menyuruh sesuatu sehingga menyebabkan

dia takut

Masalah keperawatan : Gangguan sensori / persepsi halusinasi

pendengaran

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor Disorientasi

7

Waktu Tempat Orang

(Bingung = tampak bingung dan kacau)

(Sedasi = merasakan merasa melayang/ antara sadar dan tidak)

(Stupor = gangguan motorik seperti kekakuan, merasa canggung dengan

keadaan lingkungan dan dipertahankan)

Jelaskan : Ny.S sadar penuh ( composmentis )


11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai, untuk menutupi gangguan

daya ingatnya

Jelaskan : Tidak mengalami gangguan memori


12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Tidak mengalami gangguan tingkat konsentrasi


13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Tidak mengalami gangguan dalam kemampuan penilaian


8

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Ny.S tidak mengingkari adanya halusinasi pendengaran yang

dialaminya

Masalah keperawatan : Gangguan sensori/persepsi halusinasi

pendengaran.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

Ny.S mengatakan makan 3 x sehari,makan 1 porsi dan mampu

makan dengan sendiri.

2. BAB/BAK


Ny.S mengatakan BAB 1 x sehari dan BAK 5-6 kali sehari secara

mandiri

3. Mandi


Ny.S mengatakan mandi 2 x sehari dengan sabun mandi secara

mandiri

4. Berpakaian/Berhias


Ny.S mengatakan mampu berpakaian sendiri

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 1Jam.Jam 13.00.. s/d 14.00 wib

Tidur malam lama : 7 jam.Jam 22.00 s/d 05.00 wib.

Kegiatan sebelum dan sesudah tidur : Kadang membaca Alquran.

6. Penggunaan obat


Ny.S mengatakan minum obat teratur sesuai jadwal

9

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan dukungan Ya Tidak

Fasilitas kesehatan yang di gunakan Ny.S bila ada masalah kesehatan

pergi ke dokter terdekat dan kalau di rujuk ke RS dr.Soediran mangun

sumarso Wonogiri.

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makan Ya Tidak

Menjaga kerapian rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

Ny.S mengatakan mampu melaksanakan kegiatan sehari hari secara

mandiri

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : Ny.S mengatakan mampu melaksanakan kegiatan di luar

rumah secara mandiri


VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minuman alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambar/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya Lainnya

Ny.S mengatakan jika terjadi masalah dengan temannya memilih

bercerita dengan suaminya.

10


IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah berhubungan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Masalah lainnya, spesifik

Ny.S mengatakan tidak mempunyai masalah dengan lingkungannya.


X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa II Sistem pendukung Faktor presitipasi

Penyakit fisik Koping Obat-obatan

Lainnya

Ny.S mengatakan tidak mengetahui bagaimana solusi untuk menghi

langkan keluhannya

Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Ansietan dan Depresi

Terapi medik : Cipralex 10 mg ½ tablet pagi hari

Puyer yang isinya :

Stelazi 1 mg

Frisium 1 mg

Propanolol 2 mg

Di minum siang hari

11

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan sensori / persepsi : halusinasi pendengaran

2. Kurang pengetahuan

12

keperawatan jiwa

Documents