kendali mutu kendali biaya, no fraud
DESCRIPTION
kTRANSCRIPT
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
NO FRAUD
TEMA • Optimalisasi Implementasi Sistem Kendali
MutudanKendali Biaya di Rumah Sakit Dalam Rangka Meningkatkan Kualitas Pelayanan dengan Biaya yang efesien
SUBTEMA • Pencegahan Potensi Fraud Ignorance Dalam
Sistem Pelayanan Kesehatan di Indonesia
Jaminan Kesehatan Nasional
Langkah yang perlu dilakukan Manajemen RS dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya dalam pelaksanaan JKN:1) Segera menyiapkan Standar Prosedur Operasional (SOP) dan Clinical Pathway, menerapkan, dan mematuhi kedua acuan tersebut.2) Melakukan efesiensi pelayanan dalam:
a)penggunaan obat, alat dan bahan serta tindakan medis tanpa mengorbankan kepentingan pasien.
b)pemanfaatan sarana penunjang pelayananc)pemeliharaan sarana prasarana lainnya.
3) Membangun dan memperkuat sistem pengawasan internal untuk mengawasi kepatuhan tenaga medis, nonmedis, dan non kesehatan pada kebijakan-kebijakan tersebut
Langkah yang perlu dilakukan oleh RS menghadapi JKN : 1) memahami konsep JKN secara utuh 2)memahami sistem pembayaran prospektif kapitasi dan INA CBGs3) memahami kendali mutu dan kendali biaya dalam pelayanan kesehatan4) memahami persyaratan untuk untuk menjadi fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS, dan 5) mempercepat penetapan kelas bagi FKRTL oleh Kementerian Kesehatan.
Fraud
• Definisi : kesengajaan melakukan kesalahan terhadap pembenaran pembenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain
• Bervariasi tergantung legal jurisdiction setiap negara
• Bisa terjadi di RS, Puskesmas, masyarakat, pengelola jaminan kesehatan
Fraud
Upcoding Cloning Phanthom billing Inflated bills
Service unbunding of fragmentation
Self referal Repeat billing Length of stay
Type of room service
Cancelled services
Keystroke mistakes
No medical vallue
Unnecessary treatment
Standart of care
Indonesia
Adakah fraud ?
Penanganan fraud belum jelas dan eksplisit
Peraturan : KUHP
Fraud•Fraud berdampak pada kerugian negara, masyarakat, dan juga keselamatan pasien (patient safety)•Fraud dapat berdampak pada tindakan hukum.
Dampak Fraud Keselamatan pasien
Kerugian negara
Tindakan hukum
Upaya yang dilakukan Pemerintah untuk mencegah dan menghilangkan terjadinya Fraud
1)memperbaiki sistem pelayanan JKN2)memperbaiki sistem monitoring, evaluasi dan pengawasan JKN termasuk audit medis3)menyusun pedoman untuk mencegah terjadinya fraud dalam pelaksanaan JKN.
Apa yang perlu dilakukan RS
Pencegahan
Deteksi
Penindakan
Penutup
1. Fraud dalam layanan kesehatan bukan merupakan hal yang baru, namun Indonesia belum memiliki aturan komprehensif mengenai sistem pencegahan dan penindakan fraud di RS
2. Pedoman sedang disusun Kemkes3. Diharapkan ada kebijakan untuk pencegahan
dan penindakan fraud