topik 2 kebijakan mutu dan fraud di era jaminan kesehatan...

Topik 2Kebijakan Mutu dan Fraud di Era Jaminan

Kesehatan NasionalApakah berpindah dari Pencegahan ke

Penindakan?

Topik 2Kebijakan Mutu dan Fraud di Era Jaminan

Kesehatan NasionalApakah berpindah dari Pencegahan ke

Penindakan?

Prof. dr. Laksono Trisnantoro MSc, PhD

Mutu Pelayanan Kesehatan:

• Tidak hanya urusanKementerianKesehatan/DinasKesehatan

• Sampai ke urusanPenegak Hukum

• Bagaimanabisa terjadi?

• Sampai ke urusanPenegak Hukum

• Bagaimanabisa terjadi?

Isi:

• Pemahaman mengenai fraud• Letak fraud dalam pembiayaan kesehatan• Strategic Purchasing dan Fraud• Perkembangan situasi pencegahan dan

penindakan fraud saat ini.• Diskusi akhir: Bagaimana sikap kita terhadap

fraud?

• Pemahaman mengenai fraud• Letak fraud dalam pembiayaan kesehatan• Strategic Purchasing dan Fraud• Perkembangan situasi pencegahan dan

penindakan fraud saat ini.• Diskusi akhir: Bagaimana sikap kita terhadap

fraud?

Definisi Umum Fraud• Fraud secara umum didefinisikan sebagai (Black Law

Dictionary):– Kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran

untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai ataskerugian orang lain

– Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi– Definisi fraud bervariasi tergantung legal jurisdiction

setiap negara

• Fraud secara umum didefinisikan sebagai (Black LawDictionary):– Kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran

untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai ataskerugian orang lain

– Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi– Definisi fraud bervariasi tergantung legal jurisdiction

setiap negara

BATASAN FRAUD“Perbuatan yang disengaja atau diniatkan untukmendapatkan keuntungan dari posisi kepercayaan atauwewenang yang dimiliki atau menghilangkan uangatau harta dengan cara akal bulus, penipuan atau caralain yang tidak wajar”-Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia (BPK)

-PERNYATAAN PALSU ATAU MEMALSUKAN FAKTA UNTUK MEMPEROLEH KEUNTUNGAN ATAUPEMBAYARAN-

“Perbuatan yang disengaja atau diniatkan untukmendapatkan keuntungan dari posisi kepercayaan atauwewenang yang dimiliki atau menghilangkan uangatau harta dengan cara akal bulus, penipuan atau caralain yang tidak wajar”-Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia (BPK)

-PERNYATAAN PALSU ATAU MEMALSUKAN FAKTA UNTUK MEMPEROLEH KEUNTUNGAN ATAUPEMBAYARAN-

DEFINISI FRAUDULENT ACTIVITIES

“Aktivitas yang berpotensiuntuk menjadi fraud”- Rebecca Busch

-KESALAHAN DAN PEMBOROSAN YANG BERPOTENSI MENJADIPENYALAHGUNAAN HINGGA PEMALSUAN FAKTA-

“Aktivitas yang berpotensiuntuk menjadi fraud”- Rebecca Busch

-KESALAHAN DAN PEMBOROSAN YANG BERPOTENSI MENJADIPENYALAHGUNAAN HINGGA PEMALSUAN FAKTA-

Aspek Hukum fraud di bidangkesehatan/jaminan kesehatan

• Belum ada UU Khusus tentangfraud di bidang kesehatan

• Merupakan delik pidana yangdiatur oleh KUHP

…barang siapa dengan sengaja….

• Belum ada UU Khusus tentangfraud di bidang kesehatan

• Merupakan delik pidana yangdiatur oleh KUHP

…barang siapa dengan sengaja….

Letak Fraud dalam TeoriPembiayaan

Pengumpulan dana

Purchasing

Pool Risiko

Prinsip Pembiayaan Kesehatan

Purchasing

Payment

Hsiao, 2010

Ada masalah dalampurchasing oleh

BPJS, termasuk potensifraud

APBN

TaxIncome

Non-taxIncome

Contributionfrom Workers

(67,5 T)

BPJSSelf Funding

PrimaryCare

ReferralCare

MoH

Out of pocket

OtherMinistries

PBI

Pemda

10Local Gov

PrivateInsurance

Public Providers: CompulsoryPrivate Providers: by contract

Apakahmenggunakan prinsip-prinsipkontrak

Definisi Kontrak

• Kontrak adalah mekanismepembelian yang mencakupberbagai sifat sebagai berikut:▫ Dari pemberi pelayanan yang

spesifik▫ pelayanan yang spesifik▫ jumlah yang dinyatakan secara

eksplisit▫ Mutu pelayanan yang jelas▫ Dengan harga yang disepakati▫ Untuk waktu tertentu yang

disepakati

• Kegiatan kontrakmerupakan hubunganyang berkelanjutan

• Didukung olehperjanjian kontraktual

• Kontrak adalah mekanismepembelian yang mencakupberbagai sifat sebagai berikut:▫ Dari pemberi pelayanan yang

spesifik▫ pelayanan yang spesifik▫ jumlah yang dinyatakan secara

eksplisit▫ Mutu pelayanan yang jelas▫ Dengan harga yang disepakati▫ Untuk waktu tertentu yang

disepakati

• Kegiatan kontrakmerupakan hubunganyang berkelanjutan

• Didukung olehperjanjian kontraktual

11Ricardo Bitran and Ursula Giedion

Hubungan BPJS dengan barbagaipihak

Pemerintah:Kemenkes, DJSN

Pemerintah Daerah

Warganegara/masyarakat

Yang menjadipengguna

BPJS sebagaiPurchaser

12Di McIntyre and VirojTangcharoensathienet al. 2015


Pemberi PelayananKesehatan: Pemerintah

dan Swasta

Hubungan BPJSdengan berbagailembaga adalahhubungankontraktual

• Pemerataan dalamdistribusi pelayanan JKN

• Efisiensi dalam penggunaan

• Akses dan utilisasi dalampenggunaan berbasis need

• Mutu pelayanan kesehaan

• Proteksi keuangan

Hubungankontraktualsecara strategis(strategicpurchasing)bertujuan untuk




• Mutu pelayanan kesehaan





• Mutu pelayanan kesehatan


Jika tidakdilakukandengan baik

Fraud akanmengancam:




• Mutu pelayanan kesehatan


Kegiatan Strategic Purchasing perlu dilakukan secaramenyeluruh dan berdampak pada pengurangan fraud


Pemerintah Daerah







dan Swasta

Apa yang terjadi saat ini diIndonesia?


Pemerintah Daerah




• Masyarakat kurangbersuara

• Pembatasan hakpengguna

• Perananstakeholders dipemerintah yangtidak jelas

• Tidak adanyamonitoring dandata tidakterpakai

• Tidak adaupdating

• Kekuranganinvestasi

Berbagai Kelemahan yang ada saat ini:




dan Swasta



• Perananstakeholders dipemerintah yangtidak jelas




• Kapitasi tidak efektif• Tarif INA-CBG tidak pas• Distibusi pemberi

pelayanan yang buruk• Kontrol Mutu buruk• Pencegahan fraud

belum ada


Pemerintah Daerah






• Perananstakeholders dipemerintah yangtidak je;as







dan Swasta



• Perananstakeholders dipemerintah yangtidak je;as




• Kapitasi tidak efektif• Tarif INA-CBG tidak pas• Distibusi pemberi

pelayanan yang buruk• Kontrol Mutu buruk• Pencegahan fraud

belum ada

Apa akibat tidak terkendalinya fraud?

• Inefisiensi• Ketidak adilan• Budaya mutu yang menghilang• Moral di sektor kesehatan akan

memburuk• Menjadi “penyakit” yang dapat

menular dalam sistemkesehatan

• Membengkaknya biayakesehatan dan sebagianoleh fraud.

• Pemerataan yang buruk

• Inefisiensi• Ketidak adilan• Budaya mutu yang menghilang• Moral di sektor kesehatan akan

memburuk• Menjadi “penyakit” yang dapat

menular dalam sistemkesehatan

• Membengkaknya biayakesehatan dan sebagianoleh fraud.

• Pemerataan yang buruk

Mengundang pihak penegakhukum untuk melakukan

penindakan

Keterlibatan Penegak Hukum


Pemerintah Daerah



BPJS sebagaiPurchaserPenegak

Hukum




dan Swasta

PenegakHukum

• Masih belum terkeloladengan baik

• Sistem dalam hubunganBPJS dengan seluruh pihakbelum tertata dengan baik

Passive (Passive (belumbelum terkelolaterkelola)) StrategicStrategic

Apa yang terjadi saat ini diIndonesia?

• Masih belum terkeloladengan baik

• Sistem dalam hubunganBPJS dengan seluruh pihakbelum tertata dengan baik

Adapted from Cashin: WHO Advanced course on health financing for UHC, Tunisia, June 2014

Apa yang sebaiknya dilakukanuntuk mencegah dan menindak

fraud?

Memperbaiki secara komprehensif disemua pelaku kegiatan


Pemerintah Daerah




23



dan Swasta

Bagaimana situasi Pencegahandan Penindakan fraud saat ini?

1. Membangun Sistem PencegahanKecurangan JKN

• Sistem pencegahan Kecurangan JKN dibentukmelalui:

• a. penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahanKecurangan JKN penyusunan fraud control planuntuk mendorong semua SDM untuk bekerja sesuaietika, standar profesi, dan standar pelayanan

• b. pengembangan pelayanan kesehatan yangberorientasi kepada kendali mutu dan kendali biayamanajemen yang efektif dan efisien

• Sistem pencegahan Kecurangan JKN dibentukmelalui:

• a. penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahanKecurangan JKN penyusunan fraud control planuntuk mendorong semua SDM untuk bekerja sesuaietika, standar profesi, dan standar pelayanan

• b. pengembangan pelayanan kesehatan yangberorientasi kepada kendali mutu dan kendali biayamanajemen yang efektif dan efisien

• c. pengembangan budaya pencegahan KecuranganJKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tatakelola klinis yang berorientasi kepada kendali mutu dankendali biayatransparan, akuntabel, rensponsibel, independen, danwajar

• Situasi saat ini:– Pembentukan fraud control plan sudah umum

dilakukan di berbagai institusi yang berpotensimenjadi aktor fraud (BPJS Kesehatan, Faskes, danIndustri Farmasi maupun Alkes)

• c. pengembangan budaya pencegahan KecuranganJKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tatakelola klinis yang berorientasi kepada kendali mutu dankendali biayatransparan, akuntabel, rensponsibel, independen, danwajar

• Situasi saat ini:– Pembentukan fraud control plan sudah umum

dilakukan di berbagai institusi yang berpotensimenjadi aktor fraud (BPJS Kesehatan, Faskes, danIndustri Farmasi maupun Alkes)

– Pelaksanaannya belum optimal– Minim pengawasan internal– Pelaksanaannya belum optimal– Minim pengawasan internal

2. Pembentukan Tim PencegahanKecurangan JKN

• Dalam Permenkes No. 36/ 2015 terdapat Tim PencegahanKecurangan JKN yang dibentuk oleh Menteri Kesehatan(anggota tim dapat dilihat dalam Keputusan MenteriKesehatan No. HK. 02.02/ MENKES/72/ 2015), DinkesKabupaten/ Kota, maupun oleh internal institusi (FKRTL)diperkuat PerPres.

• Secara garis besar tugas tim adalah sebagai berikut:– a. melakukan deteksi dini Kecurangan JKN– b. menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya

baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendalibiaya;

– c. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tatakelola klinik yang baik;

• Dalam Permenkes No. 36/ 2015 terdapat Tim PencegahanKecurangan JKN yang dibentuk oleh Menteri Kesehatan(anggota tim dapat dilihat dalam Keputusan MenteriKesehatan No. HK. 02.02/ MENKES/72/ 2015), DinkesKabupaten/ Kota, maupun oleh internal institusi (FKRTL)diperkuat PerPres.

• Secara garis besar tugas tim adalah sebagai berikut:– a. melakukan deteksi dini Kecurangan JKN– b. menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya

baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendalibiaya;

– c. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tatakelola klinik yang baik;

– d. meningkatkan kemampuan SDM sesuaitupoksi terkait pelaksanaan program JKN

– e. melakukan upaya pencegahan, deteksi danpenindakan Kecurangan JKN;

– f. monitoring dan evaluasi; dan– g. Pelaporan

• Tim pencegahan yang dibentuk Menkesbertugas menangani perselisihan dugaankecurangan di tingkat bawahnya

– d. meningkatkan kemampuan SDM sesuaitupoksi terkait pelaksanaan program JKN

– e. melakukan upaya pencegahan, deteksi danpenindakan Kecurangan JKN;

– f. monitoring dan evaluasi; dan– g. Pelaporan

• Tim pencegahan yang dibentuk Menkesbertugas menangani perselisihan dugaankecurangan di tingkat bawahnya

• Situasi saat ini:– Belum ada data mengenai berapa Persen RS yang

sudah membentuk tim anti Fraud;– Tim sudah terbentuk (baik yang dibentuk Menkes

maupun di internal institusi), namun belumberfungsi optimal

• Situasi saat ini:– Belum ada data mengenai berapa Persen RS yang

sudah membentuk tim anti Fraud;– Tim sudah terbentuk (baik yang dibentuk Menkes

maupun di internal institusi), namun belumberfungsi optimal

3. Melakukan Upaya-Upaya PencegahanKecurangan

• Bentuk-bentuk upaya pencegahan kecurangansebagai berikut:– a. Meningkatkan kemampuan SDM sesuai

tupoksi terkait pelaksanaan program JKN– b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi

dini Kecurangan JKN analisis dataklaim, investigasi, dan pelaporan hasil analisisdata klaim dan investigasi.

• Bentuk-bentuk upaya pencegahan kecurangansebagai berikut:– a. Meningkatkan kemampuan SDM sesuai

tupoksi terkait pelaksanaan program JKN– b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi

dini Kecurangan JKN analisis dataklaim, investigasi, dan pelaporan hasil analisisdata klaim dan investigasi.

– c. Investigasi dilakukan oleh tim investigasiyang melibatkan BPJS Kesehatan dan timpencegahan kecurangan JKN di FKTP dan FKRTL

• Situasi saat ini:– Upaya pencegahan masih dijalankan sepotong-

sepotong tanpa tindak lanjut yang jelas.Misal, sudah dilakukan investigasi dan terbuktiada tindakan kecurangan, tapi tidakditindaklanjuti dengan pemberian sanksi tegas

– c. Investigasi dilakukan oleh tim investigasiyang melibatkan BPJS Kesehatan dan timpencegahan kecurangan JKN di FKTP dan FKRTL

• Situasi saat ini:– Upaya pencegahan masih dijalankan sepotong-

sepotong tanpa tindak lanjut yang jelas.Misal, sudah dilakukan investigasi dan terbuktiada tindakan kecurangan, tapi tidakditindaklanjuti dengan pemberian sanksi tegas

4. Pengaduan

• Proses pengaduan potensi fraud:• (1)Setiap orang yang mengetahui adanya tindakan Kecurangan JKN

dapat melakukan pengaduan secara tertulis.• (2)Pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan

kepada pimpinan fasilitas kesehatan, Dinas KesehatanKabupaten/Kota dan/atau Dinas Kesehatan Provinsi.

• (3)Pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memuatpaling sedikit:

• a. identitas pengadu;• b. nama dan alamat instansi yang diduga melakukan tindakan

Kecurangan JKN; dan• c. alasan pengaduan.

• Proses pengaduan potensi fraud:• (1)Setiap orang yang mengetahui adanya tindakan Kecurangan JKN

dapat melakukan pengaduan secara tertulis.• (2)Pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan

kepada pimpinan fasilitas kesehatan, Dinas KesehatanKabupaten/Kota dan/atau Dinas Kesehatan Provinsi.

• (3)Pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memuatpaling sedikit:

• a. identitas pengadu;• b. nama dan alamat instansi yang diduga melakukan tindakan

Kecurangan JKN; dan• c. alasan pengaduan.

• Situasi saat ini:– Belum ada sarana pengaduan terpadu khusus

kecurangan pelaksanaan program JKN baik yangdikelola ditingkat Kemkes, BPJS Kesehatan, DinasKesehatan, maupun internal institusi

– Informasi-informasi terkait potensi fraudseringkali terdengar kuat namun karena tidakterdokumentasi baik dalam sebuah pusatpengaduan, tidak ditindaklanjuti

• Situasi saat ini:– Belum ada sarana pengaduan terpadu khusus

kecurangan pelaksanaan program JKN baik yangdikelola ditingkat Kemkes, BPJS Kesehatan, DinasKesehatan, maupun internal institusi

– Informasi-informasi terkait potensi fraudseringkali terdengar kuat namun karena tidakterdokumentasi baik dalam sebuah pusatpengaduan, tidak ditindaklanjuti

5. Investigasi

• Tindak lanjut pasca pelaporan potensi fraudyaitu dengan investigasi:

• (1) Pimpinan fasilitas kesehatan, DinasKesehatan Kabupaten/Kota dan/atau DinasKesehatan Provinsi harus menindaklanjutipengaduan dengan cara melakukan investigasi.

• (2) Investigasi dilakukan dengan melibatkan BPJSKesehatan, tim pencegahan Kecurangan JKN diFKTRL, atau tim pencegahan Kecurangan JKNFKTP yang dibentuk Dinas KesehatanKabupaten/Kota.

• Tindak lanjut pasca pelaporan potensi fraudyaitu dengan investigasi:

• (1) Pimpinan fasilitas kesehatan, DinasKesehatan Kabupaten/Kota dan/atau DinasKesehatan Provinsi harus menindaklanjutipengaduan dengan cara melakukan investigasi.

• (2) Investigasi dilakukan dengan melibatkan BPJSKesehatan, tim pencegahan Kecurangan JKN diFKTRL, atau tim pencegahan Kecurangan JKNFKTP yang dibentuk Dinas KesehatanKabupaten/Kota.

• Bila ada perselisihan penetapan tindakkecurangan, tim dapat meneruskan kepadatim pencegahan kecurangan yang dibentukMenkes

• Situasi saat ini:– Belum ada auditor fraud dengan keterampilan

khusus untuk program JKN– Belum diketahui kasus-kasus mana saja yang

sudah/ belum ditindaklanjuti

• Bila ada perselisihan penetapan tindakkecurangan, tim dapat meneruskan kepadatim pencegahan kecurangan yang dibentukMenkes

• Situasi saat ini:– Belum ada auditor fraud dengan keterampilan

khusus untuk program JKN– Belum diketahui kasus-kasus mana saja yang

sudah/ belum ditindaklanjuti

6. Sanksi Administrasi• Pemberian sanksi administrasi bagi pelaku fraud

berupa:• (1)Dalam rangka pembinaan dan pengawasan

Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala DinasKesehatan Kabupaten/Kota dapat memberikan sanksiadministratif bagi fasilitas kesehatan, tenagakesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan.

• (2)Sanksi administratif berupa:• a. teguran lisan;• b. teguran tertulis; dan/atau• c. perintah pengembalian kerugian akibat Kecurangan

JKN kepada pihak yang dirugikan.

• Pemberian sanksi administrasi bagi pelaku fraudberupa:• (1)Dalam rangka pembinaan dan pengawasan

Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala DinasKesehatan Kabupaten/Kota dapat memberikan sanksiadministratif bagi fasilitas kesehatan, tenagakesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan.

• (2)Sanksi administratif berupa:• a. teguran lisan;• b. teguran tertulis; dan/atau• c. perintah pengembalian kerugian akibat Kecurangan

JKN kepada pihak yang dirugikan.

• (3)Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan olehpemberi pelayanan atau penyedia obat dan alatkesehatan, sanksi administrasi dapat ditambah dengandenda paling banyak sebesar 50% dari jumlahpengembalian kerugian akibat tindakan Kecurangan JKN.

• (5)Sanksi administrasi tidak menghapus sanksi pidana• Situasi saat ini:

• Pemberian sanksi bagi pelaku fraud masih belumtegas

• Bentuk sanksi yang sudah dilakukan adalampengembalian dana oleh RS kepada BPJSKesehatan maupun sebaliknya. Bentuk lainnyabelum ada laporan implementasi.

• (3)Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan olehpemberi pelayanan atau penyedia obat dan alatkesehatan, sanksi administrasi dapat ditambah dengandenda paling banyak sebesar 50% dari jumlahpengembalian kerugian akibat tindakan Kecurangan JKN.

• (5)Sanksi administrasi tidak menghapus sanksi pidana• Situasi saat ini:

• Pemberian sanksi bagi pelaku fraud masih belumtegas

• Bentuk sanksi yang sudah dilakukan adalampengembalian dana oleh RS kepada BPJSKesehatan maupun sebaliknya. Bentuk lainnyabelum ada laporan implementasi.

• Dalam pasal 46 B disebutkan Menteri, KepalaDinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kotabertanggung jawab melakukan pengawasankecurangan pelaksanaan Program JKN

• Pelaksanaan Pengawasan dapat melibatkanBadan Pengawas RS, Dewan PengawasRS, Perhimpunan/ AsosiasiPerumahsakitan, dan atau Organisasi Profesi

• Dalam pasal 46 B disebutkan Menteri, KepalaDinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kotabertanggung jawab melakukan pengawasankecurangan pelaksanaan Program JKN

• Pelaksanaan Pengawasan dapat melibatkanBadan Pengawas RS, Dewan PengawasRS, Perhimpunan/ AsosiasiPerumahsakitan, dan atau Organisasi Profesi

• Lebih detil dalam Permenkes No. 36/ 2015pembinaan dan pengawasan ini dilaksanakanmelalui:– Advokasi, sosialisasi, dan bimbingan teknis– Pelatihan dan peningkatan kapasitas SDM– Monitoring dan evaluasi

• Lebih detil dalam Permenkes No. 36/ 2015pembinaan dan pengawasan ini dilaksanakanmelalui:– Advokasi, sosialisasi, dan bimbingan teknis– Pelatihan dan peningkatan kapasitas SDM– Monitoring dan evaluasi

• Situasi saat ini:– Pihak-pihak yang harusnya bertanggungjawab

dalam pembinaan dan pengawasan seringkalitidak dirasakan“kehadirannya” dalammengatasi permasalahan terkait fraud layanankesehatan

– Upaya-upaya pembinaan dan pengawasanseringkali diinisiasi oleh pihak lain sepertiakademisi bahkan oleh BPJS Kesehatan

• Situasi saat ini:– Pihak-pihak yang harusnya bertanggungjawab

dalam pembinaan dan pengawasan seringkalitidak dirasakan“kehadirannya” dalammengatasi permasalahan terkait fraud layanankesehatan

– Upaya-upaya pembinaan dan pengawasanseringkali diinisiasi oleh pihak lain sepertiakademisi bahkan oleh BPJS Kesehatan

Sampai tahunkeempat JKN ini

belum adapenindakan fraud

oleh yangberwenang. Masih

Pencegahan

Apa pilihan sikap kita1. Menganggap fraud

tidak ada2. Menganggap Fraud

sebagai hal yangremeh

3. Tetap memperhatikanpencegahan danberusahamenghentikan fraud

Diskusi:Bagaimana sikap

RS terhadapFraud?

Sampai tahunkeempat JKN ini

belum adapenindakan fraud

oleh yangberwenang. Masih

Pencegahan

Apa pilihan sikap kita1. Menganggap fraud

tidak ada2. Menganggap Fraud

sebagai hal yangremeh

3. Tetap memperhatikanpencegahan danberusahamenghentikan fraud

Berita terbaru: KPK

• 2018:• Menjadi

TahunPenindakan

• 2018:• Menjadi

TahunPenindakan • Apa dampaknya?

Sistem JKN mempunyai 2 skenario:

Skenario 1:Tidak ada penindakan karena tetap berada padafase PencegahanSkenario 2:Ada penindakan karena KPK, Bareskrim danKejaksaan mempunyai tim yang mampu.


Sistem JKN mempunyai 2 skenario:


Probabilitas mana yang mungkinterbesar di tahun 2018?


Probabilitas mana yang mungkinterbesar di tahun 2018?

Catatan akhirPengalaman di Amerika• Fraud kesehatan dianggap masalah

serius. Ada berbagai UU terkait• Kasus fraud yang ditetapkan di

pengadilan berdasarkan data olehpenyidik khusus yang terlatih, termasukdari FBI.

• Data yang diteliti bersifat pola tahunan.Sering kasus yang terjadi sejak lama: adayang sampai 8 tahun yang lalu.

• Tiap tahun data penemuan fraud danuang yang diselamatkan diumumkan olehKemenkes dan Kejaksaan

Apa Maknadaripengalamandi AmerikaSerikatuntukIndonesia?

Pengalaman di Amerika• Fraud kesehatan dianggap masalah

serius. Ada berbagai UU terkait• Kasus fraud yang ditetapkan di

pengadilan berdasarkan data olehpenyidik khusus yang terlatih, termasukdari FBI.

• Data yang diteliti bersifat pola tahunan.Sering kasus yang terjadi sejak lama: adayang sampai 8 tahun yang lalu.

• Tiap tahun data penemuan fraud danuang yang diselamatkan diumumkan olehKemenkes dan Kejaksaan

Apa Maknadaripengalamandi AmerikaSerikatuntukIndonesia?

Terimakasih

topik 2 kebijakan mutu dan fraud di era jaminan kesehatan...

Documents