KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN TUBAN Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 47 Telp. (0356) 321031 Fax 324193

Tuban

Nomor : Kd.15.17/04/PP.00/ 1472 /2015 Tuban, 27 Oktober 2015

Lampiran : 3 (Tiga) Lembar

Sifat : Penting

Hal : Undangan

Kepada Yth :

Sdr. Kepala SD/SMP/SMA/K.....................................................

Se - Kabupaten Tuban

Berdasarkan DIPA Kantor Kementerian Agama Tuban Tahun 2015 Nomor :

5156/025.04.2.01/15/2015 tanggal 20 Nopember 2014, maka kami mengharap

dengan hormat kesediaan Saudara untuk menugaskan GPAI (nama terlampir)

menjadi peserta besok pada :

Hari : Rabu – Kamis

Tanggal : 18 – 19 Nopember 2015

Cek In Peserta : Rabu, 18 Nopember 2015 Pukul : 07.00 – 08.00 Wib

Pembukaan : Rabu, 18 Nopember 2015 Pukul : 08.00 Wib

Tempat : “ Hotel Mahkota Sugihwaras Jenu “

Jln. Raya Mondoan – Sugihwaras Jenu.

Acara : Workshop Penyusunan Penelitian Tindakan Kelas (PTK)

Keterangan : Persyaratan dan Kelengkapan Administrasi :

1. Membawa Laptop bagi yang memiliki.

2. Siap mengikuti kegiatan sampai selesai dan

mengimbaskan kegiatan di KKG / MGMP PAI

Kecataman / Kabupaten.

3. Surat Tugas dari Kepala Sekolah

4. Pas Photo berwarna ukuran 3 x 4 = 2 lembar

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kesediaan Saudara

disampaikan terima kasih

Kepala

Drs. H. Abd. Wahib, M.PdI

Nip : 196209151993031002

Tembusan Yth :

1. Sdr. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Tuban

2. Sdr. Kepala UPTD Dinas Pendidikan Kecamatan

3. Sdr. Pengawas PAI Kabupaten Tuban

Lampiran Peserta

Workshop Penyusunan Penelitian Tindakan Kelas Tahun 2015

Pada kantor Kementerian Agama Tuban

No Nama Peserta Asal Sekolah Kecamatan

1 KURYONO, S.PD.I SDN KARANGREJO II BANCAR

2 MUH. MUNIR, S.PD.I SDN LATSARI IV BANCAR

3 SITI AMIDAH, S.PD.I SDN TERGAMBANG BANCAR

4 WARAS, S.PD SD MUHAMADIYAH I BANCAR

5 DAMANHURI, S.PD.I SDN SIDOMULYO BANCAR

6 NURUZZAMAN S.AG SDN WEDEN BANGILAN

7 CHOTTUL MUTTAQIN S.PD.I SDN KEDUGJAMBANGAN BANGILAN

8 ABDURROCHIM S.AG SDN BANJARWORO II BANGILAN

9 SUKRI S.PD.I KLAKEH BANGILAN

10 LASYURI, S.PD.I SDN GESIKAN 01 GRABAGAN

11 MUHANIK, S.PDD.I SDN GRABAGAN 01 GRABAGAN

12 ALI ROSYIDI, SHI SDN BADER JATIROGO

13 ROHMADI, S.PD.I SDN SADANG I JATIROGO

14 M. ABDUL KHOIRUR ROZIKIN, S.PD.I SDN WOTSOGO II JATIROGO

15 AHMAD AZIS SHOLEH, S.PD.I SDN SIDOMULYO JATIROGO

16 MOCHAMMAD NURSHOLIKIN, S.PD.I SDN NGEPON II JATIROGO

17 MUYASARAH, DRA SDN TEMAJI III JENU

18 ROUDLOTUN NAIMAH, S.PD.I SDN SOCOREJO JENU

19 DJAUHARI, S.PD.I SDN SEKARDADI NO.590 JENU

20 UMAR FAROCH, S.PD.I SDN BEJI I JENU

21 RUDIANA PURWATI,S.PD.I SDN TAWARAN IV KENDURUAN

22 SAIFUL ISLAM,S.PD.I SDN.NGLATENG II KENDURUAN

23 JAELANI,S.PD.I SDN. SOKOGRENJENG II KENDURUAN

24 M. ROSYAD, S.PD.I SDN SEMBUNGREJO MERAKURAK

25 ABD. GHONI, S.PD.I SDN SENDANGHAJI MERAKURAK

26 M. ROMLI, S.PD.I SDN TLOGOWARU MERAKURAK

27 MIFTAHUL HADI, S.PD.I SDN PONGPONGAN I MERAKURAK

28 SUWARSONO,S.PD.I SDN MOJOMALANG 02 PARENGAN

29 SAHRI,M.PD.I SDN PARANGBATU 02 PARENGAN

30 MOH ISROIL,S.PD.I SDN NGAWUN 01 PARENGAN

31 SUHARTATIK, YS.S.PD.I SDN SUKOREJO 02 PARENGAN

32 FATIMAH,S.PD.I SDN PARANGBATU 01 PARENGAN

33 NISTRINAIMAH, S.PD.I SDN PENIDON 03 PLUMPANG

34 SRI FAIZAH,S.PDI SDN PLANDIREJO PLUMPANG

35 AGUS ALI KHUSIN PLUMPANG I PLUMPANG

36 ABD. KHOLIQ SDN PLUMPANG 03 PLUMPANG

37 AGUS MUHARIYOTO SDN SUMBERAGUNG 02 PLUMPANG

38 MOKHAMAD ZUBAIDI,S.AG,M.A SDN JATISARI I SENORI

39 HJ.SITI HALIMAH,S.PD.I SDN SIDOHARJO I SENORI

40 HAMBALI,S.AG SDN RAYUNG IV SENORI

41 A. IMRON, S.PDI SDN SAWAHAN RENGEL

42 MARCHAMAH, S.PDI SDN PUNGGULREJO I RENGEL

43 SUNOKO, S.PD SDN CAMPUREJO I RENGEL

44 IMAM GHOZALI, S.PDI SDN PRAMBONWETAN I RENGEL

45 HIDAYATUL FITRIYAH, S.PDI SDN RENGEL II RENGEL

46 SOFIUDDIN, S.PDI SDN MAIBIT I RENGEL

47 AHMAD MIFTAH,S.PD.I SDN BINANGUN I SINGGAHAN

48 NURDJAMIANTO,S.PD.I SDN BINANGUN III SINGGAHAN

49 MOH.FAUZI,S.PD.I SDN KEDUNGJAMBE II SINGGAHAN

50 MASKURI.S.PD.I SDN SOKOSARI I SOKO

51 DRA. NUR'AINI SDN MENTORO SOKO

52 ARIS ANDRIANTO.S.PD.I SDN TLUWE SOKO

53 BAMBANG SUMANTRI.S.PD.I SDN PANDANWANGI I SOKO

54 ULFA IRMANI M.S.PD.I SDN RAHAYU SOKO

55 HUSNUL KHOTIMAH SD BINA ANAK SHOLEH TUBAN TUBAN

56 ZAKARIA, S.PD.I SDN KEBONSARI 01 TUBAN

57 CHOIRIYAH, S.PD.I SDN RONGGOMULYO 01 TUBAN

58 SITI ZAENAB,S.AG. SDN LATSARI TUBAN

No Nama Peserta Asal Sekolah Kecamatan

59 DRS.M. ROCHMATULLOH SDN SUMURGUNG 02 TUBAN

60 MIFTAH RAHMAH, S.PD.I SLB-B JATI WIYATA DHARMA TUBAN

61 HUSNUL MUBAROK, S.PD.I SD ISLAM INSAN KAMIL TUBAN

62 M ZAENAL ABIDIN SDN SUMURGUNG I TUBAN

63 SUTARJO, S AG SDN SEMANDING SEMANDING

64 WAJIHAN, S PD I SDN GENAHARJO I SEMANDING

65 MOKHAMMAD DENI NURHIDAYAT, S PD I SDN SAMBONGREJO II SEMANDING

66 A. MISBAKHUSSUDUR NASRULLAH MUSLIM, S PD I

SDN GENAHARJO II SEMANDING

67 SITI ZUBAIDAH, S PD I SDN JADI III SEMANDING

68 MOH. FENDY PRADANA PUTRA SDN BEKTIHARJO I SEMANDING

69 SITI NURJANAH, S PD I SDN GEDONGOMBO VI SEMANDING

70 NUR KHOZIN, S.PD.I SDN WOLUTENGAH 1 KEREK

71 KISWANTO, S.PD.I SDN SIDONGANTI 1 KEREK

72 GONDRONG AL WAJIB, S.AG SDN GEMULUNG II KEREK

73 SUSANTI SDN TENGGER I KEREK

74 WARSIT SDN KLUTUK 1 TAMBAKBOYO

75 ALFI FITRIAH SDN SAWIR TAMBAKBOYO

76 RIDWAN SDI DARUT TAUHID TAMBAKBOYO

77 YUSUF SDN COKROWATI TAMBAKBOYO

78 M. SHULHAN SDN SIMOREJO 2 WIDANG

79 HG. MUKHAYAT SDN CAMPRENG 2 WIDANG

80 MUNAWAR SDN SIMOREJO 2 WIDANG

81 SAMADI SDN KEDUNGHARJO WIDANG

82 ARIFIN SDN MRUTUK WIDANG

83 ARIYANTO SDN TEGAL BANG 3 PALANG

84 YULI PRIATIN SDN LERAN WETAN PALANG

85 SITI MUSA'ADAH SDN KRADENAN PALANG

86 QODARIYAH SDN KARANGAGUNG PALANG

87 ANDY SAEFUL ARIF SDN PUCANGAN PALANG

88 SITI MAFTUKAH SDN GUWOTERUS I MONTONG

89 KUSNADI SDN TANGGULANGIN II MONTONG

90 WIWIK NURKHOLISHOH SDN MAINDU I MONTONG

91 DRS. MOH. ZAINI SMPN 5 TUBAN TUBAN

92 DRS. MUZAKKA, M.PDI SMPN 2 SEMANDING SEMANDING

93 AISYATUZ ZAHRO', S.AG. SMP PGRI 3 TUBAN TUBAN

94 DRS. KH. FATHUR ROHMAN, M.PDI SMPN 1 SEMANDING SEMANDING

95 DRA. ST. MUYASAROH SMPN 1 MONTONG MONTONG

96 DRS. H. MURSALAN SMPN 2 PARENGAN PARENGAN

97 DRA. SITI KHOTIJAH SMPN 1 JATIROGO JATIROGO

98 H. SYAFII YUSUF, S.AG. MA. SMPN 1 WIDANG WIDANG

99 NURUL HIDAYATI, S.PDI SMPN 6 TUBAN TUBAN

100 M. HASAN MA'SUM, LC. M.PDI SMP BAS TUBAN TUBAN

101 DRA. NURUL ELY SETYAWATI SMPN 3 SEMANDING SEMANDING

102 WIRYANI, S.AG. SMPN 2 JENU JENU

103 M. THOIFUR, S.AG. SMPN 1 MONTONG MONTONG

104 BUSROH, S.AG. SMPN 1 BANCAR BANCAR

105 DRS. ISMAIL SMPN 1 SINGGAHAN SINGGAHAN

106 DRS. MUHAJI SMP AL FALAH SENORI SENORI

107 MOH. HASIM, S.PDI SMPN 2 KENDURUAN KENDURUAN

108 CHOIRUL ANWAR, S.AG. SMPN 2 WIDANG WIDANG

109 ESTI NURBENING, S.AG. SMPN 3 PLUMPANG PLUMPANG

110 H. Z. MUTTAQIN, S.AG. M.M SMPN 1 RENGEL RENGEL

111 DRS. SAHLAN SMPN 1 SOKO SOKO

112 AHMAD BADRUL MUNIR, S.AG SMAN 1 PARENGAN PARENGAN

113 ABDUR ROZAQ, S.PD.I SMAN 1 MONTONG MONTONG

114 AKHMAD FAIZIN, S.AG SMA ISLAMIYAH JATISARI SENORO

115 M. ZAENAL ARIFIN, S.AG SMAN 1 WIDANG WIDANG

116 PARMUJI, S.PD.I SMA MUHAMADIYAH BANCAR BANCAR

117 DRS. KHUSNADZIB SMA MUHAMADIYAH PALANG PALANG

118 AHMAD ROSYID RIDLO, S.HI, S.PD.I SMAN 1 PLUMPANG PLUMPANG

119 DRA. LILIK MUSABBIHAH SMA PGRI 1 TUBAN TUBAN

120 DRS. MOH. SUTRISNO SMK NEGERI 1 TUBAN TUBAN

121 AANG ABDUR RAHMAN SMK NEGERI 1 WIDANG WIDANG

122 FATHHUL MU'IN SMK NEGERI 1 PALANG PALANG

123 MOH ALI BUSTHOMI SMK NEGERI 1 SINGGAHAN SINGGAHAN

No Nama Peserta Asal Sekolah Kecamatan

124 NURYANTO,S.AG SMK NEGERI 1 RENGEL RENGEL

125 AHMAD AUNUR RAFIQ SMK NEGERI 1 JATIROGO JATIROGO

Kepala

Drs. H. Abd. Wahib, M.PdI

Nip : 196209151993031002

WORKSHOP PENYUSUNAN PENELITIAN TINDAKAN KELAS (PTK) GURU PAI

SE KABUPATEN TUBAN

TANGGAL 18 - 19 NOPEMBER 2015 - DI HOTEL MAHKOTA JENU TUBAN

1. N A M A :

2. N I P :

3. PANGKAT/GOLONGAN :

4. TEMPAT/TGL. LAHIR :

5. NPWP :

6. JABATAN DINAS

7. LEMBAGA/INSTANSI :

8. ALAMAT KANTOR :

NOMOR TELPON : : FAX :

:

9. ALAMAT RUMAH :

NOMOR TELPON : FAX :

HP :

E-Mail Pribadi

10. PENDIDIKAN TERAKHIR :

JURUSAN/PROGRAM :

11. PENDIDIKAN KEAHLIAN : a.

b.

Tuban,

KEMENTERIAN AGAMA KANTOR KABUPATEN TUBAN

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 47 Telp. (0356) 321031 Fax 324193 TUBAN