LAPORAN PBL MUSKULOSKELETAL

NYERI SENDI

SKENARIO 1

KELOMPOK 1 :

NOVITA SUCIANTY NOVI LESTARY

ANDY ADEPUTRA DEA MARDIA RAUF

IBNU HIDAYAT NURUL ILMI

DENISA VALIANTY FITRIANI

ANDI YUSMAWATI ANDI DWI RAHMAT

DAMAYANTI

NYERI SENDISkenario 1Seorang perempuan umur 58 tahun, Ibu Rumah Tangga, dibawa ke

poliklinik dengan keluhan nyeri kedua lutut yang dialami sejak 3

bulan terakhir ini, terutama saat berjalan, sulit berdiri dari posisi

jongkok. Kaku pagi hari (+), berlangsung sekitar 10-15 menit.

Bengkak kedua lutut, namun tidak ada tanda-tanda kemerahan. Nyeri

pada jari-jari tangan (+), tidak bersifat simetris. Penderita juga

menderita kencing manis dan berobat teratur di Poliklinik Endokrin,

berat badan 65 kg dengan tinggi badan 162 Cm.

Pertanyaan• Bagaimana mekanisme nyeri secara umum?

• Differensial diagnosis

• Mengapa nyeri pada kedua lutut?

• Mengapa kaku pada pagi hari?

• Apa penyebab bengkak kedua lutut dan tidak ada tanda

kemerahan?

• Mengapa nyeri pada jari-jari tangan bersifat asimetris?

• Apa hubungan terjadinya diabetes mellitus dengan nyeri sendi?

• Bagaimana pengaruh hormonal terhadap nyeri sendi?

Kata Sulit• NyeriàPengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun

potensial atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan

tersebut .

• Bersifat simetris

Keterlibatan sendi yang sama pada kedua sisi tubuh secara

bersamaan (keterlibatan bilateral sendi DIP,PIP,MCP atau MCP

dapat diterima walaupun tidak mutlak bersifat simetris)

Kata Kunci• Perempuan

• 58 tahun

• Ibu Rumah Tangga

• Nyeri kedua lutut

• Kaku pagi hari (+), berlangsung sekitar 10-15 menit

• Bengkak kedua lutut, namun tidak ada tanda-tanda kemerahan

• Nyeri pada jari-jari tangan (+), tidak bersifat simetris

• Menderita kencing manis

• Status gizi: overweight

Anatomi –Fisiologi sendi

Sendi merupakan suatu engsel yang membuat anggota tubuh

dapat bergerak dengan baik, juga merupakan suatu penghubung antara

ruas tulang yang satu dengan ruas tulang lainnya,sehingga kedua

tulang tersebut dapat digerakkan sesuai dengan jenis persendian yang

diperantarainya.

Sebagian besar sendi kita adalah sendi synovial. Permukaan

tulang bersendi diselubungi oleh tulang rawan yang lunak dan licin.

Keseluruhan daerah sendi dikelilingi oleh kantong yang terbentuk dari

jaringan yang berserat yang disebut kapsul. Jaringan ini dilapisi

membrane synovial yang menghasilkan cairan synovial untuk

“meminyaki”sendi. Bagian luar kapsul diperkuat oleh ligament

berserat yang melekat pada tulang, menahan kuat di tempatnya dan

membatasi gerakan yang dapat dilakukan.

Rawan sendi yang melapisi ujung-ujung tulang mempunyai

fungsi ganda yaitu untuk melindungi ujung tulang agar tidak aus dan

memungkinkan pergerakan sendi menjadi mulus/ licin, serta sebagai

penahan beban dan peredam benturan. Agar rawan berfungsi

baik,maka diperlukan matriks rawan yang baik pula.

Matriks terdiri dari 2 tipe makromolekul, yaitu ;

Proteoglikan; yang meliputi 10% berat kering rawan sendi,

mengandung 70-80% air, hal inilah yang menyebablkan tahan

terhadap tindakan dan memungkinkan rawan sendi elastic.

Kolagen ; Komponen ini meliputi 50% berat kering rawan sendi,

sangat rawan terhadap tarikan. Makin kearah ujung rawan sendi

makin tebal,s sehingga rawan sendi yang tebal yang tebal kolagennya

akan tahan terhadap tarikan. Disamping itumatriks juga mengandung

mineral, air. Dan zat organic lain seperti enzim. Mekanisme Nyeri

Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan system syaraf

untuk mengubah berbagai stimuli

mekanik,kimia,termal,elektris,menjadi potensial aksi yang dijalarkan

ke system saraf pusat.Ada proses stimulasi-transduksi-transmisi-

modulasi-persepsi. Persepsi lah yang menimbulkan rasa nyeri pada

setiap orang dengan tingkatan yang berbeda.

Berdasarkan patofisiologinya nyeri terbagi dalam ;

1. Nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi, yaitu nyeri yang timbul

akibat adanya stimulus mekanis terhadap nosiseptor

2. Nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat disfungsi

primer pada system saraf

3. Nyeri idiopatik, nyeri dimana kelainan patologiktidak dapat

ditemukan

4. Nyeri spikologik

Differensial Diagnosis

1) Osteoarthritis

Gangguan pada sendi yang bergerak(lutut,tangan).

Bersifat kronik.

Orang yang memiliki BB lebih beresiko untuk menderita OA.

Progresinya lambat.

Ditandai dengan deteriorasi.

Adanya osteophyt pada permukaan sendi.

Lebih banyak terkena perempuan daripada Laki-laki.

Umur rata-rata > 45 tahun.

Kaku pada pagi hari <30 menit

Sendi yang menyanggah tubuh paling sering terkena.

Penatalaksanaan : melindungi sendi mengunakan alat bantu dan

mengurangi aktivitas yg berlebihan, cegah mengangkat beban yg

berat. untuk obat dpt diberikan ibuprofen, analgetik ,

mengurangi BB.

2) Reumhatoid arthritis

Etiologi bersifat idiopatik dan diduga sebagai reaksi akibat

imunologis.

Muncul tiba2 dgn gejala nyeri di bbrp sendi tangan dan kaki

Gangguan kronik.

Mengenai banyak organ.

Perempuan lebih sering terserang daripada laki-laki.

40-60 tahun pada umur perempuan.

Inflamasi yg berkelanjutan menyebabkan pannus yg

menimbulkan byk efek negatif seperti kelumpuhan.

Dpt timbul rasa lemas krn kurang tidur, hal ini disebabkan krn

rasa yg tdk nyaman saat tidur. Rasa nyeri memuncak pada pagi

hari.

Kaku pada pagi hari >30 menit

3) Arthritis Gout

Dapat diisebabkan oleh gangguan metabolik.

Ditandai dengan peningkatan asam urat dalam darah.

Daerah yg paling sering diserang adalah MTP-1.

Dapat primer (akibat overproduksi atau penurunan ekskresi

asam urat dalam tubuh) ataupun sekunder (konsumsi bahan

makanan yang mengandung purin secara berlebihan)

Pengobatan gout kronik didasarkan pada penurunan penurunan

produksi asam urat dan peningkatan ekskresinya melalui ginjal

Serangan akibat gout dapat ditangani dengan pemberian obat

anti nyeri nonsteroid (kolikisin)

Differential

DiagnosisOsteoarthritis

Rheumatoid

ArthritisGout

Perempuan + + -

58 tahun + + +/-

Nyeri kedua art.

Genu+ + -

Nyeri art.

interphalang (tidak

simetris)

+ - +

Bengkak; tidak

merah+ - -

Kaku pagi hari 10-15

menit+ - -

Overweight + - +

DM + - -

Berdasarkan differential diagnosis, maka penyakit yang paling

memungkinkan untuk skenario adalah penyakit osteoarthritis.

Diagnosis penderita

Berdasarkan etiopatogenesisnya, Osteoartritis dibedakan menjadi:

• OA primer (idiopatik): kausa yang tidak diketahui penyebabnya

dan tidak ada hubungannya penyakit sistemik perubahan lokal

pada sendi

• OA sekunder: didasari adanya kelainan endokrin, inflamasi,

metabolik, pertumbuhan, herediter, jejas mikro dan makro, serta

imobilisasi yang terlalu lama

Orteoarthritis Genu Bilateral.

Berdasarkan criteria remisi,OA didiagnosis berdasarkan adanya

nyeri lutut, umur lebih dari 50 tahun, adanya kaku pagi hari kurang

dari 30 menit,dan adanya krepitasi pada pemeriksaan fisis lutut.

Osteoarthritis merupakan penyakit sendi yang karakteristik dengan

menipisnya rawan sendi progresif, disertai dengan pembentukan

tulang baru pada trabekula subkondral dan terbentuknya rawan

sendi dan tulang baru pada tepi sendi (osteofit). Secara

histopatologik proses OA ditandai dengan menipisnya rawan sendi

disertai pertumbuhan dan remodeling tulang di sekitarnya (Bony

overgrowth) diikuti dengan atrofi dan destruksi tulang di

sekitarnya.

Adapun patofisiologi OA yaitu;

1. Perubahan biokimiawi rawan sendi pada tingkat molekuler yang

terjadi akibat proses menua berbeda dengan yang terjadi pada rawan

sendi akibat OA.

2. Perubahan menyerupai OA dapat terjadi pada sendi hewan

percobaan berusia muda yang dirangsang dengan berbagai trauma

seperti tekanan mekanik dan zat kimia.

Penyebab OA bukan suatu penyeba tunggal, OA merupakan

gangguan yang disebabkan oleh multi factor, antara lain,usia,

mekanik, genetic, humoral, dan factor kebudayaan.

Menipisnya rawan sendi diawali dengan retak dan terbelahnya

permukaan sendi pada beberapa tempat yang kemudian menyatu dan

disebut sebagai fibrilasi. Dilain pihak pada tulang akan terjadi pula

perubahan sebagai reaaksi dari tubuh untuk memperbaiki kerusakan

yang terjadi, perubahan yang terjadi adalah penebalan tulang

subkondral dan pembentukan osteofit marginal, disusul kemudian

dengan perubahan komposisi molecular dan struktur tulang.

Faktor resiko

• Gangguan metabolik

• Inflamatory (RA, infeksi)

• Umur

• Jenis kelamin

• Faktor genetik

• Kegemukan

• Trauma

• Jenis pekerjaan

• olahraga

• Suku bangsa

Predileksi

Tersering : Sendi penopang BB

- lutut

- lumbal

- servikal

OA generalisata Þ DIP

(nodus Heberden)

Patofisiologi

Pada osteoartritis terjadi perubahan-perubahan metabolisme

tulang rawan sendi. Perubahan tersebut berupa peningkatan

aktivitas enzim-enzim yang merusak makromolekul matriks

tulang rawan sendi, disertai penurunan sintesis proteoglikan dan

kolagen. Hal ini menyebabkan penurunan kadar proteoglikan,

perubahan sifat-sifat kolagen dan berkurangnya kadar air tulang

rawan sendi.(7) Pada proses degenerasi dari kartilago artikular

menghasilkan suatu subtansi atau zat yang dapat menimbulkan

suatu reaksi inflamasi yang merangsang makrofag untuk

menghasilkan IL-1 yang akan meningkatkan enzim proteolitik

untuk degradasi matriks ekstraseluler. Perubahan dari

proteoglikan menyebabkan tingginya resistensi dari tulang

rawan untuk menahan kekuatan tekanan dari sendi dan

pengaruh-pengaruh yang lain yang merupakan efek dari

tekanan. Penurunan kekuatan dari tulang rawan disertai oleh

perubahan yang tidak sesuai dari kolagen. Pada level teratas dari

tempat degradasi kolagen, memberikan tekanan yang berlebihan

pada serabut saraf dan tentu saja menimbulkan kerusakan

mekanik. Kondrosit sendiri akan mengalami kerusakan.

Selanjutnya akan terjadi perubahan komposisi molekuler dan

matriks rawan sendi, yang diikuti oleh kelainan fungsi matriks

rawan sendi. Melalui mikroskop terlihat permukaan tulang

rawan mengalami fibrilasi dan berlapis-lapis. Hilangnya tulang

rawan akan menyebabkan penyempitan rongga sendi. Pada tepi

sendi akan timbul respons terhadap tulang rawan yang rusak

dengan pembentukan osteofit. Pembentukan tulang baru

(osteofit) dianggap suatu usaha untuk memperbaiki dan

membentuk kembali persendian. Dengan menambah luas

permukaan sendi yang dapat menerima beban, osteofit

diharapkan dapat memperbaiki perubahan-perubahan awal

tulang rawan sendi pada osteoartritis. Lesi akan meluas dari

pinggir sendi sepanjang garis permukaan sendi. Adanya

pengikisan yang progresif menyebabkan tulang dibawahnya

juga ikut terlibat. Hilangnya tulang-tulang tersebut merupakan

usaha untuk melindungi permukaan yang tidak terkena. Namun

ternyata peningkatan tekanan yang terjadi melebihi kekuatan

biomekanik tulang. Sehingga tulang subkondral merespon

dengan meningkatkan selularitas dan invasi vaskular, akibatnya

tulang menjadi tebal dan padat (eburnasi). Pada akhirnya rawan

sendi menjadi aus, rusak dan menimbulkan gejala-gejala

osteoartritis seperti nyeri sendi, kaku dan deformitas. Melihat

adanya proses kerusakan dan proses perbaikan yang sekaligus

terjadi, maka osteoartritis dapat dianggap sebagai kegagalan

sendi yang progressif.

Hubungan keluhan dengan terjadinya nyeri sendiHubungan Diabetes Melitus dengan Osteoarthritis

Pada skenario tersebut ditemukan adanya riwayat DM pada

pasien tersebut. Berdasarkan usia pasien, DM yang dialami adalah

DM tipe 2. Penderita DM tipe dua dapat mengalami peningkatan

kadar insulin dalam darah, meningkatnya kadar insulin tersebut

menyebabkan Glukosa yang digunakan untuk aktifitas sel tidak dapat

masuk dalam sel, sehingga kadarnya dalam darah meningkat. Glukosa

yang berlebihan kemudian akan dirombak dalam hepar dan disimpan

sebagai gula cadangan (Glikogen). Sel-sel tubuh yang tidak mendapat

glukosa akan merangsang pusat lapar di otak sehingga menimbulkan

persepsi lapar. Apabila hal ini berlangsung terus menerus, penderita

akan mengalami peningkatan berat badan. Berat badan yang

meningkat akan memberikan tekanan yang lebih besar pada

persendian, terutama pada sendi-sendi ekstremitas inferior. Beban

yang berlebihan tersebut dapat merusak jaringan kartilago, terjadi

kerusakan tulang rawan, sendi dan tulang ikut berubah. Pada

permukaan sendi yang sudah aus terjadilah pengapuran. Yaitu

tumbuhnya tulang baru yang merupakan mekanisme pertahanan tubuh

untuk menjadikan sendi kembali stabil. Hal inilah yang justru dapat

menyebabkan osteoarthritis.

Penyebab kaku sendi pagi hari

Kaku sendi pada pasien tersebut disebabkan karena terbentuknya

tulang baru yang menggantikan kartilago pada sendi sehingga

mobilitas sendi berkurang. Kaku sendi merupakan rasa seperti diikat,

lebih terasa pada pagi hari akibat dari imobilitas/istirahat yang terlalu

lama dari sendi dan otot-otot penggerak sendi serta suhu sendi yang

rendah sehingga menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah yang

memberi suplai zat makanan pada sendi. Kaku sendi ini berkurang

setelah digerak-gerakkan. Pada OA kaku pagi hari (morning stiffness)

berlangsung ringan dan singkat, umumnya kurang dari 30 menit (10-

15 menit).

Penyebab nyeri pada jari tangan dan bersifat asimetris

Nyeri jari tangan asimetris yang dialami pasien dapat dipengaruhi

oleh obesitas sehingga beban sendi-sendi pada tangan juga meningkat.

Seperti yang telah dibahas sebelumnya bahwa kerja mekanik yang

berat pada sendi dapat mempercepat rusaknya kartilago. Itulah

sebabnya, mengapa penderita OA lebih sering mengalami nyeri jari

pada tangan yang aktif digunakan.

Hubungan jenis kelamin dan usia dengan timbulnya nyeri sendi

Hubungan antara jenis kelamin dengan penyakit yang diderita pasien

(dalam hal ini osteoartritis) : pada wanita terdapat sejumlah besar

estrogen dan selebihnya androgen dalam jumlah yang kecil. Pada pria

terjadi sebaliknya. Hormon androgen bersifat imunosupresan yang

berarti menekan kerja sistem imun. Sebaliknya, hormon estrogen

lebih bersifat imunostimulant yakni lebih bersifat memacu kerja

sistem imun. Akibatnya, wanita sangat berpeluang untuk menderita

berbagai penyakit autoimun, termasuk osteoartritis.

Hubungan antara usia dengan penyakit yang diderita pasien :

Prevalensi dan beratnya penyakit osteoartritis semakin meningkat

dengan bertambahnya umur. Osteoartritis hampir tidak pernah

ditemukan pada anak, jarang pada umur dibawah 40 tahun dan

sering pada umur diatas 60 tahun. Penderita osteoartritis meningkat

pada usia lebih dari 65 tahun, baik secara klinik, maupun

radiologik. Pada umur dibawah 45 tahun jarang didapatkan

gambaran radiologik yang berat. Pada usia tua gambaran radiologik

osteoartritis yang berat mencapai 20%. Pada penelitian lain

didapatkan bahwa dengan makin meningkatnya umur, maka

beratnya osteoartritis secara radiologik akan meningkatkan secara

esksponensial.

Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk

mendiagnosis kasus iniPemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi sendi lutut dengan posisi :weight

bearing”(berdiri pada posisi menopang badan) dan posisi lateral

dengan fleksi 45 derajat.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah perifer lengkap,biasa LED tidak meningkat,

namun pada beberapa kondisi OA yang disertai inflamasi LED akan

meningkat

PenatalaksanaanTERAPI NON FARMAKOLOGIS

• Edukasi

• Terapi fisisk dan rehabilitasi

• Diet untuk menurunkan BB

 

TERAPI BEDAH

• Artroplasti sendi total

• Penggantian sendi

TERAPI FARMAKOLOGIS

Flow chart for therapy of OA

Physical Measures

Patient Education

Surgery

COX 2 inhibitors Misoprost

olPPI

Subst Salicylate

Low Dose NSAI

DHigh Dose

NSAIDScheduled

Opioids

Medications

Antiinflammatory Drugs

Tramadol Capsaici

n Propoxyp

hene Codeine

Acetaminophen

Analgesics

Hyaluronate

Diagnosis

GI Low Risk

GI High Risk

Corticosteroids

Intraarticular Agents