LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN JIWA: HALUSINASIRUMAH SAKIT JIWA DAERAHDr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

DISUSUN OLEH :Kelompok X:Intan Herdini Devi22020114210097

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSJURUSAN ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG2015LAPORAN PENDAHULUANA. MASALAH UTAMA:Perubahan sensori persepsi : halusinasi

B. PROSES TERJADINYA MASALAHa. PengertianPersepsi yang salah atau pengalaman persepsi yang tidak terjadi dalam realitas.1 Halusinasi merupakan disfungsi otak yang disebabkan oleh neurotransmitter doamine. Halusinasi adalah persepsi sensori yang ditandai dengan ketidakberfungsian stimulus eksternal yang aktual. 2Halusinasi adalah persepsi salah yang diterima panca indera dan berasal dari stimulus eksternal yang biasanya tidak diinterpretasikan ke dalam pengalaman.31. Halusinasi pendengaran ; meliputi suara bising, suara mesin, dengungan listrik. Terdapat suara yang berbicara langsung kepada pasien, baik mengomentari perilaku pasien maupun percakapan dengan orang ketiga lainnya. Sifat suara dapat kongruen dengan alam perasaan sehingga cendenrung bersifat depresif. 2. Halusinasi penglihatan ; misalkan sorotan atau cahaya, membentuk objek atau bahkan gambaran berkilau atau kompleks.3. Halusinasi penciuman ; meliputi halusinasi sederhana terhadap parfum atau aroma benda terbakar. Seperti pasien yang dapat mencium aroma gas beracun yang dipompa kedalam ruangan oleh orang yang dianggap menyerang mereka.4. Halusinasi peraba ; meliputi perasaaan disentuh seperti ditusuk kawat atau jarum suntik yang menyakitkan kedalam tubuh.5. Halusinasi pengecapan ; merasakan racun didalam makanan.

b. PenyebabSalah satu yang menjadi penyebab atau sebagai triger munculnya halusinasi antara lain klien menarik diri dan harga diri rendah. Akibat rendah diri dan kurangnya keterampilan berhubungan sosial klien menjadi menarik diri dari lingkungan. Dampak selanjutnya klien akan lebih terfokus pada dirinya. Stimulus internal menjadi lebih dominant dibandingkan stimulus eksternal. Klien lama kelamaan kehilangan kemampuan membedakan stimulus internal dengan stumulus eksternal. Kondisi ini memicu terjadinya halusinasi.4Menurut Stuart, faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:81. Biologis Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut: a. Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik. b. Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia. c. Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem). 2. Psikologis Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien. 3. Sosial BudayaKondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan.9Menurut Stuart, faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:81. BiologisGangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan. 2. Stress lingkunganAmbang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.3. Sumber kopingSumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

c. Tanda dan gejalaPasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tibatiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti sedang menikmati sesuatu. Juga keterangan dari pasien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan). Berikut ini merupakan gejala klinis berdasarkan halusinasi:5Tahap I 1. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai 2. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara 3. Gerakan mata yang cepat 4. Respon verbal yang lambat 5. Diam dan dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan Tahap II 1. Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya 2. peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah 3. Penyempitan kemampuan konsenstrasi 4. Dipenuhi dengan pengalaman sensori dan mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas. Tahap III 1. Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya dari pada menolaknya 2. Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain

d. Akibat/ dampakDampak yang dapat ditimbulkan oleh pasien yang mengalamI halusinasi adalah kehilangan kontrol dirinya. Dimana pasien mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh halusinasinya. Dalam situasi ini pasien dapat melakukan bunuh diri (suicide), membunuh orang lain (homicide), bahkan merusak lingkungan. Untuk memperkecil dampak yang ditimbulkan, dibutuhkan penanganan halusinasi yang tepat.6Adanya gangguang persepsi sensori halusinasi dapat beresiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan (Keliat, B.A, 2006). Menurut Townsend, M.C suatu keadaan dimana seseorang melakukan sesuatu tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik pada diri sendiri maupuan orang lain.Seseorang yang dapat beresiko melakukan tindakan kekerasan pada diri sendiri dan orang lain dapat menunjukkan perilaku :Data subjektif :1. Mengungkapkan mendengar atau melihat objek yang mengancam2. Mengungkapkan perasaan takut, cemas dan khawatirData objektif :1. Wajah tegang, merah2. Mondar-mandir3. Mata melotot rahang mengatup4. Tangan mengepal5. Keluar keringat banyakMata merah

C. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJINoMasalah keperawatanData

1.Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

1. Data subjektifKlien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh, ingin membakar atau mengacak-acak lingkungannya.2. Data objektifKlien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya.

2.Perubahan sensori perseptual : halusinasi

1. Data Subjektif Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata. Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata. Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus. Klien merasa makan sesuatu. Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya. Klien takut pada suara/ bunyi/ gambar yang dilihat dan didengar. Klien ingin memukul/ melempar barang-barang.2. Data Objektif Klien berbicar dan tertawa sendiri. Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu. Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu. Disorientasi.

3.Isolasi sosial : menarik diri

1. Data Subjektif Klien mengungkapkan tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi Klien mengungkapkan enggan berbicara dengan orang lain Klien malu bertemu dan berhadapan dengan orang lain.2. Data Objektif Klien terlihat lebih suka sendiri Bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan Ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup

D. DIAGNOSA KEPERAWATANa. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi :..b. Perubahan sensori perseptual: halusinasi. berhubungan dengan menarik diri.E. RENCANA TINDAKANDiagnosa 1TujuanUmum: Klien tidak mencederai diri, orang lain dan lingkungan.Tujuan Khusus:1. Membina hubungan saling percaya Tindakan: 1.1. Salam terapeutik perkenalkan diri jelaskan tujuan ciptakan lingkungan yang tenang buat kontrak yang jelas (waktu, tempat, topik)1.2. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan1.3. Empati1.4. Ajak membicarakan hal hal nyata yang ada di lingkungan

2. Klien dapat mengenal halusinasinya Tindakan:2. 1. Kontak sering dan singkat2.2. Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi (verbal dan non verbal)2.3. Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah ada suara yang didengar apa yang dikatakan oleh suara itu Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat tidak mendengamya. Katakan bahwa perawat akan membantu.2.4. Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu, frekuensi teriadinya halusinasi serta apa yang dirasakan jika teriadi halusinasi2.5. Dorong untuk mengungkapkan perasaannya ketika halusinasi. Muncul

3. Klien dapat mengontrol halusinasinya Tindakan:3. 1. Identifikasi bersama tentang cara tindakan j ika teriadi halusinasi3.2. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru untuk mengontrol halusinasinya3.3. Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi: bicara dengan orang lain bila muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan pada suara tersebut " saya tidak mau dengar!"3.4. Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih / dilakukan3.5. Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri pujian jika berhasil

4. Klien dapat dukungan dari keluarga Tindakan:4.1. Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang gejala, cara memutus halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan4.2. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar Tindakan:5.1. Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek samping minum obat5.2. Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama, pasien, obat, dosis, cara dan waktu)5.3. Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan5.4. Beri reinforcement positif bila klien minun obat yang benar

Diagnosa 2Tujuan umum :Tidak terjadi perubahan persepsi sensori : halusinasiTujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan :1.1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan / janji dengan jelas tentang topik, tempat, waktu1.2. Beri perhatian dan penghargaan : temani klien walau tidak menjawab1.3.Dengarkan dengan empati : beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.2. Klien dapat menyebut penyebab menarik diri Tindakan :2.1. Bicarakan penyebab tidak mau bergaul dengan orang lain2.2. Diskusikan akibat yang dirasakan dari menarik diri3. Klien dapat menyebutkan keuntungan hubungan dengan orang lain Tindakan :3.1. Diskusikan keuntungan bergaul dengan orang lain3.2. Bantu mengidentifikasikan kemampuan yang dimiliki untuk bergaul4. Klien dapat melakukan hubungan sosial secara bertahap : klien-perawat, klien-perawat-klien lain, perawat-klien-kelompok, klien-keluarga. Tindakan :4.1. Lakukan interaksi sering dan singkat dengan klien jika mungkin perawat sama4.2. Motivasi/temani klien untuk berkenalan dengan orang lain4.3. Tingkatkan interaksi secara bertahap4.4. Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok sosialisasi4.5. Bantu melaksanakan aktivitas setiap hari dengan interaksi4.6. Fasilitasi hubungan klien dengan keluarga secara terapeutik 5. Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah berhubungan dengan orang lain Tindakan :5.1. Diskusi dengan klien setiap selesai interaksi/kegiatan5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien6. Klien mendapat dukungan keluarga Tindakan :6.1. Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui pertemuan keluarga6.2. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

Pada pasien dengan halusinasi dapat pula kita terapkan metode thought stopping. Thought stopping (penghentian pikiran) merupakan salah satu contoh dari teknik psikoterapi kognitif behaviour yang dapat digunakan untuk membantu klien mengubah proses berpikir. Teknis nya secara sadar memerintah diri sendiri, stop!, saat mengalami pemikiran negatif berulang, tidak penting, dan distorted. Kemudian mengganti pikiran negatif tersebut dengan pikiran lain yang lebih positif dan realistis.10

DAFTAR PUSTAKA

1. Videbeck, Sheila L ; alih bahasa, Renata Komalasari, Alfrina Hany. Keperawatan Jiwa. 2008. Jakarta : EGC2. Walsh, Lynne. 2007. Caring for patient who experience hallucinations. www.health.qld.gov.au. Diakses pada 25 Agustus 20143. Brooker, Chris. ; alih bahas, Andry Hartono, Brahm U. Ensiklopedia Keperawatan. 2008. Jakarta : EGC 4. Tomb, David A. Buku Saku Psikiatri. 2003 .Jakarta : EGC. 5. Nasution, Siti Saidah. 2003. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Perubahan Sensori. http://library.usu.ac.id/. Diakses pada 25 Agustus 20146. Hawari. Manajemen Stres, Cemas & Depresi. 2009 . Jakarta: FKUI7. Aziz R, dkk,Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang:RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 20038. Stuart and Laraia,. Psychiatric of Nursing, Edisi 8, Mosby Years Book. 2007 .USA: Elsivier 9. Keliat, Budi Anna, Dr, S.Kp, M.App, Sc, dkk. Proses Keperawatan Masalah Keperawatan Kesehatan Jiwa. Edisi 2. 2006 .Jakarta : EGC10. Widati, Amila, Retno Twistiandayani. 2013. Pengaruh Terapi Tought Stopping Terhadap Kemampuan Mengontrol Halusina Pada Pasien Skizofrenia. jurnal.unimus.ac.id. Diakses pada 25 Agustus 2014