KELAINAN DARAH DAN MENIFESTASI DI RONGGA MULUT

Hemopoisis merupakan serangkaian proses pembentukan komponen seluler darah dari stem sel pluripotent, yang mulai dibentuk sejak masa embrio dan akan selalu beregeneresi sepanjang hidup. Proses ini akan dirangsang oleh faktor pertumbuhan hemopoisis, sehingga sel precursor akan merangsang sel progenitor untuk berkembang melalui jalur spesifik. Sel progenitor ini mempunyai rangkaian urutan pembelahan dan maturasi, dan berkembang menjadi sel myeloid maupun limfoid yang matur pada sirkulasi darah. Adapun perkembangan sel progenitor di sistem hemopoisis dapat dilihat pada gambar 1. Selama perkembangan sel progenitor ini dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal yang dapat mengakibatkan adanya kelainan darah.

Gambar 1. Sistem hemopoisis

KELAINAN SEL DARAH MERAHPOLISITEMIAPolisitemia merupakan peningkatan abnormal sel darah merah pada pembuluh darah tepi yang diiringi dengan peningkatan hemoglobin dan hematokrit. Polisitemia dibagi menjadi 2 yaitu eritrositosis absolute (peningkatan massa sel darah merah secara nyata) dan eritrositosis relative (massa sel darah merah normal akan tetapi volume plasma berkurang). Polisitemia relatif disebabkan oleh hilangnya cairan pada jaringan dan intravaskuler, yang kemungkinan disebabkan oleh diabetic ketoacidosis, dehidrasi oleh karena post operasi, muntah atau diare yang lama, dan diuresis sekunder yang cepat akibat terapi penyakit gagal jantung. Pada polisitemia relatif, peningkatan kadar hemoglobin lebih dari 25 % dan tidak ada gambaran klinis pada rongga mulut. Polisitemia ini dibagi menjadi 3 kelompok polisitemia yaitu primary proliferative polycythemia (polycythemia rubra vera), secondary polycythemia akibat karena perubahan konsentrasi eritropoitin, dan apparent polycythemia. Ketiga-tiganya menunjukkan peningkatan massa sel darah merah secara nyata.

Polisitemia veraPolisitemia vera merupaka kelainan myeloproliferative disorder yang ditandai adanya poliferasi yang berlebihan elemen eritrosit diikuti sel granulositik dan megakariosit .pada umumnya terjadi pada usia diatas 50 tahun, dan penyebabnya tidak jelas, kemungkinan karena gangguan genetik dapatan sehingga menyebabkan gangguan perkembangan sel progenitor. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan:1. jumlah sel eritrosit meningkat menjadi 6 to 12 juta/mm3 2. kadar meningkat Hb 18 sampai 24 g/dL(penyebab peningkatan viskositas darah dan memicu thrombosis) 3. jumlah sel darah putih dan platelet meningkat. 4. kadar besi dan ferritin pada serum rendah 5. leukocyte alkaline phosphatase meningkat6. kadar erythropoietin menurun.

Gambaran klinis:1. Muka dan ekstremitas pucat kemerahan oleh karena adanya deoksigenasi darah pada pumbluh darah kutaneus2. Pusing dan sakit kepala hebat, telinga berdengung, dan gatal-gatal3. Splenomegali4. Coronary thrombosis atau disebut erythromelalgia5. Pareatesi pada saraf cranialManifestasi rongga mulut berupa mukosa rongga mulut merah keunguan terutama pada lidah, pipih dan labial. Gingival kemerahan dan perdarahan spontan. Adanya petekia dan ekimosis oleh karena abnormalitas platelet. Varicosities pada ventral lidah. Terapi berupa kemoterapi dengan busulfan, chlorambucil, cyclophosphamide, dan melphalan. Penatalaksanaan di bidang kedokteran gigi tidak ada kekhususan, akan tetapi perlu mengontrol adanya perdarahan dan thrombosis, terutama pada tindakan pembedahan maupun ekstraksi gigi. Dapat dilakukan tindakan bedah kalau kadar Hb dibawah 16 g/dL dan hematocrit kurang dari 47% .

Polisitemia sekunder: eritrositosisPolisitemia sekunder disebabkan oleh peningkatan produksi eritropoitin sebagai proses kompensasi adanya hipoksia. Kemungkinan terjadi pada orang yang tingga di ketinggian dengan tekanan atmosfer yang rendah, penyakit paru kronis, kelainan jantung bawaan (right to-left shunt), penyakit ginjal (hydronephrosis), tumor pada otak, ginjal, dan paru (menghasilkan erythropoietin-like substance) serta kelainan endokrin. Terapi dengan plebotomi.

Apparent PolycythemiaApparent polycythemiaditandai dengan peningkatan kadar hemoglobin dan hematokrit, akan tetapi massa sel darah merah normal, oleh karena volume plasma berkurang. Paling sering terjadi pada laki-laki usia pertengahan dengan obesitas, disertai hipertensi dan mempunyai kebiasaan merokok dan minum alcohol. ANEMIAAnemia merupakan kelainan darah yang ditandai penurunan kadar hemoglobin. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh kehilangan darah, defisiensi zat besi, peningkatan obstruksi sel darah merah (hemolytic anemias), penurunan jumlah produksi sel darah merah (pernicious and folic acid deficiency anemias), atau kombinasi. Anemia diklasifikasikan berdasarkan perubahan fisiologis yaitu ukurana (microcytic, normocytic, atau macrocytic), atau kadar hemoglobin (hypochromic, normochromic). Istilah hyperchromic jarang digunkan oleh karena sel makrositik akan dikuti peningkatan jumlah hemoglobin. Gejalanya pucat pada kulit, konjuntiva palpebral conjunctiva, dan dasar kuku, sesak nafas dan mudah lelah.

Anemia karena kehilangan darah: defisiensi besiAnemia defisiensi besi disedbut anemia oleh karena kehilangan darah atau hipokrom mikrositik. Anemia ini disebabkan oleh kehilangan perdarahan kronis karena menstruasi, perdarahan menopause, melahirkan, keganasan, hemoroid, perdarahan salauran cerna, malabsorbsi syndrome, inadekuat intake besi, atau infeksi parasit. Gejalanya kuku mudah pecah, lemah, disfaga, dan sesak nafas. Manifestasi oral berupa mukosa pucat, atropi pada sel epitel, kehilangan normal keratinisasi, lidah tampak halus (atropi papilla filiform dan fungiform), angular stomatitis, dan rasa terbakar pada lidah. Hasil pemeriksaan menunjukkan kadar hemoglobin rendah, hapusan darah tampak mikrositik hipokrom, mean corpuscular hemoglobin (MCH), mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC), dan mean corpuscular volume (MCV) menurun, kadar besi dan ferritin serum menurun. Penatalaksanaan di bidang kedokteran gigi harus mendapatkan persetujuan dari dokter spesialis. Tidakan bedah atau skaling seharusnya tidak dilakukan oleh karena resiko perdarahan. Selain itu, pemberian anestesi umum harus dihindari. Terapi berupa pemberian zat besi.

Anemia hemolitikAnemia hemolitik terjadi karena penurunan kemampuan sel darah merah untuk hidup lebih lama, baik secara episodic maupun terus menerus, diakibatkan kelainan pada intracorpuscular eritrosit (pada umumnya herediter) atau extracorpuscular. Sumsum tulang mempunyai kapasitas untuk memproduksi sel darah merah 8 kali lipat untuk merespon penurunan kemampuan hidup eritrosit, diharapkan tidak terjadi anemia. Hemolisis sel darah merah yang ringan tidak menimbulkan manifestasi jaundice, karena kemampuan liver untuk meningkatkan pengeluaran bilirubin. Penyebab anemia hemolitik1. Extracorpuscular factorsa. Overwhelming infections and toxinsb. Cardiac valvular prosthesesc. Hypersplenismd. Rh factor incompatibility (hemolytic disease of newborn, erythroblastosis fetalis)e. Chronic liver diseasef. Autoimmune hemolytic disease (eg, as in systemic lupus erythematosus)g. Transfusion reactions2. Intracorpuscular defectsa. Abnormal shape of the erythrocytes Hereditary spherocytosis Hereditary elliptocytosisb. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuriac. Erythrocyte enzyme deficiencies Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency Pyruvate kinase deficiencyd. Abnormal hemoglobins (hemoglobinopathies) Sickle cell anemia and sickle cell trait Thalassemia Other hemoglobinopathies (eg, hemoglobin C and F)e. Erythrocyte defects associated with other disease CGL Folic acid and vitamin B12 deficiency anemiasHasil pemeriksaan menunjukkan hemoglobin menurun, retikulosit meningkat, bilirubin serum meningkat terutama (unconjugated, prehepatic), penurunan serum haptoglobins (globulins untuk melihat afinitas ikatan hemoglobin), hiperbilirubin. Ketika Hb dilepas oleh sel darah, hb akan berikatan dengan haptoglobin, dan ikatan haptoglobin-hemoglobin keluar dari sirkulasi, sehingga serum haptoglobin rendah. Hapusan darah nampak normocytic normochromic, spheric atau elliptic. Manifestasi rongga mulut yaitu kepucatan pada mukosa, terutama palatum molle, lidah, sublingual. Dental radiografi adanya hiperlasia sumsum tulang(pembesaran ruang medulla, tabekula tampak lebih menonjol, tulang tampak radiolusen dengan penonjolan pada lamellar striations.

Sickle Cell Disease. Sickle cell disease merupakan kelainan autosomal recessive diman terjadi abnormalitas rantai hemoglobin, posisi valine diganti oleh residu asam glutamic. Kelainan ini menyebabkan penurunan tekanan oksigen darah atau peningkatan pH darah, hemoglobin membentuk kristal berbentuk sickle didalam eritrosit. Manifestasi klinis hampir sama dengan anemia hemolitik, pada tahap lanjut tampak adanya infark limpa, ulser kronis pada kaki, stroke, priapism, nyeri pada perut dan tulang. Manifestasi rongga mulut yaitu jaundice, kepucatan pada mukosa rongga mulut, erupsi gigi terlambat, hipoplasia gigi, radiolusen pada tulang trabekula, lamina dura tampak tebal dan nyata. Hasil pemeriksaan pada hapusan darah sel normokrom normositik. Terapi yaitu pemberian asam folat, antibiotik dan analgesik. Penatalaksanaan di bidang kedokteran gigi yaitu menghindari tindakan bedah karena proses penyembuhannya lama.

Thalassemia Thalassemia merupakan kelainan kongenital yang disebabkan oleh defisiensi rantai atau globin dari molekul hemoglobin. Kelainan ini menyebabkan sel darah merah microcytic dan hypochromic dengan morfologi yang menyimpang atau abnormal. Talasemia dikaitkan dengan anemia hipoproliferasi, hemolitik dan anemia karena kelainan hemoglobin. Hasil pemeriksaan menunjukkan adannya sel darah merah hypochromic microcytic, harga hemoglobin bervariasi dan terkadang normal. Sebagian besar tidak mendapatkan terapi oleh karena tingkat keparahannya masih ringan. Kalau membutuhkan terapi, biasanya dilakukan transfusi darah. Manifestai rongga mulut berupa protrusi bimaxiler dan kelainan oklusi. Abnormalitas gigi dan wajah berupa diastema gigi yang parah, open bite, tulang molar yang menonjol, saddle dan perubahan skeletal, bibir atas terangkat (chipmunk facies). Hasil gambaran rongen menunjukkan penipisan tulang alveolar, tulang kortikal, pembesaran ruang sumsum, trabekula kasar, dan palsi pada syaraf cranial. Tidak ada penatalaksaan khusus di bidang kedokteran gigi selama tidak ada gejala hipoksia serebral dan jantung, serta anemia.

Anemia karena penurunan produksi sel darah merahAnemia karena penurunan produksi sel darah merah disebut anemia megaloblastic oleh karena gambaran perubahan morfologi yang nyata. Sel mempunyai nucleus yang imatur dan sitoplasma yang besar dan matur, sehingga tampak tidak sinkron. Manifestasi oral berupa glossitis, glossodynia, lidah kemerahan dan meradang, ada area eritematous kecil pada tepi lidah, papilla filiformis hilang dan bahkan permukaan dan tonus lidah juga hilang, adanya macula eritematosa pada mukosa bukal dan labial. Pemakai gigi tiruan merasakan ketidaknyamanan karena tidak didukung oleh jaringan mukosa dan burning mouth oleh karena neuropati dan infeksi kandida. Hasil pemeriksaan menunjukkan macrocytic normochromic sel darah merah, MCV meningkat, MCH normal, ukuran platelet abnormal, hipersegmentasi pada neutrofil (lobus ada lebih dari 6). Manifestasi oral berupa angular cheilitis, ulcerative stomatitis dan pharyngitis.

Aplastic Anemia. Aplastic anemia merupakan anemia normochromic normocytic oleh karena kerusakan sumsum tulang yang kemungkinan disebabkan oleh bahan kimia (larutas cat, benzol, chloramphenicol) atau terpapar sinar X dengan dosis tinggi. Di bidang kedokteran gigi perlu memperhatikan resiko infeksi dan perdarahan. Infeksi dan bakteremia dari rongga mulut dapat menimbulkan komplikasi fatal. Pada perdarahan gingival yang parah bisa diberikan systemic antifibrinolytic agents, seperti aminocaproic acid atau tranexamic acid. Obat kumur dapat menurunkan bakteri plak dan mikroorganisme. Hindari penggunaan anatesi karena beresiko trombositopenia dan perdarahan.

KELAIANAN SEL DARAH PUTIHLeukosit berfungsi untuk mencegah invasi jamur, bakteri, virus dan parasit. Leukosit berasal dari stem sel hemopoisis pluripotent di sumsum tulang atau jaringan limfoid. Granulosit ada tiga jenis yaitu neutrofil untuk melawan bakteri dengan melakukan kemotaksis pada jaringan dan fagositosis, eosinofil tidak dapat membunuh bakteri dan hanya memfaositosis benda asing oleh karena respon alergi, dan basofil juga mengelurrkan mediator untuk merespon reaksi alergi (sel mast). Monosit atau makrofak dapat melakukan fagositosis dan menyajikan antigen untuk mengawali respon dari limfosit. Limfosit merupakan sel imun.

Kelainan sel darah putih ini dapat dibagi berdasarkan kuantitas, kualitas dan myeloproliferatif. Kuantitas meliputi jumlah SDP yang abnormal, kualitas berupa kelainan fungsi SDP, sedangkan myeloproliferatif berupa leukemia.

Quantitative Leukocyte DisordersGRANULOCYTOSISPeningkatan jumlah SDP oleh karena infeksi, nekrosis jaringan, alergi, neoplasia, keradangan, stress yang memicu pengeluaran epinefrin secara berlebihan. Peningkatan jumlah SDP, dimana neutrofil lebih dari 30,000/mm3 dengan adanya left shift (myelocytes atau metamyelocytes)., GRANULOCYTOPENIA AND AGRANULOCYTOSISPenurunan jumlah granulosit terutama neutrofil oleh karena supresi dari sumsum tulang, disebut juga neutropenia. Kemungkinan disebabkan oleh infeksi bakteri berat. Harga normal netrofil pada darah tepi 3.000/mm3 sampai 6.000/mm3, ringan 1.000-2000/mm3, moderate 500-1000 /mm3, berat lebih dari 500/mm3. Agranulocytosis merupakan gambaran tidak adanya neutrofil pada hapusan darah perifer. Kondisi ini merupakan kondisi yang kritis, karena sangat sedikitnya jumlah neutrofil. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh efek dari pengobatan, vitamin b12, dan asam folat serta akibat dari anemia. Manifestasi klinis malaise (sakit kepala, tidak nyaman, dan otot lemah), mukosa ulser, takikardia, faringitis akut, dan limfadenopati. Komplikasi dari neutropeni dan agranulocytosis adalah infeksi. Tanda di rongga mulut berupa ulserasi di mukosa rongga mulut, disekitar ulser adanya jaringan nekrosis (yang mebedakan dengan ulser yang lain), nyeri, bau busuk (ciri khas infeksi fusospirochetal organisms), penyakit periodontal tahap lanjut, pericoronitis, dan infeksi pulpa. Terapi dengan pemberian antibiotik dosis tinggi, obat kumur, kombinasi topical neomycin, bacitracin,

Chronic Idiopathic NeutropeniaKelainan ini disebut juga familial neutropenia, chronic benign neutropenia, chronic neutropenia, dan hypoplastic neutropenia. Penyebab kelainan ini tidak diketahui. Banyak dijumpai sel immature dan netrofil mature menurun, disebut maturation arrest,. Manifestasi klinis asimtomatis, netrofil kurang dari 500/mm3. Kelainan ini memicu infeksi saluran nafas, otitis media, bronchitis, and furunculosis, oral ulcers, penyakit periodontal, sinusitis, dan infeksi perirektal. Penatalaksanaan di bidang KG tergantung riwayat infeksi, yang perlu diingat oleh dokter gigi yaitu penderita ini mempunyai resiko yang besar mengalami infeksi yang dikompensasi dengan monositosis.

LeukemiaLeukemia merupakan keganasan yang mempengaruhi SDP di sumsum tulang,dimana terjadi diferensiasi dan proliferasi system hemopoisis di sumsum tulang dan menekan sel darah normal. Hal ini menyebabkan anemia, thrombocytopenia, dan defisiensi fungsi normal leukosit. Penyebabnya tidak diketahui. Leukemia dibagi menjadi akut dan kronis.

Leukemia akutLeukemia akut merupakan malignansi sel progenitor hemopoisis, dimana terjadi kegagalan sel untuk berdiferensiasi dan matur. Kelainan ini dibagi menjadi acute lymphocytic leukemia (ALL) dan acute myelogenous leukemia (AML). ALL terjadi pada 65% kasus, berupa gangguan pada limfosit B dan prekursornya, 20 % kasus berupa sel T, dan 15% berasal dari sel B dan T. AML merupakan kelanjutan dari preleukemia atau sindrom myelodysplastic dengan abnormalitas sumsum tulang, yang mempengaruhi SDP, SDM, dan platelet. ALL banyak ditemukan pada anak-anak, AML pada dewasa muda. Gejala dan tanda dikaitkan dengan anemia, thrombocytopenia, dan penurunan fungsi netrofil. Anemia berupa kepucatan, nafas pendek, dan mudah lelah. Trombositopenia berupa perdarahan spontan (petechiae, ecchymoses, epistaxis, melena, perdarahan menstruasi spontan, dan perdarahan gingival), purpura bleeding, dan jumlah platelet kurang dari 25,000/mm3, dan terkadang seperti DIC, sehingga terjadi koagulasi dan perdarahan.

Chronic LeukemiaChronic leukemia ditandai dengan adanya sel yang berdiferensiasi pada sumsum tulang, pembuluh darah perifer dan jaringan dalam jumlah yang banyak. Jumlah sel imatur lebih dominan dibanding sel yang matur. Ada dua jenis leukemia kronis yaitu chronic granulocytic leukemia (CGL, atau chronic myelocytic leukemia [CML]) dan chronic lymphocytic leukemia (CLL). CGL sebagian besar disebabkan oleh radiasi sinar X dan bahan toksis yang ditandai CML. Biasanya terjadi pada kelainan kromosom philadelpia yaitu translokasi 22 ke 9. Manifestasi klinis yaitu terjadi pada usia 30 dan 50 tahun, tidak ada gejala, splenomegali, peningkatan jumlah SDP. Gejala dikaitkan dengan adanya anemia berupa lemah, lelah, sesak nafas, nyeri tulang dan perut pada kuadran atas kiri. Trombositopenia menyebabkan petechiae, ecchymoses, dan perdarahan. Terapi transpantasi sumsum tulang.CLL merupakan keganasan yang berjalan lambat dengan melibatkan proliferasi limfosit. 90 % kasus melibatkan sel limfosit B, dan 5 % limfosit T. manifestasi klinis banyak terjadi pada laki-laki usia 40 tahun, asimtomatis, gejala dikaitkan anemia dan trombositopenia, lymphadenopathy, splenomegaly, hepatomegaly, infiltrasi ke kulit atau mukosa, hypogammaglobulinemia,Manifestasi rongga mulut lifadenopati servikal, perdarahan rongga mulut, infiltrasi gingival, infeksi rongga mulut dan ulser rongga mulut. Bentuk ulser yaitu lebar, irregular, bau busuk, dikelilingi mukosa yang pucat. Yang perlu diperhatikan oleh dokter gigi adalah resiko infeksi rongga mulut dan perdarahan. Terapi yang diberikan topical collagen sponge, obat kumur, dan antibiotik.