kehamilan gemelli.doc
DESCRIPTION
laporan kasusTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Saat ini insiden kehamilan kembar mengalami peningkatan. Keadaan ini merupakan
masalah kesehatan masyarakat yang perlu mendapat perhatian, karena bayi-bayi ini
lebih kecil kemungkinannya untuk bertahan hidup dan lebih sering mengalami
kecacatan jangka panjang akibat kelahiran preterm. Oleh karena itu, penundaan
kelahiran preterm pada kehamilan kembar seyogyanya menjadi prioritas kesehatan
nasional karena terlalu besarnya penyimpangan hasil akhir kehamilan. Selama dua
dekade terakhir khususnya di negara-negara barat, peningkatan kehamilan kembar
terjadi sejalan dengan peningkatan penggunaan assisted conception techniques.2,5
Kehamilan kembar sangat penting bagi seorang ahli kebidanan karena
merupakan kehamilan dengan resiko tinggi. Resiko untuk terjadinya komplikasi pada
kehamilan kembar lebih besar jika dibandingkan dengan kehamilan tunggal, baik
pada ibu maupun janin. Dari penelitian Conde-Agudelo dkk (2000) didapatkan resiko
dua kali lipat untuk pre eklampsia, perdarahan postpartum, dan kematian ibu pada
kehamilan kembar. Mortalitas perinatal pada kehamilan kembar lima kali lebih besar
daripada kehamilan tunggal. Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar
daripada kehamilan dizigotik. Selain morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh
kelahiran preterm, janin pada kehamilan kembar rentan terhadap berbagai penyulit
unik seperti malformasi struktural dan twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS)
sehingga angka lahir mati juga meningkat secara bermakna.. 2,5,6
Penelitian Nilsen dkk (1984) di Norwegia mengevaluasi perkembangan fisik
dan intelektual pada anak-anak kembar berusia 18 tahun. Anak kembar dua kali lebih
sering dianggap tidak fit secara fisik untuk masuk militer dibandingkan dengan anak
yang lahir dari kehamilan tunggal. Hal ini lebih disebabkan oleh sekuele kelahiran
preterm. Intelegensi umum tampaknya tidak berbeda. 2
Mengingat kehamilan kembar merupakan kehamilan dengan resiko tinggi,
penatalaksanaannya memerlukan perhatian khusus. Untuk kepentingan ibu dan janin,
perlu dibuat diagnosis dini dan pemeriksaan antenatal yang lebih sering, serta
persalinan yang dikerjakan pada suatu unit dengan fasilitas neonatal intensive care.2
Hal di atas menunjukkan bahwa kehamilan kembar merupakan kehamilan
resiko tinggi yang dapat menimbulkan komplikasi pada ibu dan bayi, sehingga
diperlukan perhatian khusus pada kasus-kasus seperti ini.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Kehamilan Kembar
Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan lebih dari satu embrio/anak
dalam satu gestasi. Angka perbandingan kehamilan kembar dan tunggal (Hukum
Hellin) adalah twin/kembar dua 1:89, triplet 1:892, quadriplet 1:893, dan
seterusnya.1,2,4,5,6
2.2 Epidemiologi Kehamilan Kembar
Tipe kehamilan kembar yang terbanyak adalah twin/kembar dua. Insiden
kehamilan kembar meningkat sejalan dengan peningkatan umur ibu. Selama dua
dekade terakhir khususnya di negara-negara barat, peningkatan kehamilan kembar
terjadi sejalan dengan peningkatan penggunaan assisted conception techniques.
Terdapat variasi etnik pada frekuensi kehamilan kembar.2,5
Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan kembar,
makin tinggi umur makin tinggi frekuensinya. Setelah umur 40 tahun frekuensi
kehamilan kembar menurun lagi. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat
dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi
kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk multipara. Keluarga tertentu
mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar. Walaupun pemindahan
sifat herediter kadang-kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu di
sini terjadi secara maternal, dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik.6
Di Amerika Serikat, jumlah dan frekuensi kehamilan kembar dua dan tiga,
serta kehamilan kembar lainnya telah meningkat secara tidak terduga selama dua
dekade terakhir (Kogan dkk., 2000; Martin dan Park, 1999). Antara tahun 1980 dan
1997, jumlah kelahiran kembar meningkat 52%. Sebaliknya, kelahiran janin tunggal
hanya meningkat 6%.2
Jewell dan Yip (1995) mengumpulkan profil para wanita yang melahirkan
kembar di Amerika Serikat selama tahun 1980-an dan mengamati bahwa
meningkatnya persalinan kembar disebabkan oleh penggunaan terapi stimulasi
kesuburan oleh wanita yang biasanya berusia lebih tua, berkulit putih, dan berstatus
pendidikan tinggi.2
2
Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar
yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Frekuensi kehamilan kembar berbeda di
tiap negara, angka tertinggi ditemukan di Finlandia dan yang terendah di Jepang.6
Tabel 2.1 Tabel Variasi Etnik pada Frekuensi Kehamilan Kembar (per 1000 kehamilan)
Negara Monozigotik Dizigotik Total
Nigeria 5.0 50 55
Inggris dan Wales 3.5 9.0 12.5
Jepang 3.0 1.5 4.5
Sumber: Crash Course Obstetrics and Gynaecology, 1st Edition, 2004, p. 182
2.3 Faktor Predisposisi Kehamilan Kembar
Bangsa, herediter, umur, paritas, dan hormon gonadotropin yang merangsang
ovulasi merupakan faktor predisposisi pada kehamilan dizigotik. Semakin tinggi umur
semakin tinggi frekuensinya. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan
paritas ibu.1,2,4,6
Faktor predisposisi pada kehamilan monozigotik yaitu faktor penghambat
yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk. Kehamilan monozigot
umumnya tidak tergantung pada ras, hereditas, usia, dan paritas.2,4,6
2.4 Etiologi Kehamilan Kembar
Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda
yaitu kembar ovum ganda/ binovuler/ dizigotik/ fraternal/ heterolog (70%). Sekitar
sepertiga janin kembar berasal dari satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah
menjadi dua struktur serupa, masing-masing berpotensi berkembang menjadi individu
terpisah, yaitu kembar ovum tunggal/ monovuler/ monozigotik/ identik/ homolog.
Salah satu atau kedua proses tersebut akan berperan dalam pembentukan kehamilan
kembar lainnya. Sebagai contoh, quadriplet (kembar empat) dapat berasal dari satu
sampai empat ovum.1,2,5,6
Kembar dizigotik dalam arti sebenarnya bukanlah kembar sejati karena
mereka berasal dari pematangan dan pembuahan dua ovum selama satu siklus
ovulatorik. Faktor-faktor predisposisi di atas dan mungkin pula faktor lain dengan
mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau
terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Pada fertilisasi invitro dapat pula
terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu
3
dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu
tumbuh kembang lebih dari satu. Pada kembar dizigotik, jenis kelamin dapat sama
atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga; mempunyai 2
plasenta, 2 korion, 2 amnion, dan kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.2,5,6
Gambar 2.1 Plasenta dan Selaput Janin Kembar Dizigotik(A) 2 Plasenta, 2 Korion, 2 Amnion. (B) 2 Plasenta (menjadi satu), 2 Korion, 2 Amnion
(Sumber: Wiknjosastro, 1991)
Kembar monozigotik/identik juga biasanya tidak identik. Proses pembelahan
satu zigot yang sudah dibuahi menjadi dua tidak selalu menghasilkan pembagian
materi protoplasma yang setara. Proses pembentukan kembar monozigotik sejatinya
adalah suatu proses teratogenik dan kembar monozigotik memperlihatkan
peningkatan insiden malformasi struktural (sering terjadi ketidaksepadanan). Bahkan,
kembar dizigotik/fraternal dari jenis kelamin yang sama mungkin tampak lebih
identik saat lahir daripada kembar monozigotik, sementara pertumbuhan janin kembar
monozigotik mungkin tidak seimbang dan kadang-kadang sedemikian dramatis.
Kembar monozigot cenderung lebih kecil, kemungkinan kematian janin dalam rahim
(KJDR), cacat bawaan, dan sering timbul arterio-venous shunt. Pada kembar
monozigotik, jenis kelamin kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin,
sidik jari dan telapak sama/terbalik, satu bayi mungkin kidal dan yang lainnya biasa
karena lokasi daerah motorik di korteks serebri yang berlawanan. Kira-kira satu
pertiga kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta (kadang
menjadi satu). Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion.1,2,5,6
4
Gambar 2.2 Plasenta dan Selaput Janin Kembar Monozigotik(A) 2 Plasenta, 2 Korion (melekat menjadi satu), 2 Amnion. (B) 2 Plasenta (menjadi satu), 2 Korion
(melekat menjadi satu), 2 Amnion. (C) 1 Plasenta, 1 Korion, 2 Amnion (melekat manjadi satu). (D) 1 Plasenta, 1 Korion, 1 Amnion (Sumber: Wiknjosastro, 1991)
Tabel 2.2 Perbandingan Kembar Monozigot dengan Kembar Dizigot
Kembar Monozigot Kembar Dizigot
Plasenta1 (70%)
2 (30%)2 (100%)
Korion1 (70%)
2 (30%)2 (100%)
Amnion1 (70%)
2 (30%)2 (100%)
Tali Pusat 2 2
Jenis Kelamin Sama Bisa lain
Wajah Sama Tidak sama
Sidik Jari Sama Tidak sama
Sumber: Protap Bag/SMF. Obsgin FK Unud/RS. Sanglah Denpasar, 2004
5
Penentuan zigositas saat antenatal bermanfaat untuk memperkirakan resiko
obstetrik serta mengarahkan penatalaksanaan kehamilan kembar. Penyulit spesifik-
kembar dalam kaitannya dengan zigositas dapat dilihat pada tabel 2.4. Kembar
monokorionik beresiko tinggi mengalami berbagai penyulit kehamilan yang sebagian
mungkin dapat dikurangi dengan diagnosis dan terapi dini antepartum. Yang sangat
penting adalah kembar monozigot yang memiliki sirkulasi bersama (sindrom transfusi
antarkembar), kantong amnion bersama (belitan tali pusat), dan organ bersama
(kembar siam). Di samping itu, penentuan zigositas mempermudah transplantasi
organ antarkembar dikemudian hari. Pada kehamilan monozigot, hasil akhir proses
pembentukan kembar bergantung pada kapan pembelahan terjadi:
Apabila pembelahan terjadi sebelum massa sel dalam (morula) terbentuk dan
lapisan luar blastokista belum menjadi korion, yaitu dalam 72 jam pertama setelah
pembuahan maka akan terbentuk dua mudigah, dua amnion, dan dua korion. Akan
terjadi kembar monozigotik, diamniotik, dan dikorionik. Jumlah plasenta mungkin
dua terpisah atau satu berfusi.
Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 setelah massa sel dalam
terbentuk dan sel-sel yang akan menjadi korion sudah mulai berdiferensiasi tetapi
sel-sel amnion belum, akan terbentuk dua mudigah, masing-masing dengan
kantong amnion terpisah. Dua kantong amnion akhirnya akan ditutupi oleh sebuah
korion bersama sehingga dihasilkan kembar monozigotik, diamniotik, dan
monokorionik.
Namun, apabila amnion sudah terbentuk yang terjadi sekitar 8 hari setelah
pembuahan, pembelahan akan menghasilkan dua mudigah di dalam satu kantong
amnion bersama atau kembar monozigotik, monoamniotik, dan monokorionik.
Apabila pembelahan dimulai lebih belakangan lagi, yaitu setelah lempeng
embrionik terbentuk, maka pemisahan tidak lengkap dan terbentuk kembar siam.2,6
Tabel 2.3 Saat Segmentasi dan Ketuban pada Kehamilan Kembar Monozigotik
Saat Segmentasi Keadaan Ketuban
0 – 72 jam4 – 8 hari9 – 12 hari13 – hari
Diamniotik, dikorionikDiamniotik, monokorionikMonoamniotik, monokorionikMonoamniotik, monokorionik, dan kemungkinan terjadinya kembar siam
Sumber: Wiknjosastro, 1991
6
Tabel 2.4 Insiden Zigositas Kehamilan Kembar dan Penyulit Spesifik-Kembar
Penyulit Spesifik – Kembar (%)
Jenis Kembar KembarPertumbuhan
Janin Terhambat
Kelahiran Preterm*
Anastomosis Vaskular Plasenta
Mortalitas Perinatal
DizigotikMonozigotik
Diamniotik/dikorionikDiamniotik/monokorionikMonoamniotik/monokorionik
Kembar siam
80206-7
13-14< 1
2 - 8.10-3
2540305040-
40504060
60-7070-80
0-0
10080-90100
10-1215-1818-2030-4058-6070-90
*Preterm: sebelum 37 minggu
Sumber: Obstetri Williams Vol. 1 Edisi 21, Hal. 85
Gambar 2.3. Jenis Kembar Monozigotik Berhubungan dengan Waktu Terjadinya Faktor Penghambat
(A) Hambatan dalam Tingkat Segmentasi (2-4 hari). (B) Hambatan dalam Tingkat Blastula (4-7 hari). (C) Hambatan Setelah Amnion Dibentuk tetapi Sebelum Primitive Streak
(Sumber: Wiknjosastro, 1991)
2.5 Letak dan Presentasi Janin pada Kehamilan Kembar
7
Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak
daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin.
Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama,
misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta
presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan adalah kedua janin dalam letak
memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan
bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong
dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.
Gambar 2.4. Jenis dan Frekuensi Letak serta Presentasi Kehamilan Kembar (Sumber: Wiknjosastro, 1991)
2.6 Diagnosis Kehamilan Kembar
8
Anamnesis
Riwayat kembar, usia maternal lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu besar
pada keluarga dari pihak ibu serta riwayat pernah hamil kembar merupakan petunjuk
yang lemah, tetapi riwayat baru mendapat klomifen atau gonadotropin atau kehamilan
yang diperoleh dari teknologi reproduksi merupakan petunjuk yang kuat.2,6
Tanda Tidak Pasti dan Tanda Pasti Kehamilan Kembar1,4,6
Tanda Tidak Pasti
Besarnya uterus melebihi besar yang sesuai dengan lamanya amenore
Uterus tumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang
Penambahan berat badan ibu secara mencolok, yang tidak disebabkan oleh
edema atau obesitas
Banyak bagian kecil teraba, teraba 3 bagian besar janin, teraba 2
balotemen
Tanda Pasti
Teraba 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung
Terdengar dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan beda
kecepatan paling sedikit 10 denyut permenit
USG
Foto polos abdomen
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan klinis disertai pengukuran akurat tinggi fundus merupakan hal
penting. Selama trimester kedua, ukuran uterus lebih besar daripada yang
diperkirakan untuk usia gestasi yang dihitung dari data haid. Rouse dkk (1993)
mengukur tinggi fundus pada 336 kehamilan kembar yang data usia gestasinya pasti.
Antara usia 20 dan 30 minggu, tinggi fundus rata-rata 5 cm lebih besar daripada yang
diperhitungkan untuk janin tunggal dengan usia kehamilan setara.2
Palpasi uterus mengarah pada diagnosis kembar paling sering karena
terdeteksi adanya dua kepala janin, seringkali di kuadran uterus yang berlainan.
Namun secara umum, janin kembar sulit didiagnosis dengan palpasi bagian-bagian
tubuh janin sebelum trimester ketiga. Bahkan pada tahap lanjut kehamilan, mungkin
sangat sulit mengidentifikasi kembar dengan palpasi transabdominal, terutama apabila
salah satu kembar terletak di atas kembar lainnya, apabila ibu obese, atau apabila
terdapat hidramnion.2,6
9
Menjelang akhir trimester pertama, denyut jantung janin dapat dideteksi
dengan alat ultrasonik Doppler. Beberapa waktu kemudian, dapat diidentifikasi dua
denyut jantung janin apabila frekuensi keduanya jelas berbeda satu sama lain serta
dengan frekuensi denyut jantung ibu mereka. Dengan menggunakan fetoskop Laenec,
bunyi denyut jantung janin dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan cermat pada usia
kehamilan 18 sampai 20 minggu.2
Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi. Dengan pemeriksaan ultrasonografi yang cermat, kantong
gestasional yang terpisah pada kehamilan kembar dapat diidentifikasi sangat dini.
Kehamilan kembar biasanya terdiagnosis pada saat ultrasonografi rutin pada umur
kehamilan 12-14 minggu. Identifikasi masing-masing kepala janin harus dilakukan
dalam dua bidang tegak lurus sehingga tidak terjadi kesalahan menyangka badan janin
sebagai kepala janin kedua. Idealnya, harus ditentukan dua kepala janin atau dua
abdomen dalam bidang yang sama, untuk menghindari pemindaian janin yang sama
dua kali dan menyimpulkannya sebagai kembar. Gestasi multipel dengan ordo yang
lebih tinggi lebih sulit dievaluasi. Bahkan pada trimester pertama, mungkin sulit
menentukan jumlah pasti janin dan posisi mereka.1,2,3,5
Radiologi. Radiograf abdomen ibu jarang digunakan sebagai upaya
membuktikan adanya janin multipel. Biasanya digunakan apabila terdapat gestasi
multipel ordo tinggi dan belum jelas berapa banyak janin yang ada. Radiografi tidak
banyak digunakan dan mungkin dapat menyebabkan kesalahan diagnosis, antara lain
karena: foto diambil sebelum 18 minggu (saat tulang janin belum terlalu radioopak),
kualitas foto yang jelek (waktu paparan tidak tepat, malposisi ibu), ibu obese, terdapat
hidramnion, dan satu atau lebih janin bergerak saat pemotretan.2
Biokimiawi. Rata-rata jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urine
dijumpai lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal, namun tidak terlalu tinggi
untuk dapat membuat diagnosis kehamilan multipel. Kembar sering terdiagnosis saat
dilakukan pemeriksaan peningkatan kadar alfa-fetoprotein serum ibu. Saat ini belum
ada uji biokimiawi yang handal dalam membedakan kehamilan tunggal dan kembar.2
2.7 Diagnosis Banding Kehamilan Kembar2,4,6
Apabila terdapat wanita dengan uterus yang tampak lebih besar dibandingkan
usia gestasinya, perlu diperhitungkan kemungkinan-kemungkinan berikut:
10
Janin multipel
Elevasi uterus oleh kandung kemih yang penuh
Anamnesis haid yang tidak adekuat
Hidramnion
Mola hidatidosa
Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii
Makrosomia janin pada tahap lanjut kehamilan
2.8 Komplikasi Kehamilan Kembar1,2,4,5,6
Pada Ibu
Anemia
Hipertensi, Preeklampsia
Partus prematurus
Inersia/atonia uteri
Plasenta previa
Solusio plasenta
Perdarahan pasca persalinan
Pada Janin
11
BBLR
KJDR
Abortus
Hidramnion
Malpresentasi, distosia
Plasenta previa
Solusio plasenta
Ketuban pecah dini
Prolaps tali pusat
Malformasi
Pertumbuhan janin
terhambat
Twin-to-twin transfusion
syndrome
Morbiditas dan mortalitas
perinatal meningkat
2.9 Prognosis Kehamilan Kembar
Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan
tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia, preeklampsia dan eklampsia, operasi
obstetrik, dan perdarahan postpartum.6
Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal.
Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering terjadi
preeklampsia dan eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolaps tali pusat, dan
operasi obstetrik, dan menyebabkan sindrom distres respirasi, trauma persalinan
dengan perdarahan serebral dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi.6
Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih sering
terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi
prolaps tali pusat, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua. Kematian
anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik karena
pada kehamilan monozigotik dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan
kedua.6
2.10 Penatalaksanaan Kehamilan Kembar
2.10.1 Penatalaksanaan Antepartum2,3,6
Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu dibuat diagnosis dini dan pemeriksaan
antenatal yang lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2
minggu, sesudah kehamilan 36 minggu seminggu sekali. Beberapa hal yang perlu
dilakukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada kehamilan dengan
penyulit kembar, yaitu:
Makanan. Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak
esensial jauh meningkat pada wanita dengan kehamilan kembar. Makan
dilaksanakan lebih sering dalam jumlah sedikit. Pemberian sulfas ferosus
sebanyak 3 x 100 mg secara rutin perlu dilakukan karena kebutuhan besi dua bayi
dan penambahan volume darah ibu sangat meningkat.
Surveilans Antepartum. Pertumbuhan janin lebih lambat pada kehamilan
kembar dibandingkan pada kehamilan tunggal, dan mungkin juga tidak sepadan
diantara kedua janin. Oleh karena itu, sepanjang trimester ketiga biasanya
dilakukan sonografi serial.
Pemeriksaan Kesehatan Janin. Pada penatalaksanaan kehamilan kembar dua
atau kehamilan kembar ordo tinggi sering digunakan uji nonstres atau profil
biofisik. Kompleksitas penyulit pada kehamilan kembar serta kemungkinan
kesulitan teknis dalam pemisahan janin-janin saat dilakukan pemeriksaan
tampaknya membatasi metode-metode ini. Berdasarkan hasil evaluasi Devoe dan
Ware (1995) uji nonstres dan velosimetri Doppler lebih bersifat prediktif untuk
kesejahteraan janin daripada volume cairan amnion atau profil biofisik.
Mencegah kelahiran janin preterm. Sebagai upaya untuk memperpanjang
gestasi pernah digunakan beberapa teknik. Teknik-teknik tersebut antara lain tirah
baring, pemberian obat beta mimetik profilaktik, dan cervikal cerlage profilaktik.
Tidak terdapat bukti yang memuaskan bahwa kortikosteroid bermanfaat bagi
janin. Namun terapi ini tetap direkomendasikan bagi wanita dengan kehamilan
kembar dan ancaman kelahiran. Perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dilarang
setelah kehamilan mencapai 30 minggu, karena dapat menjadi faktor predisposisi
partus prematurus.
Mengidentifikasi gangguan pertumbuhan janin. Mengidentifikasi gangguan
pertumbuhan salah satu atau kedua janin dan janin yang mengalaminya dilahirkan
sebelum sekarat.
2.10.2 Penatalaksanaan Intrapartum
Persalinan kehamilan kembar seharusnya dikerjakan pada suatu unit dengan
fasilitas neonatal intensive care. Pada kehamilan kembar dua, jenis persalinan
tergantung pada letak kembar yang pertama. Jika terdapat letak selain letak kepala,
seksio sesarea merupakan pilihannya. Pada kasus kehamilan kembar dengan orde
tinggi, persalinan hampir selalu dengan seksio sesarea.1,2,3,4,5,6
Pada kehamilan kembar dua, jika letak kembar pertama adalah kepala dan tidak
ditemukan adanya komplikasi lain, dapat direncanakan kelahiran pervaginam. Onset
persalinan dapat terjadi secara spontan atau dengan induksi. Induksi dapat dikerjakan
dengan indikasi yang sama seperti pada kehamilan tunggal (misalnya postdate) atau
atas indikasi khusus pada kehamilan kembar, seperti IUGR. Ibu memerlukan akses
intravena dan disiapkan transfusi darah mengingat adanya resiko untuk terjadinya
perdarahan postpartum. Blok epidural sering direkomendasikan untuk memudahkan
manipulasi berikutnya pada janin kedua.1,2,3,4,5,6
Denyut jantung janin harus dimonitor secara kontinyu, baik perabdominal atau
melalui fetal scalp electrode pada janin kembar pertama. Jika terjadi abnormalitas
pada pola denyut jantung pada kembar pertama, mungkin diperlukan fetal blood
sampling. Jika terjadi masalah pada kembar kedua harus segera dilahirkan dengan
seksio sesarea. Indikasi untuk mempercepat kelahiran dan penggunaan instrumen
untuk melahirkan bayi kembar pertama sama seperti indikasi pada kelahiran
tunggal.1,2,3,4,5,6
Setelah kembar pertama dilahirkan letak janin kedua harus diketahui melalui
palpasi abdominal, pemeriksaan vaginal dan/atau ultrasonografi. Oksitosin intravena
dapat berperan penting untuk mempertahankan kontraksi uterus. Kelahiran kembar
kedua dapat terjadi pada letak kepala atau letak bokong. Seperti kembar pertama,
indikasi untuk kelahiran dengan seksio sesarea sama dengan indikasi pada kelahiran
tunggal. Trauma janin selama persalinan dan kelahiran sedapat mungkin
dieliminasi.1,2,3,4,5,6
Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban
dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps tali pusat. Penderita
dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri agar bagian
bawah janin masuk dalam panggul. Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan
anak kedua adalah 5 sampai 15 menit. Kelahiran anak kedua kurang dari 5 menit
setelah anak pertama lahir dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak.
Kelahiran anak kedua lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi
uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio
plasenta sebeum anak kedua dilahirkan.4,6
Bila janin kedua dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi
prolaps tali pusat, atau solusio plasenta; atau bila persalinan spontan tidak terjadi
dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena resiko
akan meningkat dengan bertambahnya waktu. Dalam hal letak lintang, dicoba untuk
mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan versi ekstraksi
tanpa narkosis. Pada janin letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada
letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang.4,6
Masuknya dua bagian besar kedua janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini
dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam
rongga panggul, ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir terlebih dahulu.
Kesulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking, dalam hal ini janin pertama
dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir,
dagu janin pertama tersangkut pada leher dan dagu janin kedua. Bila keadaan ini tidak
dapat dilepaskan, dilakukan dekapitasi atau seksio sesaria tergantung keadaan janin.4,6
Sumber: Protap Bag/SMF. Obsgin FK Unud/RS. Sanglah Denpasar, 2004
Hamil Gemeli Aterm
Periksa Kembar II dengan Segera
Membujur, Anak I Letak Kepala
Kedua Anak:1. Letak Lintang2. Letak Bokong
Monitor DJJ
Kala II Persalinan Kembar I Pervaginam
Longitudinal (Membujur)
His , (K/P Oksitosin), Amniotomi
Versi Luar
Berhasil
Salah Letak
Gawat Janin
Seksio Sesaria Versi Ekstraksi Persalinan II PervaginamSpontan/Vakum/Forcep Bracht
Gagal
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama : LS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 27 tahun
Status Nikah : Menikah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Kartini 28
MRS : 29 September 2007 / Pk. 17.30 Wita
3.2 Anamnese
Keluhan Utama
Sakit perut hilang timbul mau melahirkan
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak Pk. 08.00
Wita (29/9/07), keluar air Ө, gerak anak , lendir campur darah , ,
HPHT: 17-1-2007, TP: 24-10-2007, ANC: bidan ~ teratur, USG Ө.
Riwayat Persalinan
1. ♀, 2500 gram, spt B, bidan, 8 tahun
2. ♀, 2500 gram, spt B, bidan, 4 tahun
3. Ini
Riwayat Pernikahan
Kawin 1 kali ~ 9 tahun
Riwayat Kontrasepsi
Pil KB ~ berhenti satu tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Terdahulu
Asma Ө, DM Ө, hipertensi Ө, penyakit jantung Ө
3.3 Pemeriksaan Fisik
Status Present
TD : 120/80 mmHg
N : 98 X/mnt R : 20 X/mnt
tax : 370 C TB/BB : 155 cm/85 kg
Status General
Keadaan umum : Baik
Mata : Anemia -/-, ikterus -/-
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur Ө
Paru : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : ~ St. obst.
Ekstremitas : Edema - / - , refleks patella +/+ - / -
Status Obstetri
Abdomen : F Ut 38 cm letkep - letkep
His 4-5 kali/10 menit ~ 40-45 detik
DJJ 12 12 12 / 12 12 13
VT : Pembukaan lengkap, ketuban ,
Teraba kepala, UUK depan, ↓ Hodge III
Tidak teraba bagian kecil/tali pusat
3.4 Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium29 September 2007
Kimia Klinik
Urine Lengkap
Protein (-)
Darah Lengkap
Hb : 10,1 g/dl WBC : 10,6 103/mm3
PLT : 204 103/mm3
BT/CT : 2 menit 55 detik / 12 menit 50 detik
3.5 Diagnosis
G3 P2002 A/Gemeli/(H-H/Kep-Kep) + PK II
PBB: 2000 gr/ 2000 gr
3.6 Penatalaksanaan
Pdx : -
Tx :
- Pimpin persalinan → percepat kala II
Mx : His, DJJ selama memimpin
KIE : Cara meneran
3.7 Laporan Partus
Pk. 17.45 Wita lahir bayi I: ♀, 2300 gr, P spt B, AS: 7-9
Evaluasi bayi kedua
St. Present
TD : 120/80 mmHg
N : 98 X/mnt
R : 20 X/mnt
St. Obstetri
Abd : F Ut 3 jari bpx, letkep
His 4-5 kali/10 menit ~ 40-45 detik
DJJ 12 12 12
VT : Pembukaan lengkap, ketuban Ө
Teraba bokong, sakrum kiri depan, ↓ Hodge III
Tidak teraba tali pusat / bagian kecil
Diagnosis
G3P2103, A/Gemeli Anak Kedua (H /Letkep) + PK II
PBB: 2000 gr
Penatalaksanaan
Pdx : -
Tx : Pimpin persalinan
Mx : His, DJJ selama memimpin
KIE : Cara meneran
Pk. 17.50 Wita lahir bayi II: ♀, 2300 gr, P spt Bracht, AS: 7-9
Pk. 17.55 Wita lahir plasenta komplit, evaluasi: satu plasenta – satu amnion,
kontraksi uterus baik, perdarahan Ө, robekan jalan lahir Ө
Keadaan Ibu Postpartum
St. Present
TD : 120/80 mmHg
N : 84 X/mnt R : 20 X/mnt tax : 370 C
Ass : P3204, P Spt, PP hari O
Tx :
- Amoksisilin 3 X 500 mg
- Sulfas ferosus 2 X 300 mg
Mx : Observasi 2 jam PP, observasi tanda vital, keluhan
KIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, KB postpartum
3.8 Perjalanan Penyakit
30 September 2007
S : Keluhan subjektif Ө, ASI , panas badan Ө
O : St. Present
TD: 120/800 mmHg N: 84 X/mnt R: 20 X/mnt tax: 370 C
St. General
Mata: Anemia -/-
Thoraks: Co/po dbn
St. Obstetri
Abd : F Ut 2 jari bpst
Kontraksi uterus baik
Vag : Lokia rubra
Perdarahan Ө
A : P3204, P Spt, PP hari I
P : Pdx : -
Tx :
- Amoksisilin 3 X 500 mg
- Sulfas ferosus 2 X 300 mg
Mx : Observasi tanda vital, keluhan
KIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, KB postpartum
1 Oktober 2007
S : Keluhan subjektif Ө, ASI , panas badan Ө
O : St. Present
TD: 120/80 mmHg N: 84 X/mnt R: 20 X/mnt tax: 370 C
St. General
Mata: Anemia -/-
Thoraks: Co/po dbn
St. Obstetri
Abd : F Ut 3 jari bpst
Kontraksi uterus baik
Vag : Lokia rubra
Perdarahan Ө
Hasil pemeriksaan laboratorium 7 September 2006
Urine Lengkap
Protein Ө
Darah Lengkap
Hb : 8,6 g/dl WBC : 14,6 103/mm3
PLT : 245 103/mm3
A : P3204, P Spt, PP hari II
P : Pdx : DL, UL
Tx :
- Amoksisilin 3 X 500 mg
- Sulfas ferosus 2 X 200 mg
- Aff DC dan infus
Mx : Observasi tanda vital, keluhan
KIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, KB postpartum
2 Oktober 2007
S : Keluhan subjektif Ө, ASI , panas badan Ө
O : St. Present
TD: 120/80 mmHg N: 84 X/mnt R: 20 X/mnt tax: 370 C
St. General
Mata: Anemia -/-
Thoraks: Co/po dbn
St. Obstetri
Abd : F Ut 3 jari bpst
Kontraksi uterus baik
Vag : Lokia rubra
Perdarahan Ө
Hasil pemeriksaan laboratorium 8 September 2006
Kimia Klinik
Urine Lengkap
Protein Ө
A : P3204, P Spt, PP hari III
P : Pdx : -
Tx :
- Amoksisilin 3 X 500 mg
- Sulfas ferosus 2 X 200 mg
KIE : Cara perawatan ibu dan anak, kontrol, imunisasi
Pulang dalam keadaan baik
BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Etiologi Kehamilan Kembar
Dari data pada bab III di atas, pada saat evaluasi plasenta tampak satu plasenta
– satu amnion. Ini menandakan kehamilan monozigotik. Faktor predisposisi pada
kehamilan monozigotik yaitu faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi
sebelum blastula terbentuk. Kehamilan monozigot umumnya tidak tergantung pada
ras, hereditas, usia, dan paritas.
Dasar fisiologis pembentukan kembar monozigotik perlahan-lahan mulai
terkuak. Bukti-bukti yang ada sekarang mengisyaratkan bahwa pembelahan ovum
yang sudah dibuahi dapat terjadi akibat tertundanya proses-proses perkembangan
normal. Karena obat progesteron dan kontrasepsi kombinasi mengurangi motilitas
tuba, diperkirakan bahwa tertundanya transportasi tuba dan implantasi meningkatkan
resiko terjadinya kembar pada kehamilan yang pembuahannya terjadi dekat dengan
pemakaian kontrasepsi (Bressers dkk., 1987).
Hasil akhir proses pembentukan kembar bergantung pada kapan pembelahan
terjadi. Pada kasus ini, pembelahan terjadi ketika amnion telah terbentuk (yang terjadi
sekitar delapan hari setelah pembuahan). Pembelahan akan menghasilkan dua
mudigah di dalam satu kantong amnion bersama, atau kembar monozigotik,
monoamniotik, dan monokorionik.
4.2 Penegakan Diagnosis Kehamilan Kembar
Kehamilan kembar pada LS baru diketahui di rumah sakit, padahal selama
kehamilan LS telah mengunjungi bidan untuk memeriksa kehamilannya. Hal ini
menunjukkan masih kurangnya kemampuan untuk mendiagnosis kehamilan kembar.
Seharusnya ketika asuhan antenatal di bidan, paling tidak sudah dicurigai adanya
kehamilan kembar melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat. Disini
terlihat ketidakcermatan dalam melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dengan
kecurigaan adanya kehamilan kembar, pasien kemudian dirujuk untuk dilakukan
pemeriksaan penunjang untuk memastikan kehamilannya kembar atau tidak.
Pada kasus ini, dari anamnesis didapatkan usia maternal lanjut dan paritas
tinggi. Pada pemeriksaan fisik ditemukan uterus yang besar, banyak bagian kecil
teraba, teraba 2 balotemen, teraba 2 kepala, 2 bokong, dan terdengar dua denyut
jantung janin.
Dengan ultrasonografi rutin kehamilan kembar biasanya terdiagnosis pada
umur kehamilan 12-14 minggu. Namun mengingat fasilitas yang kurang dan biaya
tinggi, belum dapat dilakukan ultrasonografi rutin pada semua kehamilan. Oleh
karena itu, ketelitian dan kecermatan petugas kesehatan dalam melakukan anamnesis
dan pemeriksaan fisik perlu ditingkatkan.
4.3 Komplikasi Kehamilan Kembar
Kehamilan kembar memiliki komplikasi, baik bagi ibu maupun janin yang
dikandungnya. Komplikasi yang dapat timbul pada ibu antara lain: anemia, hipertensi,
pre eklampsia, partus prematurus, inersia/atonia uteri, plasenta previa, solusio
plasenta, perdarahan pasca persalinan. Sedangkan pada janin yang dikandungnya
dapat mengakibatkan BBLR, KJDR, abortus, hidramnion, malpresentasi, distosia,
plasenta previa, solusio plasenta, ketuban pecah dini, prolaps tali pusat, pertumbuhan
janin terhambat, malformasi, twin-to-twin transfusion syndrome, morbiditas dan
mortalitas perinatal meningkat.
Pada kasus ini didapatkan data sebagai berikut:
Hb : 10,1 g/dl
BBL bayi I/II : 2500 gram/2500 gram
Berdasarkan data di atas, komplikasi pada ibu yang dapat ditemukan antara lain:
hipertensi, preeklampsi berat, dan anemia ringan. Pada janin yang dikandungnya
ditemukan lahir dengan berat badan rendah.
4.4 Penatalaksanaan Kehamilan Kembar
4.4.1 Penatalaksanaan Antepartum
Morbiditas dan mortalitas meningkat pada kehamilan kembar. Oleh karena itu,
diperlukan upaya-upaya untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas tersebut, antara
lain: pemenuhan kebutuhan nutrisi, mengontrol hipertensi ibu, surveilans antepartum,
pemeriksaan kesehatan janin, mencegah kelahiran preterm, dan mengidentifikasi
gangguan pertumbuhan janin.
Pada kasus ini dapat dilihat bahwa LS tidak mendapatkan asuhan antenatal
yang optimal. Seharusnya dengan kondisi kehamilan kembar, sekunder primi tua, dan
preeklampsia berat, LS mendapat asuhan antenatal yang baik untuk mengurangi
morbiditas dan mortalitas yang meningkat. Hal ini menunjukkan masih kurangnya
kualitas asuhan antenatal pada ibu hamil dengan resiko tinggi.
Pada kehamilan resiko tinggi, asuhan antenatal harus dilakukan lebih sering
oleh konsultan rumah sakit pada unit dengan fasilitas sonografi untuk mengetahui
pertumbuhan janin. Pada kehamilan kembar, ultrasonografi serial setiap dua sampai
empat minggu sangat penting untuk mengetahui adanya IUGR. Hal ini terutama
penting pada kehamilan dengan plasenta monokorion, yang mana memiliki resiko
tinggi untuk terjadi ketidaksepadanan pertumbuhan diantara kedua janin, dan twin-
two-twin tranfusion syndrome.
4.4.2 Penatalaksanaan Intrapartum
Setelah didiagnosa dengan G3 P2002 A/Gemeli/(H-H/Kep-Kep) + PK II,
dilakukan penanganan aktif.. Selama memimpin dilakukan monitoring terhadap his
dan DJJ, serta diberikan KIE tentang cara meneran. Pada pukul 17.45 Wita, lahir bayi
I: ♀, 2500 gr, P spt B, AS: 7-9.
Setelah lahir bayi I, dilakukan evaluasi bayi kedua, dan didiagnosa dengan
G3P2103, A/Gemeli Anak Kedua (H /Letkep) + PK II. Kemudian persalinan dipimpin
dengan monitoring his dan DJJ. Pukul 17.50 Wita lahir bayi II: ♀, 2500 gr, P spt
Bracht, AS: 7-9.
Kemudian dilakukan penanganan aktif kala III, dan pada pukul 17.55 Wita
lahir plasenta komplit, kalsifikasi Ө, evaluasi: satu plasenta–satu amnion, kontraksi
uterus baik, perdarahan Ө, robekan jalan lahir Ө.
Secara umum, penatalaksanaan intrapartum sudah sesuai dengan protap yang
ada. Pada kasus ini, letak kembar pertama adalah kepala, dan telah direncanakan
kelahiran pervaginam. Denyut jantung janin juga telah dimonitor secara kontinyu.
Setelah kembar pertama dilahirkan letak janin kedua diketahui melalui palpasi
abdominal dan pemeriksaan vaginal. Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama
dan anak kedua adalah 5 menit.
4.5 Aspek Sosial
Setelah melahirkan, LS diberikan KIE tentang penggunaan KB. KB yang
dianjurkan adalah KB yang bertujuan untuk menghentikan kehamilan, dengan
pertimbangan LS telah memiliki empat orang anak (kemampuan untuk menjamin
kesejahteraan anak kurang) dan umur sudah melebihi 36 tahun (penyulit kehamilan
dan persalinan meningkat). KB yang disarankan adalah kontrasepsi mantap
(tubektomi/MOW). Setelah mendapatkan penjelasan dari petugas, LS menolak ikut
serta sebagai akseptor kontap, dengan alasan belum mempunyai anak laki-laki. Disini
dapat kita lihat kuatnya pengaruh sosial dan budaya dalam pengambilan keputusan,
dimana masyarakat Bali pada umumnya mengganggap anak laki-laki harus ada untuk
melanjutkan keturunan dan bertanggungjawab terhadap tempat suci keluarga.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Dari pembahasan kasus di atas dapat ditarik beberapa kesimpulan sebagai
berikut.
1. Dari hasil evaluasi plasenta, tampak satu plasenta – satu amnion, yang
menandakan kehamilan monozigotik. Dimana pembelahan terjadi ketika amnion
telah terbentuk (yang terjadi sekitar delapan hari setelah pembuahan). Pembelahan
akan menghasilkan dua mudigah di dalam satu kantong amnion bersama, atau
kembar monozigotik, monoamniotik, dan monokorionik.
2. Kurangnya kecermatan petugas kesehatan dalam melakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang berpengaruh pada penegakan diagnosis kehamilan
kembar.
3. Asuhan antenatal pada kasus ini kurang berkualitas, sedangkan penatalaksanaan
intrapartum sudah cukup memadai.
4. Kuatnya pengaruh sosial dan budaya dalam pengambilan keputusan untuk
memilih jenis KB. Dimana masyarakat Bali pada umumnya mengganggap anak
laki-laki harus ada untuk melanjutkan keturunan dan bertanggungjawab terhadap
tempat suci keluarga.
4.2. Saran
Berikut beberapa hal yang dapat kami sampaikan dalam rangka meningkatkan
kualitas pelayanan pada kehamilan kembar.
1. Diperlukan peningkatan kecermatan petugas kesehatan dalam melakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisik misalnya melalui pelatihan.
2. Diperlukan asuhan antenatal yang berkualitas dalam rangka mengurangi
morbiditas dan mortalitas ibu dan janin yang dikandungnya.
3. Diperlukan tim khusus untuk menangani persalinan pada kehamilan kembar.
DAFTAR PUSTAKA
1. Anonim. 2004. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. Denpasar: Bagian/SMF
Obstetri dan Ginekologi FK Unud/RS. Sanglah Denpasar
2. Cunningham, F.G., Gant, N.F., Leveno, K.J., et al. 2004. Obstetri Williams Vol 1.
Edisi 21. Jakarta: EGC
3. James, D.K., et al. 2004. Evidence-based Obstetrics – A Comparison Volume to
High Risk Pregnancy. 2nd edition. United Kingdom: Saunders
4. Mansjoer, A., Triyanti, K., dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid I.
Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
5. Panay, Dutta, Ryan, Broadbent. 2004. Crash Course Obstetrics and
Gynnaecology. 1st edition. United Kingdom: Mosby
6. Wiknjosastro. 1991. Ilmu Kandungan. Edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo