Kehamilan Ganda (Gamelli)

Pengertian

Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.

Etiologi

1) Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah: bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi

kehamilan kembar 2 telur.

2) Faktor obat-obat induksi ovulasi: Profertil, Clomid, dan horrnon gonadotropin dapat

menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.

3) Faktor keturunan.

4) Faktor yang lain belum diketahui.

Jenis Gemeli

1. Kehamilan kembar monozigotik

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga

identik, homolog atau univoler. Kira-kira sepertiga kehamilankembar adalah monozigotik. Jenis

kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin, mata, kuping, gigi, rambut,

kulit dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap

lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di

korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar

monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut

menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai

1 plasenta, 1 korion, dari 1 atau 2 amnion.

2. Kehamilan kembar dizigotik

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga

heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti

anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion.

Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.

Letak pada presentasi Janin

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak

janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi

letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi,

yang paling sering dijumpai adalah:

- Kedua janin dalam letak membujur; presentasi kepala (44-47%)

- Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

- Keduanya presentasi bokong (8-10%)

- Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3)

- Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

- Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)

- Letak dan presentasi "69" adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci

(interlocking).

Diagnosis Kehamilan Kembar

1. Anamnesis

- Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan

- Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

- Uterus terasa lebih cepat membesar

- Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.

1. Inspeksi dan palpasi

- Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya

dari biasa

- Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering

- bagian-bagian kecil teraba lebih banyak

- Teraba ada 3 bagian besar janin

- Teraba ada 2 balotemen.

2. Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan

kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10.

3. Rontgen foto abdomen

Tampak gambaran 2 janin.

4. Ultrasonografi

Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I.

5. Elektrokardiogram total

Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari kedua janin.

6. Reaksi kehamilan

Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG

akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat

dikacaukan dengan mola hidatidosa.

Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata

ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion

dan toksemia gravidarum.

Pengaruh terhadap Ibu dan Janin

1. Terhadap Ibu

- Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat

lainnya

- Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar

- Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering

- Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terdapat edema dan

varises pada tungkai dan vulva

- Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio plasenta sesudah anak pertama

lahir.

2. Terhadap Janin

- Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar:

25% pada gemeli; 50% pada triplet; dan 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu

sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.

- Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasentae, maka angka kematian bayi kedua

tinggi.

- Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.

Penanganan dalam Kehamilan

1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi

yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x

seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu).

2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan

merangsang partus prematurus.

3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.

4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

Penanganan Dalam Persalinan

1. Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa

dengan episiotomi mediolateralis.

2. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak

kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.

3. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban

dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin

persalinan anak kedua seperti biasa.

4. Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya pasang

infus profilaksis.

5. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan

solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik:

- Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi

- Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps.

- Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.

6. Indikasi seksia saesarea hanya pada:

- Janin pertama letak lintang

- Bila terjadi prolaps tali pusat

- Plasenta previa

- Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak

kepala.

Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum: berikan suntikan

sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.

BAB II

PEMBAHASAN

PENATALAKSANAAN KEHAMILAN GEMELLI

1. DEFINISI

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.

Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ),

kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang

semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan

antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893,

dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan

masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada

kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai

kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan1.

2. ETIOLOGI

1. Kembar Monozigotik

Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian

membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang

menjadi suatu individu yang terpisah.1

Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi,

dengan uraian sebagai berikut1 :

• Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua

embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di

chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta

tunggal yang menyatu.

• Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi,

masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan

demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.

• Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka

pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau

kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.

• Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik

terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.

2. Kembar Dizigot

Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar

dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi

oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan

terapi infertilitas.1,3

3. PATOFISIOLOGI

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan

seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246

hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet

1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat

plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak

dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion

dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.Pada

kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda.

Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar

dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah

yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah

maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan

darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding

dengan persalinan dari janin tunggal.1

Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-

kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia

fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl

dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac

output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke

volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis

yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan

berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang

cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.3

Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera

abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang

sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.

Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat

mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif.

Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah

persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk

memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan.3,4

Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi

maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.

4. DIAGNOSIS

Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan berhubungan dengan dugaan

kehamilan ganda, yaitu :

a. Anamnesis

Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat

adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus

yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan

adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema.

b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda

Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis

dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat

jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500

gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam

pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus

tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar,

dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

c. Pemeriksaan USG

Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2

kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan

diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.

d. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena

cahaya penyinaran

Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar

dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.

Diagnosis diferensial4:

• Kehamilan tunggal dengan janin besar

• Hidramnion

• Molahidatidosa

• Kehamilan dengan tumor

5. KOMPLIKASI

Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan

tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar

monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu

fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau

keduanya kemungkinan terjadi.1

Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi

serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah

mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian

edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar.

Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan

kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.1,3,4

Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat

pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan

permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian

satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling

membelitnya tali pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian

satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya

disseminated intravascular coagulopathy.3

Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah kembarnya.

Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan kembar dua.

Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam

persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan

berasal dari insersi plasenta.

Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi.

1. Aborsi

Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar. Kembar dua

monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang mengimplikasikan monozygot

sebagai faktor resiko untuk abortus spontan

2.Berat Badan Lahir Rendah.

Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan berat badan

lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena

pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah

janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat

sanggahan bahwa pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan

bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari

diharapkan untuk kehamilan berganda.

Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya ditimbulakan dari

plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta menerima suplai darah yang lebih baik

dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan

genetik yang berbeda. Dalam trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya

maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh

karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua monozygot

kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada pasangan dizygotik.

3. Durasi Kehamilan.

Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh dari

kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum genap bulan merupakan

alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar.

Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada

kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38

minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal

ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40

minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.11

6. PENATALAKSANAAN KEHAMILAN KEMBAR

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan

tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal mungkin. Diagnosis dini

kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai

umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia

kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih

banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin

baik Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh

karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan

sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat

diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi

dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut

merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.

Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan

pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari ,

untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian

tokolitik.5

Percepatan Pematangan Fungsi Paru

• Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan kepada domba

betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm, Liggins dan Howie (1972)

melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek betametason yang diberikan pada ibu

(12 mg secara intramuskular dalam dua dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat

nafas pada bayi preterm yang kemudian dilahirkan. Bayi-bayi yang dilahirkan sebelum minggu

ke-34 mengalami penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian neonatal akibat

penyakit membran hialin bila kelahirannya ditunda sekurang-kurangnya 24 jam setelah selesai

pemberian betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid.

• Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan dipercepat jauh

sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan stress pada

ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis, kardiovaskuler kronis, hipertensi

kehamilan, kecanduan heroin, pertumbuhan janin terhambat, infark plasenta,

korioamnionitis, atau ketuban pecah preterm. Pandangan ini dianut secara luas

meskipun data terbaru menyangkal hubungan ini.

• Owen dak (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami “stress”

(terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi keuntungan terhadap

ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan Bottoms (1993) mengkaji 1395

kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi antara 24 dan 35 minggu serta

menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan dengan pematangan paru yang

lebih cepat.

• Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi

insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis

betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24 jam.

Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis

total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.

Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24

sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod

pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid

pada kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan

pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit

yang memproduksi surfaktan.

• Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti perkembangan

anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai umur 12 tahun

tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan saraf jangka panjang. Hal ini diukur

berdasarkan adanya gangguan belajar, perilaku, dan motorik atau sensorik (National Institute of

Health Consensus Development Panel, 1995).Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu,

antara lain edema paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit pada ibu diabetik.

Tidak dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu.6\

• Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan juga merangsang

persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973) melaporkan bahwa kortikosteroid dapat

menginduksi persalinan pada manusia lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin

(1995) mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan persalinan

preterm pada manusia.

• Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor pada 429 bayi

dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih pemberian kortikosteroid antenatal

dengan bayi yang terpajan satu kali pemberian atau tidak mendapatkan pajanan sama sekali.

Mereka tidak menemukan adanya manfaat pada dosis berulang. Pajanan terhadap pemberian

kortikosteroid berulang secara independen dan signifikan diikuti dengan perkembangan

psikomotor yang abnormal.

• Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan bahwa sepsis

neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian neonatal secara signifikan berhubungan

dengan pemberian betametason dosis multipel pada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk

melakukan percobaan prospektif besar dan tidak menemukan manfaat pada pemberian steroid

berulang. Dilaporkan terdapat penurunan lingkar kepala yang signifikan pada bayi-bayi yang

terpajan steroid. Mercer dkk (2001) melaporkan penurunan berat dan panjang badan lahir yang

bergantung dosis pada neonatus yang terpajan terapi steroid antenatal.

Tokolitik

Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan serviks.

Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk observasi dan tirah

baring.7 Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi:

a. Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya

diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10 mg.

b. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.

7. PENANGANAN PERSALINAN

Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan postpartum harus

tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I diperlakukan seperti biasa bila janin letak

memanjang. Episiotomi mediolateral dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin

prematur. Setelah janin pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus

segera ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his akan

kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin yang diencerkan dalam

infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila janin kedua letak memanjang, tindakan

selanjutnya adalah melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-

lahan. Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian

bawah janin masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.

Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan baik, tindakan

versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi terfiksasi pada pintu atas

panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua letak

lintang atau terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera

dilakukan, yaitu dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau

forseps pada letak kepala.

Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat, plasenta previa

pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala,

dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan

persalinan kembar dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya

perdarahan post partumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2

mg methergin intravena.

Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm dengan janin pertama

presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh karena pada janin prematur lingkar

kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga

ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus

tali pusat juga sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini

dapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana.

Prinsip penanganan kehamila Bayi ganda.

• Cek persentasi

Ø Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring

dengan partograf.

Ø Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong.

Ø Bila letak lintang lakukan seksio sesaria.

• Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ

• Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/ 10

tts / mt.

Bayi II

• Segera setelah kelahiran bayi I

Ø Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya.

Ø Bila letak lintang lakukan versi luar

Ø Periksa DJJ

Ø Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau

intak, presentasi bayi.

• Bila presentasi verteks

Ø Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual

Ø Ketuban dipecah

Ø Periksa DJJ

Ø Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat

Ø Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum,

forceps, seksio)

• Bila presentasi bokong

Ø Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar

dari bayi I

Ø Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his adekuat

Ø Pecahkan ketuban

Ø Periksa DJJ

Ø Bila gawat, janin lakukan ekstraksi

Ø Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea.

• Bila letak lintang

Ø Bila ketuban intak, lakukan versi luar

Ø Bila gagal lakukan seksio secarea.

• Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan

ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen

aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan.

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan

tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar

monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu

fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau

keduanya kemungkinan terjadi.1

Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi

serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah

mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian

edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar.

Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan

kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.1,3,4

Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat

pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan

permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian

satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling

membelitnya tali pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian

satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya

disseminated intravascular coagulopathy.3

Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah kembarnya.

Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan kembar dua.

Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam

persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan

berasal dari insersi plasenta.

B. Saran

Demikianlah makalah dari penulis sajikan, lebih dan kurang penulis haturkan maaf. Kritik dan

saran yang bersifat membangun sangatlah dibutuhkan penulis untuk menjadi bahan acuan di

dalam pembuatan makalah di masa yang akan datang.

KEHAMILAN GANDA/KEMBAR

Kehamilan ganda dapat didefinisikan sebagai suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih

embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan

dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua

embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal. Kehamilan kembar dapat

memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap ibu dan janin. Oleh karen aitu, dalam menghadapi

kehamilan ganda harus dilakukan perawatan antenatal yang intensif.

Faktor-faktor predisposisi

Faktor ras

Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang

berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100

kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80

kehamilan.

Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan Morley

(1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria, mendapatkan bahwa

kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada orang Timur atau

Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman

pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot. Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan

oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi

Faktor keturunan

Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan

Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus

orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot

dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami

kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut,

dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata

juga kembar,  tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan

bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan.

Faktor umur dan paritas

Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi

kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada

wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita

yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk

(1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan

meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3%

dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.

Faktor nutrisi

Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status

nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar

mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan

berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering

ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh

kecil.

Faktor terapi infertilitas

Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene citrate

menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin sebesar

16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993)

melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi

dengan terapi human menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda

setelah ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan

injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik

sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992, Pasqualato

dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik.

Faktor assisted reproductive technology (ART)

Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan

kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik

fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik,

dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang

ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan

kehamilan ganda.

Jenis kehamilan ganda

1. Kehamilan monozigotik

Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi dan membelah secara

dini hingga membentuk dua embrio yang sama, kehamilan ini juga disebut hamil

ekmbar identik atau hamil kembar homolog atau ahmil kembar uniovuler, karena berasal dari

satu ovum.

Ciri-ciri :

Jenis kelamin sama

Rupanya sama (seperti bayangan)

Golongan darah sama, cap kaki dan tangan sama

Sebagian hamil ganda dalam bentuk :

2 amnion, 2 korion, 2 plasenta

2 amnion, 2 korion, 1 plasenta

2 amnion, 1 korion, 1 plasenta

Pada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam. Insiden

kelainan malformasi tinggi pada kehamilan ganda monozigotik.

2. Kehamilan dizigotik

Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah dibuahi, sebagian

besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar fraternal.

Ciri-ciri :

Jenis kelamin dapat sama atau berbeda

Persamaan seperti adik-kakak

Golongan darah tidak sama

Cap tangan dan kaki tidak sama

Sebagian hamil ganda dalam bentuk

2 amnion, 2 korion, 2 plasenta

2 amnion, 2 korion, 1 plasenta

Gejala

Anemia

Keluhan subjektif

o Sesak nafas

o Sering BAK

o Gerak banyak

o Edema varises

o Keluhan objektif

Hiperemesis

Preeklampsi-eklampsia

Hidramnion

Diagnosis

Anamnesis

Riwayat adanya keturunan kembar

Mendapat pengobatan infertilitas

Uterus yang membesar lebih dari 4 cm dari amenore

Gerakan janin yang banyak

Pemeriksaan klinis

Besarnya kehamilan melebihi lamanya terlambatnya menstruasi

Besarnya rahim bertambah lebih cepat dari biasanya

Berat badan bertambah lebih cepat

Dapat diraba banyaknya bagian kecil janin

Dapat diraba tiga bagian janin dan teraba dua ballotemen

Terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 denyut atau lebih

Pemeriksaan USG

Terlihat dua bayangan janin dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah

dapat ditegakkan pada kehamilan 10 minggu.

Pemeriksaan X-ray

Sudah jarang dilakukan karena terdapat bahaya radiasi dari penyinaran

Diagnosis pasti

Teraba 2 kepala

Teraba 2 bokong atau 2 punggung

Terdengar dua denyut jantung janin  dengan perbedaan jumlah lebih dari 10 denyut

Dengan alat bantu ultasonografi dan foto abdominal akan tempak dua janin dalam rahim

Komplikasi

Komplikasi kehamilan

Hidramnion

Prematuritas

Kelainan letak

Plasenta pervia

Solusio plasenta

Monster fetus

Komplikasi postpartum

Atonia uteri

Retensio plasenta

Plasenta rest

Perdarahan postpartum

Mudah infeksi

Penatalaksanaan

Sebelum persalinan

Dibandingkan dengan kehamilan tungga, kehamilan ganda lebih mungkin terkait dengan

komplikais kehamilan. Pada kehamilan kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih

besar sehingga terjadi defisiensi nutrisi seperti anemia dalam kehamilan yang dapat mengganggu

pertumbuhan janin dalam rahim. Ada argumen kuat yang menyatakan bahwa pasien harus

mendapat asam folat 5 mg dan satu tablet zat besi setiap hari. Ferkuensi hidramnion pada hamil

kembar sekitar 10 kali lebih besar dari kehamilan tunggal.

Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot yang

berlebihan. Persalinan dapat berlangsung lebih lama, karena keregangan otot rahim yang

melampaui batas. Setelah persalinan, terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebabkan

atonia uetri yang menimbulkan perdarahan dan retensio plasenta.

Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan

mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler, peregangan otot rahim yang

menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preeklampsia dan

eklampsia. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan ganda agar beristirahat lebih

banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan dapat mengurangi resiko hipertensi yang di

induksi kehamilan dan persalinan preterm. Dengan janin yang berat badannya relatif lebih

rendah menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

Keluhan pada kehamilan ganda biasanya terasa sesak nafas, sering BAK, edema tungkai,

pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin,

pada kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil

lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap

kekurangan nutrisi dan preparat Fe.

Ibu yang bekerja sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu , istirahat yang

cukup, coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir.

Persalinan

Untuk memilih metode yang optimal untuk kelahiran presentasi janin-janin itu harus diketahui

dengan tepat. Presentasi kepala paling sering terjadi (50% dari semua kombinasi), diikuti dengan

kelahiran kepala-bokong, bokong-kepala, bokong-bokong.

Untuk presentasi kepala-kepala, persalinan pervaginam diperbolehkan seperti halnya pada

presentasi kepala tunggal. Frekuensi DJJ harus dipantau terus menerus selama persalinan.

Setelah kelahiran dari kembar yang pertama, tali pusat dengan segera di klem, yang dikenali

sebagai kembar A, dan dipotong. Pemeriksaan dalam kemudian dilakukan untuk menilai

presentasi dan stasion kembar kedua. Kalau kembar kedua masih dalam presentasi kepala,

persalinan dibiarkan berlanjut. Frekuensi DJJ kedua terus dipantau. Bial kontraksi rahim tidak

efektif, oksitosin harus diberikan dalam larutan encer dan persalinan dibiarkan berjalan.

Selang waktu optimal antara kehamilan kembar pertama dan kedua adalah 5-15 menit. Kelahiran

kembar kedua setelah 30 menit dapat mengakibatkan insufisiensi uteroplasenta yang daapt

mengakibatkan menurunnya aliran darah uteroplasenta yang diakibatkan oleh berkurangnya

volume dalam rahim. Selain itu, selang waktu terlalu lama dapat mengakibatkan perdarahan

janin dari kembar kedua sebagai akibat pelepasan plasenta dini. Selang waktu yang lebih lama

hanya dapat dibiarkan melalui kembar kedua dengan cermat dipantau.

Pada presentasi lain

Ditangan yang kurang berpengalaman , SC rutin harus dilakukan untuk mencegah cedera

kelahiran dan asfiksia potensial yang mungkin terjadi pada versi kaki dan ekstraksi sungsang

total.

Setelah kelahiran kembar yang pertama, USG dapat berguna untuk menentukan presentasi

kembar kedua dan letak tungkai janin secara tepat.  Kalau janin letak oblik atau melintang

lakukan versi luar agar menjadi presentasi kepala dan kelahiran kepala berikutnya mungkin dapat

dilakukan.

Syarat versi luar :

Pada letak lintang usia kehamilan 34 minggu atau lebih

Tidak ada bekas jaringan parut operasi

Tidak hipertensi

Tidak preeklampsi dan eklampsia

Tidak ada perdarahan antepartum

Tidak polihidramnion dan oligohidramnion

Hati-hati dalam melakukan versi luar pada kehamilan ganda

SC merupakan pilihan bijaksana untuk dilakukan

Bila anak kedua presentasi sungsang (frank breech), dahulu dilakukan ekstaksi bokong (dengan

syarat jika bokong sudah turun didasar panggul). Ekstraksi bokong sudah tidak dilakukan pada

sekarang ini, karena meningkatkan morbiditas dan mortalitas janin. SC merupakan pilihan yang

bijaksana.

Untuk presentasi sungsang-kepala, SC diindikasikan untuk menghindari fenomena anak kembar

yang saling mengunci. Disamping komplikasi potensial pada persalinan sungsang pervaginam.

Interlocking anak kembar dapat terjadi jika kembar yang pertama lahir sebagian dagunya

tersangkut pada leher dan dagu kedua.

Kalau kembar yang pertama complete breech (bokong sempurna), frank breech (bokong murni)

atau footling breech (bokong kaki), SC diindikasikan tidak peduli pada presentasi kembar kedua,

karena jenis presentasi ini disertai dengan insidensi yang lebih tinggi terhadap prolaps tali pusat

dan terperangkapnya kepala berikutnya. Bila kembar pertama terletak  melintang, SC juga

diindikasikan.

Suatu pengecualian dari petunjuk yang tersebut diatas melibatkan kelahiran gestasi ganda yang

disertai komplikasi persalinan kurang bulan aktif dan ketidakmatangan janin (misalnya umur

gestasi 25-26 minggu).

Sumber

Christina, Y. 2001. Esensial Obstetri dan Ginekologi. Bab 2. Bab 21. Hal 265-274. Jakarta :EGC

Cunningham, F.G., et all. 2005. William Obstetrcs. 22nd Edition. Chapter 39.pages 911-43. USA

:McGRA-HILL.

Manuaba, IBG. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk

Pendidikan Bidan. Bab 5. Hal 265. Jakarta : EGC

Sastrawinata, S. 2005. Obstetri Patologi. Edisi 2. Bab 3. Hal 52-62. Jakarta : EGC

Winkjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Edisi 2. Hal 386-397. Jakarta : YBPSP