KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MENUJU

KEPESERTAAN SELURUH PENDUDUK (UHC)

Roadmap 2012-2019

Kementerian Kesehatan RI

DESAIN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

www.jpkm-online.net

PROVIDER PESERTA/PASIEN

BPJS KES

Pelayanan KesehatanKOMPREHENSIF

ProspektifPembayaran

iuran

Paket Benefit

PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL,

BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL,

MENDORONG : PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN

SOLUTION, RS DAN BPJS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR,

KOMPETISI DALAM MENJAGA MUTU PELAYANAN

JKN

TERKENDALI

KONTRAK /MOU

TELAAH UTILISASI

KONTROL,

PENGAWASAN

STANDAR, DSB

MENGAPA PERLU MEMILIKIJAMINAN KESEHATAN

Biaya Kesehatan tidak dapat ditanggung olehIndividu atau keluarga

Bergotong royong agar dapat membiayaipelayanan kesehatan bersama “Ringan Samadijinjing berat sama dipikul “

Ada kepastian biaya

Agar terjadi subsidi antara yg sehat dng yg sakit, muda & tua, antara penduduk & antar daerah

3

BAGAIMANA MENJADI PESERTA

Setiap Penduduk Wajib menjadi Peserta Jaminan

Kesehatan, dan Untuk Menjadi Peserta harusmembayar Iuran kepada BPJS Kes. Cab. terdekat

Bagi yang tidak mampu membayar, iuran dibayar

Pemerintah sebagai Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta PBI ditetapkan oleh Pemerintah, bukanmendaftarkan dirinya menjadi peserta PBI

4

PESERTA DAN IURAN

Wajib

Penerima upah

Pekerja dan Pemberi Kerja

Non Penerima

Upah

Kelompok/

/Kel/Individu

PBI Pemerintah

Iuran

Ctt PBI = Penerima Bantuan Iuran

Peserta

Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang

kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar

kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali

biaya dan kendali mutu, dan diselenggarakan berdasarkan

prinsip asuransi sosial dan equitas bagi seluruh

penduduk di wilayah Republik Indonesia

Jaminan Kesehatan Bagi Seluruh Penduduk

(Universal Health Coverage)

Selama kurun waktu 2014-2018, dilakukan:1. Pengalihan & integrasi kepesertaan Jamkesda & Asuransi lain

2. Perluasan peserta pd perusahaan2 secara bertahap3. Dilakukan kajian berbagai regulasi, iuran dan manfaat4. Perluasan kepesertaan sd seluruh penduduk pd thn 2019

Peta Jalan Menuju KepesertaanSemesta (UHC)

20% 50% 75% 100%

20% 50% 75% 100%

10% 30% 50% 70% 100% 100%

`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019

USAHA BESAR 20% 50% 75% 100%

USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100%

USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100%

USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, TNI Polri ke BPJS Kesehatan

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunan Sisdur

Kepesertaan dan

Pengumpulan

Iuran

Pemetaan Perusahaan

dan sosialisasi

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan

Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan

Pengalihan Kepesertaan

TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan

Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan

Askes PNS/Sosial -- NIK

Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa

121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan

50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan

Lain

257,5 juta peserta (semua penduduk)

dikelola BPJS Keesehatan

Tingkat Kepuasan Peserta 85%

KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan

B

S

K

73,8 juta belum jadi peserta

90,4juta belum jadi peserta

Perpres Dukungan Operasional

Kesehatan bagi TNI Polri

86,4 juta PBI2,6 PBI dr non KTP

Sebagian keciljamkesda

Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayananperseorangan yang mencakup pelayanan promotif,preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat danbahan medis habis pakai yang diperlukan.

PAKET MANFAAT JKN

Pelayanan yang dibatasi meliputi; kaca mata,alat bantu dengar (hearing aid), alat bantugerak (tongkat penyangga, kursi roda dankorset),

Pelayanan yg tidak dijamin;a) Tidak sesuai prosedurb) Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJSc) Pelayanan bertujuan kosmetik,d) General check up, pengobatan alternatif,e) Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan

Impotensi,f) Pelayanan Kes Pada Saat Bencana Dang) Pasien Bunuh Diri /Penyakit Yg Timbul Akibat

Kesengajaan Untuk Menyiksa Diri Sendiri/ Bunuh

Diri/Narkoba

PERSYARATAN IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (1)

• JKN Harus dapat mengintegrasikan seluruhJaminan Kesehatan Asuransi Sosial

• Penyelenggaraan JKN harus dapat menyatukansekaligus penggerak berbagai subsistem yang ada

Reformasi Sistem

• JKN Harus dapat memberikan memberikanperlindungan, manfaat dan Akses pelayanankesehatan yang sama untuk seluruh penduduk(pasal 19 UU SJSN ) Bagaimana caranya?

• JKN harus dapat memberikan pelayanan secara menyeluruh, Komprehensif sesuai kebutuhan medis berdasarkan kebutuhan dasar yg layak (UU SJSN pasal 22 )

Implementasinya?

• JKN harus dapat memberikan keadilan dalam pembiayaan kesehatan sehingga terjadi crosssubsidi antara penduduk dan antara daerah

PERSYARATAN IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (2)

PERSYARATAN IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (3)

• JKN harus dapat menjawab dan memberikansituasi ketidaksamaan daerah dalam memenuhikebutuhan (Faskes, kecukupan biaya, kecukupanSDM, kecukupan untuk biaya operasional dankecukupan dalam membayar biaya pelayanankesehatan

• JKN membangun solidaritas antar Pendudukdalam konteks NKRI

11

DISAIN MANFAAT JAMINAN KESEHATAN NASIONAL(4)

• Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayananUKP, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif

• Dalam manfaat jaminan kesehatan diatur pelayanan yang dijamin dan pelayanan yang tidak dijamin

• JKN memberlakukan sistem rujukan

(terstruktur dan berjenjang) meliputi fasilitas

primer, sekunder dan tersier

• Faskes yang digunakan milik Pemerintah

maupun swasta yg bekerjasama dgn BPJS

DASAR HUKUM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2), (3)Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (SJSN)Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) PP No 101/2012 tentang

Penerima Bantuan Iuran (PBI) Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan

Pelayanan Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS

Fokus Persiapan Implementasi Jaminan Kesehatan :

1) Fasilitas kesehatan, sistem rujukan dan infrastruktur

2) Pembiayaan, transformasi kelembagaan dan program

3) Regulasi

4) Kefarmasian dan alat kesehatan

5) SDM dan Capacity Building

6) Sosialisasi dan advokasi

NO TRACK PROGRESS

1 REGULASI

2 PEMBIAYAAN DAN TARIF PELAYANAN

3 PENGALIHAN PROGRAM & KELEMBAGAAN

4 PENYIAPAN PROVIDERS

5 PENGUATAN YANKES PRIMER & RUJUKAN

6 IT/SIM BPJS KESEHATAN

7 SOSIALISASI

8 SDM KESEHATAN

9 FARMASI DAN ALKES

10 RENCANA AKSI

11 MODEL PENYIAPAN JKN

PROGRESS AGENDA PRIORITAS 1

IURAN NON PBISARARANPESERTA

PROSENTASE UPAH

KONTRIBUSI Keterangan

PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN

5% 2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN

3% OLEH PEMERINTAH

DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN Keluarga/bulan(Keluarga: % ORANG)

PEKERJAPENERIMA UPAH

5 % USULAN LKS TRIPARTITNAS 3%

PEMBERI KERJA DAN 0% PEKERJA

Masih ada beberapa option

PEKERJA BUKAN PENERIMAUPAH

NILAI NOMINAL

1. Rp 25,500,-2. Rp 42,500,-3. Rp 59,500,-

1. Ranap kelas 32. Ranap kelas 23. Ranap kelas 1 Ctt : Perorang/bulan

16

Catatan:Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten

RENCANA AKSI

3 PENGEMBANGAN TENAGA KESEHATAN

4 FARMASI DAN ALAT KESEHATAN

5 STANDARISASI TARIF

6 REGULASI, MANAJEMEN DAN INFORMASI

9 SOSIALISASI DAN ADVOKASI

7 PENGUATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

8 INTEGRASI JAMKESDA

17

1 PENGEMBANGAN FASYANKES2 PENGEMBANGAN SISTEM YANKES

18

KARAKTERISTIK STRATIFIKASI

PELAYANAN KESEHATAN

Setiap strata memiliki

karakteristik tersediri

• Personalia

• Fasilitas

• Masalah yang

ditanggulangi

• Jenis pelayanan

Dari tiga strata diatas,

yang terpenting

dikuatkan adalah

pelayanan primerr

NO Karakteristik Pelayanan

primer

Pelayanan

skunder

Pelayanan

tertier

1 Personalia Umum Spesialis Sub spesialis

2 Fasilitas Sederhana Komplek Canggih

3 Masalah yang

ditanggulangi

Sederhana Komplek Lebih komplek

4 Jenis

pelayanan

Rawat

jalan

Rawat jalan

dan inap

Rawat jalan

dan inap

STRATIFIKASI PELAYANAN KESEHATAN

DI INDONESIA

19

PELAYANAN KESEHATAN

MASYARAKAT

PELAYANAN KESEHATAN

PERORANGAN

Pemerintah Pemerintah Swasta

PRIMER Puskemas Puskemas PDM, Klinik

SKUNDER Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota

RS Tipe C RS Swasta

TERTIER Dinas Kesehatan Propinsi/

Departemen Kesehatan

RS Tipe B /

RS Tipe A

DSp(K)PS,

RS Swasta

YANKES

STRATA

25/10/2013 www.jpkm-online.net Structured

Self Care

Primary Care

Secondary

Tertiary

Tertiary Care

Unstructured

Strukturisasi pelayanan dg. sistemrujukan dalam Jaminan Kesehatan

Sistem Rujukan

Sistem Pembayaran

Prospective paymen syatem menjadi pilihan :

- dapat mengendalian biaya kesehatan

- mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai standar

- Membatas pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan berlebihan atau under use

- Mempermudah administrasi klaim

- Mendorong provider untuk melakukan cost containment

Tarif FFS vs Tarif INA DRG/CBGsR

upia

h

Rupia

h

Volume Pelayanan Volume Pelayanan

Tarif

Cost Cost

Pembayaran prospektif

(fix price)

Tarif

Profit Profit

Loss

22

Tantangan RS Dalam JK-SJSN. (2):Pola Tarif Fee For Service di RS

UGD/IRJRuang Rawat

Laboratorium

Radiologi

Bedah

Nota Biaya

Rp …….

Nota Biaya

Rp …….

Nota Biaya

Rp …….

Nota Biaya

Rp …….

Nota Biaya

Rp …….

Loket

Kuitansi Total

Nota Biaya

Pasien Pulang

23

MR..??

Tantangan RS Dalam JK-SJSN. (3):Pola Tarif Prospektif DRG/CBGs di RS

UGD/IRJ Ruang Rawat

Laboratorium

Radiologi

Bedah

CODE

EXPERT

(GROUPER)

Clinical Costing Modelling

(CCM)

Tarif

UNIT REKAM

MEDIK

Unit Klaim

Kode:

Dx/Prosedur:

Utama

Sekunder

Rekam

medis

Resume

medis

TARIF INA-CBG 2012

PELAYANAN PRIMER

• Pelayanan primer (primary care) adalah pelayanan

kesehatan yang berada digaris depan, berhadapan

langsung dengan masyarakat, bertanggungjawab

menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar serta

dalam menyelenggarakan upaya kesehatannya

menggunakan teknologi kesehatan sederhana

• Pelayanan kesehatan primer (primary health care)

identik dengan pelayanan kesehatan dasar (basic

health care)

– Pelayanan kesehatan dasar perorangan

– Pelayanan kesehatan dasar masyarakat

26

1. Fokus menjamin masyarakat miskin dan tidak mampu yang belum tercover oleh JKN

2. Penyelenggaran diarahkan didalam sistem JKN melaluipengelolanya adalah BPJS Kesehatan

3. Besaran iuran mengikuti ketentuan iuran PBI JKN Rp19.225,- / jiwa/bulan

4. Bagi daerah yang tidak mampu membayar Rp 19.225,-:

• menyeleksi sasaran yang benar2 miskin dan tidakmampu yang dibiayai Pemda

• Masyarakakat yang mampu dimotivasi untukmendaftarkan menjadi peserta ke BPJS Kesehatan danmembayar iuran

JAMKESDA DALAM ERA JKN

Peran pemerintah (pusat dan daerah)

dalam pembiayaan kesehatan (1)

• Fokus pada pembiayaan Upaya Kesehatan

Masyarakat (UKM) , dan penyediaan fasilitas

umum dan Faskes (UU45 pasal 34 ayat3/UU

NO 32/2004)

• Pembiayaan yang bersifat Upaya Kesehatan

Perorangan (UKP) melalui kontribusi iuran

masyarakat. Iuran bagi fakir miskin dan tidak

mampu menjadi tanggung jawab APBN

28

Peran pemerintah (pusat dan daerah)

dalam pembiayaan kesehatan (2)

• Biaya operasional faskes akan dibiayai dari JKN,

namun pada masa transisi untuk faskes daerah masih

membutuhkan subsidi operasional dari pemerintah

daerah sedangkan faskes pusat menjadi tanggung

jawab Pusat

• Ketersedian dan pemenuhan kebutuhan SDM kes

termasuk pendistribusiannya menjadi tanggung

jawab daerah

• Pusat (Kemenkes) akan lebih fokus pada pengaturan,

penetapan Pedoman, standar-standar, dan

penyeimbang anggaran berdasarkan fiskal daerah.29

Pembelajaran apa yang dipetik dari kebijakan

pelaksanaan Jamkesda ?1. Desain awal Jamkesda diperuntukan hanya untuk pembiayaan

maskin dan tidak mampu yg tidak masuk dlm jamkesmas (PBI)

2. Cita-cita awal dibentuknya UU SJSN menjadi tidak sejalankarena adanya berbagai varian model cara penyelenggaraanjaminan kesehatan, kurang tumbuhnya solidaritas sosial antarapenduduk dan antara daerah satu dengan daerah lainya dancenderung dibawa karena politis

3. Biaya kesehatan cenderung naik apabila tidak dilakukanpengendalian dan akan sangat memberatkan pemerintahdaerah, sementara biaya kesehatan untuk keperluan lain masihsangat diperlukan terutama untuk kegiatan-kegiatan UKM

4. Fasilitas kesehatan harus didorong untuk melakukan kendalibiaya dan kendali mutu (KBKM) dengan melalui cost containment, standarisasi pelayanan, obat dan alat, cara bayarsekaligus sebagai standarisai tarif

Pembelajaran apa yang dipetik dari kebijakan

pelaksanaan Jamkesda ?1. Desain awal Jamkesda diperuntukan hanya untuk pembiayaan

maskin dan tidak mampu yg tidak masuk dlm jamkesmas (PBI)

2. Cita-cita awal dibentuknya UU SJSN menjadi tidak sejalankarena adanya berbagai varian model cara penyelenggaraanjaminan kesehatan, kurang tumbuhnya solidaritas sosial antarapenduduk dan antara daerah satu dengan daerah lainya dancenderung dibawa karena politis

3. Biaya kesehatan cenderung naik apabila tidak dilakukanpengendalian dan akan sangat memberatkan pemerintahdaerah, sementara biaya kesehatan untuk keperluan lain masihsangat diperlukan terutama untuk kegiatan-kegiatan UKM

4. Fasilitas kesehatan harus didorong untuk melakukan kendalibiaya dan kendali mutu (KBKM) dengan melalui cost containment, standarisasi pelayanan, obat dan alat, cara bayarsekaligus sebagai standarisai tarif

Pembelajaran apa yang dipetik darikebijakan pelaksanaan Jamkesda

5. Jaminan Kesehatan memerlukan kesiapan sisi supply :

kecukupan Faskes kesehatan yang memadai

Kecukupan SDM kesehatan

Kecukupan fasilitas kesehatan, alat obat dan BMP

6. Penyelenggaraan jaminan kesehatan harus lebih

mengandalikan pelayanan tkt pertama sbg gate keeper dng

menerapkan sistem rujukan terkendali serta SIM yang baik

7. Memerlukan integrasi berbagai susbsistem yang ada

(susbistem pelayanan kesehatan, pembiayaan kesehatan,

SDM, alat dan obat , manajemen dan organisai)

SUSTAINABILITAS

33

UNTUK MENJAGA SUSTAINABILITAS DILAKUKAN

UPAYA COST CONTAINMENT SBB:

1. Kegiatan promotif dan preventif ditingkatkan disemua lini

pelayanan kesehatan

2. Melalui Mekanisme Pembayaran Prospektif (Prospective

Payment): Tarif Kapitasi dan INA-CBGs ditetapkan oleh

Kementerian Kesehatan

3. Ditetapkan Formularium Nasional untuk Obat

4. Ditetapkan Kompendium untuk Alat Kesehatan

5. E-Catalog untuk pengadaan obat dan alat kesehatan

6. Telaah utilisasi: rasionalisasi rujukan, cost containment

RS

1. Penyelenggaraan JKN pada 1 Januari 2014 harus dipersiapkan sebaik-baiknya, waktu persiapan sangat pendek perlu bekerja intensif dankerja keras semua pihak

2. Aspek regulasi menjadi sangat penting agar pelaksanaan JKN berjalanoptimal

3. Peran Pemerintah daerah sangat penting terutama dalam penyiapaninfrastruktur daerah (Faskes dan SDM Kesehatan), monitoring danevaluasi, penyaiapan belanja kesehatan minimal 10% diluar gaji danfokus pada kegiatan-kegiatan UKM

4. Perlu persiapan yang matang terhadap pelayanan kesehatan tingkatpertama, pelayanan terustuktur dan rujukan yg tertata dengan baik

5. Rumah Sakit agar mempercepat menjadi pengelolaan BLUD agar sejalandengan kaidah-kaidah asuransi

6. Dengan cara bayar CBGs, sebaiknya RS sudah menerapkan renumerasisebagai bagian dari pengganti jasa pelayanan kesehatan

7. Sosialisasikan JKN seluas-luasnya agar berbagai pihak memahamimekanisme penyelenggaraan JKN

PENUTUP

35

TERIMA

KASIH

Besaran Iuran ini telah memperhitungkan (1)

1. Kecukupan layanan komprehensif: mulai dari promotif-preventif (mencegah penyakit di masa depan), kuratif dan rehabilitatif.

2. Kenaikan demand terhadap layanan kesehatan

3. Pembayaran fasilitas kesehatan dengan harga yang menuju harga keekonomian untuk peningkatan kualitas layanan

4. Penguatan ketersediaan dan peningkatan kualitas layanan di kota/kab yang kini masih kurang tersedia

5. Kemungkinan sebagian fasilitas kesehatan swasta berbiaya Standar (bukan lux) ikut melayani peserta

6. Kesinambungan program dengan dana cadangan teknis

Besaran Iuran ini telah memperhitungkan (2)

Dampak Iuran yang Memadai

1. Akan terjadi penguatan fasilitaskesehatan milik pemerintah maupunswasta, untuk bersaing dalam kualitaspelayanan.

2. Kesehatan keuangan BPJS lebih aman.

3. Mengubah pendanaan dari supply sidemenjadi ke demand side yang lebihtepat.