I. IDENTITAS

Nama : Tn. IUmur : 81 tahunAgama : IslamPekerjaan : -Tanggal pemeriksaan: 18 desember 2014

II. ANAMNESIS

Auto anamnesis pada tanggal 18 desember 2014 jam 18.00 WIB

Keluhan utama Penglihatan kedua mata kabur sejak 6 bulan yang lalu

Keluhan tambahanTerkadang suka pusing

Riwayat Penyakit Sekarangpasien datang dengan keluhan penglihatan kedua mata kabur sejak 6 bulan yang lalu. Keluhann mata buram didapatkan secara perlahan \Os mengatakan awalnya penglihatan seperti berkabut dan semakin lama penglihatan os mulai tampak buram. Os juga terkadang merasa pusing.Os mengatakan tidak ada keluhan melihat pelangi jika melihat cahaya atau pandangan seperti terowongan, rasa nyeri pada kedua mata, mata juga tidak terlihat merah. Tidak ada riwayat trauma pada mata dan penggunaan obat tetes mata dalam jangka lama. Os tida mempunyai keluhan sering terbangun untuk kencing pada malam hari.Os mempunyai riwayat tekanan darah tinggi sejak kurang lebih 15 tahun yang lalu. Saat ini tekanan darah os selalu berkisar pada 190/110 mmHg. Os mengatakan sering lalai untuk kontrol dan mengkonsumsi obat penurun tekanan darah.Riwayat Penyakit DahuluHipertensi (+)Diaabetes Melitus (-)Dermatitis Atopik (-)Pemakaian kacamata (-) Riwayat Penyakit KeluargaHipertensi (+)Pemakaian kacamata (-)KebiasaanMerokok (-)Minum jamu (-)

III. PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda Vital: Tekanan Darah: 190/110 mmHg Frekuensi Nadi: 82 kali/menit Frekuensi Nafas: 18 kali/menit

Kepala/leher: DBNParu: DBN Jantung: DBNAbdomen: DBNEkstremitas: DBN

STATUS OFTALMOLOGISKETERANGANODOS

1. VISUS

Visus jauh1/601/ proyeksin baik

Pin hole --

Addisi --

Kaca mata lama--

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Ukuran NormalNormal

Eksoftalmus --

Endoftalmus --

Deviasi--

Gerakan Bola MataBaik ke segala arahBaik ke segala arah

Strabismus--

Nystagmus --

3. SUPERSILIA

WarnaHitamHitam

SimetrisNormalNormal

Tanda peradangan--

Rontok --

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

GERAKAN

Gerakan abnormal--

Membuka mata++

Menutup mata++

Ptosis--

TEPI KELOPAK

Ankiloblefaron--

Ektropion- -

Entropion --

KULIT

Perubahan warna --

Tanda peradangan--

Perdarahan --

Edema --

Nyeri tekan--

Befarospasme--

Trikiasis --

Sikatriks --

5. APPARATUS LAKRIMAL

SEKITAR GLANDULA LAKRIMALIS

Perubahan warna--

Perubahan bentuk--

Tanda peradangan--

Pembesaran --

Nyeri tekan--

SEKITAR SACCUS LAKRIMALIS

Perubahan warna--

Tanda peradangan--

Nyeri tekan--

Fistula --

Uji flouresensiTidak dilakukanTidak dilakukan

Uji regurgitasiTidak dilakukanTidak dilakukan

Test AnelTidak dilakukanTidak dilakukan

6. KONJUNGTIVA PALBEBRAE SUPERIOR

Hiperemis--

Simblefaron--

Korpus alienum--

7. KONJUNGTIVA PALBEBRAE INFERIOR

Hiperemis --

Penonjolan --

Eksudat --

Anemis --

Litiasis --

8. KONJUNGTIVA BULBI

Sekret--

Injeksi Konjungtiva--

Injeksi Siliar--

Perdarahan Subkonjungtiva/kemosis--

Pterigium++

Pinguekula--

Flikten --

Nevus Pigmentosus--

Kista Dermoid--

9. SKLERA

WarnaPutihPutih

Ikterik- -

Nyeri Tekan--

10. KORNEA

KejernihanJernihJernih

PermukaanRataRata

Ukuran12 mm12 mm

Sensibilitas--

Infiltrat--

Keratik Presipitat--

Sikatriks--

Ulkus--

Perforasi--

Arcus senilis++

Edema--

Uji FlouresceinsTidak dilakukanTidak dilakukan

Test PlacidoTidak dilakukanTidak dilakukan

11. BILIK MATA DEPAN

KedalamanDalam Dalam

Kejernihan JernihJernih

Hifema--

Hipopion--

Efek Tyndall--

12. IRIS

WarnaCoklatCoklat

Kripte--

Sinekia--

13. PUPIL

Letak Tengah Tengah

Bentuk BulatBulat

Ukuran3 mm3 mm

Refleks Cahaya Langsung++

Refleks Cahaya Tidak Langsung++

14. LENSA

KejernihanSangat KeruhSangat keruh

LetakDitengahDitengah

Test Shadow--

15. PALPASI

Nyeri tekan--

Massa tumor--

Tensi okuliN/palpasiN/palpasi

Tonometer schiotz10/7,5 9/7,5

16. KAMPUS VISI

Tes konfrontasiTidak dilakukan

Tidak dilakukan

17. BADAN KACA

Kejernihan Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

18. FUNDUS OKULI

Batas Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Warna Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

EkskavasioTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Rasio Arteri : venaTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

C / D rasioTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Makula luteaTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Eksudat Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Perdarahan Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

SikatriksTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Ablasio Tidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGAnjuran pemeriksaan pada pasien ini adalah:1. Darah rutin 2. Fungsi ginjal3. EKG 4. Biometri

V. RESUMETelah diperiksa seorang pria, Tn. I usia 81 tahun, dengan keluhan penglihatan kedua mata buram sejak 6 tahun yang lalu Keluhan ini terjadi perlahan pada kedua mata. Awalnya penglihatan seperti berkabut semakin lama penglihatan tampak buram. Os juga kadang merasa pusing. Pada pemeriksaan segmen anterior didapatkan adanya pterygium grade IIOs mempunyai riwayat tekanan darah tinggi tidak terkontol sejak 15 tahun yang lalu.

Status Generalis : TD :190/110Status Oftalmologi :ODOS

1/60Visus1/~ proyeksi baik

10/7,5TIO

9/7,5

DalamCoADalam

Sangat KeruhLSangat keruh

+pterygium+

+Arcus senilis+

Tidak dapata di nilaiFundus occuliTidak dapat di nilai

VI. DIAGNOSIS KERJAKatarak senilis matur ODS + pterygium grade II ODS + hipertensi grade III

VII. DIAGNOSIS BANDING Katarak senilis hipermatur

VIII. PENATALAKSAAN1. MedikamentosaKonsultasi ke spesialis penyakit dalam untuk penanganan hipertensi 2. Tindakan BedahRujuk ke spesialis mata untuk tindakan bedah

IX. PROGNOSIS OD OSAd Vitam: dubia ad bonamdubia ad bonam Ad Fungsionam:dubia dubia Ad Sanationam: dubia dubia

1