FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo 5-25 Yogyakarta 55224

Kepaniteraan Klinik Ilmu Telinga Hidung dan Tenggorokan

Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta

Nama : Devi Chrestella Maheswara

NIM : 42100058

Dosen Pembimbing Klinik : dr. Arin Dwi Iswarini, Sp. THT-KL, M.Kes

I. IDENTITAS

Nama : Ny. P

Tanggal Lahir : 31 Desember 1962

Umur : 52 Tahun

Alamat : Bausasran DN III/548 RT 30/09, Yogyakarta

Pekerjaan : Wiraswasta (Berjualan Makanan)

Jenis Kelamin : Perempuan

No. RM : 00-71-61-88

Tanggal periksa: 19 Oktober 2015

II. ANAMNESIS

Tanggal : 19 Oktober 2015

Keluhan Utama

Telinga kiri berdengung

Riwayat Penyakit Sekarang

Telinga berdengung dirasakan pada telinga kiri sejak 2 minggu terakhir, disertai

penurunan pendengaran dan rasa gatal pada telinga kiri saja. Telinga berdengung

terus-menerus, durasi >5 menit, intensitas suara keras, tidak disertai suara gemuruh

dan tidak berdenyut. Keluhan disertai batuk pilek dan nyeri pada pelipis kiri, tidak

disertai demam, keluar cairan dari liang telinga kiri awalnya bening lama-lama kental

dan kekuningan berbau busuk. Terkadang cairan telinga keluar sangat banyak hingga

membasahi rambut ketika pasien bangun tidur, keluarnya cairan hilang timbul dalam

dua tahun terakhir.

Batuk pilek muncul bersamaan dengan telinga berdengung. Pilek dengan ingus

bening encer dan batuk dengan dahak kuning lengket yang terkadang sulit

dikeluarkan. Batuk pilek muncul sewaktu-waktu terutama pilek dengan ingus encer,

batuk dirasakan membaik setelah minum obat batuk. Saat ini keluhan batuk pilek

sudah berkurang, hanya saja mulut dan tenggorokan pasien sering terasa kering.

Pasien sudah periksa ke Puskesmas dan RSB Lempuyangwangi, dan oleh dokter THT

di RSB Lempuyangwangi pasien dirujuk ke RS. Bethesda.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi : (-)

Diabetes Mellitus : (-)

Maag : (+)

Alergi : (+)

Asthma : (+)

Riwayat Operasi : (-)

Riwayat Mondok : (-)

Riwayat Infeksi Telinga : (+) Gendang telinga bolong sejak 2013, sering keluar

cairan dari telinga kiri.

Riwayat Trauma : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Alergi : (-)

Hipertensi : (-)

Diabetes Mellitus : (-)

Asma : (+)

Keluhan Serupa : (-)

Riwayat Obat : Salbutamol, Methylprednisolone, Ambroxol, Obat telinga

tetes dan minum (pasien lupa nama obat tersebut)

Riwayat Lingkungan dan Lifestyle : Lingkungan tempat tinggal pasien tidak berisik.

Pasien tinggal serumah dengan ketiga anak, seorang menantu, dan cucunya. Sehari-

hari pasien berjualan makanan keliling kampung. Pasien tidak merokok maupun

mengkonsumsi minuman beralkohol. Sehari-hari pasien jarang mengkonsumsi

gorengan ataupun es, karena setelah minum es hidung terasa mampet dan batuk pilek.

Meskipun telinga pasien terasa gatal (seperti ada kutu didalamnya) pasien tidak

mengorek telinga karena nasihat dokter THT sebelumnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Status Gizi : Cukup

Tanda Vital

Tekanan Darah : 140/100 mmHg

Nadi : 96x/menit

Respirasi : 22x/menit

Suhu : 36,6ºC

STATUS GENERALIS

a. Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi

konjungtiva (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+), pergerakan bola mata baik ke

segala arah.

Hidung : Deformitas (-), discharge (-), nyeri tekan (-)

Bibir : Sianosis (-), kering (-), trismus (-)

Telinga : Edem (-), discharge (-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri

ketok preaurikula dan parietal (-/+)

b. Leher : Limfonodi tak teraba, nyeri tekan (-), bising (-), kaku

kuduk (-)

c. Thorax : Suara nafas vesikular, wheezing (-/-), ronkhi (-/-),

pergerakan simetris, bunyi jantung S1S2 murni, bising jantung (-)

d. Abdomen : Tak tampak distensi, bising usus (+), teraba lunak, tak

teraba massa, nyeri tekan (-), perkusi timpani

e. Ekstrimitas : Akral hangat, edem (-), CRT <2 detik, kelemahan anggota

gerak (-)

STATUS LOKALIS

Keterangan Kanan Kiri

TELINGA

Auricula Dbn, Sikatriks (-), Nyeri

tekan tragus (-), Edem (-),

Eritem (-)

Dbn, Sikatriks (-), Nyeri

tekan tragus (-), Edem (-),

Eritem (-)

Meatus Akustikus

Externus

Serumen (+), Edem (-),

Hiperemis (-), Discharge (-)

Serumen (-), Edem (-),

Hiperemis (-), Discharge

(-)

Membran Timpani Intak, Cone of light (+) arah

jam 5, Warna bening

keputihan, Retraksi (-).

Perforasi marginal, Cone

of light (-) , Warna putih

keruh, Massa putih tulang

(+), Discharge purulen (+)

HIDUNG

Dorsum Nasi Dbn, Edem (-) Eritem (-)

Cavum Nasi Discharge (-) Discharge (-)

Rhinoskopi Anterior

Vestibulum Nasi Dbn, Discharge (-), Edem (-), Hiperemis (-)

Septum Nasi Deviasi (-), Perforasi (-)

Meatus Nasi Inferior Pucat, Edem (+), Hiperemis

(-), Discharge (-)

Pucat, Edem (+),

Hiperemis (-), Discharge

(-)

Konka Inferior Pucat, Hipertrofi (-),

Hiperemis (-)

Pucat, Hipertrofi (-),

Hiperemis (-)

Meatus Nasi Media Pucat (tidak tampak), Edem

(tidak tampak), Hiperemis

Pucat (tidak tampak),

Edem (tidak tampak),

(tidak tampak), Polip (-),

Discharge (-)

Hiperemis (tidak tampak),

Polip (-), Discharge (-)

Konka Media Pucat, Hipertrofi (-),

Hiperemis (-)

Pucat, Hipertrofi (-),

Hiperemis (-)

Rhinoskopi Posterior : Tidak dilakukan pemeriksaan

Fossa Rossenmuller

Torrus Tubarius

Muara Tuba Eustachius

Adenoid

Konka Superior

Septum Nasi Posterior

Choana

SINUS PARANASAL

Inspeksi Edem (-), Eritem (-) Edem (-), Eritem (-)

Perkusi Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)

Transluminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

CAVUM ORIS – FARING

Mukosa Oral Hiperemis (-), Stomatitis (-)

Gigi Karies dentis (+)

Lingua Simetris, Atrofi papil (-), Lidah kotor (-), Ulserasi (-)

Uvula Simetris, Hiperemis (-), Edem (-)

Tonsila Palatina T1, Detritus (-), Permukaan

halus

T1, Detritus (-), Permukaan

halus

Faring Hiperemis (+), Granulae (-), Edem (-)

PEMERIKSAAN N. FACIALIS

1. M. Frontalis : alis kanan terangkat lebih tinggi (2)

2. M. Sourcilier : kedua alis dapat dikerutkan namun tidak simetris (2)

3. M. Piramidalis : hidung dapat dikerutkan secara simetris (3)

4. M. Orbikularis okuli : mata kanan terpejam lebih kuat (2)

5. M. Zigomatikus : senyum simetris (3)

6. M. Levator komunis: dapat memoncongkan mulut terbuka simetris (3)

7. M. Businator : pipi kanan menggembung lebih kuat (2)

8. M. Orbikularis oris : bersiul tidak mengeluarkan suara (2)

9. M. Triangularis : menarik bibir ke bawah tidak simetris (2)

10. M. Mentalis : memoncongkan mulut tertutup dengan simetris (3)

PEMERIKSAAN N. CRANIALIS LAINNYA

1. NC.I : Tidak diperiksa

2. NC.II : Tajam penglihatan baik

3. NC.III, IV, VI : Pergerakan bola mata baik ke segala arah, pupil isokor

4. NC.V : Pasien dapat merasakan usapan jari pada wajah, dapat

menggerakkan rahang ke bawah dan kesamping dan dapat membuka mulut

5. NC. VIII : Pasien dapat mendengar gesekan tangan pemeriksa, Romberg (-)

6. NC. IX : Tidak diperiksa

7. NC. X : Pasien tidak ada kesulitan menelan

8. NC. XI : Pergerakan bahu baik

9. NC. XII : Pergerakan lidah baik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Penala (7 Oktober 2015) :

Pemeriksaan AD AS

Rinne + +

Weber Lateralisasi Kiri

Scwabach Sesuai pemeriksa Memanjang

V. DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja : AS Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Maligna dengan

parese N. VII, Rhinitis Alergi Intermittent

Diagnosis Banding : AS CHL, Bell’s Palsy, Tumor Intrakranial, Rhinitis Akut

Viral

VI. PENATALAKSANAAN

Hidrogen Peroxida Tetes Telinga 3% S2ddgtt2 AS

Azithromycin Tablet 500 mg 3dd1

Rhinos SR Caps 2dd1

Ibuprofen Tablet 400 mg 3dd1 jika nyeri

Vitamin Neurotropik B Kompleks Tablet 50 mg 1dd1

Jangan mengorek telinga hingga telinga benar-benar sembuh, bersihkan cairan yang

keluar dari telinga dengan lap bersih, usap pada bagian luar saja.

VII. USULAN

Pemeriksaan audiometri dan timpanometri

Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan kultur discharge telinga

Pemeriksaan CT-Scan

Pemeriksaan Gustometri

Schirmer Test

Mastoidektomi