Tn. Kisut laki-laki berusia 50 tahun datang ke IGD RSMS diantar oleh keluarganya dengan keluhan utama tangan dan kaki sebelah kanan lemah secara mendadak ketika sedang menonton TV kira-kira 2 jam yang lalu. Jika dipaksakan pasien hanya mampu mengangkat tangan namun sebentar. Pada anamnesis selanjutnya didapatkan pasien pelo dan mulutnya menceng kekiri. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala, mual maupun muntah dan tetap dalam keadaan sadar Sebelum, saat, maupun sesudah kejadian. Pasien tidak mengeluh ada riwayat demam maupun kejang sebelumnya. Pasien juga menyangkal mengalami trauma kepala sebelumnya. Tn Kisut baru pertama mengalami sakit seperti ini. Tn Kisut seorang perokok sejak 35 tahun yang lalu, biasanya menghabiskan sekitar 1 bungkus / hari. Tn Kisut suka makanan bersantan seperti gulai, tongseng dan makanan padang.

Info 2:1. RPD:

a. Keluhan serupa disangkal

b. Riwayat Diabetes Melitus disangkal

c. Riwayat penyakit jantung dan hipertensi disangkal

d. Riwayat hiperkolesterolemia diakui

2. RPK:

a. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (ayah pasien)

b. Riwayat penyakit jantung dan hipertensi disangkal

c. Riwayat Diabetes melitus disangkal

Info 3:

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum: Tampak sakit sedang

2. Kesadaran: Compos mentis

3. Kuantitatif: GCS E4 M6 V5

4. Vital sign:

a. TD: 160/90 mmHg

b. N: 88x/menit, reguler

c. RR: 20x/menit

d. S: 36,3C

5. Kepala

: mesochepal, tanda trauma (-)

6. Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor diameter 2mm/2mm.\

7. Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-)

8. Jantung: batas kiri 2 cm lateral midclavicular line, lainnya dalam batas normal.

9. Paru:

a. Inspeksi: simetris, statis dan dinamis

b. Palpasi

: stem fremitus kanan=kiri

c. Perkusi: sonor di seluruh lapang pandang paru

d. Auskultasi: vesikuler, suara tambahan (-)

10. Abdomen:

a. Inspeksi: datar

b. Auskultas: bising usus (+) normal

c. Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

d. Perkusi: tympani

Info 4:

Pemeriksaan Neurologis

Tidak didapatkan tanda-tanda iritasi meningeal: kaku kuduk (-), brudzinkis sign (-)

N. Cranialis:

Parase N VII kanan tipe sentral

Parase N XII kanan tipe sentral

Fungsi MotorikSuperior (D/S)Inferior (D/S)

GerakT/BT/B

Kekuatan3/53/5

Reflek fisiologis+/+N+/+N

Reflek patologis+/-+/-

TonusN/NN/N

TrofiE/EE/E

Pemeriksaan sensibilitas: kanan = kiri, tidak didapatkann hipestesi

Siriraj stroke score

= (2,5x0)+(2x0)+(2x0)+(0,1x90)-(3x0)-12

= -3

Info 5:

Hasil Laboratorium

1. Hb: 13 gr/dl

2. Leukosit: 12.000/mm3

3. Hematokrit: 40%

4. LED: 12 mm

5. Trombosit: 410.000/mm3

6. GDS: 150 mg/dl

7. Kolesterol total: 300 mg/dl

8. HDL: 45 mg/dl

9. LDL: 175 mg/dl

10. Trigliserida: 155 mg/dl

11. Asam urat: 5,2 mg/dl

12. BUN: 25 mg/dl

13. Kreatinin serum: 1,1 mg/dl

Pemeriksaan penunjang lain

1. EKG: hipertrofi ventrikel kiri

2. Ro Thorax: kardiomegali ringan

3. CT scan kepala: gambaran hipodens pada capsula interna hemisphere kiri

Info 6:

Assesment

Diagnosis klinis I: Hemiparesis dextra

Parase N VII dextra sentral

Parase N XII dextra sentral

Diagnosis klinis II: Hipertensi

Hiperkolesterolemia

Diagnosis Topik: Kapsula interna sinistra

Diagnosis etiologi: Stroke non hemoragik

Diagnosis Banding: Stroke hemoragik

Info 7:

Penatalaksanaan

Farmakologi:

a. Tirah baring

b. Oksigen kanul nasal 3 liter/menit

c. IVFD Asering 20 tpm

d. Cilostazol 2x100 mg PO atau ASA 1x100 mg atau clopidogrel 1x75 mg (antiplatelet)

e. Piracetam 2x3 gram iv

f. Simvastatin 1x10 mg

Monitoring:

a. Keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital serta kekuatan motorik

b. Awasi 5 B (Breathing, Blood, Brain, Bowel, Bladder)

Rehabilitasi:

a. Komunikasi

b. Mobilisasi

c. Aktivitas sehari-hari

Edukasi:

a. Mengatur pola makan yang sehat

b. Menghentikan rokok

c. Melakukan olahraga teratur

d. Menghindari stress dan beristirahat yang cukup

Info VIII

Prognosis

Fungsional: Dubia ad bonam

Vitam: bonam

Sanam: bonam