laporan kasus stroke infark

Laporan Kasus Stroke Infark

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Ny. R

Umur 72 thn

Jenis kelamin Perempuan

Alamat

Status perkawinan Kawin

Pekerjaan IRT

II. ANAMNESIS (autoanamnesa / alloanamnesa dari : autoanamnesa dan alloanamnesa)Keluhan Utama

Kepala terasa pusing, bicara terganggu dan tubuh sebelah kiri merasa lemah

Riwayat Penyakit Sekarang

5 hari yang lalu pasien merasa kepalanya pusing saat sedang duduk di teras rumah dan pasien berobat ke dokter 24 jam yang kemudian pasien nyatakan hipertensi oleh dokter yang bersangkutan dengan tekanan darah saat itu 180/120 mmHg

3 hari yang lalu pasien merasa semakin pusing dan mendadak tubuh bagian kirinya lemas dan disertai dengan perubahan suara saat itu pasien sedang berbaring dikamarnya. Pasien berobat ke dr specialis dan diberi 4 macam obat dengan tekanan darah saat itu 250/120 mmHg yang kemudian pasien dirujuk ke RS AA.

Pasien datang ke RS AA dengan keluhan kepala pusing, tubuh sebelah kiri lemas, bibir mencong kekanan, dan bicara terganggu pada pukul 3 dini hari

Pasien suka makan makanan berlemak, santan, dan goreng-gorengan Pasien tidak ada pingsan Pasien tidak ada sakit kepala Pasien tidak ada muntah dan mual Pasien tidak ada kejang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat merokok pada usia muda sejak umur 20an tahun dan baru berhenti semenjak stroke Riwayat sakit jantung tidak diketahui Riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi) tidak diketahui Riwayat diabetes melitus tidak diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak pasien menderita stroke, sekarang lumpuh kiri dan dapat melakukan kegiatan sehari-hari.

RESUME ANAMNESISPasien merasa pusing, tubuh sebelah kiri lemas, mulut mencong kekanan, bicara terganggu terjadi saat istirahat. Pasien tidak merasa sakit kepala, mual maupun muntah dan tidak ada pingsan.Pasien ada riwayat merokok, sedangkan riwayat sakit jantung, hipertensi, dan diabetes melitus tidak diketahui.Kakak pasien menderita stroke.

III. PEMERIKSAAN

A. KEADAAN UMUM

Tekanan darah : kanan : 190/90 mmHg, kiri : 190/90 mmHg

Denyut nadi : kanan : 80/mnt, teratur , pengisian cukup

kiri : 81/mnt, teratur, pengisian cukup

Jantung : HR : 81/ mnt, irama : teratur

Paru : Respirasi : 24 /mnt tipe : ThorakoAbdominal

Status Gizi : Berat badan : 80 kg Tinggi badan : 157 cm

IMT: 80/1,572 = 32,46 à Obesitas

B. STATUS NEUROLOGIK

1) KESADARAN : Composmentis GCS : E 4 M 6 V5

2) FUNGSI LUHUR : Dalam batas normal

3) KAKU KUDUK : Tidak ada

4) SARAF KRANIAL :

1. N. I (Olfactorius )

Kanan Kiri Keterangan

Daya pembau N N

2. N.II (Opticus)


Daya penglihatan

Lapang pandang

Pengenalan warna

N

-

N

N

-

N

Sulit dinyatakan

3. N.III (Oculomotorius)


Ptosis

Pupil

Bentuk

Ukuran

Gerak bola mata

Refleks pupil

Langsung

Tidak langsung

-

Bulat

3 mm

N

+

+

-

Bulat

3 mm

N

+

+

4. N. IV (Trokhlearis)


Gerak bola mata N N

5. N. V (Trigeminus)


Motorik

Sensibilitas

Refleks kornea

N

N

N

N

-

N

Hipestesia

6. N. VI (Abduscens)


Gerak bola mata

Strabismus

Deviasi

N

-

-

N

-

-

7. N. VII (Facialis)


Tic

Motorik

Daya perasa

Tanda chvostek

-

N

N

-

-

MENURUN

N

-

Bibir sebelah kiri lebih rendah, terlihat moncong kekanan

8. N. VIII (Akustikus)


Pendengaran N N Jentikan jari

9. N. IX (Glossofaringeus)


Arkus farings

Daya perasa

Refleks muntah

N

N

+

N

N

+

10. N. X (Vagus)


Arkus farings

Dysfonia

N

-

N

-

11. N. XI (Assesorius)


Motorik

Trofi

N

-

N

-

12. N. XII (Hipoglossus)


Motorik N MENURUN Terlihat mencong kekiri

Trofi

Tremor

Disartri

-

-

-

-

Suara pasien terdengar agak pelo

IV. SISTEM MOTORIK


Ekstremitas atas

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

Ger.involunter

5

5

N

Eutropi

-

3

3

N

Eutropi

-

Ekstremitas bawah

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

Ger.involunter

5

5

N

Eutropi

-

3

3

N

Eutropi

-

Badan

Trofi

Ger. involunter

Ref.dinding perut

Eutropi

-

-

Eutropi

-

-

V. SISTEM SENSORIK


Raba

Nyeri

Suhu

+

+

-

+

-

-

-

-

hipesthesia kiri

hipesthesia kiri

Tidak dilakukan

hipesthesia kiri

Propioseptif

VI. REFLEKS


Fisiologis

Biseps

Triseps

KPR

APR

+

+

+

+

+

+

+

+

Patologis

Babinski

Chaddock

Hoffman Tromer

Reflek primitif :

Palmomental

Snout

-

-

-

-

-

+

+

-

-

-

VII. FUNGSI KORDINASI


Test telunjuk hidung

Test tumit lutut

Gait

Tandem

Romberg

N

N

-

-

-

N

N

-

-

-

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi : Dapat menahan BAK

Defaekasi : Dapat menahan BAB

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque : Tidak ada hambatan

b. Kernig : Tidak ada hambatan

c. Patrick : -

d. Kontrapatrick : -

e. Valsava test : -

f. Brudzinski : -

X. RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan umum

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 190 / 90 mmHg

Pernafasan : 24 x / menit

Fungsi luhur : Dalam batas normal

Rangsang meningeal : Tidak ada kaku kuduk

Saraf kranial : Gangguan sensibilitas nervus V sinistra, parese nervus

VII sentral sinistra, parese N XII sentral sinistra

Motorik : Hemiparese sinistra

Sensorik : Hemihipestesia ekstremitas sinistra

Kordinasi : Dalam batas normal

Otonom : Dalam batas normal

Refleks

Fisiologis : Dalam batas normal

Patologis : Positif sebelah kiri

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

11 SEPTEMBER 2008

DARAH:

Hb : 13,3 gr%

Leukosit : 8.700 /mm3

Trombosit : 264.000 /mm3

Ht : 40 vol %

GDS : 137 mg%

E. DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIS :

Hemiparese sinistra, hemihipestesi sinistra, parese N VII sentral sinistra, parese N XII sentral sinistra

DIAGNOSA TOPIK :

Sistem karotis dekstra

DIAGNOSA ETIOLOGIK :

Stroke infark

DIAGNOSA BANDING :

Stroke hemoragik

E. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

CT- Scan kepala

Ro thoraks

F. PENATALAKSANAAN

Terapi Umum :

Tirah baring

Diet rendah garam dan diet teratur

Eksplorasi faktor resiko

Pantau vital sign

Terapi Khusus

Piracetam injeksi 3 x 3 gram

Citicoline injeksi 3 x 250 mg

Asam asetil salisilat 2 x 80mg tablet

Captopril 3 x 25 mg tablet

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

DARAH:

Hb : 12,9 gr% Ht : 38,6 vol%

L: : 9.100 / mm3 Diff count:

Tr : 336.000 / mm3 2 0 0 53 37 8

BSR : 75 / jam

URINE :

Protein : - Sedimen:

Reduksi : - Eritrosit : 2-3 /lpb

Bilirubun : - Leukosit : 4-5 /lpb

Urobilinogen : N Epitel sel: 6-7 /lpb

Berat jenis: 1.020 Silinder : 0 /lpk

Kejernihan : Jernih kristal : Ca oksalat: 4-5/lpb

Warna : kuning

Darah : -

Nitrit : -

Keton : -

SERUM :

Glukosa : 134 mg/dl AST : 43 IU / dl

Kolesterol : 286 mg/dl ALT : 48 IU / dl

D bilirubin : 0,1 mg /dl ALP : 79 IU / dl

T Bilirubun : 0,7 mg/dl TP : 7,5 gr / dl

BUN : 23 mg/dl Indirect Bil : 0,6 mg / dl

Kreatinin : 1,2 mg/dl

Ureum : 49,2 mg/dl

RESUME HASIL LABORATORIUM

Darah

BSR : meningkat

Netrofil batang : menurun

Urine

Sedimen eritrosit : positif meningkat

Sedimen leukosit : positif meningkat

Epitel sel : positif meningkat

Ca oksalat : positif meningkat

Serum

Glukosa : meningkat

Kolesterol : menigkat

Hasil CT-SCAN

Hasil CT-SCAN: Daerah Hipodens di Hemisfer dekstra, Midline tidak bergeser.

H. FOLLOW UP

Tanggal

12 september 2008

S : Tubuh kiri merasa lemah

O: TD : 180/80 mmHg

N : 78 x/menit

T : 360C

RR : 24 x/menit

Kesadaran : Composmentis, GCS: 15

Fungsi luhur : dalam batas normal

Saraf kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistra

Kaku kuduk : (-)

Motorik : KO Tonus Tropi

5 3

5 3

N N

N NE E

E E

http://3.bp.blogspot.com/-KSgyL1MtZVI/UmfqOd4RABI/AAAAAAAAAdo/giKxTj550Js/s1600/CT+Scan+Stroke+Infark.jpg

Sensorik : Hemihipestesi sinistra

Refleks Fisiologi : Biceps +/+

: Triceps +/+

: KPR +/+

: APR +/+

Refleks Patologi : Babinski : -/+

A : Stroke Infark

P : Bolpres 1 x 1

Ascardia 2 x 1

Neurotam 3 x 1200

13 September 2008

S : Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusing

O: TD : 200/90 mmHg

N : 72 x/menit

T : 35,40C

RR : 20 x/menit




Kaku kuduk : (-)




: Triceps +/+

: KPR +/+

: APR +/+


A : Stroke Infark

P : IVFD RL 16 qtt/i

Ascardia 2 x 1

Neurotam 3 x 3 gr

Nicholin 3 x 250 mg

5 3

5 3

N N

N NE E

E E

15 september 2008


O: TD : 200/90 mmHg

N : 72 x/menit

T : 36,40C

RR : 24 x/menit




Kaku kuduk : (-)




: Triceps +/+

: KPR +/+

: APR +/+


A : Stroke Infark


Ascardia 2 x 1

Neurotam 3 x 3 gr

Nicholin 3 x 250 mg

Captopril 3 x 25 mg

16 September 2008


O: TD : 230/100 mmHg

N : 88 x/menit

T : 37,90C

RR : 24 x/menit




Kaku kuduk : (-)


5 3

5 3

N N

N NE E

E E



: Triceps +/+

: KPR +/+

: APR +/+


A : Stroke Infark


Ascardia 2 x 1

Neurotam 3 x 3 gr

Nicholin 3 x 250 mg

Captopril 3 x 25 mg

17 September 2008


O: TD : 180/120 mmHg

N : 84 x/menit

T : 36,90C

RR : 20 x/menit




Kaku kuduk : (-)




: Triceps +/+

: KPR +/+

: APR +/+


A : Stroke Infark

5 3

5 3

N N

N NE E

E E

5 4

5 4

N N

N NE E

E E


Ascardia 2 x 1

Neurotam 3 x 3 gr

Nicholin 3 x 250 mg

Captopril 3 x 25 mg

18 September 2008


O: TD : 140/90 mmHg

N : 88 x/menit

T : 36,60C

RR : 22 x/menit




Kaku kuduk : (-)




: Triceps +/+

: KPR +/+

: APR +/+


A : Stroke Infark


Neurotam 3 x 3 gr

Captopril 3 x 250 mg

I. KESIMPULAN

Faktor Resiko

Hiperkolesterolemia

Hipertensi

Riwayat merokok

Obesitas

Nasehat pulang

5 4

5 4

N N

N NE E

E E

Makan makanan rendah garam

Hindari makanan berlemak

Berolahraga setiap hari

Kontrol penyakit pasien secara teratur

PEMBAHASAN

1. Definisi stroke1,2

Definisi stroke menurut WHO (2006) adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vascular

2. Pembagian stroke1,3

Berdasarkan kelainan patologi

1. Stroke hemoragik à Perdarahan intraserebral, perdarahan ekstraserebral

2. Stroke non hemoragik à Trombus, emboli

Berdasarkan penilaian terhadap waktu terjadinya

1. TIA (Transient Iskemik Attack) atau serangan stroke sementara, gejala defisit neurologi hanya berlangsung kurang dari 24 jam.

2. RIND (Reversible Iskemic Neurological Deficits), kelainan atau gejala neurologis menghilang antara lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.

3. Stroke progresif atau stroke in evolution yaitu stroke yang gejala klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat.

4. Stroke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi.

Berdasarkan lokasi lesi vaskuler

1. Sistem karotis

2. Sistem vertebrobasiler

3. Faktor Resiko Stroke Infark1

a. Faktor Mayor

Hipertensi

Penyakit jantung

Arteriosclerosis

Diabetes Melitus

Polisitemia

Pernah stroke

b. Faktor Minor

Dislipidemia

Hematokrit tinggi

Merokok

Obesitas

Hiperuricemia

Kurang olahraga

Fibrinogen tinggi

4. Beda Klinis Infark dan Perdarahan Intraserebral1

Gejala atau

pemeriksaan

Infark otak Perdarahan intra serebral

Gejala yang mendahului

TIA (+) TIA (-)

Aktifitas waktu onset

Waktu istirtirahat atau tidur atau segera setelah bangun tidur

Sering pada waktu aktifitas fisik

Nyeri kepala dan muntah

Jarang Sangat sering dan hebat

Penurunan kesadaran waktu onset

Jarang Sering

Hipertensi Sedang/ normotensi

Berat, kadang-kadang sedang

Rangsangan meningen

Tidak ada Ada

Defisit neurologic fokal

Sering kelumpuhan dan gangguan fungsi mental

Defisit neurologic sering terjadi

Gejala tekanan tinggi intracranial/ papiludem

Jarang papiludem Papiludem dan perdarahan subhialoid

Darah dalam cairan serebrospinal

Tidak ada Ada

Foto kepala Tidak ada pergeseran

Dapat dijumpai pergeseran glandula pinealis

CT-Scan kepala Terdapat area hipodensitas

Massa intracranial dengan area hiperdensitas

Angiografi Dapat dijumpai gambaran penyumbatan,

Dapat dijumpai aneurisma, AVM, masssa intrahemisfer atau vasospasme.

penyempitan dan vaskulitis

ALGORITMA GAJAH MADA1

Penderita Stroke Akut à

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada

Penurunan kesadaran(+), sakit kepala (-), refleks patologi (-)

Penurunan kesadaran (-), Sakit kepala (+), refleks patologi (-) Tiga di atas digolongkan Stroke PIS

Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+) Stroke infark

A. Dasar diagnosa

a. Dasar diagnosa klinis :

Stroke karena adanya defisti neurologi yang mendadak berupa hemiparese sinistra, parese N VII sentral sinistra, parese N XII sinistra, hemihipestesia tubuh sinistra, refleks patologi (+)

b. Dasar diagnosa topik :

Sistem karotis dextra karena terjadi gangguan pada tubuh sebelah kiri baik gangguan saraf kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik dan refleks patologi.

c. Dasar diagnosa etiologik :

Stroke infark karena terjadinya mendadak, refleks patologi positif, terjadi saat istirahat, kadar kolesterol darah tinggi, tekanan darah tinggi, tidak disertai sakit kepala, tidak disertai penurunan kesadaran

d. Dasar diagnosa banding :

Stroke hemoragik karena terjadinya mendadak, namun tidak disertai dengan sakit kepala maupun penurunan kesadaran sesuai dengan Algoritma Gajah Mada.

Penurunankesadaran Sakitkepala Reflekspatologi

Penurunan kesadaran Sakit kepala Refleks patologi

B. Dasar usul pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan laboratorium : untuk mengetahui keadaan umum pasien, mengetahui faktor risiko terjadinya stroke.

Pemeriksaan CT-SCAN : Untuk diagnosis pasti patologi stroke (Hemoragik atau Infark), lokasi dan luas lesi

Daftar Pustaka

Rumantir CU. Pola Penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran

Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 1984-1985. Laporan

Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Penyakit Saraf.1986.

Rumatir CU. Gangguan Peredaran Darah Otak. Bagian/SMF Saraf FK UNRI/RSUD Arifin Achmad Pekanbaru. 2007

Spence JD. Stroke. http// www.wsiat.on.ca [diakses tanggal 14 september 2014]

laporan kasus stroke infark

Documents