kasus ckd stage v

BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Tuan. IT

Usia : 20 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Ali Gathmir, Palembang

Status : Belum menikah

Pekerjaan : Mahasiswa

Pendidikan : Pendidikan S1

MRS : 1 Agustus 2012

II. ANAMNESA (AUTOANAMNESA DAN ALLOANAMNESA-Ibu

Kandung Os)

Keluhan Utama

Bengkak seluruh tubuh yang semakin hebat sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 6 bulan SMRS os mengeluh timbul bengkak pada kaki. Os juga

mengeluh sesak napas (+) yang hilang timbul, dipengaruhi aktivitas, tidak

dipengaruhi cuaca, emosi dan posisi, sesak berkurang dengan istirahat,

demam (-), batuk (+), mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang (+),

BAK sedikit, minum 1-2 gelas sehari, BAB biasa. Os kemudian berobat ke

puskesmas dan diberi obat, os lupa nama obat. Keluhan tidak berkurang. Os

kemudian di rujuk ke rumah sakit paru untuk pemeriksaan TB, namun

hasilnya negatif. Os tidak diberi obat.

± 4 bulan SMRS os di rujuk ke RS Bari Palembang, osdikatakan

menderita infeksi ginjal dan dirawat selama 2 minggu. Os di beri infus dan

obat, namun os lupa nama obat. Keluhan berkurang.

± 1 bulan SMRS os mengalami gejala bengkak yang sama di kedua

kaki, kedua tangan dan wajah. Os mengeluh sesak napas (+) yang hilang

timbul, dipengaruhi aktivitas, tidak dipengaruhi cuaca, emosi dan posisi,

sesak berkurang dengan istirahat, demam (+), batuk (+), mual (+), muntah

(-), nafsu makan berkurang (+), rasa sakit perut (+), berat badan menurun

(+), lemas (+), BAK sedikit, minum 1-2 gelas sehari, BAB biasa. Os

kemudian dirawat lagi di RS Bari Palembang dan diberi obat. Os dikatakan

menderita gagal ginjal dan di transfusi darah sebanyak 2 kantong, di

haemodialisis, dan di infus cairan. Keluhan tidak berkurang.

± 1 hari SMRS, os mengalami penurunan kesadaran dan terus

mengoceh. Os mengalami bengkak (+) di seluruh tubuh, terutama pada kaki,

tangan, perut dan wajah. Os mengalami sesak napas (+) yang semakin hebat,

demam (+), batuk (+), BAK lebih sedikit dari biasanya, BAB biasa. Os

kemudian dirujuk ke RSUP dr. Moh. Hoesin Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi disangkal (os tidak pernah cek tekanan darah)

Riwayat sakit maag disangkal

Riwayat asthma disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit dalam keluarga

Riwayat kencing manis pada ayah os

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

III.PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan umum : Tampak sakit

Keadaan sakit : Tampak sakit berat

Kesadaran : Delirium

Tekanan Darah : 150 / 100 mmHg

Nadi : 90 x/ menit

RR : 24 x/ menit

Suhu : 38,8 C

Gizi : overweight (TB 160 cm, BB 68 kg IMT: 26,5)

Keadaan Spesifik

Kulit

Warna sawo matang, efloresensi dan jaringan parut tidak ada,

pigmentasi masih dalam batas normal, keringat umum dan lokal (+), turgor

tidak menurun, ikterus pada kulit ujung jari tidak ada, anemis pada telapak

tangan ada, perabaan suhu normal, nodul subkutan tidak ada, pertumbuhan

rambut normal, sianosis tidak ada.

Kelenjar Getah Bening

Kelenjar getah bening submandibula, leher, axilla dan inguinal tidak

ada pembesaran.

Kepala

Bentuk oval simetris, ekspresi biasa, rambut rontok (-), malar rash (-),

deformitas (-)

Mata

Eksopthalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (+), conjunctiva

palpebra pucat (+) pada kedua mata, sklera ikterik (-) pada kedua mata,

pupil isokhor, reflek cahaya normal, pergerakan bola mata ke segala arah

baik, lapangan pandang luas.

Hidung

Septum nasal normal, lapisan mukus normal, epistaksis (-), pernapasan

cuping hidung (-)

Telinga

Kedua meatus akustikus dalam keadaan normal, lubang telinga cukup

bersih, tophi (-), nyeri tekan proc. Mastoideus (-), selaput pendengaran tidak

ada kelainan.

Mulut

Bibir simetris, pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), rhagaden(-),

stomatitis (-), atropi papil (-), sianosis (-).

Leher

Pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5-2) cmH2O, hipertrofi M.

Sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-)

Dada

Paru-paru

Inspeksi : statis, dinamis simetris kanan sama dengan kiri

Palpasi : stremfremitus normal kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler (+)normal, ronkhi basah halus (+) basal paru

kanan dan kiri, wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas atas jantung atas ICS 2, batas kanan LS Dextra,

atas kiri LMC sinistra

Auskultasi : HR 90 x/menit, Murmur (-), Gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : Cembung, lemas

Palpasi : Nyeri tekan (+) di epigastrium, Hepar/Lien sulit dinilai

Perkusi : Shifting dulness (+), undulasi (+)

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Genital : tidak diperiksa

Ekstremitas

Ekstremitas atas : nyeri sendi (-), gerakan bebas, pitting edema (+),

jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan

pucat (-), jari tabuh (-) turgor kembali lambat (-)

Ekstremitas bawah : nyeri sendi (-), gerakan bebas, pitting edema (+),

jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki

pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi (1 Agustus 2012)

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Hemoglobin 7,0 gr/dl L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl

2. Hematokrit 21 vol % L:40-48 vol%, P:37-43 vol%

3. Eritrosit 2.630.000 jt/mm3 L:4,5-5,5 jt/mm3 P:4,0-5,0 jt/mm3

4. MCH 26 picogram 27 – 37 picogram

5. MCV 80 microgram 82 – 92 microgram

6. MCHC 33 % 32 – 36 %

3. Leukosit 11.600/µl 5.000-10.000/µl

Retikulosit 1,0%

4. LED 63 mm/jam L: < 10 mm/jam; P: < 15 mm/jam

5. Trombosit 168.000/ mm3 200000-500000 mm3

6. Hitung jenis 0/0/1/94/2/3 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8

Gambaran darah tepi : Anemia normokrom normositer disertai

dengan leukositosis

Kimia Klinik

BSS : 83 mg/dl

Uric acid : 14,8 mg/dl

Ureum : 539 mg/dl

Kreatinin : 30,1 mg/dl

Na : 133 mmol/l

Kalium : 5,7 mmol/l

Albumin : 3,4 g/dk

Protein total : 6,2 gr/dl

Creatinin Clearance Test = (140-umur) x berat badan

72 x kretinin plasma (mg/dl)

= (140-20) x 68 kg

72 x 30,1 mg/dl

= 3,6

Seroimunologi

HbS Ag : negatif

Anti HCV : negatif

EKG

Kesan : dalam batas normal

V. DIAGNOSIS

CKD stage V ec pielonefritis kronis + encephalopati uremia

VI. DIAGNOSIS BANDING

CKD stage V ec glomerulonefritis + encephalopati uremia

VII. PENATALAKSAAN

- Istirahat

- Diet nasi biasa 30 gram

- IVFD D 5% gtt x/mnt micro

- Furosemid 1dd1 20 gr IV

- Nifedipin 4dd10 gram

- Clonidin 3dd1 0,15 mg

- CaCo3 3dd1 500 mg

- Asam folat 3dd1 400 mg

- Hemodialisa dua kali seminggu

- Transfusi PRC 4 kantong

- Omeprazol 1dd1 20 mg

VIII.RENCANA PEMERIKSAAN

Urinalisa

Periksa diuresis setiap hari

USG ginjal

IX. PROGNOSIS

- Quo ad vitam : dubia ad malam

- Quo ad functionam : dubia ad malam

FOLLOW UP PASIEN SELAMA DIRAWAT

Tanggal 2 Agustus 2012, pukul 07.00 WIBS : GelisahO : KU : Tampak sakit beratSense : delirium

Tekanan Darah : 150/90 mmhgNadi : 86x/menitPernapasan : 22x/menitSuhu : 36,8 CMata : Sklera ikterik -/-

Konjunctiva palpebra pucat +/+ Edema Palpebra +/+

Cor : 86x/menit, murmur (-), gallop (-)Pulmo : Ves (+) N, RBH(+), W(-)

Abdomen : cembung, lemas, NT sulit dinilai, H/L sulit dinilai, shifting dulness (+), BU(+) N

Extremitas : Edema extr. superior +/+ Edema extr. Inferior +/+

A : CKD stage V ec pieolonefritis kronik + encephalopati ureumP :

Istirahat Diet nasi biasa 30 gram IVFD D 5% gtt x/mnt micro Haemodialysis Furosemid 1dd1 20 mg IV Clonidin 3dd1 0,15m g CaCO3 3dd1 500 mg Asam folat 3dd1 400 mg Cek darah: Hb, ureum, kreatinin, Na, kalium, Fe, Tibc

HasilNo. Pemeriksaan Hasil

1. Hemoglobin 8,1 gr/dl

2. Leukosit 14.300/mm3

3. Trombosit 183.000/mm3

4. Asam urat 8,8 mg/dl

5. Kreatinin 18,1 mg/dk

6. Ureum 309 mg/dl

7. Natrium 142 mmol/l

8. Kalium 4,2 mmol/l

9. Kalsium 10,1 mmol/l

Cek urin 24 jam

Tanggal 3 Agustus 2012, pukul 07.00 WIBS : Bengkak seluruh tubuh (+)O : KU : Tampak sakit beratSense : CM



Cor : 80x/menit, murmur (-), gallop (-)Pulmo : Ves (+) N, R(-), W(-)Abdomen : cembung, lemas, NT(-), H/L sulit dinilai, shifting

dulness (+), BU(+) NExtremitas : Edema extr. superior +/+

Edema extr. Inferior +/+

A : CKD stage V ec pieolonefritis kronik + encephalopati ureum dengan perbaikan

P : Istirahat Diet nasi biasa 30 gram IVFD D 5% gtt x/mnt micro Haemodialysis dua kali seminggu Furosemid 1dd1 20 mg IV Clonidin 3dd1 0,15 mg CaCO3 3dd1 500 mg Asam folat 3dd1 400 mg Cek urin 24 jam: 300 cc Cek urin rutin

Sel epitel : positifLeukosit : 6-8 /LPBEritrosit : 0-2 /LBPSilinder : negatifKristal : negatif

Tanggal 4 Agustus 2012, pukul 07.00 WIBS : Bengkak seluruh tubuh (+)O : KU : Tampak sakit beratSense : CM







P : Istirahat Diet nasi biasa 30 gram IVFD D 5% gtt x/mnt micro Haemodialysis dua kali seminggu Furosemid 1dd1 20 mg IV Clonidin 3dd1 0,15 mg CaCO3 3dd1 500 mg Asam folat 3dd1 400 mg Cek darah: kreatinin, ureum



2. Ureum 201 mg/dl

3. Creatinine

clearence

7 ml/mnt

Cek urin 24 jam: 750 cc

Tanggal 6 Agustus 2012, pukul 07.00 WIBS : Bengkak seluruh tubuh (+)O : KU : Tampak sakit sedangSense : CM







P : Istirahat

Diet nasi biasa 30 gram IVFD D 5% gtt x/mnt micro Haemodialysis dua kali seminggu Furosemid 1dd1 20 mg IV Clonidin 3dd1 0,15 mg CaCO3 3dd1 500 mg Asam folat 3dd1 400 mg Cek darah: kreatinin, Na, kalium




3. BSS 83 mg/dl



6. Ureum 224 mg/dl




10. Phospor 4,3 mg/dl





Cor : 86x/menit, murmur (-), gallop (-)Pulmo : Ves (+) N, R(-), W(-)Abdomen : cembung, lemas, NT(-), H/L sulit dinilai,

Tympani, shifting dulness (+), BU(+) NExtremitas : Edema extr. superior +/+



P : Istirahat Diet nasi biasa 30 gram IVFD D 5% gtt x/mnt micro Haemodialysis dua kali seminggu Furosemid 1dd1 20 mg IV Clonidin 3dd1 0,15 mg CaCO3 3dd1 500 mg Asam folat 3dd1 400 mg



Konjunctiva palpebra pucat +/+Cor : 84/menit, murmur (-), gallop (-)Pulmo : Ves (+) N, R(-), W(-)Abdomen : cembung, lemas, NT(-), H/L sulit dinilai,

Tympani, shifting dulness (+), BU(+) NExtremitas : Edema extr. superior +/+



P : Istirahat Diet nasi biasa 30 gram IVFD D 5% gtt x/mnt micro Haemodialysis dua kali seminggu Furosemid 1dd1 20 mg IV Clonidin 3dd1 0,15 mg CaCO3 3dd1 500 mg Asam folat 3dd1 400 mg Cek darah: kreatinin, Na, kalium




3. BSS 83 mg/dl



6. Ureum 224 mg/dl




10. Phospor 4,3 mg/dl


kasus ckd stage v

Documents