LAPORAN KASUS

BLOK SISTEM REPRODUKSI

KEPUTIHAN PATOLOGIS PADA KEHAMILAN

Disusun Oleh :

Nama : Widya Putri Syafta (09711308)

Tiara Setyoning Arum (09711055)

Kelompok : 19

Tutor : dr. Bayu Utami

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2011

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Ny. R

Umur : 31 tahun

Alamat : Jl. Kaliurang km 14,4 No.11

Agama : Islam

Pekerjaan : wiraswasta

Pendidikan : S-1

Nama Suami : Tn. A

Pekerjaan suami : wiraswasta

Pendidikan suami : S-1

Anamnesis

Diberikan oleh : Ny. R

Tempat/ tanggal/ pukul : Rumah Ny. R, Jl. Kaliurang km 14,4 No. 1/ Rabu, 14

Maret 2012/ 20.00 WIB

Keluhan utama

Keputihan

Riwayat penyakit sekarang

Pasien saat ini sedang hamil anak kedua, dan kehamilannya sudah

berumur 35 minggu. Pasien mengeluh sejak awal kehamilan keluar cairan dari

vaginanya. Cairan yang keluar banyak, terkadang berwana putih, terkadang

berwarna kuning. Namun, warna putih lebih dominan dan cairan bergumpal-

gumpal seperti plak pada sariawan. Cairan sedikit berbau dan disertai rasa gatal.

Sudah pernah diperiksakan ke dokter saat hamil. Dokter mengatakan bahwa

keputihannya masih normal karena pengaruh hormon saat hamil.

Riwayat antenatal care pada trimester kedua, Hb pasien 9 gr/dL. Pasien

juga mengalami otitis media akut non-supuratif saat usia kehamilannya 7 bulan

dan diberi terapi oleh dokter berupa amoksisilin selama satu minggu. Setelah

menjalankan terapi, penyakit telinga yang diderita pasien telah sembuh. Tidak

ada nyeri saat miksi (disuria) maupun nyeri saat bersenggama (disparenia).

Riwayat penyakit dahulu

Keluhan serupa pernah dirasakan pasien saat menggunakan kontrasepsi IUD

Riwayat diabetes (-)

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat penggunaan obat jangka panjang (-)

Riwayat penyakit keluarga

Ayah dan nenek pasien menderita penyakit kencing manis

Riwayat perkawinan

Kawin : Kawin

Umur waktu kawin : 26 tahun

Umur suami waktu kawin : 29 tahun

Lama perkawinan : 6 tahun

Riwayat menstruasi

Menarche : 12 tahun

Menstruasi : teratur

Jumlah darah menstruasi : normal

Rasa sakit saat menstruasi : tidak ada keluhan

Riwayat fertilitas

Jumlah anak : 1 orang

Usia saat pertama melahirkan : 26 tahun

Riwayat kehamilan, kelahiran dan usia masing-masing anak

Anak ke-1 : persalinan sesar, cukup bulan, riwayat perdarahan

antepartum, persalinan lama, dan usia anak sekarang 4

tahun

Riwayat kehamilan sekarang

HPM : 1 Juli 2011

HPL : 8 April 2012

Mual- muntah : Trimester 1

Sesak nafas : -

Gangguan BAK/BAB : Normal, tidak ada gangguan

Hipertensi : -

Kejang : -

Riwayat keluarga berencana

- Memakai IUD sejak 2,5 tahun yang lalu dan mengalami keputihan.

Kontrasepsi dikeluarkan saat kehamilan kedua berusia sekitar 4 minggu.

Hasil pemeriksaan fisik

Keadaan umum : baik, compos mentis, sehat

Nadi : 89x/menit

Frekuensi pernapasan : 20x/menit

Tekanan darah : 110/70

Suhu : 36,7 OC

II. Diagnosis Banding

Leukorea suspect et causa Candida albicans pada kehamilan

Leukorea akibat pemakaian IUD suspect et causa Gardnerella

vaginalis pada kehamilan

III. Rencana Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Vital sign

Dalam batas normal

Inspeksi genitalia eksterna

Inspeksi daerah vulva ada tanda-tanda peradangan seperti

eritem, juga terdapat adanya membran putih seperti plak pada

sariawan.

Inspeksi introitus vagina terdapat discharge putih, bergumpal,

dan banyak.

IV. Rencana Pemeriksaan Penunjang

Identifikasi secara mikroskopik

Whiff test

Pemeriksaan pH discharge vagina dengan kertas indikator

Biakan

V. Rencana Penatalaksanaan

Penatalaksaan didasarkan atas penyebab patogen yang menyebabkan

leukorea atau keputihan.

- Farmakologi

Infeksi yang disebabkan oleh jamur dapat diberikan antibiotik

golongan azol. Klotrimazole dengan dosis 200 mg tablet vaginal tiap

malam selama 3 hari, atau 500 mg tablet vagina selama 1 hari, atau bisa

juga diberikan Klotrimazole krim 1% sebanyak 5 gram tiap malam selama

7-14 hari. merupakan salah satu golongan azol yang aman bagi ibu hamil.

Selain golongan azol, dapat juga diberikan antijamur seperti Nystatin tablet

vagina 100.000 unit selama 2 minggu.

- Non-farmakologi

o Edukasi

Menjaga kebersihan dan kelembaban daerah kewanitaan

dengan cara mengganti celana dalam secara rutin.

Menjaga asupan gizi yang adekuat untuk meningkatkan daya

tahan tubuh serta menjaga asupan karbohidrat agar tidak

berlebih

Mengenakan pakaian dalam yang tidak ketat dan menyerap

keringat

Bila terjadi infeksi berulang segera kembali ke dokter

PEMBAHASAN

I. Analisis Anamnesis

Dari data yang didapatkan, diketahui bahwa keluhan keputihan yang

pasien derita berwarna putih (lebih dominan) yang terkadang kuning dan

bergumpal yang mengindikasikan adanya infeksi Candida albicans. Keluhan juga

disertai dengan bau kurang sedap, gatal, dan rasa terbakar pada daerah

kemaluan. Gejala ini tidak spesifik dan tidak selalu ada. Begitu juga dengan

infeksi yang disebabkan oleh bakteri, pruritus maupun rasa terbakar didaerah

kemaluan sangat jarang dikeluhkan oleh pasien.

Selain itu juga didapatkan data bahwa pemeriksaan Hb terakhir adalah 9

gr/dL. Pada beberapa literatur menyebutkan bahwa bila kadar Hb ibu hamil

dibawah 11 gr/dL mengindikasikan pasien mengalami anemia. Kemungkinan

asupan gizi pasien tidak adekuat sehingga memungkin terjadinya penurunan

daya tahan tubuh. Penurunan daya tahan tubuh merupakan salah satu faktor

yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi Candida albican (pertumbuhan yang

patologis) yang merupakan flora normal pada vagina. Pasien juga memiliki

riwayat penggunaan kontrasepsi IUD (intra uteina devices). Ini merupakan salah

satu faktor resiko terjadinya infeksi vagina oleh karena bakteri (vaginosis

bacterial).

Pasien juga merupakan ibu hamil, dimana merupakan salah satu faktor

resiko terjadinya infeksi jamur (umumnya Candida albican) yang disebabkan

karena terjadinya peningkatan sintesis glikogen yang merupakan tempat yang

baik bagi pertumbuhan jamur Candida albican.

II. Analisis Diagnosis Banding

Dari data-data pasien, serta dari anamnesis dan pemeriksaan fisik (belum

dilakukan pemeriksaan penunjang) yang kami lakukan, kami menyimpulkan

beberapa diagnosis banding yang sesuai maupun yang mendekati dari segala

gejala yang dirasakan oleh pasien yaitu berupa

- Leukorea suspect et causa Candida albican pada kehamilan

- Leukorea akibat pemakaian IUD suspect et causa Gardnerella vaginalis

pada kehamilan.

Leukorea suspect et causa Candida albican pada kehamilan dipilih

sebagai diagnosis kerja karena terdapat beberapa tanda khas dari infeksi

Candida albican, yaitu keputihan berwarna putih kekuningan seperti keju serta

bergumpal seperti plak. Sedangkan pada infeksi Gardnerella vaginalis, keputihan

biasanya berwarna putih keabuan. Selain itu, pada 55% kasus Candida albican

ini banyak ditemukan pada wanita hamil. Adapun faktor-faktor yang

mempengaruhi terjadinya vulvovagina candidiasi selain kehamilan adalah

pengguna antibiotik jangka panjang, penderita diabetes, penggunaan kontrasepsi

oral atau pil, serta kebiasan menggunakan pakaian dalam yang ketat dan tidak

menyerap keringat. Selain itu, juga terdapat adanya kemungkinan penurunan

daya tahan tubuh pasien yang menyebabkan pertumbuhan patogen dari Candida

albican yang merupakan flora normal di vagina. Gejala lain yang ditemukan

adalah terdapatnya pruritus atau rasa gatal pada daerah kemaluan yang

biasanya tidak terdapat pada infeksi bakteri Gardnerella vaginalis.

Leukorea akibat pemakaian IUD suspect et causa Gardnerella vaginalis

pada kehamilan juga dipilih sebagai diagnosis banding disebabkan karena

terdapatnya riwayat penggunaan IUD, yang mana merupakan salah satu faktor

penyebab tersering dari infeksi bakteri Gardnerella vaginalis. Biasanya,

penyebab terjadinya Vaginosis Bakteri ini adalah bakteri anaerobik Gardnerella

vaginalis. Mulanya, dulu diduga penyebabnya dari Gardnerella vaginalis tapi

sekarang ada yang mengatakan bahwa terjadi peningkatan G.vaginalis ini

disertai dengan penurunan Lactobacillus sehingga terjadi pergeseran komposisi

flora vagina normal.

Pada pasien juga tidak didapatkan adanya keluhan miksi (disuria

eksternal) yang merupakan salah satu pembeda antara infeksi Gardnerella

vaginalis dengan infeksi lainnya. Vaginosis bacterial juga merupakan penyakit

vagina yang paling umum terjadi di masyarakat yang sering terjadi pada umur

produktif. Selain itu, untuk menegakkan diagnosis infeksi bakteri, kami

menggunakan kriteria Amsel, yaitu terdapat tiga gejala dari empat gejala berikut:

1. Adanya sel clue pada pemeriksaan mikroskopik dari sediaan basah

2. Adanya bau amis setelah penetesan KOH 10% pada cairan vagina

3. Duh yang homogeny, kental, tipis, dan berwarna seperti susu

4. pH vagina >4.5 yang diperiksa menggunakan phenaphthazine paper

Pada pasien, hanya ditemukan adanya bau yang kurang sedap dari

discharge. Kami juga tidak dapat menilai poin yang lain disebabkan karena tidak

adanya data tentang pemeriksaan pasien. Suryawidjaja dan Muliawan, 2001,

juga mengemukakan bahwa penegakan diagnosis infeksi bakteri Gardnerella

vaginalis sudah bisa ditegakkan jika sudah terdapat sel clue saja.

III. Analisis dan kemungkinan hasil Pemeriksaan Fisik

- Pemeriksaan vital sign

Dilakukan pemeriksaan vital sign untuk mengetahui keadaan umum

pasien seperti apa. Apakah terdapat tanda-tanda infeksi, yaitu adanya

peningkatan suhu badan. Pada pasien tanda vital masih dalam batas

normal.

- Inspeksi genitalia eksterna

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat apakah adanya tanda-tanda

peradangan pada vulva (labia mayor, labia minor, perineum) yang

mengarah kepada diagnosis ke arah infeksi trikomonas. Pada infeksi

yang disebabkan oleh bakteri (gardnerella vaginitis, atau bekteri anaerob

lainnya) biasanya tidak terdapat adanya tanda-tanda peradangan baik

pada vulva maupun pada serviks (kalaupun ada biasanya sangat

minimal). Pada pemeriksaan ini, diharapkan adanya membran-membran

putih seperti plak (vaginal trash) yang menempel pada dinding vulva,

yang bila diangkat biasanya terdapat perdarahan dibawahnya.

- Inspeksi introitus vagina

Pada pemeriksaan inspeksi introitus vagina didapatkan adanya

discharge yang bergumpal dengan warna putih kekuningan, dan berbau

kurang sedap. Gejala ini mengindikasikan adanya infeksi yang

disebabkan oleh jamur Candida albican. Sedangkan pada infeksi yang

disebabkan oleh bakteri Gardnerella vaginalis, discharge umumnya

homogeny, berwarna putih keabuan, encer, dan berbau amis. Pada

infeksi bakteri ini juga jarang ditemukan adanya tanda peradangan.

IV. Analisis dan kemungkinan hasil Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan

diagnosis, yaitu:

Identifikasi secara mikroskopik

Pada pemeriksaan langsung dengan menggunakan KOH 10-20 % dari

kerokan kulit vagina atau dengan usap vagina, infeksi Candida

didapatkan gambaran blastospora atau hifa semu (pseudohyfa).

Pada permeriksaan mikroskopis untuk vaginosis bakteria didapatkan

gambaran sel-sel clue yang merupakan epitel vagina diantara

banyaknya bakteri yang menempel pada membran sel. Kemungkinan

ditemukan juga beberapa sel radang atau laktobasili.

Whiff test

Sampel discharge yang telah diambil ditetesi dengan larutan potasium

hidroksida (KOH) 10% sampai 20%. Leukorea yang disebabkan oleh

Candida albican tidak didapatkan adanya bau amis yang khas pada

infeksi bakteri.

Uji kadar pH

Dilihat kadar pH cairan vagina pasien apakah sama atau lebih dari

4,5. Pengukuran biasanya menggunakan kertas lakmus (intervalnya

4,0-7,0). Biasanya pH vagina pd kasus vaginosis bakterial pH >4,7.

Sedangkan pH pada infeksi kandida biasanya <4,5.

Biakan

Pada biakan dengan menggunakan agar dekstrosa Saboraud dengan

atau tanpa antibiotik (untuk menekan bakteri yang ada). Bila hasilnya

positif didapatkan koloni kandida berwarna putih kekuningan dan

mempunyai bau ragi yang khas.

V. Analisis penatalaksanaan

Pada dasarnya, tujuan pengobatan adalah untuk mengatasi penyebab

yang mendasari terjadinya infeksi dan mencegah kekambuhan. Berdasarkan dari

diagnosis kerja yang kami buat, maka dapat diberikan pengobatan sebagai

berikut:

- Farmakologi

Terapi yang diberikan kepada ibu hamil harus memperhatikan

efek samping terhadap janin dari obat yang ingin diberikan. Oleh

karena itu, terapi tidak bisa diberikan sama seperti pemberian terapi

untuk orang yang tidak hamil, baik dosis, bentuk sediaan, maupun

cara penggunaan obat. Kebanyakan literatur maupun textbook

menyarankan penggunaan obat secara pervaginam, dan sebisa

mungkin menghindari pemberian obat secara sistemik (oral,

intravena, intramuscular).

Menurut Aprillia, 2011, obat-obatan untuk ibu hamil dibagi

dalam beberapa golongan, yaitu kriteria A, B, C, D, dan X. Obat

kategori A merupakan golongan obat yang telah teruji tidak memiliki

resiko pada kehamilan. Jadi, obat golongan ini merupakan obat yang

direkomendasikan pertama kali untuk terapi pada ibu hamil. Obat

kategosi B adalah obat yang diketahui tidak memiliki resiko pada

kehamilan pada binatang percobaan dan belum terdapat studi

terkontrol yang menyebutkan terdapatnya resiko pada janin. Obat

kategori C adalah kelompok obat yang pada binatang

percobaandidapatkan adanya efek samping pada janin. Namun,

belum ada studi terkontrol untuk ibu hamil. Beliau juga mengatakan

bahwa penggunaan obat golongan ini hanya bila terdapat lebih

banyak manfaat daripada resiko yang didapatkan. Sedangkan obat

kategori X merupakan golongan obat yang pada binatang percobaan

maupun pada ibu hamil didapatkan adanya efek samping pada janin.

Obat-obatan golongan ini merupakan kontra indikasi untuk ibu hamil.

o Antijamur

Nystatin tablet vagina 100.000 unit selama 12-14 hari.

Nystatin merupakan obat yang termasuk dalam kategori A. Jadi,

obat ini merupakan rekomendasi yang utama untuk kasus ini.

o Antibiotik golongan azol

Klotrimazole dengan dosis 200 mg tablet vaginal tiap malam

selama 3 hari atau 500 mg tablet vagina selama 1 hari.

Klotrimazole merupakan salah satu golongan azol yang aman

bagi ibu hamil dan merupakan obat kategori B.

Penggunaan Flukonazole harus dihindari karena merupakan

kontraindikasi pada ibu hamil.

- Non-farmakologi

Umumnya, keputihan pada ibu hamil merupakan hal yang

wajar. Namun, bila keputihan yang dialami adalah keputihan yang

patologis sangat dianjurkan bagi ibu hamil untuk memeriksakan

keluhannya. Ini dikarenakan keputihan yang patologis dapat

menyebabkan komplikasi pada kehamilannya. Untuk menghindari

keadaan yang tidak diinginkan, ibu hamil harus memeriksakan diri ke

dokter.

o Edukasi

Insidensi infeksi Candida albican didaerah kewanitaan cukup

tinggi dan penyebabnya pun multifaktorial. Oleh sebab itu,

pemberian edukasi kepada pasien bertujuan untuk mencegah

kekambuhan maupun mengurangi faktor resiko terjadinya infeksi,

seperti :

Menjaga kebersihan dan kelembaban daerah kewanitaan

dengan cara mengganti celana dalam secara rutin. Jamur

tumbuh baik pada medium yang memiliki kelembaban

yang tinggi. Oleh karena itu, kelembaban daerah

kewanitaan harus menjaga sebaik mungkin.

Menjaga asupan gizi yang adekuat untuk meningkatkan

daya tahan tubuh serta menjaga asupan karbohidrat agar

tidak berlebih

Mengenakan pakaian dalam yang tidak ketat dan

menyerap keringat

Bila terjadi infeksi berulang segera kembali ke dokter

Daftar Pustaka

Aprillia, Yesie S. Si. T. M. Kes., 2011. Obat yang Aman dan Bahaya untuk

Kehamilan. http//: www.badankita.com/index.

Kasper, Dennis L. et al (Ed.).,2010. Harrison’s Infections Disease. McGraw-Hill

Companies

Mutriastutik, D., 2008. Buku Ajar Infeksi Menular Seksual. Airlangga University

Press, Surabaya

Shulman, Stanford T., M. D., et al., Dasar Biologis dan Klinis Penyakit Infeksi (4th

ed.). Fajahmada Universisty Press, Yogyakarta

Soedarmo, Sumarmo S. Poorwo, 2010. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis( 2nd

ed.). Badan Penerbit IDAI, Jakarta

Suryawidjaja, Julius E., Muliawan, Sylvia Y., 2001. Diagnosis Praktis Vaginosis

Bakterial pada Kehamilan, J Kedokter Trisakti ,20(2):74-8