BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama : Nn. E

No. RM : 418531

Umur : 17 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

BB : 40 kg

Agama : Islam

Alamat : Ds Bulagidum, Dusun II, Buol

Tanggal Masuk : 14 Agustus 2015

B. ANAMNESIS

Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama : Benjolan dibawah lidah

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien masuk RSU.anutapura dengan keluhan benjolan dibawah

lidah yang semakin hari semakin membesar. Benjolan tersebut

awalnya tidak menimbulkan keluhan namun lama kelamaan benjolan

tersebut terasa mengganggu.

3. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada.

4. Riwayat alergi : Tidak ada.

5. Riwayat penyakit dahulu: Tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4V5M6

Vital Sign

- TD : 110/80 mmHg

1

- Nadi : 92 x/menit

- RR : x/menit

- Suhu : 36,7 ºC

2. Pemeriksaan Kepala

- Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

refleks cahaya +/+, pupil isokor diameter

± 3 mm

- Telinga : discharge (-)

- Hidung : Discharge (-), epistaksis (-)

- Mulut : sianosis (-) bibir kering (+), pembesaran

tonsil (-), skor Mallampati 1

3. Pemeriksaan leher : simetris, tidak ada deviasi trakea,

pembesaran kelenjar getah bening (-)

Tiroid : Tidak ada kelainan

4. Pemeriksaan Dada

a. Dinding dada/paru :

Inspeksi :

Bentuk : simetris

Retraksi : Tidak ada

Palpasi : Vokal Fremitus kanan sama

dengan kiri

Perkusi : Sonor kiri : kanan

Auskultasi :

Suara Napas Dasar : vesikuler +/+

Suara Napas Tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

b. Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea

2

midclavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi :

Suara dasar : S1 dan S2 murni, regular

Bising : tidak ada

5. Abdomen :

Inspeksi : Bentuk Datar

Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

Perkusi : Bunyi : timpani

Asites : (-)

Palpasi : Nyeri tekan : nyeri tekan epigastrium (+)

Hati : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

6. Ekstremitas : akral hangat, edem tidak ada, turgor melambat.

7. Genitalia : tidak tampak pembesaran pada genital

STATUS LOKALIS

Regio : Subglotis

Inspeksi: Massa (+), Tidak berbenjol - benjol, berbentuk bulat, uk: 3x2 Cm

Palpasi : Mobile (+), nyeri tekan (-), perabaan hangat (-).

DIAGNOSIS KERJA

PS ASA I

Prediksi : Tidak ada kesulitan intubasi

3

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

10 Agustus 2015

Hasil Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13,00 L: 14-18, P: 12-16 g/dl

Leukosit 10.00 4.000-12.000 /mm3

Eritrosit 4,17 L: 4.5-6.5 P: 3.9-5.6 Juta/ul

Hematokrit 38,0 L: 40-46 P: 35-47 %

Trombosit 256.000 150.000-450.000 /mm3

Masa Pendarahan 230 1-4 Menit

Masa Pembekuan 730 4-12 Menit

Hasil Rujukan Satuan

KIMIA DARAH

SGOT 36 6-30 µ/l

SGPT 65 7-32 µ/l

10 Agustus 2015

Foto Thorax PA

- Corakan bronchovaskuler dalam batas normal

- Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru

- Cor: dalam batas normal

- Dinus dan diagfragma baik

4

- Tulang-tulang intake

Kesan: Tidak tampak kelainan radiologi pada foto thoraks ini

E. KESIMPULAN KONSUL ANESTESI

- Status fisik ASA I

- Acc. Anestesi

PENATALAKSANAAN

Preoperatif : Manajemen jalan nafas dilakukan dengan intubasi setelah

dilakukan induksi General Anesthesia menggunakan sevofluran. Intubasi

endotracheal dilakukan dengan menggunakan endotracheal tube setelah itu

dilakukan pemasangan Guedel, kemudian dilakukan Injeksi propofol sebagai

anestesi intravena.

Pembedahan : Eksisi Tumor Subglotis

TINDAK LANJUT

Perawatan luka operasi di ruangan.

F. LAPORAN ANESTESI PASIEN

a) Diagnosis pra-bedah : Tumur Subglotis

b) Diagnosis post-bedah : Tumor Subglotis

c) Jenis pembedahan : Eksisi/Ekstirpasi

Persiapan anestesi : informed consent

Jenis anestesi : General Anasthesia

(Intubasi Endotrakheal)

Teknik anestesi : Intubasi Semi Closed Ett No.6,5

Cup (+)

Anestesi dengan : Sevofluran

Premedikasi anestesi : Sedacum 5 mg

5

Medikasi : Propofol

Phetidin

Pemeliharaan anestesi : O2 4 L/menit

Respirasi : Spontan

Status Fisik : ASA I

Pemeriksaan Fisik : Kesan Normal

Induksi mulai : 11.00 WITA

Operasi mulai : 11.10 WITA

Lama operasi : 30 menit

Input durante operasi (RL) : 1000 cc

Tekanan darah dan frekuensi nadi

Pukul (WITA) Tekanan Darah (mmHg) Nadi (kali/menit)

11.00 110/80 110

11.05 100/70 90

11.10 100/70 100

11.15 100/60 100

11.20 100/50 95

11.25 120/80 80

11.30 120/70 80

11.35 110/80 100

11.40 110/70 110

6