Laporan KasusTopik Khusus

“Fatique”

Bagus Irawan Wahidilman Bayu Pratama

Konsulen:dr. Sri Hastuti, Sp.JP,

FIHA

Identitas penderita

Nama : Tn. RJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 80 thAgama : IslamSuku : BengkuluAlamat : Ujung lapang,bentengPendidikan : SRPekerjaan : petani Status Pernikahan : menikah No MR : 61 09 52Tgl masuk : 22 Mei 2013, jam 18.00

wib

Keluhan Utama :Sesak nafas yang memberat sejak 3

bulan SMRS.

Riwayat penyakit sekarang : ± 3 bulan SMRS, Penderita mengeluh

sesak nafas, sesak nafas yang dirasakan semakin memberat. Sesak yang dirasakan dipengaruhi aktivitas dan posisi sehingga berjalan, berdiri sudah menimbulkan sesak, dan nyaman pada saat setengah berbaring dengan 2-3 bantal. Pada saat istirahat sering terbangun malam karena sesak nafas.

Pasien juga mengeluhkan kaki bengkak dikedua belah kaki, yang semakin lama semakin naik hingga paha kanan dan kiri. Tdk ada riwayat muka sembab dan bengkak kelopak mata. Keringat dingin (+), dada terasa berdebar-debar (-),Nyeri dada (-).

± 3 hari SMRS, penderita sesak hebat yang sangat dikeluhkan pasien sehingga pasien hanya bisa berbaring tanpa bisa melakukan aktivitas.

Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 2 tahun SMRS, batuk berdahak berwarna hijau kental dan kadang putih, darah (-). Batuk yang dikeluhkan hilang timbul, tapi semakin lama semakin memberat sekarang. Demam (-), BAK BAB (+,normal)

RPD : riwayat Darah tinggi (-) riwayat Kencing Manis (-) riwayat penyakit ginjal (-)

riwayat pingsan (-)

RPK : tdk ada anggota keluarga yang memeiliki keluhan yang sama.

Riwayat psikososial :Pasien seorang perokok dengan 2-3 bungkus sehari sejak usia muda duliu.Minum kopi (-)Minum Obat-obatan herbal dan jamu (-).

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : tampak sakit berat Sens : compos mentisHabitus : astenikus

Tanda vital T : 110/80 mmHgN : 65 x/m, irreguler,isi cukupP : 32 x/m, thorako-abdominal, dalam. S : 36 C

Kepala : Normocephali, rambut tidak rontok dan warna hitam.

Mata : Seklera ikterik -/-, conjungtiva palpbera anemis --+, edem palpebra -/-

Hidung : deformitas (-), tidak ada sekret.

Telinga : deformitas (-).

Mulut : bibir tidak sianosis, lidah kotor (-), papil lidah kasar dan tdk tersebar merata, mukosa lidah merah, T1-1,

Leher : tampak penggunaan otot bantu napas,KGB tidak teraba, deviasi trakea (-), tiroid tidak teraba, JVP 5 + 4 cm H2O, tiroid tidak teraba.

Thorax : simetris, tampak penggunaan otot bantu napas .Tidak terdapat scar, tiampak pelebaran sela iga , spider nevi (-),venektasi,ginekomasti (-), pectus exsapatum dan karinatum (-).

Paru I : Pernapasan Statis-Dinamis kiri = kanan.

P : Stem fremitus kiri = kanan normal

P : Sonor.

A : ronkhi basah kasar tdk menghilang dengan batuk di apeks dan bronkus (+ ), ronkhi basah halus di basal kiri dan kanan (+),wheezing (-)

Jantung I : iktus kordis tdk terlihat

P : iktus kordis teraba luas , thril (-)

P : batas kanan jantung linea sternalis dextra, batas kiri jantung ICS V dan 2 jari kelateral lidea midklavikularis sinistra, batas atas jantung ICS II.

A : Bunyi jantung I dan II (+) normal, irreguler, Murmur (-), gallop (-).

Abdomen I : perut datar, simetris lebih, warna kulit sama dengan sekitar medusa (-).

P : nt (-), lien hepar tdk teraba

P : shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-) . Balottment (-)

A : Bising usus (+) 5x/ menit.

Ektrimitas :Edema pretibia(+) meluas sampai ke regio genue( pitting) , akral hangat (+) pada seluruh ekstrimitas, clubing finger (+) . Sianosis (-), jaundice (-),palmar eritem (-)

Clubbing Finger

Pitting oedem

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan Laboratorium 22/05/2013Ht : 49 % 37-47 %Hb : 16,7 gr/dl 13-18 gr/dL

Leukosit : 5.900/ mm3 4000-10.000/mm3

Trombosit : 173.000 sel/ mm3 150.000-400.000mm3

GDS : 105 mg/dl 70-126 mg/dLKol. total : 118 150-250 mg/dl TG : 77 ≤ 150 mg/dlLDL : 88 < 150 mg/dlHDL : 53 30-60 mg/dl Ureum : 70 mg/dl 20-40 mg/dLCreatinin : 0,9 mg/dl 0,5-1,2 mg/dL

Ur : 41 20-40 mg/dl Cr : 1,2 0,5-1,2 mg/dlSGOT : 21 < 42 mg/dlSGPT : 14 < 41 mg/dlCa : 7,0 9,0-10,7 Ul/dl

Tanggal 24/05/2013Protein total : 4,8 6,5-7,8 gr/dlAlbumin : 2,2 3,5-6,0 gr/dlGlobulin : 2,6 1,5-2,5 gr/dl

26/05/2013Albumin : 3,1 3,5-6,0 gr/dl

Hasil lab : 27/05/2013SGPT : 22 U/L < 42SGOT : 10 U/L < 41

BTA : -/-/-

Foto: layak baca, inspirasi cukup, kekerasan foto cukup.Jantung; CTRGaris Biru : 11 cmGaris Kuning : 5 cmGaris Merah : 26 cmCTR = ( CTR> 50% kardiomegali)Bentuk Jantung: “Boot shape”Mediastinum : superior tidak terdapat pelebaran, seperti massa abnormal (+) pada medial hemitoraks kanan .

Paru:• Corakan Paru: terdapat infiltrat pada basal dan

apeks kedua paru-paru. • Deviasi trachea: penarikkan (-), pendorongan

(-),• Sudut costophrenicus; menumpul pada kedua

paru.

Jaringan Sekitar:• Kelainan/Fraktur iga (-), kelainan/fraktur

klavikula (-), kelainan /fraktur skapula (-).

EKG di IGD (22-05-2013)

Interpretasi EKG• HR: 1500:13= 115 x/menit • Aksis : Left Axis Deviation• Irama: Asinus, irreguler , AF• Interval QRS normal (0,08)• Interval QT memendek• ST elevasi (V3,V4,V5)

EKG (25-05-2013)

EKG (23-05-2013)

Ekokardiografi

• Aorta; – root diastole32,5

• Left Atrium – LA/AO 50,5% (↑)

• Left Ventrikel– Dimensi 33,8 (↓)– ES0 24,1 (↑)– EF 66%

• Temuan: • kontraksi LV baik• Kontraksi RV buruk• Efusi pleura +• Multiple insufusiensi (TR,MR,AR mild)• Massa (+) di cavum pleura

• Diagnosis: Cor Pulmonale

Kriteria framingham :Kriteria mayor : PND atau ortopnoe JVP meningkat Ronki basah yg halus Kardiomegali Edem paru akut Irama derap S3 Refluks hepatojugular

Kriteria minor : Edem pergelangan kaki Batuk malam hari Dyspnoe D’effort Hepatomegali Efusi pleura Takikardi (> 120x/m)

Pada kasus : terdapat 4 kriteria mayor dan 5 krieria minor

DiagnosisCHF NYHA IV e.c Penyakit Jantung Paru + Atrial

Fibrilasi

DD Penyakit Paru:• Keganasan paru• CAP• COPD

Tatalaksana

• Non-Farmakologi:Tirah BaringDiet Rendah Lemak jenuh, Diet Serat Tinggi, Diet Rendah Gram

Farmakologis

• IVFD RL V gtt/menit• Oksigen 3 liter/menit• Tab. Spironolakton 100 mg, 1x1 tab• Tab. Candesartan 8 mg, 1x1• Inj. Furosemide amp 40 mg/2ml, 2x1 amp• Tab. Digoxin 0,25 mg, 1x 1/2 tab• Inj. Cefotaxime vial 1 gram, 2 x 1 gr• Tab. Ambroxol 30 mg, 3x1 tab

Pemeriksaan Anjuran

• Photo thorak lateral• Sitologi sputum

Pemeriksaan Lanjutan

Pem. Rutin laboratorium • Ureum dan Creatinin• SGOT dan SGPT,bilirubin • Asam urat

Terima Kasih