35

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny.MJenis kelamin

: PerempuanUmur

: 29 tahun

Status

: Menikah

Suku

: Aceh

Agama

: Islam

Alamat

: LambhukPekerjaan

: Pegawai negeriNo. RM

: 1-04-99-01Tanggal masuk

: 29 April 2015

Tanggal pemeriksaan: 30 April 2015

3.2 ANAMNESIS PENYAKITKeluhan utama : sesak napas.Keluhan tambahan : nyeri dada, batuk.Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan sesak napas, sesak dirasakan sudah sejak 13 hari yang lalu dan memberat dalam 3 hari terakhir. Sesak hilang timbul dan dirasakan berkurang saat pasien beristirahat. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh suhu atau cuaca. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada, terutama saat pasien menarik nafas. Selain itu pasien juga mengeluh batuk sesekali. Batuk kering tidak berdahak. Riwayat batuk berdarah disangkal. Riwayat penurunan berat badan dialami pasien 2 bulan terakhir. Riwayat berkeringat malam disangkal. Nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan.Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien merupakan rujukan dari RS Harapan Bunda dengan diagnosa efusi pleura dextra + hematotoraks, pasien telah dirawat selama 10 hari dan telah dilakukan pemasangan WSD.Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit yang sama.Riwayat Pemakaian Obat : Pasien tidak mengetahui obat yang diberikan dari RS Harapan BundaRiwayat Kebiasaan Sosial : Pasien sehari-hari bekerja sebagai seorang pegawai negeri.3.3 PEMERIKSAAN TANDA VITALKeadaan umum:lemahKesadaran:compos mentis

Tekanan darah:100/70 mmHg

Frekuensi nadi: 90 kali/menit, regular, kuat angkat, isi cukup

Frekuensi nafas:28 kali/menit, regular.

Suhu: 36,7oC di axillaBerat badan : 48 kg3.4 PEMERIKSAAN FISIK

Kulit

: sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), edema (-)

Kepala

: rambut hitam, distribusi normal, sukar dicabut Wajah

: simetris, edema (-), deformitas (-)

Mata

:konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor 3 mm/3 mm. Telinga

: kesan normotia, sekret (-/-) Hidung : sekret (-/-), cavum nasi hiperemis (-), napas cuping hidung (-)

Mulut : mukosa kering (+), sianosis (-), tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil hiperemis (tidak diperiksa). Leher:retraksi suprasternal (+), pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-). Thoraks anterior Inspeksi

Statis: asimetris, dinding dada kanan cekung, bentuk normochest

Dinamis:asimetris, dinding dada kanan tertinggal, pernafasan abdominotorakal, retraksi interkostal (+/+), pemasangan WSD (+) di dada kanan.Palpasi :fremitus vocal kanan menurun, fremitus taktil kanan menurun, nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-)

Perkusi:sisi kanan redup, sisi kiri sonorAuskultasi:vesikuler melemah pada paru kanan, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Thoraks posterior

Inspeksi

Statis: simetris

Dinamis:simetris, jejas (-)Palpasi :fremitus vocal kanan menurun, fremitus taktil kanan menurun, nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-)

Perkusi:sisi kanan redup, sisi kiri sonorAuskultasi:vesikuler melemah pada paru kanan, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis teraba, thrill (-)

Perkusi: Batas-batas jantung

Atas: Sela iga II linea mid clavicula sinistra

Kiri

: dua jari medial linea mid-clavicula sinistraKanan

: ICS IV linea parasternal dextraAuskultasi

: BJ I > BJ II , reguler (+), bising (-)

Abdomen

Inspeksi: simetris, distensi (-), vena kolateral (+) Palpasi: organomegali (-), nyeri tekan (-), defans muskular (-)Perkusi: timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi: peristaltik kesan normal Ekstremitas:sianosis (-), clubbing finger (-), edema ekstremitas inferior (-/-)3.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG3.5.1 Pemeriksaan LaboratoriumTabel 3.1 Pemeriksaan Laboratorium: Tanggal 29-04-2015

Pemeriksaan LaboratoriumHasilNilai Normal

Darah Rutin

Hb9,7 gr/dl12-15 gr/dl

Ht27 %37-47 %

Leukosit40.700 /mm3 (4.500-10.500/mm3

Eritrosit3,3 x 106 /L4,2-5,4 jt/ L

Trombosit500.000 / mm3150.000-450.000/mm3

Hitung Jenis

Eosinofil 30-6

Basofil 00-2

Netrofil batang00-1

Netrofil segmen84 (50-70

Limfosit 7*20-40

Monosit 62-8

Elektrolit

Natrium 128 mmol/L135-145 mmol/L

Kalium 4,1 mmol/L (3,5-4,5 mmol/L

Klorida 92 mmol/L90-110 mmol/L

Diabetes

Gula Darah Sewaktu157 mg/dl