A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : By. Ny. Dina Pratiwi

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 4 hari

Alamat : Grobogan

Masuk RSDK : 2 November 2014

No. CM : C504489

Nama Ayah : Tn. Adib ihsan

Umur : 35 tahun

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru MTS

Nama Ibu : Ny. Dina Pratiwi

Umur : 28 tahun

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru SD

A. DATA DASAR

1. Anamnesis (Alloanamnesis)

Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 2 November 2014 pukul 15.00

WIB di bangsal anak C1L1 RSDK , ditambah informasi dari catatan medik

Keluhan Utama : sesak nafas

a. Riwayat penyakit sekarang

± 3 hari SMRS keluar air dari jalan lahir pada pukul 14.00 WIB, tidak

berbau, oleh keluarga ibu dibawa ke bidan dan dikatakan air ketuban

sudah pecah dan ppembukaan belum lengkap. Oleh bidan kemudian

pasien dirujuk ke RS PKU Muhammadiah Gubug. Oleh karena tidak ada

kemajuan dalam persalinan maka dilakukan sectio caesaria. Pada pukul

22.00 WIB lahir seorang bayi dari ibu G1P0A0, 28 tahun hamil 36 minggu

6 hari, BBL 3 kg, PBL 48 cm, riwayat ANC (+) >4x di bidan (+), minum

1

jamu (-), trauma (-), anak lahir langsung menangis (+), biru (-), apgar skor

tidak tahu, menyusu (+) ASI

± 2 hari SMRSbayi demam kemudian di masukkan ke dalam inkubator

± 1 hari SMRS bayi terlihat kuningndan diberi oksigen. Oleh karena bayi

semakin kesulitan bernafas bayi kemudian dirujuk ke UGD RSDK. Saat di

UGD RSDK anak mengalami gagal jantung dan dilakukan pijat jantung

2x, kemudian dipasang alat bantu nafas, dihangatkan, dicek lab kemudian

dirawat di PBRT.

b. Riwayat penyakit dahulu

- Pasien belum pernah sakit sebelumnya

c. Riwayat penyakit keluarga

- Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

- Riwayat kejang tanpa demam dalam keluarga disangkal

d. Riwayat sosial ekonomi

Ayah penderita bekerja sebagai guru MTS. Ibu penderita sebagai guru SD.

Penghasilan per bulan ± Rp 2.000.000. Biaya pengobatan ditanggung

BPJS.

Kesan : sosial ekonomi cukup.

e. Riwayat pemeliharaan antenatal

Pemeliharaan prenatal di bidan sebanyak > 4x, ANB (-), tablet Fe (+),

vitamin (+), sakit saat kehamilan (-), minum obat selain dari bidan/ dokter

(-), minum jamu (-). Ketuban pecah 8 jam sebelum proses persalinan,

warna jernih, jumlah cukup, tidak berbau. Ibu memelihara binatang (+).

2

f. Riwayat kelahiran

No Kehamilan dan Persalinan Tgl lahir/umur

1. ♀, dai ibu G1P0A0, 28 tahun, aterm, SC, di RS panti wiloso, langsung menangis, biru (-), kuning (-), berat lahir: 3000 gram, panjang lahir 48 cm

29-10-2014 (4 hari)

g. Riwayat pemeliharaan postnatal

Bayi dirawat di PBRT RSDK

h. Riwayat keluarga berencana

Ibu belum pernah menggunakan KB

i. Riwayat Imunisasi

BCG : -

DPT : -

Polio : --

Hepatitis : 1x ( 0 bulan)

Campak : --

Kesan : imunisasi belum lengkap

j. Riwayat makan dan minum

0 – 2 hari : anak hanya diberi ASI eksklusif ad libitium

3 hari: ASI + susu formula

Kesan : ASI tidak eksklusif, kuantitas dan kualitas kurang

k. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak

- Pertumbuhan

Berat badan lahir 3000 gram, berat badan sekarang 2800 gram, Panjang

Badan sekarang 48 cm,

3

2. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 2 November 2014 pukul 15.15 WIB

Bayi perempuan umur 4 hari, BB: 2800 gram, PB 48 cm

Keadaan umum : sadar, tampak sesak, lemah, nafas cepat, sianosis (-)

Tanda vital : Nadi : 132 x / menit, isi dan tegangan cukup

Frekwensi nafas: 46 x / menit

Suhu : 37,8°C.

Kepala : Mesosefal,

Ubun-ubun belum menutup

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.

Mata : Conjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor 3 mm, reflek cahaya +N/+N, reflek kornea +N/+N,

reflek bulu mata +N/+N.

Telinga : discharge -/-, nyeri tekan tragus -/-, nyeri ketok mastoid -/-

Hidung : nafas cuping (+), sekret -/-

Mulut : tidak sianosis, bibir dan selaput lendir tidak kering, lidah tidak

kotor dan tidak tremor, gigi belum tumbuh.

Tenggorok : T 1-1, faring hiperemis -/-, detritus +/+, jaringan granulasi -/-

Kripte melebar -/-

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada kaku kuduk

Dada :

Inspeksi : Simetris statis dinamis, retraksi epigastrial (+).

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri.

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru.

Auskultasi : Suara dasar vesikuler

Suara tambahan: wheezing -/-, ronkhi +/+, hantaran -/-.

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Sulit dinilai

Perkusi : Batas jantung sulit dinilai

4

Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, gallop (-), bising (+) kontinyu

diastolik.

M1>M2, A1<A2, P1<P2

Abdomen :

Inspeksi : datar, venektasi tidak ada

Palpasi : supel, lemas, tidak nyeri tekan, turgor cukup, hepar/lien tak

teraba.

Perkusi : tympani,

Auskultasi : bising usus normal.

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Oedema - / - - / -

Capillary refill <2” <2”

Reflek fisiologis +N/+N +N/+N

Reflek patologis - / - - / -

Gerak + / + + / +

Tonus N/N N/N

Klonus - / - -/-

Rangsang meningeal :

Defisit neurologis :

Genital : Perempuan, dalam batas normal

3. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan darah rutin ( 22 Nvember 2014)

Hb : 10,3 gr/dl

Ht : 29,4 %

Eritrosit : 2,7 juta/mm3

Lekosit : 10.800 / mm3

Trombosit : 24.000/mm3

G sewaktu : 344 mg/dl

5

SGOT : 94 u/L

SGPT : 73 u/L

Bilirubin total : 10,45 mg/dl

Bilirubin direk: 0,55 mg/dl

BGA :

FiO2 : 44 %

PCO2 : 57 mmHg

PO2 : 44 mmHg

pH : 6,92

Kesan : Trombositopeni

4. Pemeriksaan antropometri

Perempuan 4 hari, BB : 2,8 g, TB : 48,0 cm

Status gizi menurut Z score

WAZ : HAZ : WHZ :

Kesan :

B. DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal No Masalah pasif Tanggal

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Sesak nafas

Retraksi epigastrial

Nafas cuping hidung

Respiratory Rate meningkat

Demam (+)

Ronki (+/+)

Bising (+) kontinyu

Trombositopenia

Gangguan nafas berat DD/

2/1/2014

2/1/2014

2/1/2014

2/1/2014

2/1/2014

2/1/2014

2/1/2014

2/1/2014

4.

6

9.

10.

11.

neonatal pneumonia

DE: PJB asianotik

DA: suspek VSD DD/PDA

DF: tanpa gagal jantung

Curiga sepsis

Observasi perdarahan paru

2/1/2014

2/1/2014

2/1/2014

C. DIAGNOSIS (2 November 2014)

1. Diagnosis banding

a. Observasi Kejang Demam

DD : Kejang demam kompleks

Kejang demam simpleks

b. Global developmental delay

c. Gizi baik, perawakan normal

2. Diagnosis sementara

a. Kejang demam simpleks

b. Global developmental delay

c. Gizi baik, perawakan normal

D. RENCANA AWAL

1. Assesment : Gangguan nafas berat dd/ neonatal pneumonia

IP Dx : S : -

O : X-Foto Thorax

IP Rx : O2 VTP 10 lpm

IP Mx : KU, TV (HR, N, t0), distres respirasi

IP Ex :

- Menjelaskan

7

2. Assesment : Observasi SIRS curiga sepsis

IP Dx : S :-

O : kultur darah

IP Rx : - inj. Cefotaxim 150 mg/12 jam

- inj. Gentamisin 12 mg/24 jam

IP Mx : KU, TV, Saturasi, tanda distres pernapasan

IP Ex : -

3. Assesment : DE: PJB asianotik

IP Dx : S :-

O : EKG, echocardiografi

IP Rx : -

IP Mx : KU, TV, Saturasi, bising jantung

IP Ex : -

4. Assesment : Pasca syok dd/syok septik

IP Dx : S :-

O : -

IP Rx : - inf RL 35 cc/kg

- Dopamin 3 mcg per kg/menit

IP Mx : KU, TV, Tanda syok berulang

IP Ex : -

8

LAPORAN KASUS

SEORANG BAYI DENGAN GANGGUAN NAFAS BERAT, OBSERVASI SIRS CURIGA SEPSIS, PJB ASIANOTIK

PASCA SYOK

Diajukan untuk melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Oleh :Lucky Putri Arum SariAstrid Karina PutriArwin Ardiyanto

2201011321011822010113210119 22010113210136

Penguji :

dr. Dwi Wastoro, SpA(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG2006

9

10