KEMAMPUAN ULTRASONOGRAFI GAWAT DARURAT DALAM MENDETEKSI FRAKTUR TULANG KEPALA PADA ANAK-ANAK: PENELITIAN PROSPEKTIF DAN OBSERVASIONALNiccolo` Parri,MD,*BradleyJ.Crosby,CaseyGlass,FrancescoMannelli,*IdannaSforzi,*RaffaeleSchiavone,andKevinMichael Bank*Departmentof PediatricEmergencyMedicine,AnnaMeyerPediatricHospital,Florence,Italy,Departmentof EmergencyMedicine,BethIsraelDeaconessMedicalCenter,Boston,Massachusetts,DepartmentofEmergencyMedicine,WakeForestUniversity,Winston-Salem,NorthCarolina,DepartmentofEmergencyRadiology,AnnaMeyerPediatricHospital,Florence,Italy,andkHarvardMedical School,Boston,MassachusettsReprintAddress:Niccolo`Parri,MD,DepartmentofPediatricEmergencyMedicine,AnnaMeyerPediatricHospital,VialePieraccini 24,Florence50129,Italy

Abstrak-Latar Belakang: Trauma tumpul kepala merupakan kasus yang sering ditemukan di bagian kegawatdaruratan pada anak. Penegakkan diagnosa pada fraktur tulang kepala sama halnya seperti trauma pada otak, sering didasarkan pada hasil pemeriksaan CT Scan, dimana pemeriksaan tersebut dapat menyebabkan efek seperti sedasi dan efek samping akibat terpaparnya radiasi. Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan apakah pemeriksaan sografi pada kegawatdaruratan merupakan alat diagnostic yang akurat dalam mendeteksi fraktur tulang tulang kepala pada nak-anak dibandingkan dengan CT Scan kepala. Metode: Kami menggunakan penelitian prospektif pada pasien yang dilakukan ultrasonografi dalam penegakkan diagnosis fraktur tulang kepala pada anak. Ultrasonografi cranial dilakukan oleh dokter pada instalasi gawat darurat dan dibandingkan dengan hasil CT Scan. Tujuan utama adalah untuk mengidantifikasi sensitivitas, spesifisitas, dan memprediksi kelebihan dari ultrasonogafi cranial dibandingkan dengan CT Scan kepala. Hasil: Ultrasonografi dalam kegawatdaruratan memiliki sensitivitas 100 % (95% CI 88.2-100%) dan spesifisitas 95% (CI 75.0-99.9%) alam mendiagnosis fraktur cranial. Nilai prediksi positif dan negatif dalam hasil tersebut mencapai 97.2% (95% CI 84.6-99,9%) dan 100% (95% CI 80.2-100%). Kesimpulan: Dibandingkan dengan CT Scan kepala, pemeriksaan ultrasonografi cranial lebih akurat dalam mendeteksi fraktur cranial pada trauma kepala anak-anak. Pemilihan metode pemeriksaan ini didasarkan pada kemampuan operator dalam menegakkan diagnosis yang akurat dan meminimalisasi efek radiasi.Kata KunciUltrasonografi; CT Scan; Fraktur Cranial; Trauma Kepala Anak

PENDAHULUAN

Trauma tumpul kepala merupakan kejadian tersering pada bagian gawat darurat. Di Amerika, sekitar 7400 kematian, 60.000 kasus rawat inap, dan lebih dari 600.000 pasien yang masuk di bagian gawat darurat dalam satu tahun. Dewasa ini, Departemen Kesehatan Italy memperkirakan sekitar 300.000 anak-anak dalam satu tahun mendapatkan perawatan medis, akibat trauma kepala, yang menyebabkan kematian dan disabilitas pada anak-anak di dunia. Angka kejadian perdarahan intracranial pada pasien muda akibat trauma kepala sekitar 4-12%, yang diklasifikasikan bedasarkan usia menunjukkan bahwa angka kejadian terbesar pada anak-anak berusia 0-2 tahun. Berdasarkan angka kejadian dan kepentingan klinis pada anak dengan cedera kepala, beberapa penelitian dilakukan untuk mengevaluasi pasien dengan cedera kepala. Evaluasi klinis pada anak-anak berusia kurang dari 2 tahun dengan cedera kepala minor merupakan tantangan bagi para klinisi. Hasil penelitian cukup bervariasi dan menjadi suatu dilema, apakah akan memilih pemeriksaan CT Scan kepala untuk menegakkan diagnostik, mengobservasi keadaan klinis pasien, atau memberikan pilihan rawat jalan pada pasien, karena kebanyakan pasien tidak memberikan tanda khas cedera kepala.Berdasarkan penelitian sebelumnya, diantara 15-70% anak-anak di Amerika dan Canada yang mendapatkan perawatan di bagian gawat darurat dengan cedera kepala ringan selalu mendapatkan pemeriksaan CT Scan kepala. Penggunaan CT Scan meningkat dua kali lipat antara tahun 1990 sampai 1999 di Amerika dan 1995 sampai 2005 di Canada. Peningkatan tersebut masih dipertimbangkan berdasarkan biaya kesehatan, kebutuhan untuk mendapatkan efek sedasi, dan efek samping dari paparan radiasi terhadap anak-anak. Walaupun, risiko yang ditimbulkan dari radiasi pada CT Scan juga dipengaruhi oleh alat dan operator.Tantangan utama dalam perawatan anak-anak dengan cedera kepala ringan adalah untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya perdarahan intracranial yang dapat timbul dan mengurangi paparan radiasi dengan tidak memilih CT Scan sebagai alat penunjang diagnostik. Prediksi klinis pada anak dengan cedera kepala adalah ditemukannya fraktur pada cranium yang memberikan prediksi klinis lebih akurat dibandingkan hematoma pada scalp dan mintah pada cedera kepala. Pada penelitian terhadap anak-anak dengan fraktur linier pada tulang cranium, sekitar 15-30 % menimbulkan cedera pada otak, dan sebagian besar cedera intracranial didiagnosa dengan ditemukannya fraktur tulang cranium. Penelitian terbaru menunjukkan kejadian fraktur tulang kepala pada pasien dengan cedera kepala ringan berkisar antara 2-20 %, dengan risiko tertinggi terjadi pada anak-anak dibawah usia 2 tahun.Fraktur tulang kepala jarang timbul tanpa disertai tanda lokal yang ditemukan pada pemeriksaan fisik. Usia muda, hematoma pada scalp (terutama pada bagian temporal, parietal, dan occipital) menunjukkan kemungkinan terjadinya fraktur tulang cranium.CT Scan merupakan standar baku dalam penegakkan diagnosis fraktur tulang kepala sama halnya cedera pada otak. Foto polos kepala todak terlalu membantu dalam penegakkan diagnosis fraktur tulang kepala kaena memiliki sensitivitas yang relative rendah dan sulit diinterpretasikan, sehingga 25 % kejadian fraktur pada tulang kepala dapat terjadi tanpa diketahui.Ultrasonografi terbukti merupakan instrument yang akurat dalam penegakkan diagnosis fraktur pada tulang. Penelitian terbaru menunjukkan kegunaan ultrasonografi dalam menegakkan diagnosis pada trauma tulang nasal, zigomatikum, sternum, costae, dan klavikula, serta bagian ekstremitas seperti trauma pada pergelangan kaki, pergelangan tangan, dan fraktur pada lengan. Ultrasonografi pada tulang kepala digunakan untuk mengetahui derajat cedera terhadap lapisan duramater pada fraktur tulang kepala. Ultrasonografi transfontanella merupakan alternatif diagnostik untuk fraktur tulang kepala pada anak-anak dengan cedera kepala ringan.

Gambar 1. Gambaran normal pada ultrasonografi kepala

METODE PENELITIAN

Penelitian observasional prspektif dilakukan untuk mengetahui kemampuan ultrasonografi dalam mendeteksi fraktur kranial dibandingkan dengan CT Scan kepala, pernah dilakukan oleh bagian kegawatdaruratan anak di Florence, Italy dengan angka kejadian berkisar 2000 pasien dengan cedera kepala ringan.Anak-anak yang mendaoat perawatan di bagian gawat darurat dengan riwayat cedera kepala mendapat pemeriksaan CT Scan kepala berdasarkan permintaan dari dokter. Kriteria inklusi meliputi; usia < 18 tahun dan adanya tanda-tanda trauma seperti hematoma, abrasi, dan nyeri di daerah lesi. Lokasi lesi menentukan kemungkinan ditemukannya tanda-tanda fraktur pada tulang kepala saat pemeriksaan ultrasonografi kepala. Pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, gangguan neurologis, GCS < 14, fratur terbuka dan didapatkan tanda-tanda fraktur depresi dimasukkan ke dalam kriteria eksklusi.Penelitian pada pasien ini berlangsung mulai dari 9 Juli sampai 1 Desember 2010. Ultrasonografi dilakukan dengan tidak mengetahui kejadian atau mekanisme trauma pasien. Perlakuan ini bertujuan untuk menjadikan ultrasonografi sebagai alat bantu dignostik utama sebelum melakukan CT Scan.Pesetujuan tindakan medis dilakukan kepada seluruh subjek penelitian. Pasien mendapatkan obat-obatan sedatif untuk persiapan apabila akan dilakukan CT Scan kepala. USG kepala dilakukan menggubkan 7.5-MHz, dengan probe linier MyLab30.Pemeriksaan difokuskan pada daerah-daerah yang mungkin menjadi tempat terjadinya fraktur pada tulang kepala berdasarkan ditemukannya tanda traima seperti hematoma pada scalp, abrasi, dan nyeri lokal. Apabila daerah lesi dekat dengan sutura dari tulang cranium dan didapatkan tanda atau garis fraktur maka pemeriksaan juga harus dilakukan pada kontralateralnya untuk membedakan antara sutura dan garis fraktur.Hasil pemeriksaan ultrasonografi dibandingkan dengan hasil CT Scan menggunakan potongan 40-64. Hasil utama dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi fraktur tulang kepala pada ultrasonografi dan menilai sensitivitas, spesifisitas, dan prediksi klinis dalam penegakkan diagnosis fraktur tulang kepala dan dibandingkan dengan hasil CT Scan.

Gambar 2. Gambaran USG pada fraktur tulang cranium (A dan B) dibandingkan dengan CT Scan kepala potongan aksial (C). Foto 3 dimensi (D).HASIL PENELITIAN

Terdapat 767 pasien pada bagian gawat darurat anak yang dating dengan cedera kepala. Berdasarkan kriteria inklusi didapatkan 58 pasien, namun 3 pasien dikeluarkan dari penelitian (1. Pasien dengan status hemodinamik dan neurologic yang tidak stabil, 2. Pasien yang tidak kooperatif untuk dilakukan USG kepala), subjek penelitian yang memenuhi kriteria bejumlah 55 pasien dengan distribusi demografik yang disajikan pada (tabel 1). Setengah dari jumlah pasien yang memenuhi kriteria dilakukan USG kepala oleh dokter umum yang telah mengikuti pelatihan USG dan setengahnya lagi dilakukan oleh spesialis radiologi. Fraktur tulang cranium ditemukan pada pemeriksaan CT Scan kepala pada 35 (63.6%) pasien dari 55; 20 (36.4%) CT Scan tidak ditemukn kelainan. Ultrasonograi gawat darurat dapat mengidentifikasi fraktur dengan lokasi yang tepat, dengan hasil sensitivitas mencapai 100% (95% CI 88.2-100).Tabel 1. Distribusi Demografik Subjek Penelitian

Satu (1.8%) dari 55 pasien yang di USG positif mengalami fraktur tulang kranium, tetapi pada CT scan tidak ditemukan gambaran fraktur. 19 (34.5%) pasien tidak ditemukan tanda-tanda fraktur pada pemeriksaan USG maupun CT Scan, menunjukkan bahwa USG gawat darurat dalam mendeteksi fraktur tulang kranium memiliki spesifisitas sebesar 95.0% (95% CI 75.0-99.9) (Tabel 2). Nilai prediksi positif pada USG gawat darurat dalam mendeteksi fraktur kepala pada kelompok penelitian ini sebesar 97.2% (95% CI 84.6-99.9), dengan nilai prediksi negatif sebesar 100 % (95% CI 80.2-100).

Tabel 2. Spesifisitas antara USG dan CT Scan Kepala

PEMBAHASAN

Penelitian kami menunjukkan bahwa USG kepala yang dilakukan pada pasien anak dengan cedera kepala ringan cukup akurt dalam mendeteksi kemungkinan fraktur tulang kepala. USG dipilih dengan pertimbangan lebih aman dan tidak menimbulkan efek samping akibat paparan radiasi. Pada penelitian kami, pemeriksaan USG kepala dinilai lebih kuat dalam mendeteksi, tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien, dan relatif lebih mudah dilakukan. Pada kenyataannya, pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter umum dengan tingkat kemampuan bervariasi dapat dengan akurat mengidentifikasi fraktur tulang kranium. Keuntungan lainnya dari pemeriksaan USG kepala adalah pasien tidak mendapatkan obat sedatif.Pada penelitian ini menunjukkan bahwa USG lebih akurat dalam menevaluasi struktur anatomi tulang cranium dibandingkan dengan CT Scan. Keakuratan dalam penilaian anatomi, terutama dalam mengidntifikasi struktur dari vascular, sutura, dan foramen saraf.Satu pasien dari 55 subjek penelitian didapatkan ketidaksesuaian antara temuan pada USG dan CT Scan. Pasien ini adalah anak laki-laki berusia 6 tahun dengan riwayat jatuh dari tempat tidur dan dibawa ke intalasi gawat darurat dengan hematoma di daerah parietal kiri. Pada pemeriksaan USG ditemukan korteks tulang cranium irreguler di daerah dekat sutura temporoparietal, sedangkan pada CT Scan tidak ditemukan adanya garis ataupun tanda fraktur. Ketidaksesuaian ini menunjukkan seberapa besar sensitivitas ultrasonografi dalam mengidentifikasi abnormalitas anatomi tulang cranium.Tujuan jangka panjang pada penelitian ini adalah untuk meningkatkan penggunaan USG terutama dalam mendeteksi kemungkinan fraktur pada anak dengan cedera kepala. Walaupun,terdapat keterbatasan USG yang dilakukan oleh dokter umum, tetapi merek harus dapat menginterpretasikannya. Soesifisits USG mencapai 95 % pada penelitian kami didapatkan karena ketidaksesuaian yang mungkin dipengaruhi oleh mekanisme trauma yang tidak sepenuhnya di pahami. Sebagai tambahan, keterbatasan USG kepala ini tidakmampu untuk mengidentifikasi dan mengevaluasikemungkinan fraktur pada basis cranii. Selain itu, pada rumah sakit yang tidak emiliki fasilitas CT Scan atau tidak tersedianya sedatif untuk pelaksanaan CT Scan, USG menjadi pilihan yang tepat. Sebagai dokter umum terutama yang bertugas di instalasi gawat darurat penting memperdalam kemampuan dalam mengoperasikan dan menginterpretasikan USG untuk penegakkan diagnose dan pemilihan terapi.Pasien yang harus mendapatkan observasi berkala pada cedera kepala tanpa disertai risiko tinggi mengalami cedera pada otak, USG merupakan pilihan yang lebih tepat karena meminimalisir terpaparnya radiasi dibandingkan dengan CT Scan yang dapat mengakibatkan timbunya efek paparan radiasi pada anak.

Keterbatasan Penelitian

Penelitian ini masih memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, penelitian ini hanya dilakukan pada satu tempat penelitian dengan satu model alat USG dan dilakukan oleh beberapa operator yang dengan pengaaman yang berbeda. Kedua, USG dilakuakn pada pasien di daerah kepala yang terdapat tanda lokal trauma, hanya beberapa yang dilakukan pada area kontralateral lesinya sebagai perbandingan. Pertimbangan dilakukan cara tersebut adalah untuk mengetahui sensitivitas dari USG dan pertimbangan waktu dalam tindakan gawat darurat. Disamping itu, tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk membuktikan keuntungan penggunaan USG untuk mendeteksi fraktur tulang cranium dibandingkan dengan CT Scan kepala. Namun, perbandingan terhadap CT Scan kepala yang ditinjau dari segi biaya, efisiensi waktu dalam mendiagnosis, prosedur pemberian sedasi, lamanya rawat inap, dan ketidaknyamanan pasien saat pencitraan tidak dievaluasi.

KESIMPULAN

Pemeriksaan ultrasonografi kepala dalam mendiagnosis fraktur tulang cranium pada anak-anak dengan cedera kepala dengan tanda-tanda yang tampak pada scalp lebih akurat dibandingkan dengan pemeriksaan CT Scan. Pemeriksaan ini dinilai lebih sederhana, dengan minimal keahlian dan pengalaman pada dokter umum di instalasi gawat darurat dapat menegakkan diagnosis yang akurat, dan mengurangi efek paparan radiasi. Penelitian selanjutnya diperlukan untuk melengkapi keterbatasan pada penelitian ini. Dokter pada instalasi gawat darurat oenting memiliki kemampuan dalam ultrasonografi untuk membantu menegakkan diagnose fraktur tulang cranium pada cedera kepala.