Jurnal Psikiatri

GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF (OCD): STRATEGI PRAKTIS

UNTUK PENGOBATAN FARMAKOLOGIS DAN SOMATIK

PADA ORANG DEWASANaomi Fineberg et al

Psychiatry Research, 2015David Chandra

105070100111004

Pembimbing:Dr. Happy Indah Hapsari Sp,KJ

Kelainan obsesif kompulsif merupakan kelainan

neuropsikiatrik yang umum dan sering kali bertahan lama Penyakit ini mempengaruhi 2-3% populasi orang dewasa

tanpa memandang etnis, letak geografis atau status sosioekonomis

OCD merupakan penyakit yang tidak terlalu disadari dan pasien biasanya datang untuk pengobatan pada tahap akhir dari perjalanan penyakit

Penundaan pengobatan berkaitan dengan hasil akhir yang lebih buruk, dimana pengobatan farmakologis yang efektif meningkatkan kualitas hidup berkaitan dengan kesehatan (HRQOL), menggarisbawahi pentingnya diagnosis dan intervensi secara cepat

Pendahuluan

Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)

merupakan wawancara skrining yang terstruktur dan tervalidasi dengan baik yang kompatibel dengan ICD-10 dan DSM-IV

Wawancara ini memiliki keuntungan telah diterjemahkan ke beberapa bahasa. Instrumen skrining yang sangat singkat, seperti five-item Zohar-Fineberg OC Screen, juga dapat bermakna dalam mengidentifikasi orang dengan peningkatan kemungkinan OCD, dan dapat juga diaplikasikan dalam lingkungan pelayanan kesehatan non psikiatri yang dikenal untuk menarik frekuensi yang tinggi dari pasien dengan OCD atau gangguan tubuh dismorfik (BDD), seperti dermatologi atau klinik bedah kosmetik

Skrining untuk ‘kemungkinan besar’ OCD: lingkungan dan alat

OCD telah dihapus dari DSM-5 kategori ‘gangguan kecemasan’ dan dimasukkan ke kategori DSM-5 yang baru dan tersendiri yaitu ‘obsesif kompulsif dan gangguan yang berkaitan’

Dua perubahan bermakna dibuat lebih spesifik sebagai berikut: (1) tambahan kriteria yang lebih spesifik untuk pasien dengan riwayat sekarang atau dahulu menderita gangguan tic (yang mungkin dapat lebih responsif terhadap obat antipsikotik augmentasi dari serotonin reuptake inhibitor daripada mereka yang tidak menderita tic) dan (2) ekspansi dari kriteria penglihatan buruk untuk meliputi penglihatan yang bagus atau normal, penglihatan buruk, dan tanpa penglihatan/delusi yang berasal dari keyakinan pasien OCD.

Kriteria diagnostik International Classification of Disorders (ICD-10) dari World Health Organization (World Health Organization, 1992) (akan segera diperbarui) secara luas konsisten dengan kriteria diagnosis yang ada di DSM-IV dan DSM-5, namun dapat dikatakan lebih deskriptif dan kurang dalam hal perspektif, yang dapat memberikan fungsi tambahan bagi dokter namun juga dapat mengurangi spesifisitas

Diagnosis: DSM-IV, DSM-5, ICD-10 dan perkembangan baru

Evaluasi tingkat keparahan gejala, disabilitas global, dan gangguan fungsional

Respons klinis yang bermakna dapat secara konservatif

ditunjukkan dengan perbaikan dari 25-35% dari skor Y-BOCS awal ‘Remisi’ dinyatakan bila total skor Y-BOCS kurang dari 16 (dari

total skor 40). ‘Respons parsial’, sebaliknya, didefinisikan sebagai perbaikan dari nilai awal Y-BOCS sebesar 25-35% dan ‘relaps’ setelah periode remisi jika mengalami perburukan 25% dari skor Y-BOCS saat remisi

Tingkat ‘resistensi pengobatan’ didefinisikan sesuai dengan jumlah pengobatan yang gagal, dan istilah ‘refrakter terhadap pengobatan’ dikhususkan untuk mereka yang tidak berespons terhadap ‘semua pengobatan yang tersedia

Pallanti et al. (2002)

Mendefinisikan respons pengobatan, remisi, perbaikan, relaps, dan resistensi

SSRI/Clomipramin?SSRI, dibandingkan dengan clomipramin, memiliki akseptabilitas dan tolerabilitas yang lebih baik secara keseluruhan dan oleh karena alasan ini SSRI secara umum merupakan opsi yang dipilih sebagai pengobatan lini pertama ketika dibandingkan dengan clomipramin

Farmakoterapi berbasis bukti untuk OCD

SSRI yang mana?

Fluoxetin dapat dipilih untuk mereka dengan kepatuhan pengobatan yang rendah, seperti individu yang sangat impulsif, dikarenakan waktu paruhnya yang panjang.

Selain itu,fluoxetin juga cenderung memiliki efek putus obat yang ringan dan, bersama dengan sertraline, diduga berkaitan dengan sedikitnya penambahan dosis dari SSRI, sebaliknya efek putus obat sangat tampak pada paroxetin

Dosis yang mana?1. Paroxetin efektif pada dosis 40 mg/hari dan 60

mg/hari 2. Fluoxetin, dengan keuntungan terbesar

diamati pada dosis 60 mg/hari 3. Escitalopram dosis 20 mg/hari 4. Fluvoxamin dosis dari 150 hingga 300 mg/hari 5. Clomipramin dosis dari 75 mg/hari dan 125

mg/hari

Titrasi DosisPedoman APA (Koran et al., 2007) menyarankan titrasi ke atas dari dosis SSRI ke dosis maksimum yang diakui FDA dalam 4-6 minggu, setelah itu tunggu hingga 6 minggu untuk mengevaluasi kemanjurannya

Kombinasi CBT dan farmakoterapi Penelitian fase akut randomized control pada 108 orang dewasa dengan OCD dan respons SSRI parsial (Simpson et al., 2008) menunjukkan bahwa tambahan 17 sesi CBT dua kali seminggu dengan paparan dan prevensi respons terhadap SSRI jauh lebih baik dibandingkan tambahan latihan manajemen stres

Prevensi relaps (pengobatan lanjutan dan maintenance)

American Psychiatric Association (APA) merekomendasikan kontinuasi farmakoterapi untuk minimal 1-2 tahun pada induvidu yang berespons terhadap pengobatan dan menekankan pentingnya pengobatan jangka panjang dari awal.

APA menyarankan pengurangan dosis dengan penurunan 10-25% setiap 1-2 bulan sementara mengawasi kembalinya gejala atau eksaserbasi, dimana farmakoterapi dapat diberikan kembali sebagai strategi penyelamatan, meskipun perbaikan dengan tingkat yang sama tidak dapat dijamin

SSRI efektif dalam mencegah relaps dan bahwa pengobatan, selama dilanjutkan, memberikan proteksi dari relaps. Bukti lebih lanjut juga menyarankan dampak positif dalam maintenance pengobatan SSRI (sebaliknya jika didiskontinuasi) pada kualitas hidup dan fungsi psikososial

Manajemen OCD dengan resisten SSRIPilihan pengobatan farmakoterapi untuk OCD resisten SSRI termasuk sebagai berikut. Opsi ini dipaparkan tanpa memandang urutan. Data yang ada berdasarkan jumlah uji randomized control mendukung tambahan dengan antipsikotik generasi kedua 1. SSRI dosis tinggiPedoman (Koran et al., 2007) menyarankan dosis ‘yang seringkali diresepkan’ dengan escitalopram hingga 60 mg/hari, fluoxetin hingga 120 mg/hari, fluvoxamin 450 mg/hari, paroxetin hingga 100 mg/hari dan sertraline hingga 400 mg/hari2. Uji Clomipiramin.Dosis clomipramin melebihi maksimal yang diperbolehkan (250 mg/hari) harus diberikan dengan hati-hati, dan pemantauan EKG dan level plasma dipertimbangkan

3. Berganti antar SRI/berganti ke SNRI

March et al. (1997) merekomendasikan beralih ke SRI lain jika efek klinis tidak sempurna setelah 8-12 minggu pada dosis maksimal

Tidak ada penelitian dengan kontrol plasebo yang mendemonstrasikan kemanjuran venlafaxin untuk OCD. Terlebih, Denys et al. (2003) menunjukkan bahwa dimana peralihan dari venlafaxin ke SSRI meningkatkan hasil pada mereka yang tidak berespons, sebaliknya tidak dibenarkan

4. Antipsikotik adjuvanPilihan adjuvan agen antipsikotik dapat bergantung pada SSRI yang digunakan. Sebagai contoh, fluoxetin/clomipramin dapat berinteraksi secara farmakokinetik dengan risperidon. Penelitian untuk menemukan dosis dari antipsikotik pada OCD sejauh ini belum dilakukan. Akan tetapi, penelitian yang meneliti campuran ini menurut pertimbangan penulis, cenderung menggunakan dosis antipsikotik rendah atau sedang. Rentang dosis antipsikotik yang tercatat efektif meliputi; haloperidol (2-4 mg/hari), risperidon (1-2 mg/hari), quetiapine (150-600 mg/hari), olanzapine (5-10 mg/hari) dan aripiprazol (15-30 mg/hari) (diulas dalam Fineberg et al., 2012).

5. SSRI parenteral atau clomipiraminPemberian intravena dari senyawa meningkatkan bioavailabilitas dengan memotong first pass hepato-enteric metabolism. Pilihan-pilihan termasuk infusi pelan dari clomipramin atau citalopram intravena dalam normal salin. Meskipun beberapa hasil positif tercatat selama 14 hari dari pengobatan harian (Fallon et al., 1998), pengobatan intravena umumnya tidak efisien dan sulit untuk disiapkan dengan rutin pada klinik kesehatan mental. Dan juga harus terdapat pemantauan terus menerus dari aktivitas jantung dan tanda vital selama dan beberapa saat setelah infusi.

6. Kombinasi SSRI dan clomipiraminPada uji randomized open-label, sembilan pasien refrakter terhadap farmakoterapi diberikan citalopram dengan clomipramin, dan tujuh teratasi dengan citalopram saja. Peningkatan yang lebih besar secara signifikan pada skor Y-BOCS dilaporkan pada mereka yang diberikan kombinasi, yang semuanya mengalami penurunan ≥35% dari nilai awal. Kombinasi ini dapat ditoleransi dengan baik dan tidak mengubah metabolisme clomipramin (Pallanti et al., 1999

7. Agen baru, sebagai strategi monoterapi atau augmentasi Hasil positif diperoleh dalam uji coba kecil randomized

control dari lamotrigin (Bruno et al., 2012). Sebuah uji randomized dengan kontrol plasebo dari dosis

tunggal d-amphetamine menghasilkan keuntungan yang singkat (Insel et al., 1983a), sementara uji randomized control lain membandingkan d-amphetamine dan kafein secara menarik mencatat bahwa kedua senyawa diasosiasikan dengan perbaikan cepat dari gejala obsesif kompulsif dalam seminggu

Antagonis reseptor 5-HT3 ondansetron, diberikan dalam kombinasi dengan fluoxetin, menunjukkan efek yang lebih besar dibandingkan plasebo degnan fluoxetin pada Y-BOCS dalam penelitian pendahuluan randomized control dalam mengobati pasien dengan resistensi terhadap pengobatan (Soltani et al., 2010)

Uji randomized control cross-over infusi ketamin dengan plasebo menyebabkan penurunan >35% dari skor Y-BOCS pada 50% dari mereka yang diinfusi dengan ketamin (n=8) (Rodriguez et al., 2013).

1. Terapi Elektrokonvulsif (ECT)Pedoman praktis APA untuk OCD (Koran et al., 2007) menyimpulkan bahwa tidak terdapat cukup bukti untuk mendasarkan rekomendasi penggunaan ECT dalam pengobatan OCD, terutama karena adanya potensi resiko akibat terapi ini

Pengobatan Somatik Pada OCD

2. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation

(rTMS)Repetisi TMS memodulasi aktivitas neuronal dengan menginduksi gelombang medan magnet. Efek inhibisi dari rTMS pada peningkatan aktivitas neuronal di sirkuit prefrontal subkortikal diduga menguntungkan dalam pengobatan OCD (Blom et al., 2011).

3. Stimulasi Otak Dalam (DBS)

Stimulasi otak dalam (DBS) merupakan terapi pembedahan syaraf yang melibatkan penanaman elektroda yang mengirim impuls listrik ke lokasi yang spesifik dalam otak, dengan area yang dipilih sesuai dengan tipe gejala yang dimaksud

DBS dapat memberikan efek terapeutik pada OCD dengan memodulasi neurosirkuit kortiko-striatal yang secara luas diusulkan untuk memediasi OCD (Bourne et al., 2012)

4. Pembedahan Syaraf AblatifProsedur pembedahan syaraf ablatif modern menggunakan panduan stereotaktikal, menghasilkan lesi yang kecil dan akurat. Hal ini biasanya didapat menggunakan stimuli termal, meskipun terdapat penelitian yang sedang berlangsung mengenai penggunaan teknik radiosurgikal seperti pisau gamma. Terdapat dua prosedur yang ditawarkan oleh pusat internasional yang berkaitan dengan ketersediaan terapi tersebut. Cingulotomi anterior, melibatkan lesi yang diletakkan pada korteks cingulum dorsal anterior (Sheth et al., 2013) dan anterior kapsulotomi, melibatkan lesi yang diletakkan di dalam hubungan fronto-talamik inferior dalam tungkai anterior dari kapsula interna (Ruck et al., 2003, merupakan prosedur yang paling umum

SSRI biasanya lebih dipilih dibandingkan dengan clomipramin,

dengan melihat keuntungan di bidang tolerabilitas, terutama sebab dosis yang kemungkinan perlu dipertahankan secara konsisten pada tingkat yang relatif tinggi untuk menjaga keefektifan

Uji coba kombinasi CBT dan pengobatan SSRI lebih cocok untuk pasien yang gagal berespons secara adekuat terhadap monoterapi SSRI

Pada kasus dimana respons pengobatan tidak cukup, berbagai strategi farmakologis dapat diperhitungkan, dimana, tambahan SRI dengan adjuvan antipsikotik generasi kedua tampak sebagai opsi paling manjur

DBS dan rTMS, meskipun menjanjikan, tetap eksperimental sedangkan pembedahan syaraf ablatif tetap sebagai usaha terakhir untuk sekelompok kecil pasien yang sangat sakit yang tidak berespons terhadap uji farmakoterapi

Kesimpulan

Terima Kasih