6. Langkah VII: Melaporkan, membahas dan menata kembali informasi

baru

a. Pendekatan kedokteran keluarga dalam Primary Health Care

1) Tujuan Kedokteran Keluarga

Pada prinsipnya, kedokteran keluarga menekankan

penyembuhan yang tak sekadar penyembuhan penyakit, tetapi juga

penyembuhan pasien sebagai manusianya.. Penyembuhan berarti

membantu pasien secara fisik dan emosional dalam setiap keadaan

mereka.

a) Menyeimbangkan penyembuhan penyakit dan promosi

kesehatan. Salah satu aspek dalam penyembuhan penyakit

adalah lifestyle. Mengubah lifestyle menjadi sehat sulit

dilakukan sendiri oleh orang-orang yang tidak terbiasa untuk

hidup sehat. Itulah sebabnya dibutuhkan dokter yang selalu

dapat memantau gaya hidup sehat untuk penyembuhan

penyakit.

b) Menciptakan lingkungan sehat & optimal untuk

penyembuhan (Optimal Healing Enviroment). Optimal

Healing Enviroment (OHE) lebih memfokuskan pada

menciptakan suasana yang dan menyembuhkan di masa

penyembuhan tersebut. Di dakam OHE mencakup tiga poin

penting, yaitu inner, lingkungan personal antara tim dengan

pasien, inter, hubungan antara tim dengan pasien di masa

penyembuhan, dan external, kebiasaan dan aktivitas di dalam

keluarga

c) Meningkatkan tingkat perawatan diri. dokter juga

meningkatkan kesehatan dirinya sendiri, untuk memotivasi

pasiennya. Dokter juga harus melihat setiap pasien adalah unik,

dan membutuhkan perawatan yang berbeda pada setiap

aspeknya.

d) Meningkatkan hubungan dan relasi antara dokter dan

pasien. Dokter menciptakan lingkungan keluarga yang nyaman

dan sehat, dan untuk itu membutuhkan hubungan yg intens

antara keluarga dengan dokternya. Hal ini diwujudkan dalam

patient-centered care dan komunikasi kontinu.

e) Memberikan dorongan dan pemberdayaan. salah satu

tujuan kedokteran keluarga adalah menurunkan ketergantungan

terhadap penatalaksanaan tersier. Dalam hal ini, dokter

bertindak sebagai pendorong, motivator, dan pemberi informasi

dan pasien yang memberikan keputusan atas dirinya sendiri.

(Rakel & Jonas, 2011)

2) Prinsip-prinsip pelayanan/pendekatan kedokteran keluarga

a) Pelayanan yang holistik dan komprehensif

b) Pelayanan yang kontinu

c) Pelayanan yang mengutamakan pencegahan

d) Pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif

e) Penangan personal bagi setiap pasien sebagai bagian integral

dari keluarganya

f) Pelayanan yang mempertimbangkan kondisi keluarga,

lingkungan kerja dan lingkungan tempat tinggal

g) Pelayanan yang menjunjung tinggi etika dan hukum

h) Pelayanan yang dapat diaudit dan dipertanggungjawabkan

i) Pelayanan yang sadar mutu dan sadar biaya

3) Karakteristik kedokteran keluarga:

a) Tanggung jawab yang berkelanjutan

b) Pelayanan yang berkualitas

c) Cost-effective care

d) Pelayanan secara komprehensif

e) Mempunyai kemampuan interpersonal yang baik

f) Mudah diakses

4). Pendekatan kedokteran keluarga dalam Primary Health Care

melalui 9 fungsi keluarga (Rifa)

b. Membuat diagnosis holistik

Diagnosis holistik merupakan salah satu standar dalam praktik

pelayanan kedokteran keluarga dengan melihat individu sebagai bagian

dari komunitasnya (keluarga, tempat kerja, budaya, negara) yang

terdiri dari lima aspek, yaitu:

1) Aspek Personal, melputi alasan kedatangan pasien, harapan,

kecemasan, dan persepsi pasien terhadap penyakit dan kesembuhannya.

2) Aspek Klinik, meliputi masalah medis, diagnosis kerja atau diagnosis

banding sesuai dengan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang.

3) Aspek risiko internal, meliputi jenis kelamin, umur, penyakit

keturunan, kebiasaan, dan gaya hidup.

4) Aspek risiko eksternal, meliputi keikutsertaan keluarga dalam

penanggulangan masalah pasien, masalah dalam keluarga, kebiasaan

keluarga, interaksi antar anggota keluarga, kondisi ekonomi, dan kondisi

lingkungan seperti rumah dan tempat tinggal.

5) Aspek fungsional, meliputi kemampuan individu untuk melakukan

aktivitas sehari-hari baik secara fisik maupun emosional di dalam dan di

luar ruangan. Ada lima tingkatan, mulai dari dapat melakukan

aktivitas sampai sangat sulit melakukan aktivitas sehari-hari. Skala

1-5 (Tabel 1).

Tabel 1. Derajat fungsional

Aktivitas menjalankan

fungsi social dalam

kehidupan

Skor Keterangan

Mampu melakukan

pekerjaan seperti

sebelum sakit

1 Mandiri dalam

perawatan diri, bekerja di

dalam dan luar rumah

Mampu melakukan

pekerjaan ringan sehari-

hari di dalam dan luar

rumah

2 Mulai mengurangi

aktivitas kerja kantor

Mampu melakukan

perawatan diri tetapi

tidak mampu melakukan

pekerjaan ringan

3 Mandiri dalam

perawatan diri, tidak

mampu bekerja ringan

Dalam keadaan tertentu

masih mampu merawat

diri, tetapi sebagian besar

aktivitas hanya duduk

dan berbaring

4 Tidak mampu melakukan

aktivitas kerja,

tergantung pada keluarga

Perawatan diri oleh orang

lain, hanya berbaring

pasif

5 Tergantung pada pelaku

rawat

c. Anamnesis patient centered

Pada anamnesis patient centered, dokter memberi kesempatan

kepada pasien untuk bercerita sebanyak-banyaknya mengenai kondisi

mereka, dengan tanpa diputus atau diinterupsi. Dari hasil ceritanya,

dokter mampu menemukan penyebab penyakit, bagaimana perubahan

yang terjadi dalam dirinya dengan adanya penyakit ini, bagaimana

pemahamannya mengenai keadaan yang dialami. Hal ini dapat

membantu dokter dalam menyamakan persepsi akan penyakit pasien

sehingga dalam proses penyembuhannya, lebih mudah menjalin kerja

sama dan keterlibatan pasien. (Fritzsche et al., 2014).

Prinsip-prinsip people-centered primary care, yaitu:

1) Berfokus pada kebutuhan kesehatan

2) Hubungan dokter-pasien terus berlangsung

3) Penanganan secara komprehensif, kontinyu dan person-centered

4) Bertanggung jawab penuh atas kesehatan pasien dan komunitas di

sekitar pasien (WHO, 2008)

Pasien merupakan partner dalam mengurusi kesehatan dirinya

sendiri. Anamnesis patient centered di skenario :

1) Alasan pasien datang ke dokter

Pasien sudah berobat ke beberapa dokter, tapi tak kunjung

sembuh. Saat obat yang diminum habis maka keluhan muncul lagi.

Pasien khawatir penyakitnya bertambah berat dan lumpuh.

2) Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri punggung bawah sudah sejak 5 bulan. Sering

lemah, pusing dan insomnia

Riwayat penyakit Dahulu

Post OP appendicitis

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah menderita stroke dan ibu menderita DM

Anamnesis lingkungan, riwayat sosial, pekerjaan, kebiasaan

dan gaya hidup

Pasien bekerja sebagai supir bus yang sering

mengangkut berang berat. Memiliki kebiasaan merokok 1-2

bungkus per hari dan minum alkohol.

3) Pemeriksaan Fisik

BB : 85 kg

TB : 165 cm

TD : 170/100

Status generalis : tampak tegang, cemas, tampak lebih tua dari

umurnya

Status lokalis : kekauan pada daerah sekitar processus spinosus

L4-5, pergerakan terbatas pada fleksi lateral dan anterior

4) Pemeriksaan penunjang

Rontgen lumbal dan CT scan ada spondilosis ringan dan

degenerasi L4 – 5 yang belum menekan syaraf.

5) Pengkajian Masalah Kesehatan

Angkut-angkut beban berat, IMT overweight, pemeriksaan fisik

(kekauan pada daerah sekitar processus spinosus L4-5,

pergerakan terbatas pada fleksi lateral dan anterior) dan

pemeriksaan penunjang (rontgen lumbal dan CT scan ada

spondilosis ringan dan degenerasi L4 – 5 yang belum menekan

syaraf) menunjukkan gejala Low Back Pain (LBP).

IMT overweight, anak laki-laki dengan ibu riwayat DM

memiliki risiko DM

IMT overweight, merokok, minum alkohol, dan pemeriksaan

fisik menunjukkan TD 170/100, riwayat ayah stroke memiliki

risiko terkena stroke

6) Diagnosis holistik

Diagnosis banding: Low Back Pain (LBP)

Perilaku pasien dan masalah terkait psikologis, yaitu pasien

khawatir dengan penyakitnnya membuat dia marah-marah dan

mudah tersinggung

Status fungsional menunjukkan skor 2, artinya mulai

mengalami sedikit kesulitan dalam beraktivitas

7) Rencana Tatalaksana

Non Farmako : Diet untuk menurunkan berat badan dan

olahraga

Farmako : Obat antihipertensi, obat AINS

8) Pembinaan

Identifikasi kualitas kehidupan keluarga

Identifikasi faktor lain

a) Gaya hidup : menganjurkan olahraga rutin

b) Kebiasaan : menganjurkan berhenti merokok dan minum

alkohol

c) Pemenuhan gizi seimbang : diet untuk menurunkan BB

karena IMT tidak normal, diet untuk menangani hipertensi

• Identifikasi lingkungan pekerjaan yang berisiko : mengangkut

beban berat

9) Follow up

d. Mencari bukti ilmiah dan macam-macam situs pencarian

1). Mencari bukti ilmiah berdasarkan EBM

a) Langkah 1, rumuskan pertanyaan klinis tentang pasien, terdiri

atas empat komponen: Patient, Intervention, Comparison, dan

Outcome (PICO)

b) Langkah 2, temukan bukti-bukti yang bisa menjawab

pertanyaan itu. Salah satu sumber database yang efisien untuk

mencapai tujuan itu adalah PubMed Clinical Queries

c) Langkah 3, lakukan penilaian kritis apakah bukti-bukti benar

(valid), penting (importance), dan dapat diterapkan di tempat

praktik (applicability)

d) Langkah 4, terapkan bukti-bukti kepada pasien. Integrasikan

hasil penilaian kritis dengan keterampilan klinis dokter, dan

situasi unik biologi, nilai-nilai dan harapan pasien

e) Langkah 5, Lakukan evaluasi dan perbaiki efektivitas dan

efisiensi dalam menerapkan keempat langkah tersebut

2) Macam-macam literatur

a) Primer

Data ilmiah atau ide baru. Dapat juga berupa review

dengan penambahan ide baru. Contoh: penelitian ilmiah dan

literature review

b) Sekunder

Ringkasan hasil maupun ide dari literatur primer.

Contoh: literature review dan buku

c) Tersier

Ditulis untuk oran awam maupun ilmuan pada bidang

lain. Contoh: Majalah, ensiklopedia

3) Sumber Bukti Ilmiah

a) Sumber bukti “sistem”:

• BMJ Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence. com)

• UpToDate (http://www.uptodate.com)

• PIER: The Physician’s Information and Education Resource

(http://pier.acponline.org/index.html)

• WebMD

• ACP Medicine (www.acpmedicine.com)

• Bandolier (http://www.ebandolier.com/).

b) Sumber bukti “sinopsis”:

• (CATS= Critically Appraised Topics)

• ACP [American College of Physicians] Journal Club

(http://www.acpjc.org)

• EBM (http://ebm.bmj.com),CATs

(www.cebm.jr2.ox.ac.uk)

• POEMs (www.infopoems.com), BestBETS

(www.bestbets.com)

c) Sumber bukti “sintesis”:

• Cochrane Library (http://www3. interscience.wiley. com/

cgibin/mrwhome/106568753/HOME)

• DARE (www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm)

• Medline, Ovid EBMR, Evidence-Based Medicine / ACP

Journal Club, dan lain-lain.

d) Sumber bukti “studi”:

• MEDLINE/ PubMed (www.pubmed.com/)

• Embase (www.ovid.com)

• Trip database (www.tripdatabase.com/)

e. Menulis problem list dalam rekam medis

1). Macam-macam pendekatan dalam penulisan rekam medis

Rekam kesehatan yang dahulu hanya menggunakan kertas

dalam perkembanganya dapat juga berbentuk ekektronik. Dalam

Hatta 2008 menyebutkan bahwasanya rekam kesehatan kertas di

bedakan menjadi tiga pendekatan yaitu:

a) Rekam Kesehatan Berdasarkan Sumber (RKS) (Source

Oriented Health Record)

Pada dasarnya RKS merupakan rekam kesehatan yang

disusun secara terpisah dan kronologis menurut urutan tanggal

dan disesuaikan dengan masa keperawatan. Hal tersebut akan

menyulitkan pembaca yang berwenang karena harus mencari

tangal yang sama dari setiap klinik untuk memperoleh

gambaran lengkap tentang kondisi pasien.

b) Rekam Kesehatan Berdasarkan Masalah (RKM) (Problem

Oriented Health Record)

Pada dasarnya RKM dibagi menjasi empat komponen,

komponen utamanya terletak pada daftar masalah pasien

(problem list). Keberadaan daftar maslah memudahkan para

pemberi pelayanan kesehatan dalam mencari informasi tentang

masalah pasien dan gambaran kesehatannya.

Komponen kedua berupa seperangkat data pasien

sebagai basis data yang meliputi riwayat penyakit terdahulu

dan sekarang, adanya pemeriksaan fisik dan hasil temuan

laboraturium.

Komponen ketiga adalah rencana awal suatu pelayan

yang meliputi uji, tindakan dan prosedur pemeriksaan dan

pengobatan lainnya.

Komponen keempat mengenai catatan perkembangan

yang menjelaskan tiga hal yaitu, apa yang telah terjadi pada

pasien, apa yang direncanakan untuk pasien, dan bagaimana

pasien bereaksi terhadap terapi. Dalam metode penulisan

catatan perkembangan ditempuh dengan 4 langkah tentang

proses pengambilan keputusan secara sistematis yang dikenal

dengan sebutan SOAP (Subjektif, objektif, assesment, dan

perencanaan (plan).

RKM mempunyai kendala yaitu penggunaan nomor

masalah yang inkonsistensi pada pendokumentasiaanya.

c) Rekam Kesehatan yang Terintegrasi (Integrated Health Record

Format)

Bentuk RKI yang digunakan pada fasilitas pelayanan

akut ini menggabungkan dokumentasi yang datang dari

berbagai sumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan

kronologis yang ketat atau urutan berbalik arah.

f. Tatalaksana komprehensif

1). Standar pelayanan paripurna atau komprehensif

a) Pelayanan medis strata pertama untuk semua orang dengan

syarat memenuhi standar pelayanan dokter keluarga,

diselenggarakan oleh dokter yang sesuai dengan standar profesi

dan memiliki surat ijin pelayanan dokter keluarga dan surat

persetujuan tempat praktik.

b) Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan dengan sistem

memperhatikan pasien dan keluarga.

c) Pencegahan penyakit dan proteksi khusus dengan sistem

menggunakan segala kesempatan dalam penerapan pada pasien

dan keluarga.

d) Deteksi dini penyakit dan mampu melakukan penatalaksanaan

yang tepat.

e) Kuratif medik dengan melaksanakan pemulihan kesehatan dan

pencegahan kecacatan pada strata pelayanan tingkat pertama

termasuk kegawatdaruratan medik dan bila perlu

dikonsultasikan.

f) Rehabilitasi medik dan sosial yang diterapkan setelah

mengalami masalah kesehatan dan atau kematian dari segi

fisik, jiwa maupun sosial.

g) Kemampuan sosial keluarga dengan memperhatikan kondisi

pasien dan keluarga

h) Memiliki sistem yang sesuai dengan medico legal dan etika

kedokteran.

2) Standar pelayanan konvensional

a) Berfokus pada penyakit dan cara penyembuhannya

b) Hubungan dokter-pasien hanya sebatas ketika proses kosultasi

berlangsung

c) Penanganan kuratif dilaklukan secara episodic

d) Tanggung jawab hanya terbatas pada saran yang diberikan

ketika konsultasi berlangsung

e) Pasien adalah konsumen yang telah membayar jasa pelayanan

3) Prinsip komunikasi kontinyu

Prinsip LISTEN ini dapat digunakan sebagai acuan dalam

komunikasi, untuk memastikan bahwa anamnesis mendapatkan

seluruh aspek informasi yang dibutuhkan

L : Listening, dalam arti secara aktif dan empati. Mendengar aktif

berarti secara verbal dan nonverbal, yang berarti juga mengamati

gerak gerik tubuh pasien, mengamati ekspresi dan emosinya,

penampilan dan kebersihan.

I : Interpersonal communication, bagaimana kualitas interaksi

antara dokter dan pasien? Bagaimana cara bicara dan pemilihan

kata-kata pasien? Bagaimana kecepatan bicara dan kejelasan bicara

pasie? Apakah pasien memiliki kemampuan mendengar dan

mengerti yang cukup untuk berbicara? Apakah pasien banyak

bicara atau hanya sekadar tanya jawab? Sebaiknya juga bertanya

mengenai hubungan personal pasien dengan orang lain, seperti

keluarga dan lingkungan social lainnya

S : Somatic, sensory, sense, and senvitivity, tanyakan mengenai

aktivitas, kebiasaan, dan tingkah lakunya, seperti kebiasaan

olahraga. Apakah pasien mengerti realitas? Tanyakan apakah yang

pasien pahami mengenai penyakitnya.

T : Thinking or Cognitive Abilities. Apakah pasien dapat

memberikan keputusan dan penyelesaian masalah atas keseharian

dan perawatan dirinya?

E : Emotion. Bagaimana ekspresi emosi pasiena? Apakah gerak

gerik dan tingkah lakunya sesuai dengan emosi dari suaranya

sepanjang interview?

N : Normal. Apa saja keadaan dan kekuatan pasien yang normal

sebelum terkena penyakit? Apakah ini dapat membantu

penyembuhan pasien? Apakah kekuatan pasien dapat membantu

penyembuhan? (Rakel, 2011)