isi

BAB I

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Tuberkulosis adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh kuman

mikobakterium tuberkulosa. Hasil ini ditemukan pertama kali oleh Robert Koch

pada tahun 1882. Penyakit tuberkulosis sudah ada dan dikenal sejak zaman

dahulu, manusia sudah berabad-abad hidup bersama dengan kuman tuberkulosis.

Hal ini dibuktikan dengan ditemukannya lesi tuberkulosis pada penggalian tulang-

tulang kerangka di Mesir. Demikian juga di Indonesia, yang dapat kita saksikan

dalam ukiran-ukiran pada dinding candi Borobudur.

Diseluruh dunia tahun 1990 WHO melaporkan terdapat 3,8 juta kasus baru

TB dengan 49% kasus terjadi di Asia Tenggara. Dalam periode 1984 – 1991

tercatat peningkatan jumlah kasus TB diseluruh dunia, kecuali Amerika dan

Eropa. Di tahun 1990 diperkirakan 7,5 juta kasus TB dan 2,5 juta kematian akibat

TB diseluruh dunia.

Annual Risk Infection ditahun 1980 – 1985 dinegara-negara Asia Tenggara

diperkirakan sekitar 2% yang berarti terdapat insidensi 100 kasus BTA (+) per

100.000 penduduk. Tahun 1987 di Singapura terdapat 62 kasus per 100.000

penduduk, dengan rata-rata penurunan tahunan 5,7% sejak tahun 1959. Brunei

Darussalam dengan angka kematian 8,5 kasus per 100.000 penduduk dengan

insiden BTA (+) 84 kasus per 226.000 penduduk. Sedangkan Filipina ditahun

1981 – 1983 memperkirakan prevalensi BTA (+), 0,95%. Berdasarkan data dari

SEAMIC Health Statistic tahun 1990, penyakit tuberkulosis penyebab kematian

no. 10 di Thailand tahun 1989 dan menduduki urutan ke 4 di Filipina pada tahun

1987.5 Menurut Global TB – WHO, 1998 saat ini pusat dari epidemi TB berada di

Asia dengan terdapat 4,5 juta dari 8 juta kasus yang diperkirakan terdapat di dunia

atau 50% kasusnya di 6 negara yaitu India, Cina, Bangladesh, Pakistan, Indonesia

dan Filipina. Indonesia menempati urutan ke-3 sebagai penyumbang kasus

terbesar di dunia setelah India dan Cina.

Berdasarkan hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) Departemen

Kesehatan RI, tahun 1972 TB menempati urutan ke 3 penyebab kematian menurut

SKRT tahun 1980 TB menempati urutan ke 4, dan menurut SKRT tahun 1992,

TB menempati urutan nomor 2 sesudah penyakit sistem sirkulasi.

Hasil SKRT tahun 1995 TB merupakan penyebab kematian nomor 3 dari

seluruh kelompok usia dan nomor 1 antara penyakit infeksi yang merupakan

masalah kesehatan masyarakat Indonesia.

Pembuatan diagnosis tuberkulosis paru kadang-kadang sulit, sebab penyakit

tuberkulosis paru yang sudah berat dan progresif, sering tidak menimbulkan

gejala yang dapat dilihat/dikenal; antara gejala dengan luasnya penyakit maupun

lamanya sakit, sering tidak mempunyai korelasi yang baik. Hal ini disebabkan

oleh karena penyakit tuberkulosis paru merupakan penyakit paru yang besar

(great imitator), yang mempunyai diagnosis banding hampir pada semua penyakit

dada dan banyak penyakit lain yang mempunyai gejala umum berupa kelelahan

dan panas.

Walaupun penyakit ini telah lama dikenal, obat-obat untuk

menyembuhkannya belum lama ditemukan, dan pengobatan tuberkulosis paru saat

ini lebih dikenal dengan sistem pengobatan jangka pendek dalam waktu 6–9

bulan. Prinsip pengobatan jangka pendek adalah membunuh dan mensterilkan

kuman yang berada di dalam tubuh manusia. Obat yang sering digunakan dalam

pengobatan jangka pendek saat ini adalah isoniazid, rifampisin, pirazinamid,

streptomisin dan etambutol.

LAPORAN KASUS

Indentitas Pasien

Nama : Tn. A

Usia : 36 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Perum Pronogaten, RT: 03, RW: 18, Kalinegoro, Kec:

Mertoyudan

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Status : Menikah

Agama : Islam

Datang ke Rumah Sakit pada tanggal: 18 Agustus 2015 pukul 16.30 WIB.

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 19 Agustus 2015 di

Bangsal Seruni, RST dr. Soedjono, Magelang.

Subjektif

Keluhan Utama :

Batuk berdarah

Keluhan Tambahan :

-

Riwayat Penyakit Sekarang :

Batuk berdarah terjadi secara tiba-tiba sejak 2 hari SMRS. Pasien mengaku

kaget mengetahui dirinya batuk dengan bercak darah berwarna merah terang yang

cukup banyak (1/2 cangkir per hari) yang belum pernah terjadi seumur hidupnya.

Batuk terjadi sepanjang hari dan cukup sering; batuk disertai darah terjadi lebih

dari 5 kali dalam sehari. Dan jika batuk, pasien merasa perutnya seperti kaku dan

terasa sakit. Batuk juga disertai dahak kental berwarna kuning kehijauan yang

bercampur dengan bercak darah.

Selain itu, pasien mengaku sering demam, keringat dingin (terutama malam

hari), dan terkadang dadanya terasa sesak dan sulit untuk bernapas dengan lega.

Pasien juga mengeluhkan nafsu makannya berkurang dan berat badannya

menurun drastis dalam beberapa minggu belakangan ini. Setiap tidur, pasien lebih

senang tidur dalam posisi setengah duduk dibandingkan berbaring datar dengan

satu bantal. Nyeri dada disangkal. BAB tidak ada keluhan, BAK berwarna merah.

Pasien mengaku dirinya sedang dalam masa pengobatan TB yang

terdiagnosis 2 hari sebelum batuk darah muncul. Pasien datang berobat ke BKPM

(Balai Keseharan Paru Masyarakat) pada tanggal 14 Agustus 2015 karena batuk

yang telah terjadi kurang lebih 2 minggu disertai keluhan sesak napas, demam,

keringat dingin, nafsu makan berkurang, lemah dan berat badannya menurun

drastis. Setelah 2 hari masa pengobatan, pasien baru batuk dengan disertai darah.

Pasien kembali ke BKPM dan mendapatkan surat rujukan ke spesialis paru RST

dr.Soedjono, Magelang.

Riwayat Alergi: Disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah menderita TB sebelumnya

Hipertensi (-),

DM (-),

Asma (-),

Riwayat Penyakit Jantung (-),

Riwayat Penyakit Ginjal (-),

Riwayat Penyakit Lain (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Saat ini keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa

dengan pasien

Hipertensi (+),

DM (-),

Asam Urat (-),

Riwayat Penyakit Jantung (+),

Riwayat Penyakit Ginjal (-),

Riwayat Penyakit Lain (-)

Riwayat Penyakit Obat:

OAT (2 hari masa pengobatan)

Paracetamol untuk demam

Riwayat Sosial-Ekonomi: Pasien merupakan tulang punggung keluarga, bekerja

sebagai penjaga warung internet (warnet) dan teknisi komputer; pasien memiliki

seorang istri dan seorang anak. Pasien menyangkal dirinya tidak merokok, namun

tempat dimana ia bekerja banyak yang merokok.

Riwayat Kebiasaan:

Merokok : disangkal

Minum alkohol : disangkal

Olahraga : disangkal

Objektif

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 Agustus 2015 di Bangsal Seruni.

Keadaan Umum : Nampak lemah, kesan gizi kurang

Kesadaran/GCS : Compos Mentis / GCS 15

Tanda Vital :

• Tekanan Darah : 100/70 mmHg

• Nadi : 80 x/menit

• Suhu : 38 0C

• Respirasi : 24 x/menit

• Saturasi Oksigen : 92%

Status Generalis

Kepala

• Bentuk: Normocephal

• Mata: CA -/-, SI -/-

• Telinga: dbn

• Hidung: dbn

• Mulut: dbn

• Gigi: dbn

Leher : Tidak ada pembesaran KGB leher

Thorax

• Bentuk: Normochest

• Paru

Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan-kiri

Palpasi : Vocal fremitus (+/+)

Perkusi : Redup di lapang paru kanan atas; Sonor di area lapang

paru kanan bawah dan kiri

Auskultasi : Suara vesikular +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-

• Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas bawah kanan jantung di linea parasternal kanan ICS

IV, batas atas kanan di linea parasternal kanan ICS II, batas

atas kiri jantung di linea parasternal kiri ICS II, batas

bawah kiri jantung di linea anterior aksilaris kiri ICS V

Auskultasi : S1-S2 reguler, Murmur(-), Galoop(-)

Abdomen :

Inspeksi : Kesan datar

Auskultasi : BU (+)

Palpasi : Supel, NT (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Perkusi : Timpani di seluruh regio abdominal

Ekstremitas:

• Akral hangat

• Edema - -

- -

• Sianosis

- -

- -

• Capillary refill < 2 detik

Daftar Masalah

Dari anamnesis

1. Batuk berdarah berwarna merah terang (setengah cangkir per hari)

2. Dahak kental berwarna kuning kehijauan

3. Perut kaku dan agak terasa sakit

4. Demam

5. Keringat dingin (terutama malam hari)

6. Sesak napas

7. Nafsu makan berkurang

8. Berat badan menurun

9. Tidur dengan posisi setengah duduk

10. BAK merah

11. Dalam masa pengobatan OAT

12. Bekerja di tempat yang banyak asap rokok

Dari Pemeriksaan Fisik

13. Kesan gizi kurang, underweight

14. Suhu badan meningkat (38o C)

15. RR upper-baseline

16. Perkusi: redup pada lapang dada kanan atas

17. Auskultasi: Ronkhi +/+

Diagnosis

- Hemoptisis TB (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,17)

DDx:

1. Pneumoniae (1,2,4,6,7,8,9,10,13,14,15)

2. Bronkitis bakterial akut (1,2,3,4,6,9,14,15,17)

3. Ca pulmonal (1,3,6,8,12,13,14)

Planning

Planning Diagnostic

1. Foto rontgen thorax PA

2. Laboratorium: sputum SPS (BTA dan kultur) BKPM: BTA (+); darah

lengkap, hemostasis, kimia darah (glukosa, ureum, kreatinin, SGOT,

SGPT), LED

3. Bronkoskopi

4. CT scan

Hasil laboratorium darah lengkap 18 Agustus 2015

Diff Count

Jenis Hasil Referensi Jenis Hasil Referensi

% Lym 13.8% ↓ 25.0-50.0 # Lym 1.4 K/uL 1.0-5.0

% Mid 7.7 % 2.0-10.0 # Mid 0.8 K/uL 0.1-1.0

% Gra 78.5 % 50.0-80.0 # Gra 8.1 K/uL ↑ 2.0-8.0

Jenis Pemeriksaan Hasil Referensi

Glukosa 115 mg/dl ↑ 70-110

Urea 17 mg/dl 8-50

Creatinine 0.9 mg/dl 0-1.3

SGOT 32 U/L 3-35

SGPT 36 U/L 8-41


WBC 10.3 K/Ul 4.0-12.0

RBC 3.53 M/uL ↓ 4.00-6.20

HB 10.2 g/dl ↓ 11.0-17.0

HCT 31.0 % ↓ 35.0-55.0

PLT 393 K/uL 150-400

PCT 0,26 % 0.20-0.50

MCV 90.1 fl 80-100

MCH 28.9 pg 26.0-34.0

MCHC 32.1 g/dl 31.0-35.5

RDW 12.7 % 10.0-16.0

MPV 6.6 fl ↓ 7.0-11.0

PDW 13.8 % 10.0-18.0

Clotting Time 4’ 4-10’

Bleeding Time 2’ 1-9’


HBsAg NEGATIF 0-1 IU/mL

EKG (dari BKPM)

Planning terapi (18 Agustus 2015)

- UGD

1. Infus Rl 15 tpm

2. Inj Plasminex

3. Vit K

4. Ranitidin

5. Norages

6. Lapor dr. Sp.P

- Advise dr. Sp.P

1. Infus Asering 20 tpm

2. Inj Transamin

3. InF Sanmol

Planning terapi (19 Agustus 2015)

1. FDC 1x3 tab

2. Transamin

3. Terapi sebelumnya dilanjutkan

Planning monitoring

1. Rawat inap bangsal

2. Keadaan umum dan vital sign

3. Perbaikan gejala dan efek samping

4. Observasi hemoptisis

Planning edukasi

1. Bed rest

2. Makan-makanan yang bergizi

3. Edukasi mengenai penyakit, pemeriksaan lanjutan hingga prognosis

dengan bahasa yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya

Tanggal 20 Agustus 2015

S :Pasien masih mengeluhkan batuk dan sesak napas, terkadang batuknya masih

ada bercak darahnya (namun tidak sesering awal). Pasien mengaku sulit tidur

semalaman dan terasa lelah serta mengantuk saat siang hari. BAB dan BAK tidak

ada keluhan.

O :

Keadaan Umum : Nampak lemah

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6)

Vital Sign

o Tekanan Darah : 110/70 mmHg

o Nadi : 80 x/menit

o RR : 24 x/menit

o Suhu : 37,5 0C

Status Generalis

Kepala


• Mata: CA -/-, SI -/-

• Telinga: dbn

• Hidung: dbn

• Mulut: dbn

• Gigi: dbn


Thorax


• Paru






• Jantung








Abdomen :


Auskultasi : BU (+)



Ekstremitas:

• Akral hangat

• Edema - -

- -

• Sianosis

- -

- -


Rontgen thorax PA

Kesan:

1. Atelektasis dextra disertai dextra deviasi trakea

2. Pneumoni lobus superior pulmo bilateral terutama dextra, curiga gambaran

TB

3. Besar cor normal

4. Sistema tulang intak

Saran: CT scan thorax dengan kontras

Bronkoskopi

Laporan operasi:

1. Pasien didudukan di meja operasi; kumur-kumur lidocain 2% 5 cc

selama 5 menit. Xylocain spray di daerah laring.

2. Pasien ditidurkan dengan posisi kepala ekstensi, mata ditutup dengan

kain, pasang mouth piece, alat bronkoskopi masuk via mouth piece.

3. Dilakukan evaluasi saluran pernapasan melalui bronkoskopi.

4. Lepaskan alat bronkoskopi.

5. TD 120/80; Nadi 90 x/menit; Sat.O2 97%.

Hasil:

1. Plika Vokalis : Intak

2. Trakea : Dbn

3. Karina : Tajam

4. BUKA : Ada gumpalan darah merah segar,setelah dibilas masih

tampak normal

5. LAKA, Trunkus, LBKA : Ada gumpalan darah setelah dibilas masih

tampak normal

6. LMKA : Ada darah kental yang terus mengalir, dilakukan bilasan dan

suction sampai bersih dan terus berhenti

7. BUKI : Sedikit menyempit, alat bisa masuk

8. LAKI, Lingula dan LBKI : Tampak banyak sputum putih sebagian

terdampur darah, setelah dibilas masih tampak normal

Kesimpulan :

Proses peradangan di hampir seluruh percabangan bronkus dan

kemungkinan masih ada perdarahan aktif terutama di lobus medius paru

kanan.

Saran :

Tunggu hasil pemeriksaan sitologi, BTA, Gram dan Jamur.

Komplikasi :

Tidak ada

Instruksi :

Post bronkoskopi puasa 2 jam

Daftar Masalah

1. Batuk berdarah berwarna merah terang (setengah cangkir per hari)



4. Demam


6. Sesak napas




10. BAK merah




14. Suhu badan meningkat (38o C) suhu 37.5o C




18. Rontgen : Atelektasis dextra disertai dextra deviasi trakea; Pneumoni

lobus superior pulmo bilateral terutama dextra, curiga gambaran TB.

19. Bronkoskopi : Proses peradangan di hampir seluruh percabangan bronkus

dan kemungkinan masih ada perdarahan aktif terutama di lobus medius

paru kanan.

A :

1. Hemoptisis TB

DDx:

1. Pneumoniae

2. Bronkitis bakterial akut

3. Ca pulmonal

- Anemia ec hemoptisis

P :

Diagnostik :

1. Pemeriksaan sitologi dari biopsi

2. Kultur (identifikasi mikroorganisme penyebab)

3. CT Scan

Monitoring :


2. Perbaikan gejala dan efek samping obat

Terapi :

1. FDC 1x3 tab

2. Transaminase


Edukasi :

1. Bed rest


3. Minum obat secara teratur


S : Pasien masih mengeluhkan batuk dan sesak napas, darah (-). Pasien

mengaku sulit tidur semalaman dan terasa lelah serta mengantuk saat siang

hari. Nafsu makan sudah membaik. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

O :

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran / GCS : Compos Mentis / GCS 15

Vital Sign


o Nadi : 80 x/menit

o RR : 24 x/menit

o Suhu : 36,80C

Status Generalis

Kepala


• Mata: CA -/-, SI -/-

• Telinga: dbn

• Hidung: dbn

• Mulut: dbn

• Gigi: dbn


Thorax


• Paru






• Jantung








Abdomen :


Auskultasi : BU (+)



Ekstremitas:

• Akral hangat

• Edema - -

- -

• Sianosis

- -

- -


Daftar masalah :

1. Batuk berdarah berwarna merah terang Batuk tanpa darah




5. Sesak napas




9. BAK merah







A :

- Hemoptisis TB

DDx:

1. Pneumoniae


3. Ca pulmonal


P :

Diagnostik :


2. Kultur

3. CT Scan

Monitoring :



Terapi :

Terapi sebelumnya dilanjutkan

Edukasi :

1. Bed rest




S : Batuk dan sesak sudah berkurang. Nafsu makan membaik. Pasien masih

merasa kurang nyenyak jika tidur sehingga siangnya merasa sangat ngantuk.

O :



Vital Sign


o Nadi : 80 x/menit

o RR : 22 x/menit

o Suhu : 36,20C

Status Generalis

Kepala


• Mata: CA -/-, SI -/-

• Telinga: dbn

• Hidung: dbn

• Mulut: dbn

• Gigi: dbn


Thorax


• Paru






• Jantung








Abdomen :


Auskultasi : BU (+)



Ekstremitas:

• Akral hangat

• Edema - -

- -

• Sianosis

- -

- -


Daftar masalah :

1. Batuk




5. Sesak napas




9. BAK merah




13. RR upper-baseline 22x/menit



A :

- Hemoptisis TB

DDx:

1. Pneumoniae


3. Ca pulmonal


P :

Diagnostik :


2. Kultur

3. CT Scan

Monitoring :



Terapi :

Terapi sebelumnya dilanjutkan

Edukasi :

1. Bed rest




S : -

O :



Vital Sign


o Nadi : 80 x/menit

o RR : 22 x/menit

o Suhu : 36,80C

Status Generalis

Kepala


• Mata: CA -/-, SI -/-

• Telinga: dbn

• Hidung: dbn

• Mulut: dbn

• Gigi: dbn


Thorax


• Paru





Auskultasi : Suara vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

• Jantung








Abdomen :


Auskultasi : BU (+)



Ekstremitas:

• Akral hangat

• Edema - -

- -

• Sianosis

- -

- -


Daftar masalah :

1. Batuk




5. Sesak napas




9. BAK merah






15. Ronkhi +/+

A :

- Hemoptisis TB

DDx:

1. Pneumoniae


3. Ca pulmonal


P :

Diagnostik :


2. Kultur

3. CT Scan

Monitoring :



Terapi :


2. Kalnex 3x1

Edukasi :

1. Bed rest




S : Pasien mengeluhkan area tangan yang diinfus terasa agak bengkak dan sakit

O :

3. Keadaan Umum : Sakit sedang

4. Kesadaran / GCS : Compos Mentis / GCS 15

5. Vital Sign


o Nadi : 80 x/menit

o RR : 20 x/menit

o Suhu : 36,80C

Status Generalis

Kepala


• Mata: CA -/-, SI -/-

• Telinga: dbn

• Hidung: dbn

• Mulut: dbn

• Gigi: dbn


Thorax


• Paru





Auskultasi : Suara vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

• Jantung








Abdomen :


Auskultasi : BU (+)



Ekstremitas:

• Akral hangat

• Tangan kiri bengkak dan agak kemerahan

• Edema - -

- -

• Sianosis

- -

- -


Daftar masalah :

1. Batuk




5. Sesak napas




9. BAK merah






15. Ronkhi +/+

16. Tangan bengkak dan merah

A :

- Hemoptisis TB

DDx:

1. Pneumoniae


3. Ca pulmonal


- Thromboflebitis manus sinistra

P :

Diagnostik :


2. Kultur

3. CT Scan

Monitoring :



Terapi :


2. Aff inf; berikan cefadroxil 2 x 1 ½ tab

3. Kalnex 3x1

4. Pamol 2x1

Edukasi :

1. Bed rest




S : -

O :



Vital Sign


o Nadi : 80 x/menit

o RR : 20 x/menit

o Suhu : 36,80C

Status Generalis

Kepala


• Mata: CA -/-, SI -/-

• Telinga: dbn

• Hidung: dbn

• Mulut: dbn

• Gigi: dbn


Thorax


• Paru






• Jantung








Abdomen :


Auskultasi : BU (+)



Ekstremitas:

• Akral hangat

• Edema - -

- -

• Sianosis

- -

- -


Daftar masalah :

1. Batuk




5. Sesak napas




9. BAK merah






15. Ronkhi +/+

16. Tangan bengkak dan merah

A :

- Hemoptisis TB

DDx:

1. Pneumoniae


3. Ca pulmonal


- Thromboflebitis manus sinistra

P :

Diagnostik :


2. Kultur

3. CT Scan

Monitoring :



Terapi :

1. FDC

2. Cefadroxil 2x ½ tab

3. Kalnex 3x1

4. Pamol 2x1

Edukasi :

1. Bed rest



4. Pasien diperbolehkan untuk rawat jalan

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

HEMOPTISIS

Definisi

Hemoptisis adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan batuk darah,

atau sputum yang berdarah. Sputum mungkin bercampur dengan darah. Mungkin

juga seluruh cairan yang dikeluarkan paru-paru berupa darah. Setiap proses yang

mengakibatkan terganggunya kontinuitas aliran pembuluh darah paru-paru dapat

mengakibatkan perdarahan. Batuk darah merupakan suatu gejala yang serius.

Mungkin ini merupakan manifestasi yang paling dini dari tuberkulosis aktif.

Sebab-sebab lain dari hemoptisis adalah karsinoma bronkogenik, infarksi, dan

abses paru-paru.

Hemoptisis harus dibedakan dengan hematemesis. Hematemesis

disebabkan oleh lesi pada saluran cerna, sedangkan hemoptisis disebabkan oleh

lesi pada paru atau bronkus/bronkiolus.

Klasifikasi

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan.

1. Bercak (Streaking) : <15-20 ml/24 jam

Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum. Umumnya pada

bronkitis.

2. Hemoptisis: 20-600 ml/24 jam

Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar. Biasanya

pada kanker paru, pneumonia, TB, atau emboli paru.

3. Hemoptisis massif : >600 ml/24 jam

Biasanya pada kanker paru, kavitas pada TB, atau bronkiektasis.

4. Pseudohemoptisis

Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas

laring) atau dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan

buatan (factitious).

Perbedaan hemoptoe dengan hematemesis

Untuk membedakan antara muntah darah (hematemesis) dan batuk darah

(hemoptoe) bila dokter tidak hadir pada waktu pasien batuk darah, maka pada

batuk darah (hemoptoe) akan didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :

Tanda-tanda batuk darah:

1. Didahului batuk keras yang tidak tertahankan.

2. Terdengar adanya gelembung-gelembung udara bercampur darah di dalam

saluran napas.

3. Terasa asin / darah dan gatal di tenggorokan.

4. Warna darah yang dibatukkan merah segar bercampur buih, beberapa hari

kemudian warna menjadi lebih tua atau kehitaman.

5. pH alkalis.

6. Bisa berlangsung beberapa hari

7. Penyebabnya : kelainan paru

Tanda-tanda muntah darah :

1. Tanpa batuk, tetapi keluar darah waktu muntah.

2. Suara napas tidak ada gangguan.

3. Didahului rasa mual / tidak enak di epigastrium.

4. Darah berwarna merah kehitaman, bergumpal-gumpal bercampur sisa

makanan.

5. pH asam.

6. Frekuensi muntah darah tidak sekerap hemoptoe.

7. Penyebabnya : sirosis hati, gastritis.

Differentiating Features of Hemoptysis and Hematemesis

Hemoptysis Hematemesis

History

Absence of nausea and vomiting Presence of nausea and vomiting

Lung disease Gastric or hepatic disease

Asphyxia possible Asphyxia unusual

Sputum examination

Hemoptysis Hematemesis

Frothy Rarely frothy

Liquid or clotted appearance Coffee ground appearance

Bright red or pink Brown to black

Laboratory

Alkaline pH Acidic pH

Mixed with macrophages and

neutrophils

Mixed with food particles

Diagnostic Clues in Hemoptysis: Physical History

Clinical clues Suggested diagnosis*

Anticoagulant use Medication effect, coagulation disorder

Association with menses Catamenial hemoptysis

Dyspnea on exertion, fatigue,

orthopnea, paroxysmal nocturnal

dyspnea, frothy pink sputum

Congestive heart failure, left ventricular

dysfunction, mitral valve stenosis

Fever, productive cough Upper respiratory infection, acute

sinusitis, acute bronchitis, pneumonia,

lung abscess

History of breast, colon, or renal

cancers

Endobronchial metastatic disease of lungs

History of chronic lung disease,

recurrent lower respiratory track

infection, cough with copious purulent

sputum

Bronchiectasis, lung abscess

HIV, immunosuppression Neoplasia, tuberculosis, Kaposi’s sarcoma

Nausea, vomiting, melena, alcoholism,

chronic use of nonsteroidal anti-

inflammatory drugs

Gastritis, gastric or peptic ulcer,

esophageal varices

Pleuritic chest pain, calf tenderness Pulmonary embolism or infarction

Tobacco use Acute bronchitis, chronic bronchitis, lung

cancer, pneumonia

Clinical clues Suggested diagnosis*

Travel history Tuberculosis, parasites (e.g.,

paragonimiasis, schistosomiasis,

amebiasis, leptospirosis), biologic agents

(e.g., plague, tularemia, T2 mycotoxin)

Weight loss Emphysema, lung cancer, tuberculosis,

bronchiectasis, lung abscess, HIV

Penyebab dari batuk darah (hemoptoe) dapat dibagi atas :

1. Infeksi, terutama tuberkulosis, abses paru, pneumonia, dan kaverne oleh

karena jamur dan sebagainya.

2. Kardiovaskuler, stenosis mitralis dan aneurisma aorta.

3. Neoplasma, terutama karsinoma bronkogenik dan poliposis bronkus.

4. Gangguan pada pembekuan darah (sistemik).

5. Benda asing di saluran pernapasan.

6. Faktor-faktor ekstrahepatik dan abses amuba.

Penyebab terpenting dari hemoptisis masif adalah :

1. Tumor :

a. Karsinoma.

b. Adenoma.

c. Metastasis endobronkial dari massa tumor ekstratorakal.

2. Infeksi

a. Aspergilloma.

b. Bronkhiektasis (terutama pada lobus atas).

c. Tuberkulosis paru.

3. Infark Paru

4. Udem paru, terutama disebabkan oleh mitral stenosis

5. Perdarahan paru

a. Sistemic Lupus Eritematosus

b. Goodpasture’s syndrome.

c. Idiopthic pulmonary haemosiderosis.

d. Bechet’s syndrome.

6. Cedera pada dada/trauma

a. Kontusio pulmonal.

b. Transbronkial biopsi.

c. Transtorakal biopsi memakai jarum.

7. Kelainan pembuluh darah

a. Malformasi arteriovena.

b. Hereditary haemorrhagic teleangiectasis.

8. Bleeding diathesis.

Penyebab hemoptoe banyak, tapi secara sederhana dapat dibagi dalam 3

kelompok yaitu : infeksi, tumor dan kelainan kardiovaskular. Infeksi merupakan

penyebab yang sering didapatkan antara lain : tuberkulosis, bronkiektasis dan

abses paru. Pada dewasa muda, tuberkulosis paru, stenosis mitral, dan

bronkiektasis merupakan penyebab yang sering didapat. Pada usia diatas 40 tahun

karsinoma bronkus merupakan penyebab yang sering didapatkan, diikuti

tuberkulsosis dan bronkiektasis.

Patofisiologi Hemoptisis

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi

dari cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi

pada jaringan paru bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan

fungsinya untuk pertukaran gas. Terdapatnya aneurisma Rasmussen pada kaverna

tuberkulosis yang merupakan asal dari perdarahan pada hemoptoe masih

diragukan. Teori terjadinya perdarahan akibat pecahnya aneurisma dari Ramussen

ini telah lama dianut, akan tetapi beberapa laporan autopsi membuktikan bahwa

terdapatnya hipervaskularisasi bronkus yang merupakan percabangan dari arteri

bronkialis lebih banyak merupakan asal dari perdarahan pada hemoptoe. (4)

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut :

1. Radang mukosa

Pada trakeobronkitis akut atau kronis, mukosa yang kaya pembuluh darah

menjadi rapuh, sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk

menimbulkan batuk darah.

2. Infark paru

Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada

pembuluh darah, seperti infeksi coccus, virus, dan infeksi oleh jamur.

3. Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler

Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar

seperti pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis.

4. Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran, seperti

padaGoodpasture’s syndrome.

5. Perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal

dengan aneurisma Rasmussen; pemekaran pembuluh darah ini berasal dari

cabang pembuluh darah bronkial. Perdarahan pada bronkiektasis

disebabkan pemekaran pembuluh darah cabang bronkial. Diduga hal ini

terjadi disebabkan adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan

pulmonal. Pecahnya pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan

hemoptisis masif.

6. Invasi tumor ganas

7. Cedera dada

Akibat benturan dinding dada, maka jaringan paru akan mengalami

transudasi ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk

darah.

Klasifikasi

Berdasarkan penyebabnya dikenal berbagai macam batuk darah :

1. Batuk darah idiopatik atau esensial dimana penyebabnya tidak diketahui

Angka kejadian batuk darah idiopatik sekitar 15% tergantung fasilitas

penegakan diagnosis. Pria terdapat dua kali lebih banyak daripada wanita,

berumur sekitar 30 tahun, biasanya perdarahan dapat berhenti sendiri

sehingga prognosis baik. Teori perdarahan ini adalah sebagai berikut :

a. Adanya ulserasi mukosa yang tidak dapat dicapai oleh bronkoskopi.

b. Bronkiektasis yang tidak dapat ditemukan.

c. Infark paru yang minimal.

d. Menstruasi vikariensis.

e. Hipertensi pulmonal.

2. Batuk darah sekunder, yang penyebabnya dapat di pastikan

a. Pada prinsipnya berasal dari :

b. Saluran napas

i. Yang sering ialah tuberkulosis, bronkiektasis, tumor paru,

pneumonia dan abses paru.

ii. Menurut Bannet, 82 – 86% batuk darah disebabkan oleh

tuberkulosis paru, karsinoma paru dan bronkiektasis.

iii. Yang jarang dijumpai adalah penyakit jamur (aspergilosis),

silikosis, penyakit oleh karena cacing.

c. Sistem kardiovaskuler

i. Yang sering adalah stenosis mitral, hipertensi.

ii. Yang jarang adalah kegagalan jantung, infark paru,

aneurisma aorta.

d. Lain-lain

i. Disebabkan oleh benda asing, ruda paksa, penyakit darah

seperti hemofilia, hemosiderosis, sindrom Goodpasture,

eritematosus lupus sistemik, diatesis hemoragik dan

pengobatan dengan obat-obat antikoagulan

Berdasarkan jumlah darah yang dikeluarkan maka hemoptisis dapat dibagi

atas :

1. Hemoptisis massif

Bila darah yang dikeluarkan adalah 100-160 cc dalam 24 jam.

2. Kriteria yang digunakan di rumah sakit Persahabatan Jakarta :

Bila perdarahan lebih dari 600 cc / 24 jam

Bila perdarahan kurang dari 600 cc dan lebih dari 250 cc / 24

jam, akan tetapi Hb kurang dari 10 g%.

Bila perdarahan lebih dari 600 cc / 24 jam dan Hb kurang dari

10 g%, tetapi dalam pengamatan 48 jam ternyata darah tidak

berhenti.

Kesulitan dalam menegakkan diagnosis ini adalah karena pada

hemoptoe selain terjadi vasokonstriksi perifer, juga terjadi

mobilisasi dari depot darah, sehingga kadar Hb tidak selalu

memberikan gambaran besarnya perdarahan yang terjadi.

Kriteria dari jumlah darah yang dikeluarkan selama hemoptoe

juga mempunyai kelemahan oleh karena :

o Jumlah darah yang dikeluarkan bercampur dengan

sputum dan kadang-kadang dengan cairan lambung,

sehinga sukar untuk menentukan jumlah darah yang

hilang sesungguhnya.

o Sebagian dari darah tertelan dan dikeluarkan bersama-

sama dengan tinja, sehingga tidak ikut terhitung

o Sebagian dari darah masuk ke paru-paru akibat aspirasi.

Oleh karena itu suatu nilai kegawatan dari hemoptisis ditentukan oleh :

Apakah terjadi tanda-tanda hipotensi yang mengarah pada renjatan

hipovolemik (hypovolemik shock).

Apakah terjadi obstruksi total maupun parsial dari bronkus yang dapat

dinilai dengan adanya iskemik miokardium, baik berupa gangguan aritmia,

gangguan mekanik pada jantung, maupun aliran darah serebral. Dalam hal

kedua ini dilakukan pemantauan terhadap gas darah, disamping

menentukan fungsi-fungsi vital. Oleh karena itu suatu tingkat kegawatan

hemoptoe dapat terjadi dalam dua bentuk, yaitu bentuk akut berupa

asfiksia, sedangkan bentuk yang lain berupa renjatan hipovolemik.

Bila terjadi hemoptisis, maka harus dilakukan penilaian terhadap:

Warna darah untuk membedakannya dengan hematemesis.

Lamanya perdarahan.

Terjadinya mengi (wheezing) untuk menilai besarnya obstruksi.

Keadaan umum pasien, tekanan darah, nadi, respirasi dan tingkat

kesadaran.

Klasifikasi menurut Pusel :

+ : batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam

sputum

++ : batuk dengan perdarahan 1 – 30 ml

+++ : batuk dengan perdarahan 30 – 150 ml

++++ : batuk dengan perdarahan > 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan, positif tiga hemoptisis

sedang, positif empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif.

Diagnosis

Hal utama yang penting adalah memastikan apakah darah benar- benar

bukan dari muntahan dan tidak berlangsung saat perdarahan hidung. Hemoptisis

sering mudah dilacak dari riwayat. Dapat ditemukan bahwa pada hematemesis

darah berwarna kecoklatan atau kehitaman dan sifatnya asam. Darah dari

epistaksis dapat tertelan kembali melalui faring dan terbatukkan yang disadari

penderita serta adanya darah yang memancar dari hidung.

Untuk menegakkan diagnosis, seperti halnya pada penyakit lain perlu

dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan.

1) Anamnesis

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan

untuk mendapatkan data-data :

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada, substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan : istirahat, gerakan fisik, posisi

badan dan batuk

- Wheezing

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu.

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah.

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat

digunakan petunjuk sebagai berikut :

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1. Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan, ingin

batuk

Mual, stomach distress

2. Onset Darah dibatukkan, dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan

dapat disertai batuk

3. Penampilan

darah

Berbuih Tidak berbuih

4. Warna Merah segar Merah tua

5. Isi Lekosit,

mikroorganisme,

makrofag, hemosiderin

Sisa makanan

6. Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

7. Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung,

kelainan hepar

8. Anemi Kadang-kadang Selalu

9. Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna

hitam, Guaiac test (-)

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dicari gejala/tanda lain di luar paru yang

dapat mendasari terjadinya batuk darah, antara lain : jari tabuh, bising

sistolik dan opening snap, pembesaran kelenjar limfe, ulserasi septum

nasalis, teleangiektasi.

3. Pemeriksaan penunjang

Foto toraks dalam posisi AP dan lateral hendaklah dibuat pada

setiap penderita hemoptisis masif. Gambaran opasitas dapat

menunjukkan tempat perdarahannya.

4. Pemeriksaan bronkoskopi

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti, karena dengan

demikian sumber perdarahan dapat diketahui.

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah :

1. Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

2. Batuk darah yang berulang – ulang

3. Batuk darah masif : sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan

diagnosis, lokasi perdarahan, maupun persiapan operasi, namun waktu

yang tepat untuk melakukannya merupakan pendapat yang masih

kontroversial, mengingat bahwa selama masa perdarahan,

bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih impulsif, sehingga

dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk fungsi

pernapasan. Lavase dengan bronkoskop fiberoptic dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi

perdarahan.

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior,

bronkoskop serat optik jauh lebih unggul, sedangkan bronkoskop metal

sangat bermanfaat dalam membersihkan jalan napas dari bekuan darah

serta mengambil benda asing, disamping itu dapat melakukan

penamponan dengan balon khusus di tempat terjadinya perdarahan.

Penanganan

Pada umumnya hemoptoe ringan tidak diperlukan perawatan khusus dan

biasanya berhenti sendiri. Yang perlu mendapat perhatian yaitu hemoptisis yang

masif.

Tujuan pokok terapi ialah :

1. Mencegah tersumbatnya saluran napas oleh darah yang beku

2. Mencegah kemungkinan penyebaran infeksi

3. Menghentikan perdarahan

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan suport

kardiopulmaner dan mengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang

merupakan penyebab utama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif.

Masalah utama dalam hemoptoe adalah terjadinya pembekuan dalam

saluran napas yang menyebabkan asfiksi. Bila terjadi afsiksi, tingkat kegawatan

hemoptoe paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel.

Hemoptoe dalam jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat

menyebabkan kematian. Dalam jumlah banyak dapat menimbukan renjatan

hipovolemik.

Pada prinsipnya, terapi yang dapat dilakukan adalah :

- Terapi konservatif

- Terapi definitif atau pembedahan.

1. Terapi konservatif

Pasien harus dalam keadaan posisi istirahat, yakni posisi miring (lateral

decubitus). Kepala lebih rendah dan miring ke sisi yang sakit untuk

mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat.

Melakukan suction dengan kateter setiap terjadi perdarahan.

Batuk secara perlahan – lahan untuk mengeluarkan darah di dalam

saluran saluran napas untuk mencegah bahaya sufokasi.

Dada dikompres dengan es – kap, hal ini biasanya menenangkan

penderita.

Pemberian obat – obat penghenti perdarahan (obat – obat hemostasis),

misalnya vit. K, ion kalsium, trombin dan karbazokrom.

Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder.

Pemberian cairan atau darah sesuai dengan banyaknya perdarahan

yang terjadi.

Pemberian oksigen

Tindakan selanjutnya bila mungkin :

Menentukan asal perdarahan dengan bronkoskopi

Menentukan penyebab dan mengobatinya, misal aspirasi darah dengan

bronkoskopi dan pemberian adrenalin pada sumber perdarahan.

2. Terapi pembedahan

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan.

Tindakan operasi ini dilakukan atas pertimbangan :

a. Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien.

b. Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka

kematian pada perdarahan yang masif menurun dari 70% menjadi

18% dengan tindakan operasi.

c. Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya

hemoptoe yang berulang dapat dicegah.

Busron (1978) menggunakan pula indikasi pembedahan sebagai berikut :

1. Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc / 24 jam dan

dalam pengamatannya perdarahan tidak berhenti.

2. Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam dan

tetapi lebih dari 250 cc / 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g%,

sedangkan batuk darahnya masih terus berlangsung.

3. Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam

dantetapi lebih dari 250 cc / 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g%,

tetapi selama pengamatan 48 jam yang disertai dengan perawatan

konservatif batuk darah tersebut tidak berhenti.

Sebelum pembedahan dilakukan, sedapat mungkin diperiksa faal paru dan

dipastikan asal perdarahannya, sedang jenis pembedahan berkisar dari

segmentektomi, lobektomi dan pneumonektomi dengan atau tanpa torakoplasti.

Penting juga dilakukan usaha-usaha untuk menghentikan perdarahan. Metode

yang mungkin digunakan adalah :

- Dengan memberikan cairan es garam yang dilakukan dengan bronkoskopi

serat lentur dengan posisi pada lokasi bronkus yang berdarah. Masukkan

larutan NaCl fisiologis pada suhu 4°C sebanyak 50 cc, diberikan selama

30-60 detik. Cairan ini kemudian dihisap dengan suction.

- Dengan menggunakan kateter balon yang panjangnya 20 cm penampang

8,5 mm.

Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptoe, yaitu

ditentukan oleh tiga faktor :

1. Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan.

2. Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptoe dapat

menimbulkan renjatan hipovolemik.

3. Aspirasi, yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke

dalam jaringan paru yang sehat bersama inspirasi.

Prognosis

Pada hemoptoe idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptoe yang rekuren.

Sedangkan pada hemoptoe sekunder ada beberapa faktor yang menentukan

prognosis :

1) Tingkatan hemoptoe : hemoptoe yang terjadi pertama kali mempunyai

prognosis yang lebih baik.

2) Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptoe.

3) Cepatnya kita bertindak, misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan

untuk menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan

penderita.(1,14)

BAB III

ANALISA KASUS

1. Anamnesa

Hemoptisis adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan batuk darah,

atau sputum yang berdarah. Komposisinya bisa variatif, mulai dari spuutum

dengan bercak darah hingga darah saja dengan jumlah yang banyak (massive

hemoptysis). Setiap proses yang mengakibatkan terganggunya kontinuitas aliran

pembuluh darah paru-paru dapat mengakibatkan perdarahan. Batuk darah

merupakan suatu gejala yang serius dan dapat bersifat mengancam

jiwa.Penyebabnya juga variatif dan bisa dilihat pada gambar dibawah ini.

Hemoptisis harus dibedakan dengan hematemesis. Hematemesis disebabkan oleh

lesi pada saluran cerna, sedangkan hemoptisis disebabkan oleh lesi pada paru atau

bronkus/bronkiolus.

Pada anamnesis di dapatkan keluhan pasien yakni batuk berdarah yang

terjadi secara tiba-tiba, berwarna merah terang, disertai dahak berwarna kuning

kehijauan, dengan perkiraan ½ cangkir/hari (± 200 ml/24 jam, hemoptisis non

massif), serta batuk berdarah terjadi lebih dari 5 kali dalam sehari menunjukkan

hemoptisis yang disertai dengan gambaran infeksi bakteri (disertai sputum kental

kuning kehijauan). Pasien mengaku perutnya kaku dan terasa sakit bila batuk,

yang menegaskan bahwa hal itu diakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal

selama mekanisme batuk. Selain itu, pasien mengeluhkan sering demam, keringat

dingin (terutama malam hari), dada terasa sesak dan sulit bernapas lega, nafsu

makan turun, berat badan turun yang mengarahkan kepada proses infeksi ataupun

tanda keganasan (berat badan turun dalam kurun waktu minggu/bulan). Adanya

gambaran orthopnea pada pasien ini juga menimbulkan kecurigaan bahwa ada

produk peradangan pada saluran pernapasan pasien yang mengganggu pertukaran

oksigen dan karbon dioksida; sehingga pasien lebih nyaman untuk tidur dengan

posisi setengah duduk.

Pasien juga mengeluhkan BAK nya merah dengan riwayat pemakaian OAT

(2 hari) sebelum pada akhirnya pasien batuk darah. Pasien mengaku sebelum

menerima OAT dan batuk berdarah, pasien sudah batuk-batuk kurang lebih 2

minggu disertai gejala yang telah dipaparkan diatas yang mengarahkan kepada

infeksi bakteri yang khas yakni Mycobacterium tuberculosis. Batuk yang tidak

lebih dari 3 minggu juga patut dicurigai sebagai bronkitis akut (akibat bakteri).

Pada riwayat penyakit dahulu, pasien menyangkal dirinya pernah

didiagnosis terkena TB ataupun mengalami keluhan yang serupa yang

mengarahkan kepada TB paru kasus baru; riwayat penyakit keluarga tidak

menunjukan adanya keluhan serupa dengan pasien ataupun kemungkinan

penyebab lain dari hemoptisis yang mengarah pada etiologi yang bersifat herediter

seperti koagulopati (mis. hemofilia) ataupun hereditary haemorrhagic

telangiectasia.Namun pada pasien ini tetap dilakukan pemeriksaan clotting time

dan bleeding time untuk memastikan penyebabnya bukan dari gangguan

pembekuan darah. Riwayat sosial ekonomi pada pasien dipaparkan pasien bekerja

ditempat dimana pasien sering terkepung oleh asap rokok (walau pasien tidak

merokok) yang mana mendukung salah satu kemungkinan hemoptoe pasien ini

yakni adanya proses keganasan. Hal lain yang harus diperhitungkan adalah usia.

Hemoptisis sebelum usia pertengahan (± 50 tahun) paling sering terjadi karena

infeksi; setelah usia 40-45 tahun ditambah dengan riwayat merokok, kemungkinan

karsinoma bronkogenik harus dipertimbangkan.

Temuan klinis :

- Hemoptisis TB;dd Pneumoniae (CAP), Bronkitis akut bakterial, Ca

pulmonal

2. Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : nampak lemah, kesan gizi kurang kesan malaise dan

BB turun

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 380C febris

Respirasi : 24 x/menit peningkatan RR minimal (upper

baseline)

Temuan klinis :

- Malaise

- Underweight

- Dispneu

3. Pemeriksaan penunjang

- BKPM

o Sputum BTA +

o EKG

- RST dr. Soedjono

o Hasil laboratorium darah lengkap 18 Agustus 2015

-

-

Diff Count

Jenis Hasil Referensi Jenis Hasil Referensi

% Lym 13.8% ↓ 25.0-50.0 # Lym 1.4 K/uL 1.0-5.0

% Mid 7.7 % 2.0-10.0 # Mid 0.8 K/uL 0.1-1.0

% Gra 78.5 % 50.0-80.0 # Gra 8.1 K/uL ↑ 2.0-8.0

Kimia Darah


Glukosa 115 mg/dl ↑ 70-110

Urea 17 mg/dl 8-50

Creatinine 0.9 mg/dl 0-1.3

SGOT 32 U/L 3-35

SGPT 36 U/L 8-41


WBC 10.3 K/uL 4.0-12.0

RBC 3.53 M/uL ↓ 4.00-6.20

HB 10.2 g/dl ↓ 11.0-17.0

HCT 31.0 % ↓ 35.0-55.0

PLT 393 K/uL 150-400

PCT 0,26 % 0.20-0.50

MCV 90.1 fl 80-100

MCH 28.9 pg 26.0-34.0

MCHC 32.1 g/dl 31.0-35.5

RDW 12.7 % 10.0-16.0

MPV 6.6 fl ↓ 7.0-11.0

PDW 13.8 % 10.0-18.0

Clotting Time 4’ 4-10’

Bleeding Time 2’ 1-9’

Serologi


HBsAg NEGATIF 0-1 IU/mL

o Rontgen Thorax PA

Kesan

Atelektasis dextra disertai dextra deviasi trakea; Pneumoni lobus superior

pulmo bilateral terutama dextra, curiga gambaran TB; Besar cor normal;

Sistema tulang intak.

o Bronkoskopi

1. Plika Vokalis : Intak

2. Trakea : Dbn

3. Karina : Tajam

4. BUKA : Ada gumpalan darah merah segar,setelah dibilas masih

tampak normal

5. LAKA, Trunkus, LBKA : Ada gumpalan darah setelah dibilas masih

tampak normal

6. LMKA : Ada darah kental yang terus mengalir, dilakukan bilasan dan

suction sampai bersih dan terus berhenti

7. BUKI : Sedikit menyempit, alat bisa masuk

8. LAKI, Lingula dan LBKI : Tampak banyak sputum putih sebagian

terdampur darah, setelah dibilas masih tampak normal

Kesimpulan :

Proses peradangan di hampir seluruh percabangan bronkus dan

kemungkinan masih ada perdarahan aktif terutama di lobus medius paru

kanan.

Pengobatan

1. Infus RL 15 tpm

Indikasi :

- Resusitasi

- Suplai ion bikarbonat

- Asidosis metabolik

2. Injeksi Plasminex 500 mg

Komposisi : tiap ml mengandung asam traneksamat 100 mg

Mekanisme : asam traneksamat adalah zat antifibrinolitik yang secara

kompetitif menghambataktivasi plasminogen menjadi plasmin

Indikasi : penggunaan jangka pendek untuk perdarahan atau risiko

perdarahan dalam peningkatan fibrinolisis atau fibrinogenesis

Kontra I :

- Insufisiensi ginjal berat

- Hematuria

- Gangguan pada penglihatan warna

- Risiko trombosis tinggi

ESO :

- Saluran pencernaan: mual muntah dan diare, hilang ketika dosis

diturunkan

- Gangguan penglihatan terhadap warna

- Hipotensi pada pemberian IV terlalu cepat

Perhatian :

- Penurunan dosis dianjurkan pada pasien dengan insufisiensi ginjal,

karena risiko akumulasi

- Pada hematuria beraat dari saluran kemih atas (terutama pada

hemofilia) dalam beberapa kasus, kerusakan ureter pernah

dilaporkan

- Pengobatan jangka panjang pada penderita angioneurosis edema

herediter yang melakukan pemeriksaan mata secara rutin (seperti

ketajaman penglihatan, slit lamp, tekanan intraokular, ruang

penglihatan) dan uji fungsi hati harus dilakukan

- Gunakan hanya jika benar-benar diperlukan pada wanita hamil

- Hati-hati ketika digunakan pada ibu menyusui

IO :

- Tidak boleh dicampur dengan darah

- Obat ini mengandung asam amino sintetis, tidak boleh

dicampurkan dengan larutan yang mengandung penisilin

Dosis : fibrinolisis lokal dosis standar adalah 500-1000 mg injeksi IV

secara lambat yakni 1 ml/menit; 3 kali sehari

3. Injeksi Vitamin K

Mekanisme kerja : Pada orang normal vitamin K tidak mempunyai aktivitas

farmakodinamik, tetapi pada penderita defisiensi vitamin K, vitamin ini

berguna untuk meningkatkan biosintesis beberapa faktor pembekuan darah

yang berlangsung di hati. Sebagai hemostatik, vitamin K memerlukan waktu

untuk dapat menimbulkan efek, sebab vitamin K harus merangsang

pembentukan faktor- faktor pembekuan darah lebih dahulu.

Indikasi : Digunakan untuk mencegah atau mengatasi perdarahan akibat

defisiensi vitamin K.

Perhatian : Defisiensi vit. K dapat terjadi akibat gangguan absorbsi vit.K,

berkurangnya bakteri yang mensintesis Vit. K pada usus dan pemakaian

antikoagulan tertentu. Pada bayi baru lahir hipoprotrombinemia dapat terjadi

terutama karena belum adanya bakteri yg mensintesis vit. K

KontraI : Kegagalan Hepar parah : Sebab biasanya menyebabkan

kehilangansintesis protein dan diatesis hemorlogika yang tidak terespson

Vit. K.

Dosis : 1 mg/dosis/hari

4. Injeksi Ranitidin

Mekanisme : Ranitidine adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang

menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan

mengurangi sekresi asam lambung. Pada pemberian i.m./i.v, kadar dalam

serum yang diperlukan untuk menghambat 50% perangsangan sekresi asam

lambung adalah 36–94 mg/mL. Kadar tersebut bertahan selama 6–8 jam.

Ranitidine diabsorpsi 50% setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak

plasma dicapai 2–3 jam setelah pemberian dosis 150 mg. Absorpsi tidak

dipengaruhi secara nyata oleh makanan dan antasida. Waktu paruh 2 ½–3 jam

pada pemberian oral, Ranitidine diekskresi melalui urin.

Indikasi :

- Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif, tukak lambung

aktif, mengurangi gejala refluks esofagitis.

- Terapi pemeliharaan setelah penyembuhan tukak usus 12 jari,

tukak lambung.

- Pengobatan keadaan hipersekresi patologis (misal : sindroma

Zollinger Ellison dan mastositosis sistemik).

- Ranitidine injeksi diindikasikan untuk pasien rawat inap di rumah

sakit dengan keadaan hipersekresi patologis atau ulkus 12 jari yang

sulit diatasi atau sebagai pengobatan alternatif jangka pendek

pemberian oral pada pasien yang tidak bisa diberi Ranitidine oral.

KontraI : Penderita yang hipersensitif terhadap Ranitidine.

Dosis :

- Injeksi i.m. : 50 mg (tanpa pengenceran) tiap 6 – 8 jam.

- Injeksi i.v. : intermittent.

Intermittent bolus : 50 mg (2 mL) tiap 6 – 8 jam. Encerkan injeksi

50 mg dalam larutan NaCl 0,9% atau larutan injeksi i.v. lain yang

cocok sampai diperoleh konsentrasi tidak lebih dari 2,5 mg/mL

(total volume 20 mL). Kecepatan injeksi tidak lebih dari 4

mL/menit (dengan waktu 5 menit); Intermittent infusion : 50 mg (2

mL) tiap 6 – 8 jam. Encerkan injeksi 50 mg dalam larutan

dekstrosa 5% atau larutan i.v. lain yang cocok sampai didapat

konsentrasi tidak lebih besar dari 0,5 mg/mL (total volume 100

mL), Kecepatan infus tidak lebih dari 5 – 7 mL/menit (dengan

waktu 15 – 20 menit); Infus kontinyu : 150 mg Ranitidine

diencerkan dalam 250 mL dekstrosa atau larutan i.v. lain yang

cocok dan diinfuskan dengan kecepatan 6,25 mg/jam selama 24

jam. Untuk penderita sindrom Zollinger-Ellison atau hipersekretori

lain, Ranitidine injeksi harus diencerkan dengan larutan dekstrosa

5% atau larutan i.v. lain yang cocok sehingga diperoleh konsentrasi

tidak lebih dari 2,5 mg/mL. Kecepatan infus dimulai 1 mg/kg

BB/jam dan harus disesuaikan dengan keadaan penderita.

5. Injeksi Norages

Komposisi : Metamizole Na.

Indikasi : Meringankan nyeri kronis & akut berat seperti penyakit rematik,

sakit kepala, sakit gigi, nyeri kanker, nyeri pasca operasi atau pasca cedera,

kejang otot, nyeri kolik.

Dosis : Ampul 500 mg/ml x 2 ml x 5's; Dewasa & anak > 15 tahun 2-5 ml

secara IM/IV sekali sehari; Maksimal: 10 ml/hari.

6. Infus Asering 20 tpm

Keunggulan :

- Asetat dimetabolisme di otot dan masih dapat ditolerir pada pasien

dengan gangguan hati

- Walaupun asetat dan laktat merupakan prekursor bikarbonat, asetat

juga merupakan dapar fisiologis untuk menetralkan metabolit asam

yang berlebihan (efisien untuk mengatasi asidosis)

- Metabolisme asetat berlangsung lebih cepat

- Lebih hemat oksigen

Indikasi :

- Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi : GEA,

DHF, luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat dan trauma

Komposisi :

- Per liter mengandung

o Na 130 mEq

o K 4 mEq

o Cl 109 mEq

o Ca 3 mEq

o Asetat 28 mEq

7. Injeksi Transamin

Komposisi : Asam traneksamat

Indikasi : Dahak yang berdarah atau batuk yang berdarah pada tuberkulosa

paru,pendarahan ginjal,pendarahan kelamin,pendarahn pada

prostat,pendarahan upnormal selama operasi,kemerahan kulit,bengkak,erupsi

kering,urtikaria (biduran),faringodinia

Dosis : 1-2 kali sehari 1-2 ampul secara itramuskular atau intravena

Perhatian : Pasien dengan trombosit penyakit paru-paru,lansia.

ESO : Gangguan saluran pencernaan.

IO : Resiko penggumpalan darah meningkat jika digunakan bersama

kontrasepsi oral yang mengandung estrogen

Kemasan : Ampul 250 mg/5 mL x 10

8. Infus Sanmol

Komposisi : PCT

Indikasi : Terapi jangka pendek untuk nyeri derajat sedang, sesudah operasi;

demam, jika rute pemberian secara Intravena secara klinis sebanding dengan

besarnya kebutuhan untuk mengobatii nyeri atau hipertermia dan atau kondisi

dimana rute pemberian lain tidak mungkin dilakukan.

Dosis : Dewasa dan remaja dengan BB > 50 kg 100 mL secara infus

Intravena selama 15 mnt, berikan hingga 4 x/hr. Dosis harian maks: 4 g.

Dewasa dan remaja dengan BB < 50 kg dan anak dengan BB > 33 kg (usia

sekitar 11 th) 1.5 mL/kg BB atau 3 g. Dosis harus diberikan dengan selang

waktu (interval) sekurang-kurangnya tiap 4 jam.

ESO : Pusing, sakit kepala, distonia, mual, muntah, konstipasi; ruam kulit

sederhana atau urtikaria karena syok anafilaksis (hentikan); kurang enak

badan; reaksi hipersensitivitas; hipotensi; peningkatan kadar transaminase

hepatik; trombositopenia, leukopenia, neutropenia.

9. FDC (Fixed Dose Combination) kategori I

Jenis-jenis tablet FDC dikelompokkan menjadi 2, yaitu: FDC untuk dewasa

dan FDC untuk anak-anak. Tablet FDC untuk dewasa terdiri tablet 4FDC dan

2FDC. Tablet 4FDC mengandung 4 macam obat yaitu: 75 mg Isoniasid

(INH), 150 mg Rifampisin, 400 mg Pirazinamid, dan 275 mg Etambutol.

Tablet ini digunakan untuk pengobatan setiap hari dalam tahap intensif dan

untuk sisipan. Tablet 2 FDC mengandung 2 macam obat yaitu: 150 mg

Isoniasid (INH) dan 150 mg Rifampisin. Tablet ini digunakan untuk

pengobatan intermiten 3 kali seminggu dalam tahap lanjutan. Baik tablet

4FDC maupun tablet 2FDC pemberiannya disesuaikan dengan berat badan

pasien. Untuk melengkapi paduan obat kategori II tersedia obat lain yaitu:

tablet etambutol @400 mg dan streptomisin injeksi (vial @750 mg).

Bila pada akhir tahap intensif pengobatan pada pasien TB BTA positif tidak

terjadi konversi maka diberikan OAT sisipan berupa tablet 4FDC setiap hari

selama 28 hari. OAT-FDC tersedia dalam kemasan blister. Tiap blister

terdapat 28 tablet. Tablet 4FDC dan 2FDC dikemas dalam dos yang berisi 24

blister @28 tablet. Untuk tablet etambutol 400 mg dikemas dalam dos yang

berisi 24 blister @ 28 tablet. Streptomisisn injeksi dikemas dalam dos berisi

50 vial @ 750 mg. Untuk penggunaan streptomisin injeksi diperlukan

aquabidest dan disposable syringe 5 m l dan jarum steril. Aquabidest tersedia

dalam kemasan vial @ 5 ml dalam dos yang berisi 100 vial.

10. Kalnex 3x1 tab

Komposisi : asam traneksamat

Mekanisme : Antifibrinolitik yang secara kompetitif menghambat aktivasi

plasminogen menjadi plasmin, dengan berikatan dengan bagian-bagian

spesifik dari plasminogen dan plasmin. Absorpsi dalam saluran cerna tidak

dipengaruhi makanan, bioavailabilitas : 34%, ikatan protein plasma 3%,

distribusi luas ke SSP, cairan sinovial, semen ginjal, kelenjar prostat

Indikasi : Untuk fibrinolisis lokal seperti epistaksis, prostatektomi, konisasi

serviks, edema angioneurotik herediter, pendarahan abnormal sesudah

operasi, pendarahan sesudah operasi gigi pada penderita hemofilia.

Dosis :

- KALNEX® 250 mg kapsul : Dosis lazim secara oral untuk dewasa : sehari

3 - 4 kali, 1 - 2 kapsul.

- KALNEX® 500 mg tablet : Dosis lazim secara oral untuk dewasa : sehari

3 - 4 kali, 1 tablet.

- KALNEX® 50 mg injeksi :Sehari 1 - 2 ampul (5 - 10 mL) disuntikkan

secara intravena atau intramuskular, dibagi dalam 1 - 2 dosis. Pada waktu

atau setelah operasi, bila diperlukan dapat diberikan sebanyak 2 -10 ampul

(10 - 50 mL) dengan cara infus intravena.

- KALNEX® 100 mg injeksi :2,5 - 5 mL per hari disuntikkan secara

intravena atau intramuskular, dibagi dalam 1 - 2 dosis pada waktu atau

sesudah operasi, bila perlu, 5 - 25 mL diberikan dengan cara infus

intravena.

Dosis KALNEX® harus disesuaikan dengan keadaan pasien masing-

masing sesuai dengan umur atau kondisi klinisnya.

KontraI : Gangguan fungsi ginjal berat, hematuria, risiko tinggi trombosis

Bentuk sediaan : Kapsul 250 mg, tablet 500 mg, injeksi 50 mg dan 100 mg.

11. Cefadroxil 2 x 1 ½ tab

Komposisi : Cefadroxil 500, tiap kapsul mengandung cefadroxil monohydrate

setara dengan cefadroxil 500 mg.

Indikasi : Cefadroxil diindikasikan untuk pengobatan infeksi yang disebabkan

oleh mikroorganisme yang sensitif seperti: - Infeksi saluran pernafasan :

tonsillitis, faringitis, pneumonia, otitis media. - Infeksi kulit dan jaringan

lunak. - Infeksi saluran kemih dan kelamin. - Infeksi lain: osteomielitis dan

septisemia.

Mekanisme : Cefadroxil adalah antibiotika semisintetik golongan sefalosforin

untuk pemakaian oral. Cefadroxil bersifat bakterisid dengan jalan

menghambat sintesa dinding sel bakteri. Cefadroxil aktif terhadap

Streptococcus beta-hemolytic, Staphylococcus aureus (termasuk penghasil

enzim penisilinase), Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Proteus

mirabilis, Klebsiella sp, Moraxella catarrhalis.

Dosis : nfeksi kulit dan jaringan lunak: 1 g sehari dalam dosis tunggal atau

dua dosis terbagi.

12. Pamol 2x1 tab : antipiretik dan analgetik, sama dengan sanmol infus.

isi

Documents