BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangNyeri kepala merupakan gejala umum yang pernah dialami hampir semua orang dan lebih dari 90% populasi pernah mengalami satu jenis sakit kepala. Setidak-tidaknya secara episodik selama hidupnya. Di Amerika Serikat lebih dari 23 juta orang mengalami nyeri kepala, dimana 17,6% diderita oleh wanita dan 6% pada laki-lakiNyeri kepala dapat merupakan bagian dari gejala sisa (sekuele) akibat peningkatan tekanan intrakranial, cedera kepala, tumor otak, ketegangan mata, sinusitis, perubahan atmosfir, alergi makanan, strees emosional, alkohol, makanan, dan sebagainya. Daftar faktor-faktor etiologi yang mugkin menjadi penyebab nyeri kepala tidak ada habisnya dan bersifat individual. Ada tiga jenis nyeri kepala, berdasarkan klasifikasi Internasional Nyeri Kepala dari IHS (International Headache Society) yang terbaru tahun 2004, terdiri atas Migraine, Tension Type Headache (TTH), serta Cluster Headache dan cephalalgia lainnya dari nyeri kepala primer lainnya.Disini kami akan mebahas lebih lengkap tentang Nyeri Kepala, dari berbagai Klasifikasi hingga bagaimana penanganan untuk Masalah pada skenario nantinya.

1.2 SkenarioKepalaku Sakit Perempuan 38 tahun berkonsultasi dengan dokter keluarga dengan keluhan sakit kepala hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu. Sakit kepala seperti tertimpa beban berat diseluruh bagian kepala dan nyeri pada tengkuknya. Sakit kepala ini disertai dengan Insomnia. Sakit kepala berawal sejak pasien diceraikan oleh suaminya 2 bulan yang lalu dan harus berpisah dengan kedu anaknya. Oleh dokter pasien disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis saraf.

1.2.1 Terminologi - Nyeri Kepala`Nyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan di seluruh daerah kepala dengan batas bawah dari dagu sampai ke belakang kepala. Berdasarkan kausanya digolongkan nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder.- Nyeri TengkukTengkuk merupakan lintasan saraf kepala ke punggung Leher bagian belakang dalam bahasa Indonesia dikenal dengan istilah tengkuk atau kuduk. Dalam bahasa Inggris disebut posterior neck. Nyeri dan rasa tidak nyaman pada tengkuk, umumnya terjadi pada waktu kerja. Antara lain terjadi pada pekerjaan dengan beban yang berat, pekerjaan manual dengan duduk, pekerjaan yang duduk terus menerus. Dalam suatu sikap yang statis, otot bekerja statis dimana pembuluh-pembuluh darah dapat tertekan, sehingga aliran darah dalam otot menjadi berkurang yang mengakibatkan berkurangnya glukosa dan oksigen dari darah, dan harus menggunakan cadangan yang ada. Selain itu, sisa metabolisme tidak diangkut keluar dan menumpuk di dalam otot yang berakibat otot menjadi lelah dan timbul rasa nyeri.-InsomniaInsomnia adalah gejala kelainan dalam tidur berupa kesulitan berulang untuk tidur atau mempertahankan tidur walaupun ada kesempatan untuk itu. Gejala tersebut biasanya diikuti gangguan fungsional saat bangun.

1.2.2 Permasalahan1. Bagaimana Anatomi Kepala Intrakranial dan Ekstrakranial ?2. Bagaimana Mekanisme Fisiologi Nyeri?3. Mengapa Nyeri kepala hilang timbul?4. Apa saja Klasifikasi dari Nyeri Kepala?5. Bagaimana Hubungan Stress/Depresi dengan Nyeri Kepala dan Insomnia?6. Jelaskan tentang Insomnia secara lengkap7. Apa Diagnosis Banding yang didapatkan di Skenario?8. Apa Diagnosis Pasti di Skenario?

1.3 Tugas Mahasiswa2. Mampu menjelaskan Anatomi Kepala Intrakranial dan Ekstrakranial3. Mampu menjelaskan Mekanisme Fisiologi Nyeri4. Mampu menjelaskan Mengapa Nyeri kepala hilang timbul5. Mampu menjelaskan Klasifikasi Nyeri Kepala6. Mampu menjelaskan Hubungn stress/depresi dengan Nyeri kepala dan Insomnia7. Mampu mengetahui dengan Lengkap apa itu Insomnia

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Bagaimana Anatomi Kepala Intrakranial dan Ekstrakranial ?

Gambar 2.1 Anatomi Otak

Otak terdiri dari (1) batang otak terdiri atas otak tengah, pons, dan medulla, (2) serebelum, (3) otak depan (forebrain) yang terdiri atas diensefalon dan serebrum. Diensefalon terdiri dari hipotalamus dan talamus. Serebrum terdiri dari nukleus basal dan korteks serebrum.Masing masing bagian otak memiliki fungsi tersendiri. Batang otakberfungsi sebagai berikut: (1) asal dari sebagian besar saraf kranialis perifer, (2) pusatpengaturan kardiovaskuler, respirasi dan pencernaan, (3) pengaturan refleks otot yangterlibat dalam keseimbangan dan postur, (4) penerimaaan dan integrasi semuamasukan sinaps dari korda spinalis; keadaan terjaga dan pengaktifan korteksserebrum, (5) pusat tidur. Serebellum berfungsi untuk memelihara keseimbangan,peningkatan tonus otot, koordinasi dan perencanaan aktivitas otot volunter yangterlatih.

a.HipotalamusHipotalamus berfungsi sebagai berikut: (1) mengatur banyak fungsihomeostatik, misalnya kontrol suhu, rasa haus, pengeluaran urin, dan asupanmakanan, (2) penghubung penting antara sistem saraf dan endokrin, (3) sangat terlibatdalam emosi dan pola perilaku dasar.Talamus berfungsi sebagai stasiun pemancaruntuk semua masukan sinaps, kesadaran kasar terhadap sensasi, beberapa tingkatkesadaran, berperan dalam kontrol motorik.b.Nukleus basalNukleus basal berfungsi untuk inhibisi tonus otot, koordinasi gerakan yanglambat dan menetap, penekanan pola pola gerakan yang tidak berguna.c.Korteks serebrumKorteksserebrum berfungsi untuk persepsi sensorik, kontrol gerakan volunter, bahasa, sifatpribadi, proses mental canggih misalnya berpikir, mengingat, membuat keputusan,kreativitas dan kesadaran diri.Korteksserebrum dapat dibagi menjadi 4 lobus yaitu lobus frontalis, lobus,parietalis, lobus temporalis, dan lobus oksipitalis. Masing masing lobus ini memilikifungsi yang berbeda beda.

Gambar 2.1.2 Lapisan Otak

Struktur peka nyeri pada extra Dan intra cranium* Struktur peka nyeri extra cranium : kulit kepala, periosteum, arteri2(a. frontalis, a.temporalis, a.occipitalis); saraf2(n.frontalis, n.temporalis, n.occipitalis mayor / minor) qotot2(m.frontalis, m.temporalis, m.occipitalis)* Struktur peka nyeri intracranium : duramater (spjg a.meningeal, sekitar sinus venosus, basis cranii, dan tentorium serebelli) leptomenings sekitar arteri besar di basis cranii bag. Prox atau basal arteri, vena, saraf, tertentu (V, VII, IX, Nn. Spinales)

Struktur yang tidak peka terhadap nyeri : Tulang kepala, parenchym otak, ependym ventrikel, plexus choroideus, sebagian besar duramater dan piamater yang meliputi konveksitas otak.

Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakan nosiseptif yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. Semua aferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1 3 beramifikasi pada grey matter area ini. Nukleus trigeminoservikalis terdiri dari tiga bagian yaitu pars oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif dari regio orofasial, pars interpolaris yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif seperti sakit gigi, pars kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu.Terdapatover lappingdari proses ramifikasi pada nukleus iniseperti aferendari C2 selainberamifikasike C2, juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, aferenC3 juga akan beramifikasi ke C1 dan C2. Hal ini lah yang menyebabkan terjadinyanyeri alih dari pada kepala dan leher bagian atas.Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital darikepala dan yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus maksiliaris danmandibularis. Ini disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yangmeluas ke arah kaudal. Lain halnya dengansaraf oftalmikus dari trigeminus. Aferensaraf ini meluas ke pars kaudal.Saraf trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2, dan V3. V1 , oftalmikus, menginervasi daerah orbita dan mata, sinus frontalis, duramater dari fossa kranial dan falx cerebri serta pembuluh darah yang berhubungan dengan bagian duramater ini.V2, maksilaris, menginervasi daerah hidung, sinus paranasal, gigi bagian atas, dan duramater bagian fossa kranial medial. V3, mandibularis, menginervasi daerah duramater bagian fossa cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga, sendi temporomandibular dan otot menguyah.Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang innervasi meatus auditorius eksterna dan membran timfani. Saraf kranial IX menginnervasi rongga telinga tengah, selain itu saraf kranial IX dan X innervasi faring dan laring.Servikalis yang terlibat dalam sakit kepala adalah C1, C2, dan C3. Ramus dorsalis dari C1 menginnervasi otot suboccipital triangle - obliquus superior, obliquus inferiorda nrectus capitis posterior majorda n minor. Ramus dorsalis dari C2 memiliki cabang lateral yang masuk ke otot leher superfisial posterior,longis simuscapitisda n splenius sedangkan cabang besarnya bagian medial menjadi greater occipital nerve. Saraf ini mengelilingi pinggiran bagian bawah dari obliquus inferior,dan balik ke bagian atas serta ke bagian belakang melalui semispinalis capitis, yang mana saraf ini di suplai dan masuk ke kulit kepala melalui lengkungan yang dikelilingi oleh superior nuchal line dan the aponeurosis of trapezius. Melalui oksiput, saraf ini akan bergabung dengan saraf lesser occipital yang mana merupakan cabang dari pleksus servikalis dan mencapai kulit kepala melalui pinggiran posterior dari sternokleidomastoid. Ramus dorsalis dari C3 memberi cabang lateral ke\ longissimus capitisda n splenius. Ramus ini membentuk 2 cabang medial. Cabang superfisial medial adalah nervus oksipitalis ketiga yang mengelilingi sendi C2-3zygapophysialbagian lateral dan posterior. Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi menjadi 2 bagian yaitu intrakranial dan ekstrakranial. Intrakranial yaitu sinus venosus, vena korteks serebrum, arteri basal, duramater bagian anterior, dan fossa tengah serta fossa posterior. Ektrakranial yaitu pembuluh darah dan otot dari kulit kepala, bagian dari orbita, membran mukosa dari rongga nasal dan paranasal, telinga tengah dan luar, gigi, dan gusi. Sedangkan daerah yang tidak sensitif terhadap nyeri adalah parenkim otak, ventrikular ependima, dan pleksus koroideus.

2.2 Bagaimana Mekanisme Fisiologi Nyeri?Rasa nyeri merupakan mekanisme perlindungan. Rasa nyeri timbul bila ada kerusakan jaringan, dan hal ini akan menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri. Bahkan aktivitas ringan saja, misalnya duduk dengan bertopang pada tulang ishpkhia selama jangka waktu lama, dapat menyebabkan kerusakan jaringan, sebab aliran darah yang ke kulit berkurang akibat tertekannya kulit oleh berat badan. Bila kulit menjadi nyeri akibat iskemia, dalam keadaan bawah sadar, orang itu akan mengubah posisinya. Pasien yang telah kehilangan rasa sakitnya, setelah mengalami kecelakaan pada medula spinalis, tak akan mempunyai rasa nyeri sehingga tak akan merubah posisinya. Akhirnya, keadaan ini akan menimbulkan peluruhan dan deskuamasi seluruh kulit pada daerah yang tertekan.Rasa nyeri dapat dibagi menjadi dua jenis utama : rasa nyeri cepat dan rasa nyeri lambat. Bila diberikan stimulus, rasa nyeri cepat timbul dalam waktu kira-kira 0,1 detik, sedangkan rasa nyeri lambat timbul setelah 1 detik atau lebih dan kemudian secara perlahan bertambah selama beberapa detik dan kadangkala bahkan beberapa menit.

2.3 Apa Penyebab Nyeri kepala hilang timbul?Nyeri kepala hilang timbul ini di cetuskan oleh keadaan yang sedang di alami oleh pasien sendiri. Dimana ketika pasien sedang relaks atau sedang dalam keadaan santai, maka nyeri kepala tersebut dengan sendirinya akan hilang, sebaliknya ketika pasien mengalami masalah psikis akibat memikirkan masalah keluarganya maka akan mencetuskan kembali nyeri kepala tipe tension yang di akibatkan oleh ketegangan/stress.

2.4 Apa saja Klasifikasi dari Nyeri Kepala?Klasifikasi sakit kepala menuru The International Classificcation of Headache Disorders:1. Sakit kepala primer1. MigrenMigren adalah gangguan periodik yang ditandai oleh nyeri kepala unilateral dan kadang kadang bilateral yang dapat disertai muntah dan gangguan visual. Kondisi ini sering terjadi, lebih dari 10% populasi mengalami setidaknya satu serangan migren dalam hidupnya. Migren dapat terjadi pada semua umur, tetapi umumnya onset terjadi saat remaja atau usia dua puluhan dengan wanita lebih sering. Terdapat riwayat migren dalam keluarga pada sebahagian besar pasien.1. Migren dengan aura Pasien mengalami gejala prodromal yang tidak jelas beberapa jam sebelum serangan seperti mengantuk, perubahan mood dan rasa lapar. Serangan klasik dimulai dengan aura. Gejala visual meliputi pandangan gelap yang berupa kilasan gelap yang cepat. Aura umumnya membaik setelah 15 hingga 20 menit, dimana setelah itu timbul nyeri kepala. Nyeri terasa seperti ditusuk- tusuk dan lebih berat jika batuk, mengejan atau membungkuk. Nyeri kepala terjadi selama beberapa jam, umumnya antara 4 hingga 72 jam. Pasien lebih suka berbaring di ruangan yang gelap dan tidur. Gejala yang menyertai adalah fotofobia, mual, muntah, pucat dan dieresis. 1. Migren tanpa aura Pasien mungkin mengalami gejala prodromal yang tidak jelas. Nyeri kepala dapat terjadi saat bangun tidur dan gejala yang lain sama dengan migren tipe klasik.1. Tension-type headache (nyeri kepala tipe tegang)Nyeri kepala ini merupakan kondisi yang sering terjadi dengan penyebab belum diketahui, walaupun telah diterima bahawa kontraksi otot kepala dan leher merupakan mekanisme penyebab nyeri. Kontraksi otot dapat dipicu oleh faktor-faktor psikogenik yaitu ansietas atau depresi atau oleh penyakit lokal pada kepala dan leher.Pasien umumnya pasien akan mengalami nyeri kepala yang sehari-hari yang dapat menetapselama beberapa bulan atau tahun. Nyeri dapat memburuk pada sore hari dan umumnya tidak responsif terhadap obat-obatan analgesik sederhana. Nyeri kepala ini juga besifat bervariasi. Nyeri kepala bervariasi adalah nyeri yang dimulai dari nyeri tumpul di berbagai tempat hingga sensasi tekanan yang menyeluruh sampai perasaan kepala diikat ketat. Selain kadang ada mual, tidak ada gejala penyerta lainnya dan pemeriksaan neurologis adalah normal.1. Cluster headacheSindrom ini berbeda dengan migren, walaupun sama-sama ditandai oleh nyeri kepala unilateral, dan dapat terjadi bersamaan. Mekanisme histaminergik dan humoral diperkirakan mendasari gejala otonom yang terjadi bersamaan dengan nyeri kepala ini. Pasien biasanya laki-laki, onset usia 20 hingga 60 tahun. Pasien merasakan serangan nyeri hebat di sekitar satu mata(selalu pada sisi yang sama) selama 20 hingga 120 menit, dapat berulang beberapa kali dalam sehari, dan sering membangunkan pasien lebih dari satu kali dalam semalam. Alkohol juga dapat mencetuskan serangan. Pola ini berlangsung selama berhari-hari, berminggu-minggu bahkan bulanan kemudian bebas serangan selam berhari-hari, berminggu-minggu, bulan bahkan tahunan. Tidak seperti migren, pasien nyeri kepala klaster seringkali gelisah selama serangan dan tampak kemerahan.1. Nyeri kepala tipe lainnya

Gambar 1: Nyeri Kepala Primer Dan Pembagiannya

1. Sakit kepala sekunder Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan atau leher Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler atau servikal Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler kranial atau servikal Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawlnya Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan homeostasis Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan cranium, leher, mata, telingaa, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur fasial atau kranial lainnya Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik Neuralgia kranial dan sentral yang menyebabkan nyeri wajah Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, nyeri wajah primer atau sentral

2.5 Bagaimana Hubungan Stress/Depresi dengan Nyeri Kepala dan Insomnia?Sebuah teori mengatakan Tension Headchace bisa di sebabkan oleh factor fisik dan faktor psikis, factor fisik dapat di sebabkan oleh posisi tubuh yag di pertahankan lama sehingga menyebabkan ketegangan pada otot, akibat posisi tidur yang salah, ataupun pada posisi dan kegiatan tertentu yang di lakukan secara bersamaan pada otot kepala dan leher dengan kegiatan yang membutuhkan fungsi mata dalam jangka waktu yang lama, misalnya pada saat membaca. Hal tersebut dapat memicu terjadinya ketegangan akibat kontraksi dari otot wajah, leher dan bahu. Otot-otot yang biasanya terlibat antara lain m.splenius cavitis, m.temporalis, m.maseter, m.sternocleidomastoideus, m. trapezius, m. servikalis posterior, dan m. levator scapulae. Kemudian untuk hal yang berkaitan dengan stress merupakan bagian dari ketegangan yang di akibatkan oleh factor psikis. Ketegangan/stress memicu terjadi nyeri kepala tipe Tension. Pada penelitian mengatakan ketegangan atau stress akan mnghasilkan kontraksi otot di sekitar tulang tengkorak yang dapat menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah sehingga aliran darah berkurang yang menyebabkan terhambatnya oksigen dan menumpuknya hasil metabolisme yang akhirnya akan menyebabkan nyeri.

2.6 Jelaskan Tentang Insomnia dengan Lengkap ?1.1 Definisi InsomniaInsomnia adalah gejala kelainan dalam tidur berupa kesulitan berulang untuk tidur atau mempertahankan tidur walaupun ada kesempatan untuk itu. Gejala tersebut biasanya diikuti gangguan fungsional saat bangun.

1.2 Penyebab Insomnia Stres yang tinggi. Gaya hidup yang tidak seimbang, seperti terlalu banyak mengkonsumsi minuman yang banyak mengandung kafein, alkohol atau tembakau. Mengkonsumsi obat penghilang rasa sakit dan steroid

Ada pun penyebab lain dari insomnia yaitu:Faktor Psikologi :* Stres yang berkepanjangan paling sering menjadi penyabab dari Insomnia jenis kronis, sedangkan berita-berita buruk gagal rencana dapat menjadi penyebab insonia transient.* Problem Psikiatri* Depresi paling sering ditemukan. Kamu bangun lebih pagi dari biasanya yang tidak kamu ingini, adalah gejala paling umum dari awal depresi , Cemas ,Neorosa, dan gangguan psikologi lainnya sering menjadi penyebab dari gangguan tidur.* Sakit Fisik* Sesak nafas pada orang yang terserang asma, sinus, flu sehingga hidung yang tersumbat dapat merupakan penyebab gangguan tidur. Selama penyebab fisik atau sakit fisik tersebut belum dapat di tanggulangi dengan baik ,gangguan tidur atau sulit tidur akan dapat tetap dapat terjadi.

Faktor Lingkungan* Lingkungan yang bising seperti lingkungan lintasan pesawat jet, lintasan kereta api, pabrik atau bahkan TV tetangga dapat menjadi faktor penyebab susah tidur.* Gaya Hidup* Alkohol , rokok, kopi, obat penurun berat badan, jam kerja yang tidak teratur, juga dapat menjadi faktor penyebab sulit tidur.

1.3 Jenis Insomnia 1. Jenis transient (artinya cepat berlalu), oleh karena itu insomnia jenis ini hanya terjadi beberapa malam saja.2. Jenis Jangka pendek. Jenis dapat belangsung sampai beberapa minggu dan biasanya akan kembali seperti biasa.3. Jenis kronis (atau parah) gangguan tidak dapat tidur berlangsung le bih dari 3 minggu.

1.4 Klasifikasi Insomnia1.Insomnia PrimerInsomnia primer ini mempunyai faktor penyebab yang jelas. insomnia atau susah tidur ini dapat mempengaruhi sekitar 3 dari 10 orang yang menderita insomnia. Pola tidur,kebiasaan sebelum tidur dan lingkungan tempat tidur seringkali menjadi penyebab dari jenis insomnia primer ini2. Insomnia SekunderInsomnia sekunder biasanya terjadi akibat efek dari hal lain, misalnya kondisi medis.Masalah psikologi seperti perasaan bersedih, depresi dan dementia dapat menyebabkanterjadinya insomnia sekunder ini pada 5 dari 10 orang. Selain itu masalah fisik seperti penyakit arthritis, diabetes dan rasa nyeri juga dapat menyebabkan terjadinya insomniasekunder ini dan biasanya mempengaruhi 1 dari 10 orang yang menderita insomnia ataususah tidur. Insomnia sekunder juga dapat disebabkan oleh efek samping dari obat-obatanyang diminum untuk suatu penyakit tertentu, penggunaan obat-obatan yang terlarang ataupun penyalahgunaan alkohol. Faktor ini dapat mempengaruhi 1-2 dari 10 orang yang menderita insomnia.

1.5 Beberapa pendekatan penyembuhan insomnia:1. tidurlah hanya sebanyak yang diperlukan untuk istirahat, atau untuk menyegarkan badan kembali pada saat bangun tidur.2. Miliki jadwal tidur yang reguler dan rasional3. Jangan bekerja saat hendak tidur4. Buat udara kamar tidur segar dengan ventilasi yang baik.5. Kurangi suara yang tidak menyenangkan, kurangi cahaya yang tidak diperlukan.6. Jangan tidur pada saat kondisi sedang lapar, hal ini dapat membuat terbangun nantinya hanya karena ingin mencari makanan.7. Hindari minuman yang mengandung kafein, seperti pada kopi, cola, teh dan coklat.8. Percayakanlah waktu bangun pada alarm jam.Dengan sering melihat jam dikamar akan mempengaruhi reaksi emosi.9. Olah raga ringan 6 jam sebelum tidur. Olah raga aerobik selama 20 menit dapat meningkatkan suhu dan metabolisme badan dan akan menurun kembali sekitar 6 jam kemudian. Penurunan metabolisme dan suhu badan dapat memungkinkan tidur nyenyak.10. Hilangkan segala kecemasan, pikiran tentang rencana besok, pikiran tentang tugas yang belum selesai.

2.7 Apa Diagnosis Banding yang didapatkan di Skenario?0. CLUSTER HEADACHE1.1 DefinisiNyeri kepala klaster (cluster headache) merupakan nyeri kepala vaskular yang juga dikenal sebagai nyeri kepala Horton, sfenopalatina neuralgia, nyeri kepala histamine, sindrom Bing, erythrosophalgia, neuralgia migrenosa, atau migren merah (red migraine) karena pada waktu serangan akan tampak merah pada sisi wajah yang mengalami nyeri. Cluster headache adalah suatu sindrom idiopatik yang terdiri dari serangan yang jelas dan berulang dari suatu nyeri periorbital unilateral yang mendadak dan parah.

1.2 EpidemiologiCluster headache adalah penyakit yang langka. Dibandingkan dengan migren, cluster headache 100 kali lebih jarang ditemui. Di Perancis prevalensinya tidak diketahui dengan pasti, diperkirakan sekitar 1/10.000 penduduk, berdasarkan penelitian yang dilakukan di negara lainnya. Serangan pertama muncul antara usia 10 sampai 30 tahun pada 2/3 total seluruh pasien. Namun kisaran usia 1 sampai 73 tahun pernah dilaporkan. Cluster headache sering didapatkan terutama pada dewasa muda, laki-laki, dengan rasio jenis kelamin laki-laki dan wanita 4:1. Serangan terjadi pada waktu-waktu tertentu, biasanya dini hari menjelang pagi, yang akan membangunkan penderita dari tidurnya karena nyeri.

1.3 EtiologiEtiologi cluster headache adalah sebagai berikut: Idiopatik Penekanan pada nervus trigeminal (nervus V) akibat dilatasi pembuluh darah sekitar. Pembengkakan dinding arteri carotis interna. Pelepasan histamin. Letupan paroxysmal parasimpatis. Abnormalitas hipotalamus. Penurunan kadar oksigen. Pengaruh genetikDiduga faktor pencetus cluster headache antara lain: Glyceryl trinitrate. Alkohol. Terpapar hidrokarbon. Panas. Terlalu banyak atau terlalu sedikit tidur. Stres.

Positron emision tomografi (PET) scanning dan Magnetic resonance imaging (MRI) membantu untuk memperjelas penyebab cluster headache yang masih kurang dipahami. Patofisiologi dasar dalam hipotalamus gray matter. Pada beberapa keluarga, suatu gen autosom dominan mungkin terlibat, tapi alel-alel sensitif aktivitas kalsium channel atau nitrit oksida masih belum teridentifikasi. Vasodilatasi arteri karotis dan arteri oftalmika dan peningkatan sensitivitas terhadap rangsangan vasodilator dapat dipicu oleh refleks parasimpatetik trigeminus. Variasi abnormal denyut jantung dan peningkatan lipolisis nokturnal selama serangan dan selama remisi memperkuat teori abnormalitas fungsi otonom dengan peningkatan fungsi parasimpatis dan penurunan fungsi simpatis. Serangan sering dimulai saat tidur, yang melibatkan gangguan irama sirkadian. Peningkatan insidensi sleep apneu pada pasien-pasien dengan cluster headache menunjukan periode oksigenasi pada jaringan vital berkurang yang dapat memicu suatu serangan.

1.4 PatofisiologiPatofisiologi cluster headache masih belum diketahui dengan jelas, akan tetapi teori yang masih banyak dianut sampai saat ini antara lain: Cluster headache timbul karena vasodilatasi pada salah satu cabang arteri karotis eksterna yang diperantarai oleh histamine intrinsic (Teori Horton). Serangan cluster headache merupakan suatu gangguan kondisi fisiologis otak dan struktur yang berkaitan dengannya, yang ditandai oleh disfungsi hipotalamus yang menyebabkan kelainan kronobiologis dan fungsi otonom. Hal ini menimbulkan defisiensi autoregulasi dari vasomotor dan gangguan respon kemoreseptor pada korpus karotikus terhadap kadar oksigen yang turun. Pada kondisi ini, serangan dapat dipicu oleh kadar oksigen yang terus menurun. Batang otak yang terlibat adalah setinggi pons dan medulla oblongata serta nervus V, VII, IX, dan X. Perubahan pembuluh darah diperantarai oleh beberapa macam neuropeptida (substansi P, dll) terutama pada sinus kavernosus (teori Lee Kudrow).

1.5 Manifestasi KlinisNyeri kepala yang dirasakan sesisi biasanya hebat seperti ditusuk-tusuk pada separuh kepala, yaitu di sekitar, di belakang atau di dalam bola mata, pipi, lubang hidung, langit-langit, gusi dan menjalar ke frontal, temporal sampai ke oksiput. Nyeri kepala ini disertai gejala yang khas yaitu mata sesisi menjadi merah dan berair, konjugtiva bengkak dan merah, hidung tersumbat, sisi kepala menjadi merah-panas dan nyeri tekan. Serangan biasanya mengenai satu sisi kepala, tapi kadang-kadang berganti-ganti kanan dan kiri atau bilateral. Nyeri kepala bersifat tajam, menjemukan dan menusuk serta diikuti mual atau muntah. Nyeri kepala sering terjadi pada larut malam atau pagi dini hari sehingga membangunkan pasien dari tidurnya.Serangan berlangsung sekitar 15 menit sampai 5 jam (rata rata 2 jam) yang terjadi beberapa kali selama 2-6 minggu. Sedangkan sebagai faktor pencetus adalah makanan atau minuman yang mengandung alkohol. Serangan kemudian menghilang selama beberapa bulan sampai 1-2 tahun untuk kemudian timbul lagi secara cluster (berkelompok).

Gambar 1.5.1 Ciri khas Cluster Headache

Gambar 1.5.2 Gejala Klinis Cluster headache

1.6 DiagnosisDiagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh International Headache Society (IHS) adalah sebagai berikut:1. Paling sedikit 5 kali serangan dengan kriteria seperti di bawah1. Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, dan atau nyeri temporal selama 15 180 menit bila tidak di tatalaksana.1. Sakit kepala disertai satu dari kriteria dibawah ini :1. Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakriimasi1. Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea1. Edema kelopak mata ipsilateral1. Berkeringat pada bagian dahi dan wajah ipsilateral 1. Miosis dan atau ptosis ipsilateral1. Kesadaran gelisah atau agitasi1. Serangan mempunyai frekuensi 1 kali hingga 8 kali perhari1. Tidak berhubungan dengan kelainan yang lain.

Pada tahun 2004 American Headache Society menerbitkan kriteria baru untuk mendiagnosa cluster headache. Untuk memenuhi kriteria diagnosis tersebut, pasien setidaknya harus mengalami sekurang-kurangnya lima serangan nyeri kepala yang terjadi setiap hari selama delapan hari, yang bukan disebabkan oleh gangguan lainnya. Selain itu, nyeri kepala yang terjadi parah atau sangat parah pada orbita unilateral, supraorbital atau temporal, dan nyeri berlansung antara 18 sampai 150 menit jika tidak diobati, dan disertai satu atau lebih gejala-gejala berikut ini: injeksi konjungtiva atau lakrimasi ipsilateral, hidung tersumbat atau rinore ipsilateral, edema kelopak mata ipsilateral, wajah dan dahi berkeringat ipsilateral, ptosis atau miosis ipsilateral, atau kesadaran gelisah atau agitasi. Cluster headache episodik didefinisikan sebagai setidak-tidaknya terdapat dua periode cluster yang berlangsung tujuh sampai 365 hari dan dipisahkan periode remisi bebas nyeri selama satu bulan atau lebih. Sedangkan cluster headache kronis adalah serangan yang kambuh lebih dari satu tahun tanpa periode remisi atau dengan periode remisi yang berlangsung kurang dari satu bulan.

Gambar 2.3 Lokasi nyeri pada Cluster headache

1.7 PenatalaksanaanPenatalaksanaan medis terhadap cluster headache dapat dibagi ke dalam pengobatan terhadap serangan akut, dan pengobatan preventif, yang bertujuan untuk menekan serangan. Pengobatan akut dan preventif dimulai secara bersamaan saat periode awal cluster. Pilihan pengobatan pembedahan yang terbaru dan neurostimulasi telah menggantikan pendekatan pengobatan yang bersifat merugikan.

1.8 Pengobatan 5. Serangan AkutSerangan cluster headache biasanya singkat, dari 30 sampai 180 menit, sering memberat secara cepat, sehingga membutuhkan pengobatan awal yang cepat. Penggunaan obat sakit kepala yang berlebihan sering didapatkan pada pasien-pasien cluster headache, biasanya bila mereka pernah memiliki riwayat menderita migren atau mempunyai riwayat keluarga yang menderita migren, dan saat pengobatan yang diberikan sangat tidak efektif pada serangan akut, seperti triptan oral, acetaminofen dan analgetik agonis reseptor opiate. Oksigen: inhalasi oksigen, kadar 100% sebanyak 10-12 liter/menit selama 15 menit sangat efektif, dan merupakan pengobatan yang aman untuk cluster headache akut. Triptan: Sumatriptan 6 mg subkutan, sumatriptan 20 mg intranasal, dan zolmitriptan 5 mg intranasal efektif pada pengobatan akut cluster headache. Tiga dosis zolmitriptan dalam dua puluh empat jam bisa diterima. Tidak terdapat bukti yang mendukung penggunaan triptan oral pada cluster headache. Dihidroergotamin 1 mg intramuskular efektif dalam menghilangkan serangan akut cluster headache. Cara intranasal terlihat kurang efektif, walaupun beberapa pasien bermanfaat menggunakan cara tersebut. Lidokain: tetes hidung topikal lidokain dapat digunakan untuk mengobati serangan akut cluster headache. Pasien tidur telentang dengan kepala dimiringkan ke belakang ke arah lantai 30 dan beralih ke sisi sakit kepala. Tetes nasal dapat digunakan dan dosisnya 1 ml lidokain 4% yang dapat diulang setelah 15 menit.

5. PencegahanPilihan pengobatan pencegahan pada cluster headache ditentukan oleh lamanya serangan, bukan oleh jenis episodik atau kronis. Preventif dianggap jangka pendek, atau jangka panjang, berdasarkan pada seberapa cepat efeknya dan berapa lama dapat digunakan dengan aman. Bnayak ahli sekarang ini mengajukan verapamil sebagai pilihan pengobatan lini pertama, walaupun pada beberapa pasien dengan serangan yang singkat hanya perlu kortikosteroid oral atau injeksi nervus oksipital mungkin lebih tepat. Verapamil lebih efektif dibandingkan dengan placebo dan lebih baik dibandingkan dengan lithium. Praktek klinis jelas mendukung penggunaan dosis verapamil yang relatif lebih tinggi pada cluster headache, tentu lebih tinggi dari pada dosis yang digunakan untuk indikasi kardiologi. Setelah dilakukan pemeriksaan EKG, pasien memulai dosis 80 mg tiga kali sehari, dosis harian akan ditingkatkan secara bertahap dari 80 mg setiap 10-14 hari. Pemeriksaan EKG dilakukan setiap kenaikan dosis dan paling kurang sepuluh hari setelah dosis berubah. Dosis ditingkatkan sampai serangan cluster menghilang, efek samping atau dosis maksimum sebesar 960 mg perhari. Efek samping termasuk konstipasi dan pembengkakan kaki dan hiperplasia ginggiva (pasien harus terus memantau kebersihan giginya). Kortikosteroid dalam bentuk prednison 1 mg/kg sampai 60 mg selama empat hari yang diturunkan bertahap selama tiga minggu diterima sebagai pendekatan pengobatan perventif jangka pendek. Pengobatan ini sering menghentikan periode cluster, dan dapat digunakan tidak lebih dari sekali setahun untuk menghindari nekrosis aseptik. Lithium karbonat terutama digunakan untuk cluster headache kronik karena efek sampingnya, walaupun kadang digunakan dalam berbagai episode. Biasanya dosis lithium sebesar 600 mg sampai 900 per-hari dalam dosis terbagi. Kadar lithium harus diperiksa dalam minggu pertama dan secara periodik setelahnya dengan target kadar serum sebesar 0,4 sampai 0,8 mEq/L. Efek neurotoksik termasuk tremor, letargis, bicara cadel, penglihatan kabur, bingung, nystagmus, ataksia, tanda-tanda ekstrapiramidal, dan kejang. Penggunaan bersama dengan diuretik yang mengurangi natrium harus dihindari, karena dapat mengakibatkan kadar lithium meningkat dan neurotoksik. Efek jangka panjang seperti hipotiroidisme dan komplikasi renal harus dipantau pada pasien yang menggunakan lithium untuk jangka waktu yang lama. Peningkatan leukosit polimorfonuklear adalah reaksi yang timbul karena penggunaan lithium dan sering salah arti akan adanya infeksi yang tersembunyi. Penggunaan bersama dengan indometasin dapat meningkatkan kadar lithium. Topiramat digunakan untuk mencegah serangan cluster headache. Dosis biasanya adalah 100-200 mg perhari, dengan efek samping yang sama seperti penggunaannya pada migraine. Melatonin dapat membantu cluster headache sebagai preventif dan salah satu penelitian terkontrol menunjukan lebih baik dibandingkan placebo. Dosis biasa yang digunakan adalah 9 mg perhari. Obat-obat pencegahan lainnya termasuk gabapentin (sampai 3600 perhari) dan methysergide (3 sampai 12 mg perhari). Methysergide tidak tersedia dengan mudah, dan tidak boleh dipakai secara terus-menerus dalam pengobatan untuk menghindari komplikasi fibrosis. Divalproex tidak efektif untuk pengobatan cluster headache. Injeksi pada saraf oksipital: Injeksi metilprednisolon (80 mg) dengan lidokain ke dalam area sekitar nervus oksipital terbesar ipsilateral sampai ke lokasi serangan mengakibatkan perbaikan selama 5 sampai 73 hari. Pendekatan ini sangat membantu pada serangan yang singkat dan untuk mengurangi nyeri keseluruhan pada serangan yang memanjang dan pada cluster headache kronis. Pendekatan Bedah: Pendekatan bedah modern pada cluster headache didominasi oleh stimulasi otak dalam pada area hipotalamus posterior grey matter dan stimulasi nervus oksipital. Tidak terdapat tempat yang jelas untuk tindakan destruktif, seperti termoregulasi ganglion trigeminal atau pangkal sensorik nervus trigeminus.

0. MIGRAIN2.1.DefinisiMigrain adalah serangan nyeri kepala berulang, dengan karakteristik lokasi unilateral, berdenyut dan frekuensi, lama serta hebatnya rasa nyeri yang beraneka ragam Blau mengusulkan definisi migrain sebagai berikut nyeri kepala yang berulang-ulang dan berlangsung 2-72 jam dan bebas nyeri antara serangan nyeri kepalanya harus berhubungan dengan gangguan visual atau gastrointestinal atau keduanya

2.2.Angka kejadianMigrain dapat terjadi pada anak-anak sampai orang dewasa, biasanya jarang terjadi setelah berumur lebih dari 50 tahun. Angka kejadian migrain dalam kepustakaan berbeda-beda pada setiap negara, umumnya berkisar antara 56 % dari populasi. Di Indonesia belum ada data secara kongkret. Pada wanita migrain lebih banyak ditemukan dibanding pria dengan skala 2:1. Wanita hamil tidak luput dari serangan migren, pada umumnya serangan muncul pada kehamilan trimester I.

2.3.KlasifikasiKlasifikasi migren menurut International Headache Society (IHS)2.3.1. Migrain tanpa aura (common migraine)Nyeri kepala selama 4-72 jam tanpa terapi. Sekurang-kurangnya 10 kali serangan. Pada anak-anak kurang dari 15 tahun, nyeri kepala dapat berlangsung 2-48 jam. Nyeri kepala minimal mempunyai dua karakteristik berikut ini:Lokasi unilateralKuafitas berdenyutIntensitas sedang sampai berat yang menghambat aktivitas sehari-hari.Diperberat dengan naik tangga atau aktivitas fisik rutin.Selama nyeri kepala, minimal satu dari gejala berikut muncul:Mual dan atau muntahFotofobia dan fonofobiaMinimal terdapat satu dari berikut:Riwayat dan pemeriksaan fisik tidak mengarah pada kelainan lain.Riwayat dan pemeriksaan fisik mengarah pada kelainan lain, tapi telah disingkirkan dengan pemeriksaan penunjang yang memadai (misal: MRI atau CT Scan kepala)

2.3.2. Migrain dengan aura (classic migraine)Aura ialah gejala fokal neurologi yang komplek dan dapat timbul sebelum,pada saat atau setelah serangan nyeri kepala6- Terdiri dari empat fase yaitu: fase prodromal, fase aura, fase nyeri kepala dan fase postdromal.- Aura dengan minimal 2 serangan- Terdapat minimal 3 dari 4 karakteristik sebagai berikut : Satu gejala aura atau lebih mengindikasikan disfungsi CNS fokal (misal: vertigo, tinitus, penurunan pendengaran, ataksia, gejala visual pada hemifield kedua mata, disartria, diplopia, parestesia, paresis, penurunan kesadaran) Gejala aura timbul bertahap selama lebih dari 4 menit atau dua atau lebih gejala aura terjadi bersama-sama Tidak ada gejala aura yang berlangsung lebih dari 60 menit; bila lebih dari satu gejala aura terjadi, durasinya lebih lama Nyeri kepala mengikuti gejala aura dengan interval bebas nyeri kurang dari 60 menit, tetapi kadang-kadang dapat terjadi sebelum aura.

- Sekurang-kurangnya terdapat satu dari yang tersebut dibawah ini : Riwayat dan pemeriksaan fisik tidak mengarah pada kelainan lain. Riwayat dan pemeriksaan fisik mengarah pada kelainan lain, tapi telah disingkirkan dengan pemeriksaan penunjang yang memadai (mis: MRI atau CT Scan kepala)

Gambar 2.3.2 Patofisiologi migren dengan aura dan tanpa aura

2.3.3. Migraine with prolonged aura Memenuhi kriteria migrain dengan aura tetapi aura terjadi selama lebih dari 60 menit dan kurang dari 7 hari.

2.3.4. Basilar migraine (menggantikan basilar artery migraine)Memenuhi kriteria migrain dengan aura dengan dua atau lebih gejala aura sebagai berikut: vertigo, tinnitus, penurunan pendengaran, ataksia, gejala visual pada hemifield kedua mata, disartria, diplopia, parestesia bilateral, paresis bilateralda penurunan derajat kesadaran.

2.3.5 Migraine aura without headache (menggantikan migraine equivalent atau achepalic migraine)Memenuhi kriteria migren dengan aura tetepi tanpa disertai nyeri kepala7

2.3.6. Benign paroxysmal vertigo of childhoodEpisode disekuilibrium, cemas, seringkali nystagmus atau muntah yang timbul secara sporadis dalam waktu singkat.7-Pemeriksaan neurologis normal.- Pemeriksaan EEG normal

2.3.7. Migrainous infraction (menggantikan complicated migraine)- Telah memenuhi kriteria migren dengan aura.- Serangan yang terjadi sama persis dengan serangan yang sebelumnya, akan tetapi defisit neurologis tidak sembuh sempurna dalam 7 hari dan atau pada pemeriksaan neuroimaging didapatkan infark iskemik di daerah yang sesuai. Penyebab infark yang lain disingkirkan dengan pemeriksaan yang memadai.

2.3.8. Migrain oftalmoplegik Migren yang dicirikan oleh serangan berulang-ulang yang berhubungan dengan paresis Tidak ada kelainan organik. Paresis pada saraf otak ke III, IV, VI

2.3.9. Migrain hemiplegic familial Migrain dengan aura termasuk hemiparesis dengan criteria klinik yang sama seperti migrain aura dan sekurang-kurangnya seorang keluarga terdekat memiliki riwayat migren yang sama

2.3.10. Migrain retinal Terjadi berulang kali dalam bentuk buta tidak lebih dari 1 jam.Gangguan okuler dan vaskuler tidak dijumpai.

2.3.11. Migrain yang berhubungan dengan intrakranial Gangguan intrakranial berhubungan dengan awitan secara temporal.Aura dan lokasi nyeri kepala berhubungan erat dengan jenis lesiintrakranial.

2.4. Etiologi dan Faktor Pencetus Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti faktor penyebab migrain, diduga sebagai gangguan neurobiologis, perubahan sensitivitas sistim saraf dan avikasi sistem trigeminal-vaskular, sehingga migren termasuk dalam nyeri kepala primer. Diketahui ada beberapa faktor pencetus timbulnya serangan migrain yaitu:2.4.1. Menstruasi Menstruasi biasa pada hari pertama menstruasi atau sebelumnya/ perubahan hormonal. Beberapa wanita yang menderita migren merasakan frekuensi serangan akan meningkat saat masa menstruasi. Bahkan ada diantaranya yang hanya merasakan serangan migrain pada saat menstruasi. Istilah menstrual migraine sering digunakan untuk menyebut migrain yang terjadi pada wanita saat dua hari sebelum menstruasi dan sehari setelahnya. Penurunan kadar estrogen dalam darah menjadi penyebab utama terjadinya migrain.2.4.2. KafeinKafein terkandung dalam banyak produk makanan seperti minuman ringan, teh, cokelat, dan kopi. Kafein dalam jumlah sedikit akan meningkatkan kewaspadaan dan tenaga, namun bila diminum dalam dosis yang tinggi akan menyebabkan gangguan tidur, lekas marah, cemas dan sakit kepala2.4.3. Puasa dan terlambat makanPuasa dapat mencetuskan terjadinya migrain oleh karena saat puasa terjadi pelepasan hormon yang berhubungan dengan stress dan penurunan kadar gula darah. Hal ini menyebabkan penderita migrain tidak dianjurkan untuk berpuasa dalam jangka waktu yang lama.2.4.4. Makanan Misalnya akohol, coklat, susu, keju dan buah-buahan. Cokelat dilaporkan sebagai salah satu penyebab terjadinya migrain, namun hal ini dibantah oleh beberapa studi lainnya yang mengatakan tidak ada hubungan antara cokelat dan sakit kepala migrain. Anggur merah dipercaya sebagai pencetus terjadinya migrain, namun belum ada cukup bukti yang mengatakan bahwa anggur putih juga bisa menyebabkan migrain. Tiramin (bahan kimia yang terdapat dalam keju, anggur, bir, sosis, dan acar) dapat mencetuskan terjadinya migrain, tetapi tidak terdapat bukti jika mengkonsumsi tiramin dalam jumlah kecil akan menurunkan frekuensi serangan migrain. Penyedap masakan atau MSG dilaporkan dapat menyebabkan sakit kepala, kemerahan pada wajah, berkeringat dan berdebar debar jika dikonsumsi dalam jumlah yang besar pada saat perut kosong. Fenomena ini biasa disebut Chinese restaurant syndrome. Aspartam atau pemanis buatan yang banyak dijumpai pada minuman diet dan makanan ringan, dapat menjadi pencetus migren bila dimakan dalam jumlah besar dan jangka waktu yang lama.2.4.5. Cahaya kilat atau berkelipCahaya yang terlalu terang dan intensitas perangsangan visual yang terlalu tinggi akan menyebabkan sakit kepala pada manusia normal. Mekanisme ini juga berlaku untuk penderita migrain yang memiliki kepekaan cahaya yang lebih tinggi daripada manusia normal. Sinar matahari, televisi dan lampu disko dilaporkan sebagai sumber cahaya yang menjadi faktor pencetus migren.2.4.6. Psikis Baik pada peristiwa duka ataupun pada peristiwa bahagia (stress)2.4.7. Banyak tidur atau kurang tidurGangguan mekanisme tidur seperti tidur terlalu lama, kurang tidur, sering terjaga tengah malam, sangat erat hubungannya dengan migrain dan tension headache, sehingga perbaikan dari mekanisme tidur ini akan sangat membantu untuk mengurangi frekuensi timbulnya migrain. Tidur yang baik juga dilaporkan dapat memperpendek durasi serangan migrain.2.4.8. Faktor herediter2.4.9. Faktor kepribadian

2.5. Gejala dan Tanda 1. Jenis nyeri kepala berdenyut-denyut adalah khas untuk menunjukan nyeri kepala vaskuler, selain itu terasa tertusuk-tusuk atau kepala mau pecah.1. Migren merupakan nyeri kepala episodik berlangsung selama 5 20 jam tetapi tidak lebih dari 72 jam.1. Puncak nyeri 1-2 jam setelah awitan dan berlangsung 6 36 jam.1. Waktu terjadinya migrain dapat muncul sewaktu-waktu baik siang maupun malam, tetapi sering kali mulai pada pagi hari.1. Lokasi migrain sering bersifat unilateral (satu sisi) biasanya pada daerah frontal, temporal, namun suatu saat dapat menyeluruh.1. Nyeri berdenyut dari migrain sering ditutupi oleh perasaan nyeri yang bersifat terus menerus.1. Gejala yang menyertai migrain adalah- Mual, muntah, dan anoreksia.- Gejala visual baik yang positif dan negatif.- Gejala hemiferik (hemiparesis, parestesia, gangguan berbahasa, gangguan batang otak seperti vertigo, disartria, ataksia dan diplopia)- Kuandriparesis1. Aktivitas bekerja memperberat terjadinya migrain.1. Migrain mereda apabila dipakai untuk istirahat, menghindari cahaya dan tidur.Migrain merupakan suatu penyakit kronis, bukan sekedar sakit kepala. Secara umum terdapat 4 fase gejala, meskipun tak semua penderita migrain mengalami keempat fase ini. Keempat fase tersebut yaitu :

2.5.1.Fase ProdromalFase ini terdiri dari kumpulan gejala samar / tidak jelas, yang dapat mendahului serangan migrain. Fase ini dapat berlangsung selama beberapa jam, bahkan dapat 1-2 hari sebelum serangan. Gejalanya antara lain:1. Psikologis : depresi, hiperaktivitas, euforia (rasa gembira yang berlebihan), banyak bicara (talkativeness), sensitif / iritabel, gelisah, rasa mengantuk atau malas.1. Neurologis : sensitif terhadap cahaya dan/atau bunyi (fotofobia & fonofobia), sulit berkonsentrasi, menguap berlebihan, sensitif terhadap bau (hiperosmia)1. Umum : kaku leher, mual, diare atau konstipasi, mengidam atau nafsu makan meningkat, merasa dingin, haus, merasa lamban, sering buang air kecil.2.5.2. AuraUmumnya gejala aura dirasakan mendahului serangan migrain. Secara visual, aura dinyatakan dalam bentuk positif atau negatif. Penderita migrain dapat mengalami kedua jenis aura secara bersamaan. Aura positif tampak seperti cahaya berkilauan, seperti suatu bentuk berpendar yang menutupi tepi lapangan pengelihatan. Fenomena ini disebut juga sebagai scintillating scotoma (scotoma = defek lapang pandang). Skotoma ini dapat membesar dan akhirnya menutupi seluruh lapang pandang. Aura positif dapat pula berbentuk seperti garis-garis zig-zag, atau bintang-bintang. Aura negatif tampak seperti lubang gelap/hitam atau bintik-bintik hitam yang menutupi lapangan pengelihatannya. Dapat pula berbentuk seperti tunnel vision; dimana lapang pandang daerah kedua sisi menjadi gelap atau tertutup, sehingga lapang pandang terfokus hanya pada bagian tengah (seolah-seolah melihat melalui lorong).Beberapa gejala neurologis dapat muncul bersamaan dengan timbulnya aura. Gejala-gejala ini umumnya gangguan bicara, kesemutan, rasa baal, rasa lemah pada lengan dan tungkai bawah, gangguan persepsi penglihatan seperti distorsi terhadap ruang an kebingungan (confusion)

2.5.3. Fase SeranganTanpa pengobatan, serangan migrain umumnya berlangsung antara 4-72 jam. Migrain yang disertai aura disebut sebagai migrain klasik. Sedangkan migrain tanpa disertai aura merupakan migrain umum (common migraine). Gejala-gejala yang umum adalah :1. Nyeri kepala satu sisi yang terasa seperti berdenyut-denyut atau ditusuk-tusuk. Nyeri kadang-kadang dapat menyebar sampai terasa di seluruh bagian kepala1. Nyeri kepala bertambah berat bila melakukan aktivitas1. Mual, kadang disertai muntah1. Gejala gangguan pengelihatan dapat terjadi1. Wajah dapat terasa seperti baal / kebal, atau semutan1. Sangat sensitif terhadap cahaya dan bunyi (fotofobia dan fonofobia)1. Wajah umumnya terlihat pucat, dan badan terasa dingin1. Terdapat paling tidak 1 gejala aura (pada migrain klasik), yang berkembang secara bertahap selama lebih dari 4 menit. Nyeri kepala dapat terjadi sebelum gejala aura atau pada saat yang bersamaan.

2.5.4. Fase PostdromalSetelah serangan migren, umumnya terjadi masa prodromal, dimana pasien dapat merasa kelelahan (exhausted) dan perasaan seperti berkabut.

2.6. Patofisiologi2.6.1. Penekanan aktivitas sel neuron otak yang menjalar dan meluas (spreading depression dari Leao)Teori depresi yang meluas Leao (1944), dapat menerangkan tumbuhnya aura pada migrain klasik. Leao pertama melakukan percobaan pada kelinci. Ia menemukan bahwa depresi yang meluas timbul akibat reaksi terhadap macam rangsangan lokal pada jaringan korteks otak. Depresi yang meluas ini adalah gelombang yang menjalar akibat penekanan aktivitas sel neuron otak spontan. Perjalanan dan meluasnya gelombang sama dengan yang terjadi waktu kita melempar batu ke dalam air. Kecepatan perjalanannya diperkirakan 2-5 mm per menit dan didahului oleh fase rangsangan sel neuron otak yang berlangsung cepat. Jadi sama dengan perjalanan aura pada migrain klasik.Percobaan ini ditunjang oleh penemuan Oleson, Larsen dan Lauritzen (1981). dengan pengukuran aliran darah otak regional pada penderita-penderita migren klasik. Pada waktu serangan migrain klasik, mereka menemukan penurunan aliran darah pada bagian belakang otak yang meluas ke depan dengan kecepatan yang sama seperti pada depresi yang meluas. Mereka mengambil kesimpulan bahwa penurunan aliran darah otak regional yang meluas ke depan adalah akibat dari depresi yang meluas.Terdapat persamaan antara percobaan binatang oleh Leao dan migrain klinikal, akan tetapi terdapat juga perbedaan yang penting, misalnya tak ada fase vasodilatasi pada pengamatan pada manusia, dan aliran darah yang berkurang berlangsung terus setelah gejala aura. Meskipun demikian, eksperimen perubahan aliran darah memberi kesan bahwa manifestasi migrain terletak primer di otak dan kelainan vaskular adalah sekunder.

2.6.2. Sistem trigemino-vaskularPembuluh darah otak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang mengandung. substansi P (SP), neurokinin-A (NKA) dan calcitonin-gene related peptid (CGRP). Semua ini berasal dari ganglion nervus trigeminus sesisi SP, NKA. dan CGRP menimbulkan pelebaran pembuluh darah arteri otak. Selain ltu, rangsangan oleh serotonin (5hydroxytryptamine) pada ujung-ujung saraf perivaskular menyebabkan rasa nyeri dan pelebaran pembuluh darah sesisi.

Gambar 2.2. Patofisiologi Migrain

Seperti diketahui, waktu serangan migrain kadar serotonin dalam plasma meningkat. Dulu dianggap bahwa serotoninlah yang menyebabkan penyempitan pembuluh darah pada fase aura. Pemikiran sekarang mengatakan bahwa serotonin bekerja melalui sistem trigemino-vaskular yang menyebabkan rasa nyeri kepala dan pelebaran pembuluh darah. Obat-obat anti-serotonin misalnva cyproheptadine dan pizotifen bekerja pada sistem ini untuk mencegah migrain.

2.6.3. lnti-inti syaraf di batang otakInti-inti saraf di batang otak misalnya di rafe dan lokus seruleus mempunyai hubungan dengan reseptor-reseptor serotonin dan noradrenalin. Juga dengan pembuluh darah otak yang letaknya lebih tinggi dan sumsum tulang daerah leher yang letaknya lebih rendah. Rangsangan pada inti-inti ini menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah otak sesisi dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak. Selain itu terdapat penekanan reseptor-reseptor nyeri yang letaknya lebih rendah di sumsum tulang daerah leher. Teori ini menerangkan vasokonstriksi pembuluh darah di dalam otak dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak, misalnya di pelipis yang melebar dan berdenyut.

Faktor pencetus timbulnya migren dapat dibagi dalam faktor ekstrinsik dan faktor intrinsik. Faktor ekstrinsik, misalnya ketegangan jiwa (stress), baik emosional maupun fisik atau setelah istirahat dari ketegangan, makanan tertentu, misalnya buah jeruk, pisang, coklat, keju, minuman yang mengandung alkohol, sosis yang ada bahan pengawetnya. Lain-lain faktor pencetus seperti hawa terlalu panas, terik matahari, lingkungan kerja yang tak menyenangkan, bau atau suara yang tak menyenangkan. Faktor intrinsik, misalnya perubahan hormonal pada wanita yang nyeri kepalanya berhubungan dengan hari tertentu siklus haid. Dikatakan bahwa migren menstruasi ini jarang terdapat, hanya didapatkan pada 3 dari 600-700 penderita. Pemberian pil KB dan waktu menopause sering mempengaruhi serangan migrenMual dan muntah mungkin disebabkan oleh kerja dopamin atau serotonin pada pusat muntah di batang otak (chemoreseptor trigger zone/ CTZ). Sedangkan pacuan pada hipotalamus akan menimbulkan fotofobia. Proyeksi/pacuan dari LC ke korteks serebri dapat mengakibatkan oligemia kortikal dan mungkin menyebabkan penekanan aliran darah, sehingga timbulah aura. Pencetus (trigger) migren berasal dari:1. Korteks serebri: sebagai respon terhadap emosi atau stress1. Talamus: sebagai respon terhadap stimulasi afferen yang berlebihan (cahaya yang menyilaukan, suara bising, makanan)1. Bau-bau yang tajam1. Hipotalamus sebagai respon terhadap 'jam internal" atau perubahan "lingkungan" internal (perubahan hormonal),1. Sirkulasi karotis interna atau karotis eksterna: sebagai respon terhadap vasodilator, atau angiografi.

2.7. Pemeriksaan PenunjangBanyak dokter yang meminta suatu serial pemeriksaan darah untuk pemeriksaan penyakit kelenjar gondok, anemia atau infeksi yang dapat menyebabkan sakit kepala. Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan sken otak seperti computed tomographic scan (CT-scan) atau magnetic resonance imaging (MRI) untuk menepis gangguan otak yang serius. Jika dicurigai adanya aneurisma pembuluh darah otak, perlu dilakukan pemeriksaan angiogram.Untuk mendiagnosis migren tidak selalu mudah, terutama pada pasien-pasien yang memiliki gejala yang tidak jelas. Elektroensefalogram (EEG) dilakukan untuk mengukur aktivitas kerja otak. EEG ini dapat mengidentifikasi suatu malfungsi saraf otak, tetapi tidak dapat menunjukkan secara tepat masalah yang menyebabkan suatu sakit kepala.Termografi, suatu teknik percobaan yang sedang dikembangkan untuk mendiagnosis sakit kepala dan menjanjikan untuk menjadi alat klinis yang berguna dikemudian hari. Pada termografi, sebuah kamera infra merah akan mengubah temperatur kulit menjadi suatu gambar yang berwarna atau suatu termogram dengan berbagai warna yang berbeda sebagai akibat tingkat pemanasan yang berbeda.Temperatur kulit ini dipengaruhi oleh aliran darah. Para saintis menemukan termogram pada pasien-pasien yang menderita sakit kepala menunjukkan pola panas yang berbeda sangat menyolok dari mereka yang tidak pernah atau jarang mengalami sakit kepala.

2.8. DiagnosisKriteria Diagnosis migrain berdasarkan ICHD-II (International Classification of Headache Disorder -II) yaitu Serangan nyeri kepala berulang yang berlangsung 4-72jam dan memiliki komponen berikut :1. Pemeriksaan fisik normal1. Tidak ada penyebab nyeri kepala lain1. Setidaknya didapatkan 2 dari poin-poin berikut : Nyeri unilateral, nyeri berdenyut, munculnya nyeri karena dipicu gerakan nyeri dengan intensitas moderat atau parah1. Setidaknya didapatkan 1 dari poin-poin berikut : mual atau muntah, photophobia dan phonophobia

2.9. Penatalaksanaan Menurut Perdossi2.9.1. Mengurangi Faktor ResikoPerubahan hormonal seperti haid, obat hormonal serta kadar estrogen yang berfluktuasi dapat dilakukan dengan menghentikan pil KB atau obat-obat pengganti estrogen.Diet dilakukan dengan menghindari makanan tertentu. Secara umum, makanan yang harus dihindari adalah: MSG, beberapa minuman beralkohol (anggur merah, prot, sherry, scotch, bourbon), keju (Colby, Roquefort, Brie, Gruyere, cheddar, bleu, mozzarella, Parmesan, Boursault, Romano), coklat, dan aspartame. Diet dilakukan selama 1 bulan. Apabila setelah 1 bulan gejala tidak membaik, berarti modifikasi diet tidak bermanfaat. Apabila makanan menjadi pencetus gejala, maka jenis makanan tersebut harus diidentifikasi dengan cara menambahkan satu jenis makanan sampai gejala muncul. Sebaiknya dibuat diari makanan selama mengidentifikasi makanan apa yang menjadi pencetus migrain, karena beberapa jenis makanan dapat langsung menimbulkan gejala (anggur merah, MSG), sementara makanan lain baru menimbulkan gejala setelah 1 hari (coklat, keju).

2.9.2. Terapi Farmakologi2.9.2.1. Terapi Abortif (Akut)Terapi abortif merupakan pengobatan pada saat serangan akut yang bertujuan untuk meredakan serangan nyeri dan disabilitas pada saat itu dan menghentikan progresivitas. Pada terapi abortif dapat diberikan : 1. Analgesia Nonspesifik Analgesia yang dapat diberikan pada kasus nyeri lain selain nyeri kepala. Secara umum dapat dikatakan bahwa terapi memakai analgesia nonspesifik masih dapat menolong pada migrain dengan intensitas nyeri ringan sampai sedang.Yang termasuk analgesia nonspesifik adalah asetaminofen (parasetamol), aspirin dan obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS). Pada umumnya pemberian analgesia opioid dihindari. Beberapa obat OAINS yang telah diteliti diberikan pada migrain antara lain adalah Diklofenak, Ketorolak, Ketoprofen, Indometasin, Ibuprofen, Naproksen, Golongan fenamatKetorolak IM membantu pasien dengan mual atau muntah yang berat. Kombinasi antara asetaminofen dengan aspirin atau OAINS serta penambahan kafein dikatakan dapat menambah efek analgetik, dan dengan dosis masing-masing obat yang lebih rendah diharapkan akan mengurangi efek samping obat. Mekanisme kerja OAINS pada umumnya terutama menghambat enzim siklooksigenase sehingga sintesa prostaglandin dihambat.Pasien diminta meminum obatnya begitu serangan migrain terasa. Dosis obat harus adekuat baik secara obat tunggal atau kombinasi. Apabila satu OAINS tidak efektif dapat dicoba OAINS yang lain. Efek samping pemberian OAINS perlu dipahami untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Pada wanita hamil hindari pemberian OAINS setelah minggu ke 32 kehamilan. Pada migrain anak dapat diberikan asetaminofen atau ibuprofen.

1. Analgesia SpesifikHanya bekerja sebagai analgesia nyeri kepala. Pada kasus sedang sampai berat atau berespons buruk dengan OAINS pemberian analgesia spesifik lebih bermanfaat.Yang termasuk analgesik spesifik yang sering digunakan adalah ergotamin, dihidroergotamin (DHE) dan golongan triptan yang merupakan agonis selektif reseptor serotonin pada 5-HT1, terutama mengaktivasi reseptor 5HT I B / 1 D. Di samping itu ergotamin dan DHE juga berikatan dengan reseptor 5-HT2, 1dan 2- nonadrenergik dan dopamin.Ergotamin dan DHE diberikan pada migrain sedang sampai berat apabila analgesia nonspesifik kurang terlihat hasilnya atau memberi efek samping. Dosis dan cara pemberian ergotamin dan DHE harus diperhatikan. Kombinasi ergotamin dengan kafein bertujuan untuk menambah absorpsi ergotamin selain sebagai analgesik pula. Hindari pada kehamilan, hipertensi tidak terkendali, penyakit serebrovaskuler, kardiovaskuler dan penyakit pembuluh perifer (hati-hati pada pasien > 40 tahun) serta gagal ginjal, gagal hati dan sepsis. Efek samping yang mungkin timbul antara lain mual, dizziness, parestesia, kram abdominal. Ergotamin biasanya diberikan pada episode serangan tunggal. Dosis dibatasi tidak melebihi 10 mg/mingguSumatriptan dapat meredakan nyeri, mual, fotofobia dan fonofobia sehingga memperbaiki disabilitas pasien. Diberikan pada migrain berat atau pasien yang tidak memberikan respon dengan analgesia nonspesifik dengan atau tanpa kombinasi. Dosis awal sumatriptan adalah 50 mg dengan dosis maksimal dalam 24 jam 200 mg. Kontra indikasi antara lain adalah pasien, yang berisiko penyakit jantung koroner, penyakit serebrovaskuler, hipertensi yang tidak terkontrol, migrain tipe basiler. Efek samping berupa dizziness, heaviness, mengantuk, nyeri dada non kardial, disforia.Golongan triptan generasi kedua (zolmitriptan, eletriptan, naratriptan, rizatriptan) yang tidak ada di Indonesia sebenarnya mempunyai respons yang lebih baik, rekurensi nyeri kepala yang lebih rendah dan lebih dapat ditoleransi.

2.9.2.2. Terapi Preventif (Profilaksis)Pada terapi preventif atau profilaksis migrain terutama bertujuan untuk mengurangi frekwensi, durasi dan beratnya nyeri kepala. Terapi preventif harus selalu diminum tanpa melihat adanya serangan atau tidak. Pengobatan dapat diberikan dalam jangka waktu episodik, jangka pendek (subakut) atau jangka panjang (kronis). Terapi profilaksis lini pertama yaitu calcium channel blocker (verapamil), antidepresan trisiklik (nortriptyline), dan beta blocker (propanolol) Terapi profilaksis lini kedua yaitu methysergide, asam valproat, asetazolamid.Mekanisme kerja obat-obat tersebut tidak seluruhnya dimengerti. Diduga obat tersebut menghambat pelepasan neuropeptida ke dalam pembuluh darah dural melalui efek antagonis pada reseptor 5-HT2. Satu jenis obat profilaksis tidak lebih efektif daripada obat yang lain. oleh karena itu, bila tidak ada kontraindikasi, verapamil lebih sering digunakan pada awal terapi karena efek sampingnya paling minimal dibandingkan yang lain.Apabila dizziness tidak dapat dikontrol dengan satu obat, gunakan jenis obat yang lain. Bila dizziness sudah terkontrol, obat diberikan terus menerus selama minimal 1 tahun (kecuali methysergide yang memerlukan interval bebas obat selama 3-4 minggu pada bulan ke-6 terapi). Obat dapat diberikan ulang pada tahun berikutnya apabila dizziness muncul lagi setelah terapi dihentikanTerapi episodik diberikan apabila faktor pencetus nyeri kepala dikenal dengan baik sehingga dapat diberikan analgesia sebelumnya. Terapi preventif jangka pendek berguna apabila pasien akan terkena faktor risiko yang telah dikenal dalam jangka waktu tertentu seperti pada migrain menstrual. Terapi preventif kronis akan diberikan dalam beberapa bulan bahkan tahun tergantung respons pasien. Biasanya diambil patokan minimal dua sampai tiga bulan. Indikasi:Penyakit kambuh beberapa kali dalam sebulanPenyakit berlangsung terus menerus selama beberapa minggu atau bulanPenyakit sangat mengganggu kuafitas/gaya hidup penderita.Adanya kontra indikasi atau efek samping yang tidak dapat ditoleransi terhadap terapi abortif.Kecenderungan pemakaian obat yang berlebih pada terapi abortif.

2.9.3. Terapi Nonfarmaka Walaupun terapi farmaka merupakan terapi utama migrain, terapi nonfarmaka tidak bisa dilupakan. Pada kehamilan terapi nonfarmaka bahkan diutamakan. Terapi nonfarmaka dimulai dengan edukasi dan menenangkan pasien (reassurance). Pada saat serangan pasien dianjurkan untuk menghindari stimulasi sensoris berlebihan. Bila memungkinkan beristirahat di tempat gelap dan tenang dengan dikompres dingin. Menghindari faktor pencetus mungkin merupakan terapi pencegahan yang murah.Intervensi terapi perilaku (behaviour) sangat berperan dalam mengatasi nyeri kepala yang meliputi terapi cognitive-behaviour, terapi relaksasi serta terapi biofeedback dengan memakai alat elektromiografi atau memakai suhu kulit atau pulsasi arteri temporalis. Olahraga terarah yang teratur dan meningkat secara bertahap umumnya sangat membantu. Beberapa penulis mengusulkan terapi alternatif lain seperti meditasi, hipnosis, akupunktur dan fitofarmaka. Pada migrain menstrual dapat dianjurkan mengurangi garam dan retensi cairan.

2.10. Metaanalisis Penatalaksanaan Migrain Akut2.10.1. The U.S. Headache Consortium

Tujuan pengobatan dan manajemen jangka panjang migrain akut menurut The U.S. Headache Consortium yaitu menekankan pentingnya pendidikan serta partisipasi pasien dalam pengelolaan migrain, dan membangun komunikasi yang efektif. Tujuan pengobatan juga dirancang untuk menghindari "Rebound" atau penggunaan obat yang berlebihan misalnya, ergotamine Ergostat, opiat, analgesik, dan triptans dapat menyebabkan medication overuse. Terapi pencegahan harus dipertimbangkan jika pasien sakit kepala lebih dari dua kali seminggu. Jika pemberian obat oral tidak mungkin karena mual atau jika agen oral gagal, alternatif metode administrasi (rektal, hidung, atau subkutan intravena) dapat digunakan.

Tujuan Jangka PanjangTujuan untuk pengobatan Serangan Akut

1. Mengurangi frekuensi dan keparahan1. Mengurangi kecacatan1. Meningkatkan kualitas hidup1. Mencegah sakit kepala1. Hindari eskalasi penggunaan obat sakit kepala1. Mendidik dan memungkinkan pasien untuk mengelola penyakitnya

1. Mengobati secara cepat dan konsisten tanpa kekambuhan 1. Mengembalikan kemampuan pasien1. Minimalkan penggunaan back-up (obat yang digunakan di rumah bila pengobatan lain gagal)1. Optimalkan perawatan diri untuk manajemen keseluruhan 1. Efektif dalam biaya 1. Efek samping minimal atau tidak ada

Tabel 2.10.1 Guideline penatalaksanaan Migrain menurut The U.S. Headache Consortium

MedikasiDosisEfektivitas

Analgetik/NSAIDs1. Aspirin

1. Ibuprofen

1. Naproxen Sodium

4. Ketorolac

650-1000mg tiap 4-6 jamDosis maksimal :1grDosis inisial : 4gr

400-800mg tiap 6 jamDosis initial maksimal :800mg

275-550mg tiap 2-6jamDosis initial maksimal: 825mg

60mg IM tiap 15-30menitDosis maksimal : 120mg/hari (tidak melebihi 5 hari)3

3

3

3

Narcotic Analgesic1. Meperidine

50-150mg IM atau IVDapat diulang 50-150mg tiap 3-4 jam

1 spray (1mg) dilubang hidungDapat diulang 1 jamDosis maksimal perhari : 4 spray Batas pemakaian 2 hari seminggu3

4

Terapi ajuvan1. Metoclorpamid

1. Prochlorperazine

3.Isometheptene, acetaminophen, dichloralphenazone10mg IV atau oral 20-30menit sebelum atau bersamaan dengan analgesik ringan, NSAID, atau derivat ergotamin

25mg oral atau suppositoriaMaksimal 3 dosis dalam 24 jam

Dosis inisial maksimal : 2 kapsulDiulang 1 kapsul tiap jam sampai dosis maksimal 5 kapsul tiap 12 jam dan 20 per bulanBatas penggunaan 2 hari seminggu

2

4

3

Tabel 2.10.2. Penatalaksanaan Nonspesifik Migrain Akut menurut The U.S. Headache Consortium

MedikasiDosisEfektivitas

Derivat Ergotamin1. Ergotamine

1. Kafein + ergotamin (cafergot)

1-2 mg oral tiap jam, dosis maksimal 3 dosis dalam 24 jamSuppositoria: 1mg, dosis maksimal 2-3 kali sehari, 12 kali sebulan

2 tablet (100mg kafein/1mg ergotamin) saat onset, dilanjutkan 1 tablet tiap 30 menit sampai 6tablet tiap serangan, 10 tablet semingguSuppositoria (2mg ergotamin/100 mg kafein) saat onset, 1 kali dalam 1 jam bila diperlukan, dosis maksimal 2 kali dalm 1 serangan3

3

Triptan1. Sumatripan

1. Naratripan

1. Rizatripan

4. Zolmitripan

6 mg SC, diulang dalam 1 jamDosis maksimal 12mg dalam 24 jam25-100mg oral tiap 2 jamDosis inisial maksimal: 100 mgIntranasal: 5-10mg (1-2 spray) dilubang hidung dapat diulang setelah 2 jam sampai dosis maksimal 40mg per hari

1-2,5mg oral tiap 4 jamDosis mksimal 5mg per hari

5-20mg oral tiap 2 jamDosis maksimal 30mg per hari

2,5-5mg oral tiap 2jamDosis maksimal 10mg per 24jam4

3

4

4

Tabel 2.10.3. Penatalaksanaan Spesifik Migrain Akut menurut The U.S. Headache Consortium

2.8 Apa Diagnosis Pasti di Skenario?TENSION TYPE HEADACHE1.1. DefinisiTension Type headache atau nyeri kepala tipe tegang didefinisikan sebagai rasa berat atau tertekan yang menetap, pada kedua sisi kepala yang timbul episodik dan berkaitan dengan stres, tetapi dapat berulang hampir setiap hari tanpa adanya faktor psikologis. Nyeri ini timbul karena kontraksi terus-menerus otot-otot kepala dan tengkuk yaitu m. splenius kapitis, m. temporalis, m.maseter, m. sternokleidomastoideus, m. trapezius, m. servikalis posterior, dan m. levator skapula.Sifat nyerinya biasanya berupa rasa tertekan atau diikat, dari ringan-berat, bilateral, tidak dipicu oleh aktivitas fisik dan gejala penyertanya tidak menonjol Tension headache ini juga dikenal sebagai stres headache, muscle contraction headache, psychomiogenic headache, ordinary headache, and psikogenik headache

1.2. EpidemiologiPada penelitian di Amerika, tension headache merupakan penyakit nyeri kepala primer. Penyakit ini 88% dijumpai pada wanita dan 66% pada laki-laki dan sekitar 60% serangan sakit kepala jenis ini terjadi pada usia lebih dari 20 tahun

1.3. EtiologiEtiologi dari tension headache ini belum diketahui secara pasti, namun diduga disebabkan oleh beberapa faktor pencetus antara lain adalah cahaya yang menyilaukan, stres psikososial, kecemasan, depresi, stres otot, marah, terkejut, serta penggunaaan obat untuk tension headache yang berlebihan.

1.4. KlasifikasiKlasifikasi nyeri kepala tipe tegang/ Tension Headache menurut Ad Hoc Committee of The International Headache Society adalah sebagai berikut :1. Nyeri kepala tipe tegang episodika. Minimal mengalami 10 kali episode nyeri kepala, dimana jumlah hari dengan nyeri kepala tersebut < 180 hari/tahun ( 15 hari/bulan (>180 hari/tahun) selama 6 bulan yang memenuhi kriteria 1b-1d diatasb. Sekurang-kurangnya memiliki dua gambaran khas nyeri pada nyeri kepala tipe tegang episodikc. Tidak ada muntah, dan tidak lebih satu hal berikut : mual, fotofobia atau fonofobia

1.5. PatofisiologiPatofisiologi dari TTH sangat kompleks dan banyak faktor yang mempengaruhinya, baik dari faktor sentral maupun perifer. Pada penderita TTH didapati gejala yang menonjol yaitu nyeri tekan yang bertambah pada palpasi jaringan miofascial perikranial. Impuls nosiseptif dari otot perikranial yang menjalar ke kepala mengakibatkan timbulnya nyeri kepala dan nyeri yang bertambah pada daerah otot maupun tendon tempat insersinya.TTH adalah kondisi stres mental, nonfisiologikal motor stres, dan miofasial lokal yang melepaskan zat iritatif ataupun kombinasi dari ke tiganya yang menstimuli perifer kemudian berlanjut mengaktivasi struktur persepsi supraspinal pain, kemudian berlanjut lagi ke sentral modulasi yang masing-masing individu mempunyai sifat self limiting yang berbeda-beda dalam hal intensitas nyeri kepalanya .Nyeri miofascial adalah suatu nyeri pada otot bergaris termasuk juga struktur fascia dan tendonnya. Dalam keadaan normal nyeri miofascial di mediasi oleh serabut kecil bermyelin (Aoc) dan serabut tak bermyelin (C), sedangkan serabut tebal yang bermyelin (A dan AB) dalam keadaan normal mengantarkan sensasi yang ringan/ tidak merusak (inocuous). Pada rangsang noxious dan inocuous, seperti misalnya proses iskemik, stimuli mekanik, maka mediator kimiawi terangsang dan timbul proses sensitisasi serabut Aoc dan serabut C yang berperan menambah rasa nyeri tekan pada tension type headache.Dulu dianggap bahwa kontraksi dari otot kepala dan leher yang dapat menimbulkan iskemik otot sangatlah berperan penting dalam tension type headache sehingga pada masa itu sering juga disebut muscle contraction headache. Akan tetapi pada akhir-akhir ini pada beberapa penelitian yang menggunakan EMG (elektromiografi) pada penderita tension type headache ternyata hanya menunjukkan sedikit sekali terjadi aktifitas otot, yang tidak mengakibatkan iskemik otot, jika meskipun terjadi kenaikan aktifitas otot maka akan terjadi pula adaptasi protektif terhadap nyeri. Peninggian aktifitas otot itupun bisa juga terjadi tanpa adanya nyeri kepala.Nyeri myofascial dapat di dideteksi dengan EMG jarum pada miofascial trigger point yang berukuran kecil, hanya beberapa milimeter saja (tidak terdapat pada semua otot). Mediator kimiawi substansi endogen seperti serotonin( dilepas dari platelet), bradikinin( dilepas dari belahan precursor plasma molekul kallin) dan kalium (yang dilepas dari sel otot), substance P dan Calcitonin Gene Related Peptide dari aferens otot berperan sebagai stimulan sensitisasi terhadap nosiseptor otot skelet. Jadi pada saat ini yang dianggap lebih berperan adalah nyeri miofascial terhadap timbulnya TTH.Untuk jenis TTH episodik biasanya terjadi sensitisasi perifer terhadap nosiseptor, sedang yang jenis kronik berlaku sensitisasi sentral. Proses kontraksi otot sefalik secara involunter, berkurangnya supraspinal descending pain inhibitory activity, dan hipersensitivitas supraspinal terhadap stimuli nosiseptif amat berperan terhadap timbulnya nyeri pada tension headache. Semua nilai ambang pressure pain detection, thermal & electrical detection stimuli akan menurun di sefalik maupun ekstrasefalik.

1.6 Manifestasi Klinis Gejala-gejala yang dapat timbul pada tension headache adalah nyeri kepala yang dirasakan seperti kepala berat, pegal seperti diikat tali yang melingkari kepala, kencang dan menekan. Kadang-kadang disertai nyeri kepala yang berdenyut. Bila berlangsung lama, pada palpasi dapat ditemukan daerah-daerah yang membenjol, keras dan nyeri tekan. Dapat pula disertai gejala mual, kadang-kadang muntah, vertigo, lesu, sukar tidur, mimpi buruk, sering terbangun menjelang pagi dan sulit tidur kembali, hiperventilasi, perut kembung, sedih, hilangnya kemauan untuk belajar atau bekerja, anoreksia dan keluhan depresi lainnya. Bisa juga nyeri dirasakan seperti perasaan tegang yang menjepit di kepala dan nyeri berlokasi di daerah oksipito servikal . Bentuk akut dikaitkan dengan keadaan stres, kegelisahan dan atau kelelahan temporer yang biasanya berlangsung satu atau 2 hari. Tipe kronis biasanya nyeri bersifat bilateral, tidak mereda, dapat berlangsung siang maupun malam hari, dan berlangsung sampai berbulan-bulan atau bertahun-tahun, terasa menekan, tidak berdenyut dan sering dikaitkan dengan perasaan gelisah, depresi dan perasaan tertekan.Gejala yang lain dari nyeri kepala ini berupa konsentrasi yang lemah, perasaan lelah dan iritabel. Kualitas nyeri kepala ini digambar sebagai nyeri yang tumpul dan menetap. Sering tidak digambarkan sebagai rasa nyeri tetapi sebagai rasa berat atau rasa tertekan atau juga rasa ketat. Pada 25% penderita serangan nyeri tumpul dapat kemudian berubah menjadi rasa berat dan kadang-kadang ada kualitas berdenyut (pulsasi). Nyeri kepala yang tumpul ini bisa berasal dari bangunan yang terletak dalam di kulit. Pada beberapa keadaan, nyeri dapat dirasakan terlokalisir di satu tempat misalnya : orang dengan kebiasaan mengerutkan dahi dapat merasakan nyeri di daerah bitemporal, dan orang dengan kebiasaan leher lurus merasakan nyeri di oksipital. Gambaran intensitas nyeri pada nyeri kepala ini sebagai seakan-akan kepala akan pecah, yang menunjukkan karakteristik histerik. Sedangkan durasi dari nyeri kepala ini dapat kontinyu menetap sampai berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Penderita dapat melaporkan tak pernah sembuh dari nyeri kepalanya. Namun selama perjalanan yang panjang itu intensitas nyerinya dapat menyusut dan mengembang dari jam ke jam. Frekuensi nyeri akan dilaporkan setiap hari, ters menerus dan tak pernah bebas nyeri kepala, pola temporalnya disebut pola undulasi (bergelombang), dimana nyeri menetap kontinyu, periodisitasnya tak jelas dan awitannya tidak paroksisma. Selain itu juga ada gelaja lain pada nyeri kepala tegang otot ini yaitu :- Fotofobia ringan namun konstan, mendorong penderita memakai kacamata hitam walaupun hari mendung.- Gejala-gejala GI : nausea pada pagi hari, Vomitus (jarang), sendawa belebihan dan mengeluarkan flatus.- Hiperventilitas, gangguan konsentrasi, kurang minat dalam bekerja dan melakukan hobi, Gejala-gejala ini dapat ditafsirkan sebagai sindrom cemas (anxietas).- Rasa nyeri di dada kiri, di punggung dan region koksigeus. Rasa nyeri ini bersamaan gejala GI dan Gejala psikosomatik lainnya dapat ditafsirkan sebagai sindrom depresi.Banyak penderita yang mengalami nyeri kepala tegang otot walaupun tak ada stress emosional yang berat. Pada nyeri kepala yang sudah berlangsung lama, faktor pencetus bisa juga berlaku sebagai faktor yang memperberat sehingga akan menambah intensitas nyerinya. Gerakan-gerakan pada jurusan tertentu dapat memperberat nyerinya. Pada tension headache biasanya tidak ditemukan kelainan organik, anemia sedang dan tekanan darah sistemik yang sedikit tinggi atau rendah tidak relevan bagi tension headache, yang menonjol adalah unsur fobia berupa sakit kepala kalau melihat orang banyak, sakit kepala kalau berada ditempat yang tinggi atau sakit kepala kalau naik lift, jenis fobia yang diproyeksikan dalam keluhan adalah agorafia (fobia terhadap tempat yang luas dan ramai), akrofobia (fobia terhadap kecuraman), klustrofobia (fobia terhadap ruang yang sempit). Tension headache yang diwarnai dengan unsur histerik adalah klavus histerik yaitu sakit kepala yang terpusat pada kalvarium. Sakit kepala semacam ini hampir selalu disertai gejala globus histerikus yaitu perasaan seolah-olah tenggorokan dicekik atau kerongkongan tersumbat Nyeri kepala tension headache bisa berupa suatu aktivitas yang dapat menyebabkan kepala berada pada 1 posisi dalam jangka waktu lama tanpa bergerak, sehingga menyebabkan sakit kepala, aktivitas tersebut meliputi pengetikan atau penggunaan computer, pekerjaan halus dengan tangan dan penggunaan mikroskop. Tidur di dalam suatu ruangan yang dingin atau tidur dengan posisi leher yang salah dapat mencetuskan sakit kepala jenis ini.

1.7. DiagnosisTidak ada tes khusus untuk menegakkan diagnosis TTH. Penderita yang mempunyai riwayat pengobatan dan melakukan pemeriksaan fisik termasuk evaluasi neurological yang cermat dapat membantu menegakkan diagnosis. Diagnosis pasti dapat ditentukan dari anamnesa, riwayat medis dan pemeriksaan fisik.

1.8. PenatalaksanaanPada nyeri kepala tension headache penatalaksanaan yang dilakukan adalah sebagai berikut :1. Terapi psikofisiologisTerapi ini dapat berupa terapi relaksasi, program untuk mengatasi stres, serta tehnik ayap balik hayati (biofeedback). Dengan modalitas terapi tersebut, frekuensi tension headache serta beratnya penyakit dapat berkurang. Strategi pengelolaan stress mungkin sangat menolong pada tension headache. Perubahan cara hidup mungkin diperlukan untuk nyeri kepala tension headache kronik. Cara tersebut meliputi istirahat yang cukup dan latihan, perubahan dalam pekerjaan atau kebiasaan relaksasi ataupun perubahan yang lain2. FisioterapiTerapi ini berupa latihan pengendoran otot-otot, misalnya latihan relaksasi, yoga, semedi, diatermi, kompres hangat, TENS (Transcutaneus electrical nerve stimulation) ataupun terapi akupuntur. Terapi fisik dan teknik relaksasi ini dapat memberikan keuntungan pada kasus-kasus khusus.3. FarmakoterapiTerdiri atas terapi abortif yang bertujuan untuk menghentikan atau mengurangi serangan penyakit pada tension headache tipe episodik, serta terapi pencegahan/preventif untuk terapi jangka panjang yang bermanfaat pada tension headache kronik, namun dapat juga digunakan pada tension headache tipe episodik. Obata-obatan yang dapat digunakan pada pengobatan tension headache yaitu :a. Analgetikum /Non Streoid Anti Infalammatory Drugs (NSAIDs), dapat menghilangkan rasa nyeri kepala ringan dan sedang, bila sebelumnya diberi obat yang memacu gastrointestinal. Obat-obat yang dapat digunakan yaitu : Asam Asetilsalisilat 500 mg tablet dengan dosis 1500 mg/hr Metampiron 500 mg tablet dengan dosis 1500 mg/hr Glafein 200 mg tablet dengan dosis 600-1200 mg/hr Asam Mefenamat 250-500 mg tablet dengan dosis 750-1500 mg/hr Ibuprofen 400-800 mg tablet dengan dosis < 2400 mg/hr

b. Hipnotik-sedatif/antiansietas. Kerjanya terutama merupakan potensiasi inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator. Efek sampingnya berupa inkoordinasi motorik, ataksia, gangguan fungsi mental dan psikomotor, gangguan koordinator berpikir, bingung, disartria, mulut kering dan rasa pahit. Obat-obat yang dapat digunakan yaitu : Klordiazepoksid 5 mg tablet dengan dosis 15-30 mg/hr Klobazam 10 mg tablet dengan dosis 20-30 mg/hr Lorazepam 1-2 mg tablet dengan dosis 3-6 mg/hr Diazepam 2-5 mg tablet dengan dosis 2-10 mg/hr

c. Antidepresan. Cara kerjanya dengan memblokade pengambilan kembali noradrenalin dan memblokade aktivitas kolinergik, adrenergik, dan reseptor histamin. Efek sampingnya adalah mengantuk, mulut kering, mata kabur dan sukar berak. Obat-obatan yang dapat digunakan misalnya : Amitriptilin 10/25 mg tablet dengan dosis 150-300mg/hr Maprotiline 25/50/75 mg tablet dengan dosis 25-75 mg/hr Amineptine 100 mg tablet dengan dosis 200 mg/hr

d. Antagonis serotonin, sebaiknya diberikan dalam bentuk sediaan injeksi atau spray nasal, jika pemberian oral tidak memungkinan saat ada gejala mual atau muntah. Golongan obat ini bekerja dengan cara meningkatkan kadar neurotransmitter serotonin di otak. Obat yang digunakan yaitu : Metysergid 2 mg tablet dengan dosis 4-6 mg/hr Sumatriptan 100 mg tablet dengan dosis 300 mg/hr Fluoksetin 10 mg tablet dengan dosis maksimal 60 mg/hr

1. Agonis selektif reseptor 2, obat yang digunakan yaitu tizanidin. Cara kerjanya adalah dengan mencegah mengecilnya dan melebarnya pembuluh darah secara abnormal. Bekerja pada rangsangan sentral neuron-neuron penghambat. Efek sampingnya adalah mengantuk, mulut kering dan depresi. Beberapa penelitian menyatakan bahwa tizanidin ternyata efikasius, aman dan dapat ditoleransi pada terapi profilaksis nyeri kepala harian.Serangan akut berespon terhadap aspirin dan obat AINS lainnya seperti asam asetilsalisilat, metampiron maupun asam mefenamat. Untuk tindakan profilaksis diberikan pengobatan amitriptilin, atau pemberian kembali inhibitor selektif serotonin dan tizanidin sangat berguna dalam beberapa kasus. Meski banyak pasien berespon terhadap benzodiazepin seperti diazepam, obat-obat ini harus dibatasi penggunaannya karena memiliki potensi adiktif Selain ketiga jenis terapi diatas adapula cara-cara lain yang bisa digunakan untuk meredakan nyeri pada tension headache, diantaranya yaitu :1. Botulinum toksin A (BTX A), adalah obat yang poten untuk beberapa penyakit berat yang berhubungan dengan kenaikan tonus otot. Meskipun mekanismenya belum diketahui secara pasti, diduga BTX A mempunyai target menurunkan Substance P, dan sebagai relaksan otot.2. Injeksi dengan anastesi lokal, misalnya injeksi prokain, prokain-kofein kompleks, lidokain dan lain-lain, atau yang lebih dikenal dengan istilah injeksi trigger point, yang juga membantu mempercepat penyembuhan.

1.9. PencegahanPencegahan yang dilakukan pada nyeri kepala Tension Headache ini dapat berupa teknik relaksasi pencegahan dan penghindaran situasi stress. Pada beberapa orang, suatu pengobatan sehari dapat membantu, secara khas dapat digunakan Trisiklik antidepresan, bahkan untuk orang-orang tanpa depresi .Pencegahan lain meliputi penggunaan bantal yang berbeda atau mengubah posisi tidur, posisi saat membaca harus benar, saat bekerja atau melakukan aktivitas lain yang dapat menyebabkan sakit kepala. Latihan leher dan bahu harus sering terutama saat mengetik, menggunakan computer atau pekerjaan lain. Selain itu juga harus cukup tidur dan istirahat atau pemijitan otot dapat mengurangi sakit kepala. Mandi atau berendam air panas/dingin dapat membebaskan sakit kepala untuk sebagian orang Nyeri kepala Tegang Tension Headache dapat berkurang atau membaik dengan beberapa cara antara lain : Obat vasodilator Obat analgetik Kombinasi Kafein-analgetik Relaksasi dan masage tengkuk Relaksasi volunter pada otot kering dan mandibula

1.10. PrognosisPrognosis dari Tension Headache umumnya memberikan respon yang baik terhadap pengobatan tanpa pengaruh efek sisa

BAB IIIPENUTUPAN3.1 KesimpulanDalam kasus diatas, pasien mengalami Tension Headache pada seorang Perempuan berumur 38 tahun mengeluh sakit kepala hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu. Sakit kepala seperti tertimpa beban berat diseluruh bagian kepala dan nyeri pada tengkuknya. Sakit kepala ini disertai dengan Insomnia. Obat pilihan pertama yang diberikan pada kasus ini adalah asam mefenamat golongan NSAIDs dan untuk obat alternatifnya adalah Ibuprofen golongan NSAIDs pula. Obat pilihan untuk preventif tension headache adalah klobazam golongan benzodiazepin dan obat alternatifnya dapat dipilih lorazepam.

DAFTAR PUSTAKA1. A.A.Bgs.Ngr.Nuartha, Harsono et al. 1999. Kapita Selekta Neurologi Edisi Kedua. Gajah Mada University Press, Yogyakarta1. Bahrudin Moch. 2013. Neurologi Klinis. Universitas Muhammadiyah Malang1. Bendtsen L. 2000. Central Sensitization in Tension type Headache-Possible Pathophysiological Mechanisms. Cephalalgia 1. Bennett, G. Cecil Textbook of Medicine 21st Edition Vol.2. Saunders Company, Philadelphia1. Guyton, A.C., dan Hall, J.E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC1. Mansjoer, Arif dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid II. Media Aesculapius FKUI, Jakarta1. Price, S.A. 2008. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4. EGC, Jakarta1. Singh, Manish K. Muscle Contraction Tension Headache. http://emedicine.com// Diakses pada tanggal 10 Oktober 20141. Wibowo, Samekto dan Abdul Gofir. 2011. Farmakoterapi dalam Neurologi. Salemba Medika, Jakarta

50 | Kepalaku Sakit