BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangLeukemia adalah kanker anak yang paling sering, mencapai kurang lebih 33% dari keganasan pediatric. Leukemia limfoblastik akut (LLA) berjumlah kira-kira 75% dari semua kasus, dengan insidensi tertinggi pada umur 4 tahun. Leukemia myeloid akut (LMA) berjumlah kira-kira 20% dari leukemia, dengan insidensi yang tetap dari lahir sampai umur 10 tahun, meningkat sedikit pada masa remaja. Leukemia sisanya adalah bentuk kronis, leukemia limfositik kronis (LLK) jarang ditemukan pada anak. Insidensi tahunan keseluruhan dari leukemia adalah 42,1 tiap juta anak kulit putih dan 24,3 tiap juta anak kulit hitam. Perbedaan itu terutama disebabkan oleh rendahnya kejadian LLA pada kulit hitam. Gambaran klinis umum dari leukemia adalah serupa karena semuanya melibatkan kerusakan hebat fungsi sumsum tulang. Tetapi, gambaran klinis dan laboratorium spesifik berbeda dan ada perbedaan dalam respon terhadap terapi dan perbedaan dalam prognosis.Leukemia tampak merupakan penyakit klonal, yang berarti satu sel kanker abnormal berproliferasi tanpa terkendali, menghasilkan sekelompok sel anak yang abnormal. Sel-sel ini menghambat semua sel darah lain di sumsum tulang untuk berkembang secara normal, sehingga mereka tertimbun di sumsum tulang. Karena factor-faktor ini, leukemia disebut gangguan akumulasi sekaligus gangguan klonal. Pada akhirnya, sel-sel leukemik mengambil alih sumsum tulang. Sehingga menurunkan kadar sel-sel nonleukemik di dalam darah yang merupakan penyebab berbagai gejala umum leukemia.Leukemia merupakan suatu penyakit keganasan yang berasal dari sel induk system hematopoetik yang mengakibatkan poliferasi sel-sel darah putih tidak terkontrol dan pada sel-sel darah merah namun sangat jarang. Ini adalah suatu penyakit darah dan organ-organ dimana sel-sel darah tersebut dibentuk dan ditandai dengan proliferasi sel-sel imatur abnormal yang mempengaruhi produksi dari sel-sel darah normal lainnya. Penyakit ini disebabkan terjadinya kerusakan pada pabrik pembuat sel darah yaitu pada sum-sum tulang bekerja aktif membuat sel-sel darah tetapi yang dihasilkan adalah sel darah yang tidak normal dan sel ini mendesak pertumbuhan sel darah normal. Walaupun penyebab dasar leukemia tidak diketahui, pengaruh genetik maupun factor-faktor lingkungan kelihatannya memainkan peran.B. Tujuan Tujuan UmumDapat menerapkan asuhan keperawatan pada anak dengan masalah kesehatan terutama leukemia Tujuan Khusus Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada klien dan keluarga dengan masalah leukemia. Mahasiswa mampu menganalisa data dengan masalah leukemia. Mahasiswa mampu menyusun rencana dan interfensi keperawatan terhadap klien dengan leukemia. Mahasiswa mampu melakukan implementasi sesuai dengan interfensi keperawatan yang telah disusun. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi terhadap implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan.

BAB IIKONSEP DASAR

A. DefinisiLeukemia adalah kanker dari salah satu jenis sel darah putih di sumsum tulang, yang menyebabkan proliferasi salah satu jenis sel darah putih dengan menyingkirkan jenis sel lain.Leukemia digambarkan sebagai akut atau kronis, bergantung pada cepat tidaknya kemunculan dan bagaimana diferensiasi sel-sel kanker yang bersangkutan. Sel-sel leukemia akut berdiferensiasi dengan buruk, sedangkan sel-sel leukemia kronis biasanya berdiferensiasi dengan baik.Leukemia adalah proliferasi tidak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sumsum tulang menggantikan elemen sumsum tulang normal, juga terjadi proliferasi di hati limpa dan nodus limfatikus dan invasi organ non hematologis seperti meningen, traktus gastrointestinal, ginjal dan kulit.Leukemia adalah poliferasi sel lekosit yang abnormal, ganas, sering disertai bentuk leukosit yang lain dari pada normal, jumlahnya berlebihan dan dapat menyebabkan anemia, trombisitopeni dan diakhiri dengan kematian.Leukemia adalah penyakit neoplasmik yang ditandai oleh poliferasi abnormal dari sel-sel hematopoietik. Leukemia adalah penyakit maligna proliferative generalicata dari jaringan pembentuk darah dan biasanya melibatkan leukosit.Klasifikasi leukemia terdiri dari akut dan kronik, Klasifikasi kronik didasarkan pada ditemukannya sel darah putih matang yang mencolok granulosit (leukemia granulositik/mielositik) atau limfosit (leukememia limfositik).Klasifikasi leukemia akut menurut The French-American-British (FAB) adalah sebagai berikut:a. Leukemia limfoblastik akut :L-1Leukemia limfositik akut pada masa kanak-kanak : pospulasi sel homogenL-1Leukemia limfositik akut tampak pada orang dewasa : populasi sel heterogenL-3Limfoma Burkitt-tipe leukemia : sel-sel besar, populasi sel homogen

b. Leukemia mieloblastik akut :M-1Deferensiasi granulisitik tanpa pematanganM-2 Deferensiasi granulositik disertai pematangan menjadi stadium promielositikM-3Deferensiasi granulositik disertai promielosit hipergranular yang dikaitkan dengan pembekuan intravaskular tersebar (Disseminated intavascular coagulation)M-4Leukemia mielomonositik akut : kedua garis sel granulosit dan monositM-5aLeukemia monositik akut : kurang berdeferensiasiM-5bLeukemia monositik akut : berdeferensiasi baikM-6Eritroblas predominan disertai diseritropoesis beratM-7Leukemia megakariositLeukemia dibagi menurut jenisnya kedalam limfoid dan mieloid. Masing-masing ada yang akut dan kronik. Pada garis besarnya pembagian leukemia adalah sebagai berikut:1. Leukemia mieloida. Leukemia granulositik kronik atau LGK (leukemia mieloid/ mielositik/ mielogenus kronik)Adalah suatu penyakit mieloproliferatif karena sumsum tulang penderita ini menujukan gambaran hiperselular disertai adanya proliferasi pada semua garis diferensiasi sel, yang ditandai dengan produksi berlebihan seri granulosit yang relatif matang, jumlah garanulosit umumnya lebih dari 30.000/mm3 dan paling sering terlihat pada orang dewasa usia pertengahan tetapi juga dapat timbul pada setiap kelompok umur lainnya. Tanda dan gejala berkaitan dengan keadaan hipermetabolik yaitu kelelahan, kehilangan berat badan, diaforesis meningkat dan tidak tahan panas, limpa membesar pada 90 % kasus yang mengakibatkan penuh pda abdomen dan mudah merasa kenyang. Angka harapan hidup mediannya sekitar 3 tahun, baik dengan pengobatan maupun tanpa pengobatan. Pengobatan dengan kemoterapi intermiten ditujukan pada penekanan hematopoesis yang berlebihan dan mengurangi ukuran limpa, berbagai penderita berkembang menjadi lebih progresif, fase resisten diseertai dengan pembentukan mieloblas yang berlebihan (tansformasi blas). Kematian terjadi dalam beberapa minggu atau beberapa bulan setelah transformasi blas, transplantasi sumsum tulang dari individu lain (allogenik) yang dilakukan pada fase kronik stabil penderita LGK memberikan suatu harapan kesembuhan , walaupun morbiditas dan mortalitas selama transplantasi tetap tinggi.b. Leukemia mielositik akut atau leukemia granulositik akut/ LGA (leukemia mieloid/ mielositik/ granulositik/ mielogenus akut)Merupakan neoplasma uniklonal yang berasal dari trasformasi suatu atau beberapa sel hematopoietik. Sifat sebenarnya dari lesi molekular yang bertanggung jawab atas sifat-sifat neoplasmik dari sel yang berubah bentuknya tidak jelas, tapi defek kritis adanya intrisik dan dapat diturunkan oleh keturunan sel tersebut. Tanda dan gekala leukemia akut berkaitan dengan netropenia dan trombositopenia, ini adalah infeksi berat yang rekuren disertai dengan timbulnya tukak pada membren mukosa, abses perirektal, pneumonia, septikemia disertai menggigil, demam, takikardia, dan takipnea. Trombositopenia mengakibatkan perdarahan yang dinyatakan dengan petekie dan ekimosis, epistaksis, hematoma pada membran mukosa, serta perdarahan saluran cerna dan sistem saluran kemih, tulang mungkin sakit dan lunak yang disebabkan oleh infark tulang atau infiltrat periosteal. Anemia bukan merupakan manifestasi awal disebabkan oleh karena umur eritrosit yang panjang (120 hari), jika terdapat anemia maka akan terdapat gejala kelelahan, pusing dan dispnea waktu kerja fisik serta pucat yang nyata.Diagnosis LGA ditegakan dengan melalui hitung jenis darah tepi dan pemeriksaan sumsum tulang serta pemeriksaan kromosom. Hitung sel darah tepi dapat meninggi, normal atau menurun disertai mieloblas dalam sirkulasi. Sumsum tulang hiperseluler disertai adanya kelebihan (50%) mieloblas yang mengandung badan Auer. Perubahan metabolik juga terlihat disertai peningkatan asam urat yang disebabkan oleh tingginya pergantian sel darah putih.c. Leukemia limfoid1) Leukemia limfositik kronikMerupakan suatu gangguan limfoproliferatifyang ditemukan pada kelompok umur tua (sekitar 60 tahun) yang dimanifestasikan oleh poliferasi dan akmulasi limfosit matang kecil dalam sumsum tulang, darah perifer,dan tempat-tempat ekstramedular dengan kadar yang mencapai 100.000/mm3 atau lebih, limposit abnormal umumnya adalah limposit B.2) Leukemia limfoblastik akutPenyakit ini terdapat pada 20% orang dewasa yang menderita leukemia, keadaan ini merupakan kanker yang paling sering menyerang anak-anak dibawah umur 15 tahun denga puncak insidens antara umur 3 dan 4 tahun. Manifestasi berupa poliferasi limfoblas abnormal dalam sumsum tulamg dan tempat-tempat ekstramedular.

B. Etiologi Meskipun pada sebagian besar penderita leukemia factor-faktor penyebabnya tidak dapat diidentifikasi, tetatpi ada beberapa factor yang terbukti dapat menyebabkan leukemia, yaitu factor genetic, sinar radioaktif, dan virus. Faktor GenetikInsidensi leukemia akut pada anak-anak penderita sindrom Down adalah 20 kali lebih banyak daripada normal. Kelainan pada kromosom 21 dapat menyebabkan leukemia akut. Insidensi leukemia akut juga meningkat pada penderita kelainan kongenital dengan aneuloidi, misalnya agranulositosis kongenital, sindrom Ellis van Greveld, penyakit seliak, sindrom Bloom, anemia fanconi, sindrom klenefelter, dan sindrom trisomy D. Sinar RadioaktifSinar radioaktif merupakan faktor eksternal yang paling jelas dapat menyebabkan leukemia pada binatang maupun pada manusia. Angka kejadian leukemia mieloblastik akut (AML) dan leukemia granulositik kronis (LGK) jelas sekali meningkat sesudah sinar radioaktif. Akhir-akhir ini dibuktikan bahwa penderita yang diobati dengan sinar radioaktif akan menderita leukemia pada 6% klien, dan baru terjadi sesudah 5 tahun. VirusBeberapa virus tertentu sudah dibuktikan menyebabkan leukemia pada binatang. Sampai sekarang belum dapat dibuktikan bahwa penyebab leukemia pada manusia adalah virus. Meskipun demikian, ada beberapa hasil penelitian yang mendukung teori virus sebagai penyebab leukemia, yaitu enzyme reverse transcriptase ditemukan dalam darah manusia.seperti diketahui enzim ini ditemukan di dalam virus onkogenik seperti retrovirus tipe C, yaitu jenis virus RNA yang menyebabkan leukemia pada binatang. Enzim tersebut menyebabkan virus yang bersangkutan dapat membentuk bahan genetic yang kemudian bergabung dengan genom yang terinfeksi. Faktor LingkunganFaktor-faktor lingkungan berupa kontak dengan radiasi ionisasi desertai manifestasi leukemia yang timbul bertahun-tahun kemudian. Zat-zat kimia (misalnya, benzen, arsen, klorampenikol, fenilbutazon, dan agen antineoplastik) dikaitkan dengan frekuensi yang meningkat, khususnya agen-agen akil. Leukemia juga meningkat pada penderita yang diobati baik dengan radiasi atau kemoterapi.

C. PatofisiologiJaringan pembentuk darah ditandai oleh pergantian sel yang sangat cepat. Normalnya, produksi sel darah tertentudari prekusor sel stem diatur sesuai kebutuhan tubuh. Apabila mekanisme yang mengatur produksi sel tersebut terganggu,sel akan membelah diri sampai ke tingkat sel yang membahayakan (proliferasi neoplastik).proliferasi neoplastik dapat terjadi karenakerusakansumsum tulang belakang akibat radiasi, virus onkogenik, maupun herediter.Sel polimorfonuklear dan monosit normalnya dibentuk hanya dalam sumsum tulang. Sedangkan limfosit dan sel plasma dihasilkan dalam berbagai organ limfogen (kelenjar limfe., limpa, timus, tonsil). Beberapa sel darah putih yang dibentuk dalam sumsum tulang, khususnya granulosit, disimpan dalam sumsum tulang sampai mereka dibutuhkan dalam sirkulasi. Bila terjadi kerusakan sumsum tulang, misalnya akibat radiasi atau bahan kimia, maka akan terjadi ploriferasi sel-sel darah putih yangberlebihan dan immature. Pada kasus AML, dimulai dengan pembentukan kanker pada sel mielogen muda (bentuk muda neotrofil, monosit dan lainnya) dalam sumsum tulangdan kemudian menyebar ke seluruh tubuh sehingga sel-seldarah putih dibentuk pada banyak organ ekstra medulla.Sedangkan secara imunologik, bila virus dianggap sebagai penyebabnya (virus onkogenik yang mempunyai struktur antigen tertentu), makavirus tersebut mudah akan masuk kedalam tubuh manusia dan merusak mekanisme proliferasi. Seandainya struktur antigennya sesuai dengan struktur antigen manusia tersebut, maka virus mudah masuk. Bila struktur antigen individu tidak sama dengan struktur sntigen virus, maka virus tersebuut akan ditolaknya. Struktur antigen ini terbentuk dari struktur antigen dari berbagai alat tubuh, terutama kulit dan selaput lendir yang terletak dipermukaan tubuh atau HL-A (Human Leucocyte Locus A). Sistem HL-A diturunkan menurut hokum genetik, sehingga etiologi leukemia sangat erat kaitannya dengan faktor herediter.Akibat proliferasi myeloid yang neoplatik, maka produksi elemen darah yang lain tertekan karena terjadi kompetisi nutrisiuntuk proses metabolism (terjadi granulositopenia, trombositopenia). Sel-sel leukemia juga menginvasi tulang disekelilingnya yang menyebabkan nyeri tulang dan cenderung mudah patah tulang. Proliferasi sel leukemia dalam organ mengakibatkan gejala tambahan: nyeri akibat pembesaran limpa atau hati, masalah kelenjar limfa, sakit kepala atau muntah akibat leukemia meningeal.

D. Pemeriksaan Penunjang 1. Di Puskesmas : Darah rutin dan hitung jenis (perhatikan kadar Hemoglobin dan trombosit yang rendah, kadar leukosit yang rendah atau meningkat > 100.000/l, ada tidaknya sel blast, dan hitung jenis limfositer) ? 2 dari 3 sel darah tepi.2. Di RS Tipe C dan B: Darah rutin dan hitung jenis, Foto thoraks AP dan Lateral, Aspirasi sumsum tulang, Punksi Lumbal, Sitokimia sumsum tulang.3. Di RS Tipe A : Darah rutin dan Hitung jenis, Foto thoraks AP dan Lateral, Aspirasi sumsum tulang, Punksi Lumbal, Sitokimia sumsum tulang, Imunofenotiping, Sitogenetik.Adapun pemeriksaan penunjang sebagai berikut :a. Hitung darah lengkap : menunjukkan normositik, anemia normositik.b. Hemoglobulin : dapat kurang dari 10 gr/100mlc. Retikulosit : jumlah biasaya rendahd. Trombosit : sangat rendah (< 50000/mm)e. SDP : mungkin lebih dari 50000/cm dengan peningkatan SDP immaturef. PTT : memanjangg. LDH : mungkin meningkath. Asam urat serum : mungkin meningkati. Muramidase serum : pengikatan pada leukemia monositik akut dan mielomonositikj. Copper serum : meningkatk. Zink serum : menurunl. Foto dada dan biopsi nodus limfe : dapat mengindikasikan derajat keterlibatan Pemeriksaan laboratoriumGejala yang terlihat pada darah tepi berdasarkan pada kelainan sumsum tulang berupa adanya pansitopeni,limfositosis yang kadang-kadang menyebabkan gambaran darah tepi monoton dan terdapat sel blas. Terdapatnya sel blas dalam darah tepi merupakan gejala patognomik untuk leukemia. Kolesterol mungkin rendah, asam urat dapat meningkat, hipogamaglobulinemia. Dari pemeriksaan sumsum tulang akan ditemukan gambaran yang monoton yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis sedangkan system lain terdesak (aplasia sekunder)

Biopsy limpaPemeriksaan ini memperlihatkan proloferasi sel leukemia dan sel yang berasal dari jaringan limfa yang terdesak, seperti limfosit normal, RES, granulosit, dan pulp cell. Pemeriksaan cairan serebrospinalBila terdapat peningkatan jumlah sel patologis dan protein, berarti suatu leukemia meningeal. Kelainan ini dapat terjadi setiap saat pada perjalanan penyakit baik dalam keadaan remisi maupun keadaan kambuh. Untuk mencegahnya diberikan metotreksat (MTX) secara intratekal secara rutin pada saat pasien baru atau pasien yang menunjukan gejala tekanan intracranial meningkat. SitogenikPada kasus LMK 70-90% menunjukkan kelainan kromosom, yaitu kromosom 21 (kromosom Philadelphia atau Ph 1), 50-70% dari pasien LLA dan LMA mempunyai kelainan berupa:1. Kelainan jumlah kromosom seperti diploid (2n), haploid (2n-a), hyperploid (2n+a).2. Koriotip yang pseudodiploid pada kasus dengan jumlah kromosom yang diploid.3. Bertambah atau hilangnya bagian kromosom4. Terdapatnya marker chromosome yaitu elemen yang secara morfologis bukan merupakan kromosom normal, dari bentuk yang sangat besar sampai yang sangat kecil.

E. Manifestasi klinik Manifestasi klinik yang sering dijumpai pada penyakit leukemia adalah sebagai berikut :1. Pilek tidak sembuh-sembuh & sakit kepala2. Pucat, lesu, mudah terstimulasi, merasa lemah atau letih3. Demam, keringat malam dan anorexia4. Berat badan menurun5. Ptechiae, memar tanpa sebab, mudah berdarah dan lebam (gusi berdarah, bercak keunguan di kulit, atau bintik-bintik merah kecil di bawah kulit)6. Nyeri pada tulang dan persendian7. Nyeri abdomen, Pembengkakan atau rasa tidak nyaman di perut (akibat pembesaran limpa). 8. Lymphadenopahty 9. Hepatosplenomegaly10. Abnormal WBC

F. Pertumbuhan dan perkembangan Konsep Tumbuh Kembang Anak1) Oleh Sigmund FreudTahap-Tahap Perkembangan Psikoseksual1. Masa Oral (0 1 tahun)Masa oral merupakan tahap pertama perkembangan psikoseksual, yang mana bayi memperoleh dan merasakan kepuasan melalui mulutnya.2. Tahap Anal (1-3 tahun)Pada tahap ini libido terdistribusikan ke daerah anus. Anak akan mengalami ketegangan ketika duburnya penuh dengan ampas makanan. Peristiwa buang air besar yang dialami oleh anak merupakan proses pelepasan ketegangan dan pencapaian kepuasan, rasa senang atau rasa nikmat yang mana peristiwa ini disebut dengan erotic anal. Ketika sudah dapat mengontrol otot-otot dubur ini, kadang-kadang mereka belajar untuk menahan gerakan perutnya, dengan maksud untuk meningkatkan tekanan di dubur yang dapat menimbulkan kenikmatan saat fesesnya terlepas.3. Tahap Phalik (3-5 tahun)Pada tahap ini anak mulai senang memainkan alat kelaminnya sendiri. Dimana sumber kenikmatan berpindah ke daerah kelamin. Pada masa ini terjadi perkembangan berbagai aspek psikologis, terutama yang terkait dengan perlakuan orang tua kepada anak.4. Masa phalik pada anak laki-lakiFreud percaya bahwa ibu adalah obyek untuk melakukan hubungan seks bagi anak laki-laki pada masa ini. Oleh Freud ketertarikan anak laki-laki terhadap ibunya ini disebut dengan Oedipus kompleks. Nama Oedipus diambil dari tokoh mitologi Yunani kuno, yang nekat membunuh ayahnya sendiri kemudian mengawini ibunya.5. Masa phalik pada anak perempuanSeperti pada anak laki-laki, menurut Freud anak perempuan juga mengalami hal yang sama. Anak perempuan juga mempunyai keinginan untuk melakukan hubungan seks dengan ayahnya.

6. Masa Laten (6-12 tahun)Setelah melewati masa phalik, yang mana kenikmatan berpusat pada alat kelamin. Maka perkembangan selanjutnya ialah masa laten. Masa ini disebut juga dengan masa sekolah dasar. Karena masa-masa ini memang anak-anak mulai masuk sekolah. Selama masa ini, anak mengembangkan kemampuannya melalui tugas-tugas sekolah, bermain olah raga dan kegitan-kegitan lainnya yang dapat menigkatkan potensi dirinya.7. Masa Genital (12 > tahun)Tahap ini merupakan tahap yang terakhir, yang berlangsung pada masa pubertas sampai masa dewasa. Tahap ini merupakan masa kebangkitan kembali dorongan seksual, dimana sumber kesenangan seksual sekarang adalah orang yang berada di luar keluaraga.Masa ini ditandai dengan matangnya organ reproduksi anak.2) Oleh Erik EriksonMenurut Erik Erikson (1963) perkembangan psikososial terbagi menjadi beberapa tahap. Masing-masing tahap psikososial memiliki dua komponen, yaitu komponen yang baik (yang diharapkan) dan yang tidak baik (yang tidak diharapkan). Perkembangan pada fase selanjutnya tergantung pada pemecahan masalah pada tahap masa sebelumnya.Adapun tahap-tahap perkembangan psikososial anak adalah sebagai berikut:1. Percaya Vs Tidak percaya ( 0-1 tahun )Komponen awal yang sangat penting untuk berkembang adalah rasa percaya. Membangun rasa percaya ini mendasari tahun pertama kehidupan. Begitu bayi lahir dan kontak dengan dunia luar maka ia mutlak tergantung dengan orang lain.2. Otonomi Vs Rasa Malu dan Ragu ( 1-3 tahun )Pada masa ini alat gerak dan rasa telah matang dan ada rasa percaya terhadap ibu dan lingkungan. Perkembangan Otonomi selama periode balita berfokus pada peningkatan kemampuan anak untuk mengontrol tubuhnya, dirinya dan lingkungannya.3. Inisiatif Vs Rasa Bersalah ( 3-6 tahun )Pada tahap ini anak belajar mengendalikan diri dan memanipulasi lingkungan. Rasa inisiatif mulai menguasai anak. Anak mulai menuntut untuk melakukan tugas tertentu. Anak mulai diikut sertakan sebagai individu misalnya turut serta merapihkan tempat tidur atau membantu orangtua di dapur. Anak mulai memperluas ruang lingkup pergaulannya misalnya menjadi aktif diluar rumah . Hubungan dengan teman sebaya dan saudara sekandung untuk menang sendiri.4. Industri Vs Inferioritas ( 6-12 tahun )Pada tahap ini anak dapat menghadapi dan menyelesaikan tugas atau perbuatan yang akhirnya dan dapat menghasilkan sesuatu. Anak siap untuk meninggalkan rumah atau orangtua dalam waktu terbatas yaitu untuk sekolah. Melalui proses pendidikan ini anak belajar untuk bersaing (sifat kompetetif), juga sifat kooperatif dengan orang lain, saling memberi dan menerima, setia kawan dan belajar peraturan-peraturan yang berlaku. Kunci proses sosialisasi pada tahap ini adalah guru dan teman sebaya.5. Identitas Vs Difusi Peran ( 12-18 tahun )Pada tahap ini terjadi perubahan pada fisik dan jiwa di masa biologis seperti orang dewasa. sehingga nampak adanya kontradiksi bahwa di lain pihak ia dianggap dewasa tetapi disisi lain ia dianggap belum dewasa. Tahap ini merupakan masa standarisasi diri yaitu anak mencari identitas dalam bidang seksual, umur dan kegiatan, Peran orangtua sebagai sumber perlindungan dan sumber nilai utama mulai menurun. Sedangkan peran kelompok atau teman sebaya tinggi. Melalui kehidupan berkelompok ini remaja bereksperimen dengan peranan dan dapat menyalurkan diri.Secara umum ada 2 faktor utama yang mempengaruhi terhadap tumbuh kembang anak, yaitu;1. Faktor GeneticFactor genetik merupakan modal dasar dalam mencapai hasil akhir proses tumbuh kembang anak. Melalui intruksi genetik yang terkandung di dalam sel telur yang telah dibuahi, dapat ditentukan kualitas dan kuantitas pertumbuhan .2. Faktor LingkunganLingkungan merupakan factor yang sangat menentukan tercapai atau tidaknya potensi bawaan. Lingkungan yang cukup baik akan memungkunkan tercapainya potensi bawaan, sedangkan yang kurang baik akan menghambatnya. Lingkungan ini merupakan bio-fisiko-psiko-sosial yang mempengaruhi individu setiap hari, mulai konsepsi sampai akhir hayatnya.a. Faktor lingkungan prenatalFaktor lingkungan prenatal yang mempengaruhi terhadap tumbuh kembang janin mulai dari konsep si sampai akhir, antara lain adalah: Gizi ibu pada waktu hamil Mekanis Toksin atau zat kimia Endokrin. Radiasi Infeksi Stres Imunitas Anoksia emberiob. Faktor lingkungan post-natalBayi baru lahir harus melewati masa transisi, dari suatu sistem yang teratur yang sebagian besar tergantung pada organ-organ ibunya, ke suatu sistem yang tergantung pada kemampuan genetic dan mekanisme homeostatik bayi itu sendiri.Lingkungan post natal yang mempengaruhi tumbuh kembang anak secara umum dapat digolongkan menjadi :1. Lingkungan biologis 2. Faktor fisik3. Faktor psikososial 4. Faktor keluarga dan adat istiadat Pertumbuhan fisikPertumbuhan fisik adalah hasil dari perubahan bentuk dan fungsi dari organisme :1) Pertumbuhan janin intrauterin 2) Pertumbuhan setelah lahir Berat badan Tinggi badan Kepala Gigi Jaringan lemak Organ-organ tubuh

Perkembangan anak balita Periode penting dalam tumbuh kembang anak adalah masa balita. Karena pada masa ini pertumbuhan dasar yang akan mempengaruhi dan menentukan perkembangan anak selanjutnya. Pada masa balita ini perkembangan kemampuan berbahasa, kretifitas, kesadaran sosial, emosional dan intelegensia berjalan sangat cepat dan merupakan landasan perkembangan berikutnya. perkembangan moral serta dasar-dasar kepribadian juga dibentuk pada masa ini.Tingkat perkembangan yang harus dicapai anak pada umur tertentu misalnya : 4-6 minggu : tersenyum spontan, dapat mengeluarkan suara 1-2 minggu 12-16 minggu : Menegakkan kepala, tengkurap sendiri Menoleh kearah suara Memegang benda yang ditaruh ditangannya 20 minggu : Meraih benda yang didekatkan kepada nya 26 minggu : Dapat memindahkan benda dari satu tangan ketangan lainnya Duduk dengan bantuan kedua tangannya kedepan Makan biskuit sendiri 9-10 bulan : Menunjuk dengan jari telunjuk Memegang benda dengan ibu jari dan telunjuk Merangkak Bersuara da..da..

13 bulan : Berjalan tanpa bantuan Mengucapkan kata- kata tunggal.

Tumbuh kembang anak dipengaruhi oleh : Psikososial Stimulasi Motivasi belajar Ganjaran maupun hukuman yang wajar Kelompok sebaya Stress Sekolah Cinta gan kasih saying Kualitas interaksi anak-orang tua

G. Hospitalisasi1. Konsep Hospitalisasia. PengertianHospitalisai merupakan suatu proses karena suatu alasan yang berencana atau darurat, mengharuskan anak untuk tinggal dirumah sakit, menjalani terapi dan perawat sampai pemulangannya kembali kerumah. Selama proses tersebut anak dan orang tua dapat mengalami berbagai kejadian yang menurut beberapa peneliti ditunjukan dengan pengalaman yang sangat romatik dan penuh dengan stres.Berbagai perasaan yang sering muncul pada anak yaitu, cemas, marah, sedih, takut, dan rasa bersalah ( Wong, 2000 ). Perasaan tersebut dapat timbul karena menghadapi sesuatu yang baru dan belum pernah dialami sebelumnya dan sesuatu yang dirasakan menyakitkan tidak hanya anak orang tua juga mengalami yang sama.beberapa penelitian menunjukan bahwa orang tua mengalami kecemasan yang tinggi saat perawatan anaknya dirumah sakit walaupun beberapa orangt tua juga dilaporkan tidak mengalaminya karena perawatan anak dirasakan dapat mengatasi permasalahannya ( hallstrom dan Elander, 1997. Brewis, E 1995 ). Terutama pada mereka baru pertama kali menalami perawatan anak dirumah sakit, dan orang tua yang kurang mendapat dukungan emosi dan sosial keluarga, kerabat bahkan petugas kesehatan akan menunjukan cemasnya. Penelitian lain menunjukan bahwa pada saat mendengarkan keputusan Dokter tentang diagnosis penyakit anaknya merupakan kejadian yang sangat membuat stres orang tua ( Tiedeman, 1997 ).Apabila anak sters selama dalam perawatan orang tua menjadi stres pula dan sters orang tua akan membuat tingkah stres anak akan meningkat ( Supartini, 2000 ). Anak adalah bagian dari kehidupan orang tuanya sehingga apabila ada pengalaman yang mengganggu kehidupannya maka orang tua pun merasa sangat stres ( Brewis, 1995 ). Dengan demikian asuhan keperawat tidak bisa hanya berfokus pada anak tetapi juga pada orang tuanya.b. Reaksi Anak Terhadap HospitalisasiSeperti telah dikemukan diatas anak akan menunjukan berbagai perilaku sebagai reaksi terhadap pengalaman hospitalisasi. Reaksi tersebut besifat individual, dan sangat bergantung pada tahap usia perkembangan anak, pengalaman sebelumnya terhadap sakit, pendukung yang tersedia dan kemampuan koping yang dimilikinya. Pada umumnya reaksi anak terhadap sakit adalah kecemasa karena perpisahan, kehilangan, perlukaan tubuh dan rasa nyeri. Berikt ini reaksi anak terhadap sakit dan dirawat dirumah sakit sesuai dengan tahapan perkembangan anak .2. Masa Bayi ( 0 sampai 1 tahun )3. Masa todler ( 2 sampai 3 tahun )4. Masa prasekolah ( 3 sampai 6 tahun )5. Masa sekolah (6 sampai 12 tahun)6. Masa remaja (12 sampai 18 tahun)c. Reaksi saudara kandung terhadap perawatan anak dirumah sakitReaksi yang sering muncul pada saudara kandung ( sibling ) tarhadap kondisi ini adalah marah, cemburu, benci, dan rasa bersalah. Rasa marah timbul karena jengkel terhadap orang tua yang dinilai tidak meperhatikannya. Cemburu atau iri timbul karena dirasakan orang tuanya lebih mementingkan saudaranya yang sedang ada dirumah sakit, dan ia tidak dapat mengalami kondisi ini dengan baik. Perasaan benci juga timbul tidak hanya pada saudaranya tetapi juga pada situasi yang dinilainya sangat tidak menyenangkan. Selain perasaan tersebut, rasa bersalah juga dapat muncul karena anak berfikir mungkin saudaranya sakit akibat kesalahannya. Ia mungkin mengingat kejadian yang telah berlalu sebelum saudaranya sakit dan ia menghubungkan hal ini dengan kesalahannya.Selain perasaan tersebut, takut dan cemas serta perasaan yang kesepian juga sering muncul. Karena situasi dirumah dirasakan tidak seperti biasanya ketika anggota keluarga lengkap berada dirumah dalam situasi penuh kehangatan, bercengkerama dengan orang tua dan saudaranya.d. Mempersiapkan anak untuk mendapat perawatan dirumah sakitPersiapan anak sebelum dirawat dirumah sakit didasarkan pada adanya asumi bahwa ketakutan akan sesuatu yang tidak diketahui akan menjadi ketakutan yang nyata. Pada tahap sebelum masuk rumah sakit dapat dilakukan :1. Siapkan ruang rawat sesuai dengan tahapan usia anak dan jenis penyakit dengan peralatan yang diperlukan.2. Apabila anak harus dirawat secara berencana 1-2 hari sebelum dirawat diorientasikan dengan situasi rumah skit dengan bentuk miniatur bangunan rumah sakit.Pada hari pertama dirawat lakukan tindakan :1. Kenalkan perawat dan Dokter yang akan merawatnya.2. Orientasi kan anak dan orang tua pada ruangan rawat yang ada beserta fasilitas yang dapat digunakan.3. Kenalkan dengan pasien anak lain yang akan menjadi teman sekamarnya4. Berikan identitas pada anak, misalnya pada papan nama anak.5. Jelaskan aturan rumah sakit yang belaku dan jadwal kegiatan yang akan diikuti.6. Laksanakan pengkajian riwayat perawatan.7. Lakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lainnya sesuai dengan diprogramkan.

H. Terapi Radioterapi Umumnya dilakukan untuk mencegah dan mengobati penyebaran sel leukemia ke otak. Saat ini pengobatan radioterapi pada leukemia mulai ditinggalkan oleh banyak ahli, karena efek samping yang begitu besar dan kuat seperti gangguan intelektual,timbulnya second malignancy dan mengganggu tumbuh kembang anak. Sehingga sebagian besar protocol pengobatan leukemia tidak lagi menggunakan radioterapi. Berhasil tidaknya pengobatan radioterapi tergantung dari banyak factor antaralain sensitivitas sel kanker terhadap radiasi, efek samping yang timbul, pengalaman darioterapis serta penderita yang kooperatif. KemotherapiKemoterapi pada penderita leukemia mempunyai peran penting dalam mencapai optimalisasi terapi dan saat ini didapatkan banyak kemajuan pengalaman penggunaan kemoterapi untuk pengobatan leukemia. Ditinjau dari aspek tujuanpemberiannya, kemoterapi dapat digunakan untuk mencapai kesembuhan (complete remission)dan mencapai masa bebas penyakit (disease free survival).Berbagai penelitian tentang kemoterapi dilakukan dengan tujuan berusaha mencari obat baru atau mengkombinasi beberapa macam obat agar kinerja obat lebih baik dengan efek samping yang minimal dan dapt ditolerir oleh tubuh. Yang penting kita harus memperhatikan efektifitas (cure rate/ response rate), keamanan, rasional dan terjangkaunya oleh daya beli penderita. Perkembangan terkini dalam menentukan pemilihan protocol kemoterapi antara lain melalui pemeriksaan biologi sel kanker, dimana tipe sel leukemia (perangai sel) merupakan salah satu factor prediksi keberhasilan terapi.Walaupun penentuan biologi sel kanker berkembangpesat, say ini yang dituntut kepada semua dokter anak yang ingin merawat leukemia di RS Kabupaten adalah meningkatkan pengetahuan agarlebih mengerti/ memahami kemoterapi agar tujuan terapi dapat terwujud. PembedahanMerupakan salah satu modalitas dalam penanganan penderita kanker. Pada umumnya pembedahan dilakukan pada penderita dengan tumor padat yang masih dini atau untuk pengobatanpaliatif dekompresif, tetapi pembedahan tidak dapat digunakan pada penanganan keganasan hematologi. Transplantasi sumsum tulang Sebelum transplantasi pasien menjalani penyinaran seluruh tubuh dankemotherapi untuk mnegurangi kemungkinan penolakan. Transplantasi dianjurkan pada penderita Akut Limfositik Leukema dengan remisi ke-2. Transplantasi membutuhkan donor sumsum tulang dari saudara kandung.

BAB IIIKONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

SISTEMDATA SUBYEKTIFDATA OBYEKTIF

AktivitasLesu, lemah, terasa payah, merasa tidak kuat untuk melakukan aktivitas sehari-hariKontraksi otot lemahKlien ingin tidur terus dan tampak bingung

SirkulasiBerdebarTachycadi, suara mur-mur jantung, kulit dan mukosa pucat, defisit saraf cranial terkadang ada pendarahan cerebral.

EliminasiDiare, anus terasa lebih lunak, dan terasa nyeri. Adanya bercak darah segar pada tinja dan kotoran berampas, Adanya darah dalam urine dan terjadi penurunan output urine.Perianal absess, hematuri.

Rasa nyamanNyeri abdominal, sakit kepala, nyeri persendian, sternum terasa lunak, kram pada otot.Meringis, kelemahan, hanya berpusat pada diri sendiri.

Rasa amanMerasa kehilangan kemampuan dan harapan, cemas terhadap lingkungan baru serta kehilangan teman.Riwayat infeksi yang berulang, riwayat jatuh, perdarahan yang tidak terkonrol meskipun trauma ringan.Dpresi, mengingkari, kecemasan, takut, cepat terangsang, perubahan mood dan tampak bingung.Panas, infeksi, memar, purpura, perdarahan retina, perdarahan pada gusi, epistaksis, pembesaran kelenjar limpa, spleen, atau hepar, papiledema dan exoptalmus,

Makan dan minumKehilangan nafsu makan, tidak mau makan, muntah, penurunan berat badan, nyeri pada tenggorokan dan sakit pada saat menelan.Distensi abdomen, penurunan peristaltic usus, splenomegali, hepatomegali, ikterus, stomatitis, ulserasi pada mulut, gusi membengkak (acute monosit leukemia).

SexualitasPerubahan pola menstruasi, menornhagi. Impoten.

NeurosensoriPenurunan kemampuan koordinasi, perubahan mood, bingung, disorientasi, kehilangan konsentrasi, pusing, kesemutan, telinga berdenging, kehilangan rasaPeningkatan kepekaan otot, aktivitas yang tak terkontrol.

RespirasiNafas pendek, Dyspnoe, tachypnoe, batuk, ada suara ronci, rales, penurunan suara nafas.

BelajarRiwayat terpapar bahan kimia seperti benzena, phenilbutazone, chloramfenikol, terkena paparan radiasi, riawat pengobatan dengan kemotherapi. Riwayat keluarga yang menderita keganasan.

1. Pengkajian Umum1.Keluhan Utama Nyeri tulang sering terjadi, lemah nafsu makan menurun, demam (jika disertai infeksi) juga disertai dengan sakit kepala.2. Riwayat Perawatan Sebelumnya3. Riwayat kelahiran anak : Prenatal Natal Post natal4. Riwayat Tumbuh Kembang Bagaimana pemberian ASI, adakah ketidaknormalan pada masa pertumbuhan dan kelainan lain ataupun sering sakit-sakitan.5. Riwayat keluarga Insiden LLA lebih tinggi berasal dari saudara kandung anak-anak yang terserang terlebih pada kembar monozigot (identik).2. Pemeriksaan Fisik :a. Keadaan Umum tampak lemah Kesadaran composmentis selama belum terjadi komplikasi.b. Tanda-Tanda Vital Tekanan darah : 100/70 mmHG Nadi :100x/mnt Suhu :39 c RR : 20x/mntc. Pemeriksaan Kepala Leher Rongga mulut : apakah terdapat peradangan (infeksi oleh jamur atau bakteri), perdarahan gusi Konjungtiva : anemis atau tidak. Terjadi gangguan penglihatan akibat infiltrasi ke SSP.

d. Pemeriksaan Integumen Adakah ulserasi ptechie, ekimosis, tekanan turgor menurun jika terjadi dehidrasi.e. Pemeriksaan Dada dan Thorax Inspeksi bentuk thorax, adanya retraksi intercostae. Auskultasi suara nafas, adakah ronchi (terjadi penumpukan secret akibat infeksi di paru), bunyi jantung I, II, dan III jika ada Palpasi denyut apex (Ictus Cordis) Perkusi untuk menentukan batas jantung dan batas paru.f. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi bentuk abdomen apakah terjadi pembesaran, terdapat bayangan vena, auskultasi peristaltic usus, palpasi nyeri tekan bila ada pembesaran hepar dan limpa.

B. Diagnosa Diagnosa Keperawatan1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat.2. Resiko infeksi b/d menurunnya sistem pertahanan tubuh.3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan akibat anemia.4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian kemotrapi, radiotherapy.5. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d adanya kontraksi

C. IntervensiPerencanaan keperawatan ( Intevensi )a. Diagnosa I : Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat1. Tujuan: setelah dilakukan tindakan 3x24 jam Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.Kriteria hasil :1. Nafsu makan (+)2. Muntah (-)3. Berat badan (+)2. Intervensi :a) Observasi dan catat masukan makanan klienRasional : mengawasi masukan kalori atau kualitas kekurangan konsumsimakanan.b) Timbang berat badan setiap hari.Rasional : mengawasi penurunan berat badan.c) Berikan makanan sedikit tapi sering.Rasional : makanan sedikit dapat meningkatkan pemasukan dengan mencegah distensi lambung.d) Berikan penyuluhan pada orang tua klien pentingnya nutrisi yang adekuat.Rasional : menambah pengetahuan klien dan orang tua tentang pentingnya makanan bagi tubuh dalam membantu proses penyembuhan.e) Tingkatkan masukan cairan diatas kebutuhan minumanRasional : guna mengkompensasi tambahan kebutuhan cairan.f) Dorong anak untuk minum.Rasional : meningkatkan kepatuhan.g) Ajarkan orang tua tentang tanda-tanda dehidrasiRasional : menghindari keterlambatan therapi rehidrasi.h) Tekankan pentingnya menghindari panas yang berlebihan.Rasional : menghindari penyebab kehilangan cairan.

b. Diagnosa II : Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh1. Tujuan : Anak tidak mengalami gejala-gejala infeksiKriteria hasil :a) Demam (-)b) Kemerahan (-)c) Suhu kembali normal2. Intervensi :a) Pantau suhu dengan telitiRasional : untuk mendeteksi kemungkinan infeksib) Tempatkan anak dalam ruangan khususRasional : untuk meminimalkan terpaparnya anak dari sumber infeksic) Anjurkan semua pengunjung dan staf rumah sakit untuk menggunakan teknik mencuci tangan dengan baikRasional : untuk meminimalkan pajanan pada organisme infektifd) Gunakan teknik aseptik yang cermat untuk semua prosedur invasifRasional : untuk mencegah kontaminasi silang/menurunkan resiko infeksie) Evaluasi keadaan anak terhadap tempat-tempat munculnya infeksi seperti tempat penusukan jarum, ulserasi mukosa, dan masalah gigiRasional : untuk intervensi dini penanganan infeksi.f) Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut dengan baikRasional : rongga mulut adalah medium yang baik untuk pertumbuhan organismeg) Berikan periode istirahat tanpa gangguanRasional : menambah energi untuk penyembuhan dan regenerasi selulerh) Berikan diet lengkap nutrisi sesuai usiaRasional : untuk mendukung pertahanan alami tubuhi) Berikan antibiotik sesuai ketentuanRasional : diberikan sebagai profilaktik atau mengobati infeksi khusus

c. Diagnosa III : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemiaa. Tujuan : terjadi peningkatan toleransi aktifitasKriteria hasil :j) Anemia (-)b. Kelemahan teratasic. Klien dapat istirahat dengan nyamand. Klien dapat beraktifitas3. Intervensi :a. Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam aktifitas sehari-hariRasional : menentukan derajat dan efek ketidakmampuana) Berikan lingkungan tenang dan perlu istirahat tanpa gangguanRasional : menghemat energi untuk aktifitas dan regenerasi seluler atau penyambungan jaringanb) Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan atau dibutuhkanRasional : mengidentifikasi kebutuhan individual dan membantu pemilihan intervensic) Berikan bantuan dalam aktifitas sehari-hari dan ambulasiRasional : memaksimalkan sediaan energi untuk tugas perawatan diri

d. Diagnose IV : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian kemotrapi, radiotherapy.1. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam kerusakan integritas kulit pemberian kemoterapi, radioterapy dapat teratasiKriteria hasil ;d) Kerusakan integitas kulit (-)e) Kekurangan kalori dan protein teratasif) Dekubitus (-)2. Intervensi :a) Kaji secara dini tanda-tanda kerusakan intregitas kulitRasional: agar tidak terjadi kerusakan lebih lanjutb) Berikan perawatan kulit khususnya daerah perinial dan mulutRasional : mencegah timbulnya infeksic) Ganti posisi dengan seringRasional : agar tidak terjadi kekakuan ototd) Anjurkan intake dengan kalori dan protein yang adekuatRasional : untuk memenuhi kebutuhan tubuh

e. Diagnosa V : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d adanya kontraksi1. Tujuan : setelah dilakukan tindakan 3x24 jam gangguan rasa nyaman nyeri teratasiKriteria hasil : Nyeri (-)2. Intervensi :a) Kaji skala nyeri Rasional : untuk mengetahui intensitas nyerib) Palpasi abdomen Rasional : untuk mengetahui apakah ada masa atau tidakc) Atur posisi pasien Rasional : memberikan kenyaman pada pasien.

BAB IVPENUTUP

A. KesimpulanLeukemia adalah kanker anak yang paling sering, mencapai kurang lebih 33% dari keganasan pediatric. Leukemia limfoblastik akut (LLA) berjumlah kira-kira 75% dari semua kasus, dengan insidensi tertinggi pada umur 4 tahun. Leukemia myeloid akut (LMA) berjumlah kira-kira 20% dari leukemia, dengan insidensi yang tetap dari lahir sampai umur 10 tahun, meningkat sedikit pada masa remaja. Leukemia sisanya adalah bentuk kronis, leukemia limfositik kronis (LLK) jarang ditemukan pada anak. Insidensi tahunan keseluruhan dari leukemia adalah 42,1 tiap juta anak kulit putih dan 24,3 tiap juta anak kulit hitam. Perbedaan itu terutama disebabkan oleh rendahnya kejadian LLA pada kulit hitam. Gambaran klinis umum dari leukemia adalah serupa karena semuanya melibatkan kerusakan hebat fungsi sumsum tulang. Tetapi, gambaran klinis dan laboratorium spesifik berbeda dan ada perbedaan dalam respon terhadap terapi dan perbedaan dalam prognosis.B. SaranPerawat sangatlah berperan penting dalam perawatan pasien anak dengan leukemia. Pengkajian, diagnosa, intervensi dan juga implementasi haruslah dilakukan dengan baikdan benar guna mengurangi kesalahan yang mungkin terjadi. Untuk itu, tugas seorang calon perawat harus mempelajari dan memahami dengan seksama dan mendalam mengenai leukemia terutama pada anak sehingga dapat bekerja dengan profesional dimasa mendatang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman, Kliegman, Arvin. 1996. Ilmu Kesehatan Anak edisi 15 volume 3. Jakarta: EGC.2. Brunner L, Suddarth D. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (H. Kuncara, A. Hartono, M. Ester, Y. Asih, Terjemahan) edisi 8 volume 1. Jakarta: EGC. 3. Rosa m. Saccharin. 1996. Prinsip Keperawatan Pediatric edisi 2. Jakarta: EGC.4. Handayani W, Haribowo AS. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem Hematologi. Jakarta: Salemba Medika.5. Anonymous. 2000. Buku Ajar Keperawatan Anak. Jakarta: Media Aeskulapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.6. Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit edisi 2. Jakarta: EGC.7. Suriadi, Yulianni R.2006. Asuhan Keperawatan Anak edisi 2. Jakarta: Sagung Seto.8. Hidayat AA. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta: Salemba Medika.9. Isbister JP. 1999. Hematologi Klinik: Pendekatan Berorientasi Masalah. Jakarta: Hipokrates.10. Sacharin RM. 1996. Prinsip Keperawatan Pediatrik edisi2. Jakarta: EGC.11. Simon S. 2003. Neoplasma Sistem Hematopoietik: Leukemia. Jakarta: Fakultas KedokteranUnika Atma Jaya Jakarta.12. Wilkinson MJ. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kroteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.13. Mia R, Permono B. 2006. Pengelolaan Medik Anak dengan Leukemia dan Kemungkinan Perawatan di RS Kabupaten. Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.

29 | Keperawatan Anak II