INTUBASI ENDOTRACHEALOleh: dr. Khairun Nisa., Mkes., AIFO.

A. TemaKetrampilan prosedural intubasi endotracheal

B. Tujuan Dapat melakukan intubasi endotracheal dengan benar Melakukan penilaian jalan nafas pasien (airway manajemen) Mampu melakukan reposisi untuk persiapan pemasangan ETT Mampu menjelaskan indikasi dan kontraindikasi dari ETT Mampu menjelaskan tujuan, obat obatan dan komplikasi pemasangan

ETT Mampu mengevaluasi hasil pemasangan ETT

C. Level Kompetensi

No KompetensiLevel Kompetensi

SKDI Target Capaian

1 Intubation 3 3

D. Alat dan Bahan Manekin RJP Masker penutup hidung dan mulut Handscoen Laringoskop Pipa endotracheal Pipa orofaring atau nasofaring Stilet atau forcep intubasi Plester Suction

E. SkenarioSeorang pemuda berusia 28 tahun dibawa ke UGD setelah

mengalami kecelakaan. Dia terpental dari motor yang ditumpanginya dan

wajahnya membentur trotoar. Pasien tidak sadar, menderita luka di wajah,

pasien juga terlihat sesak. Darah keluar dari telinga dan hidung. Dokter

UGD segera memberikan pertolongan dengan pemasangan ETT untuk

mengelola pernafasan si penderita.

F. Dasar TeoriPatennya jalan nafas, oksigenisasi, ventilasi dan menghindari

aspirasi merupakan tujuan utama manajemen pengelolaan jalan nafas.

Pengelolaan jalan nafas/Airway management merupakan aspek yang

penting dalam menangani kasus emergensi.

Salah satu usaha untuk menjaga jalan napas pasien adalah dengan

melakukan tindakan intubasi endotrakheal, yakni dengan memasukkan

suatu pipa ke dalam saluran pernapasan bagian atas. Karena syarat utama

yang harus diperhatikan dalam anestesi umum adalah menjaga agar jalan

napas selalu bebas dan napas dapat berjalan dengan lancar serta teratur.

Bahkan, menurut Halliday (2002) penggunaan intubasi endotrakheal juga

direkomendasikan untuk neonatus dengan faktor penyulit yang dapat

mengganggu jalan napas.

Gambar 1. Posisi Setelah Terpasang Endotracheal Intubasi

Menurut Hendrickson (2002), intubasi adalah memasukkan suatu

lubang atau pipa melalui mulut atau melalui hidung, dengan sasaran jalan

nafas bagian atas atau trakhea. Pada intinya, Intubasi Endotrakhea adalah

tindakan memasukkan pipa endotrakha ke dalam trakhea sehingga jalan

nafas bebas hambatan dan nafas mudah dibantu dan dikendalikan

(Anonim,2002).

Tujuan Intubasi Endotracheal

Tujuan dilakukannya tindakan intubasi endotrakhea adalah untuk

membersihkan saluran trakheobronchial, mempertahankan jalan nafas agar

tetap paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi

dan oksigenasi bagi pasien operasi.

Pada dasarnya, tujuan intubasi endotrakheal :

a. Mempermudah pemberian anestesia.

b. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas serta

mempertahankan kelancaran pernafasan.

c. Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung (pada

keadaan tidak sadar, lambung penuh dan tidak ada refleks batuk).

d. Mempermudah pengisapan sekret trakheobronchial.

e. Pemakaian ventilasi mekanis yang lama.

f. Mengatasi obstruksi laring akut.

Indikasi dan Kontraindikasi Intubasi Endotracheal

Indikasi bagi pelaksanaan intubasi endotrakheal menurut Gisele tahun

2002 antara lain :

a. Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan

oksigen arteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan

pemberian suplai oksigen melalui masker nasal.

b. Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan

karbondioksida di arteri.

c. Kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atau

sebagai bronchial toilet.

d. Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang

gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi.

e. Menjaga jalan nafas yang bebas dalam keadaan-keadaan yang sulit.

f. Operasi-operasi di daerah kepala, leher, mulut, hidung dan

tenggorokan, karena pada kasus-kasus demikian sangatlah sukar untuk

menggunakan face mask tanpa mengganggu pekerjaan ahli bedah.

g. Pada banyak operasi abdominal, untuk menjamin pernafasan yang

tenang dan tidak ada ketegangan.

h. Operasi intra torachal, agar jalan nafas selalu paten, suction dilakukan

dengan mudah, memudahkan respiration control dan mempermudah

pengontrolan tekanan intra pulmonal.

i. Untuk mencegah kontaminasi trachea, misalnya pada obstruksi

intestinal.

j. Pada pasien yang mudah timbul laringospasme.

k. Tracheostomni.

l. Pada pasien dengan fiksasi vocal chords.

Selain intubasi endotrakheal diindikasikan pada kasus-kasus di ruang

bedah, ada beberapa indikasi intubasi endotrakheal pada beberapa kasus

nonsurgical, antara lain:

a. Asfiksia neonatorum yang berat.

b. Untuk melakukn resusitasi pada pasien yang tersumbat pernafasannya,

depresi atau abcent dan sering menimbulkan aspirasi.

c. Obstruksi laryngeal berat karena eksudat inflamatoir.

d. Pasien dengan atelektasis dan tanda eksudasi dalam paru-paru.

e. Pada pasien-pasien yang diperkirakan tidak sadar untuk waktu yang

lebih lama dari 24 jam seharusnya diintubasi.

f. Pada post operatif deengan insufisiensi pernafasan

Menurut Gisele, 2002 ada beberapa kontra indikasi bagi dilakukannya

intubasi endotrakheal antara lain :

a. Beberapa keadaan trauma jalan nafas atau obstruksi yang tidak

memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus

dilakukan adalah cricothyrotomi pada beberapa kasus.

b. Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra

servikal, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.

Komplikasi akibat pemasangan ETT

Komplikasi tindakan laringoskop dan intubasi

a. Malposisi berupa intubasi esofagus, intubasi endobronkial serta

malposisi laringeal cuff.

b. Trauma jalan nafas berupa kerusakan gigi, laserasi bibir, lidah atau

mukosa mulut, cedera tenggorok, dislokasi mandibula dan diseksi

retrofaringeal.

c. Gangguan refleks berupa hipertensi, takikardi, tekanan intracranial

meningkat, tekanan intraocular meningkat dan spasme laring.

d. Malfungsi tuba berupa perforasi cuff.

Komplikasi pemasukan pipa endotracheal.

a. Malposisi berupa ekstubasi yang terjadi sendiri, intubasi ke

endobronkial dan malposisi laringeal cuff.

b. Trauma jalan nafas berupa inflamasi dan ulserasi mukosa, serta

ekskoriasi kulit hidung.

c. Malfungsi tuba berupa obstruksi.

Komplikasi setelah ekstubasi.

a. Trauma jalan nafas berupa edema dan stenosis (glotis, subglotis atau

trachea), suara sesak atau parau (granuloma atau paralisis pita suara),

malfungsi dan aspirasi laring.

b. Gangguan refleks berupa spasme laring.

Obat obatan yang digunakan

a. Suxamethonim (Succinil Choline), short acting muscle relaxant

dikombinasikan dengan barbiturat I.V. dengan dosis 20 –100 mg,

diberikan setelah pasien dianestesi. Suxamethonium bisa diberikan

I.M. bila I.V. sukar misalnya pada bayi.

b. Thiophentone non depolarizing relaxant : metode yang bagus untuk

direct vision intubation.

c. Cyclopropane : mendepresi pernafasan dan membuat blind vision

intubation sukar.

d. I.V. Barbiturat sebaiknya jangan dipakai thiopentone sendirian dalam

intubasi.

e. N2O/O2, tidak bisa dipakai untuk intubasi bila dipakai tanpa tambahan

zat-zat lain. penambahan triklor etilen mempermudah blind intubation,

tetapi tidak memberikan relaksasi yang diperlukan untuk laringoskopi.

f. Halotan (Fluothane), agent ini secara cepat melemaskan otot-otot

faring dan laring dan dapat dipakai tanpa relaksan untuk intubasi.

g. Analgesi lokal dapat dipakai cara-cara sebagai berikut :

Menghisap lozenges anagesik.

Spray mulut, faring, cord.

Blokade bilateral syaraf-syaraf laringeal superior.

Suntikan trans tracheal.

Cara-cara tersebut dapat dikombinasikan dengan valium I.V. supaya

pasien dapat lebih tenang. Dengan sendirinya pada keadaan-keadaan

emergensi. Intubasi dapat dilakukan tanpa anestesi. Juga pada

necnatus dapat diintubasi tanpa anestesi.

Kesukaran yang sering dijumpai dalam intubasi endotrakheal (Mansjoer

Arif et.al., 2000) biasanya dijumpai pada pasien-pasien dengan :

o Otot-otot leher yang pendek dengan gigi geligi yang lengkap.

o Recoding lower jaw dengan angulus mandibula yang tumpul. Jarak

antara mental symphisis dengan lower alveolar margin yang melebar

memerlukan depresi rahang bawah yang lebih lebar selama intubasi.

o Mulut yang panjang dan sempit dengan arcus palatum yang tinggi.

o Gigi incisium atas yang menonjol (rabbit teeth).

o Kesukaran membuka rahang, seperti multiple arthritis yang menyerang

sendi temporomandibuler, spondilitis servical spine.

o Abnormalitas pada servical spine termasuk achondroplasia karena

fleksi kepala pada leher di sendi atlantooccipital.

o Kontraktur jaringan leher sebagai akibat combusio yang menyebabkan

fleksi leher.

G. Prosedur

Dalam melakukan suatu tindakan intubasi, perlu diikuti beberapa

prosedur yang telah ditetapkan antara lain :

a. Persiapan

Pasien sebaiknya diposisikan dalam posisi tidur terlentang, oksiput

diganjal dengan menggunakan alas kepala (bisa menggunakan bantal yang

cukup keras atau botol infus 1 gram), sehingga kepala dalam keadaan

ekstensi serta trakhea dan laringoskop berada dalam satu garis lurus.

Gambaran klasik yang betul ialah leher dalam keadaan fleksi ringan,

sedangkan kepala dalam keadaan ekstensi. Ini disebut sebagai Sniffing in

the air possition. Kesalahan yang umum adalah mengekstensikan kepala

dan leher.

b. Oksigenasi

Setelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot, lakukan

oksigenasi dengan pemberian oksigen 100% minimal dilakukan selama 2

menit. Sungkup muka dipegang dengan tangan kiri dan balon dengan

tangan kanan.

c. Laringoskop

Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop

dipegang dengan tangan kiri. Daun laringoskop dimasukkan dari sudut kiri

dan lapangan pandang akan terbuka. Daun laringoskop didorong ke dalam

rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula,

faring serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan.

Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak

keputihan berbentuk huruf V.

d. Pemasangan pipa endotrakheal

Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut sampai

balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum memasukkan

pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita suara

akan dapat tampak dengan jelas. Bila mengganggu, stilet dapat dicabut.

Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan memompa balon

dan tangan kiri memfiksasi. Balon pipa dikembangkan dan daun

laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan plester.

e. Mengontrol letak pipa

Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu ventilasi,

dilakukan auskultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara nafas kanan

dan kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa

endotrakheal. Bila terjadi intubasi endotrakheal akan terdapat tanda-tanda

berupa suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri, kadang-kadang

timbul suara wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa

lebih berat. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit

sampai ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke

daerah esofagus maka daerah epigastrum atau gaster akan mengembang,

terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop), kadang-kadang keluar

cairan lambung, dan makin lama pasien akan nampak semakin membiru.

Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali setelah

diberikan oksigenasi yang cukup.

f. Ventilasi

Pemberian ventilasi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien

bersangkutan.

Anonim,(2002),Endotracheal Intubation,

http://www.medicinet.com/script/main/art.asp?li=mni&articlekey=7035

Gail Hendrickson, RN, BS., (2002), Intubation,

http://www.health.discovery.com/diseasesandcond/encyclopedia/1219.html

Gisele de Azevedo Prazeres, MD., (2002), Orotracheal Intubation,

http://www.medstudents.com/orotrachealintubation/medicalprocedures.html

Halliday HL., (2002), Endotracheal Intubation at Birth for Preventing Morbidity and

Mortality in Vigorous, Meconium-stained Infants Bord at Term,

http://www.update- software.com/ceweb/cochrane/revabstr/ab000500.html

Mansjoer Arif, Suprohaita, Wardhani W.I., Setiowulan W., (ed)., (2002), Kapita Selekta

Kedokteran, edisi III, Jilid 2, Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, Jakarta.

Michael B. Dobson, (1994), Penuntun Praktis Anestesi, EGC-Penerbit Buku Kedokteran,

Jakarta

Tjunt & Earley, (1995), Anatomy and Physiology, FA Davis Company, Philadelphia.

William, R. Peter, (1995), Gray’s Anatomy, Churchil Livingstone, New York.

H. Daftar Pustaka

I. Ceklist Prosedur Intubasi Endotracheal

No LANGKAH KLINIK YANG DINILAI Score0 1 2

INTERPERSONAL1 Siapkan alat dan pasien

CONTENT2 Menyiapkan alat dan pasien3 Cuci tangan WHO4 Pemakaian masker dan handscoen5 Pemasangan ETT:

- Tangan kanan memegang kedua bibir lalu buka mulut pasien, - Tangan kiri memegang laringoscope,- Masukkan blade dari sebelah kanan mulut sambil membawa bagian

lidah ke arah kiri sampai terlihat uvula dan epiglottis

6 Dari arah luar tekan tulang rawan thyroid untuk membantu terbukanya epiglottis

7 Masukkan ETT dengan arah miring ke kanan dan setelah masuk putar ke arah tengah

8 Isi balon ETT dengan spuit kosong9 Sambungkan ETT dengan ventilator /bag10 Pasang mayo untuk menghindari ETT tergigit11 Dengarkan bunyi nafas dengan stetoskop, masuk ke esofagus, terlalu

kanan atau kiri dari bronchus12 Fiksasi menggunakan plester

PROFESSIONALISM13 Melakukan dengan penuh percaya diri14 Melakukan dengan kesalahan minimal

TOTAL