Penyaji : M. Defri Saputra, S. KedPembimbing : dr. Jumbo Utomo, Sp. An

INTUBASI ENDOTRAKEAL

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Rumah Sakit

Moehammad Hoesin Palembang Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya

PENDAHULUAN

Kalangan medis telah berusaha untuk melakukan tindakan anestesi yang bertujuan untuk mengurangi dan menghilangkan rasa nyeri atau rasa sakit. Pada prinsipnya, seorang penderita akan dibuat tidak sadarkan diri dengan melakukan tindakan-tindakan yang sering dilakukan secara fisik seperti memukul, mencekik dan lainsebagainya. Hal tersebut terpaksa dilakukan agar pasien tidak merasa kesakitan dan akhirnya meloncat dari meja operasi yang mengakibatkan terganggunya jalannya acara operasi.1,2

Sejak diperkenalkannya penggunaan gas ether oleh William Thomas Greene Morton pada tahun 1846 di Boston Amerika Serikat, maka berangsur-angsur cara kekerasan fisik yang sering dilakukan untuk mencapai keadaan anestesi mulai ditinggalkan. Penemuan tersebut merupakan titik balik dalam sejarah ilmu bedah, karena membuka cakrawala kemungkinan dilakukannya tindakan bedah yang lebih luas, mudah serta manusiawi.2

Dalam suatu tindakan operasi, seorang dokter bedah tidak dapat bekerja sendirian dalam membedah pasien sekaligus menciptakan keadaan anestesi. Dibutuhkan keberadaan seorang dokter anestesi untuk mengusahakan, menangani dan memelihara keadaan anestesi pasien. Tugas seorang dokter anestesi dalam suatu acara operasi antara lain :1. Menghilangkan rasa nyeri dan stress emosi selama dilakukannya proses

pembedahan atau prosedur medik lain.2. Melakukan pengelolaan tindakan medik umum kepada pasien yang dioperasi,

menjaga fungsi organ-organ tubuh berjalan dalam batas normal sehinggakeselamatan pasien tetap terjaga.

3. Menciptakan kondisi operasi dengan sebaik mungkin agar dokter bedah dapat melakukan tugasnya dengan mudah dan efektif.1

Usaha yang mutlak harus dilakukan oleh seorang dokter ahli anestesi adalah menjaga berjalannya fungsi organ tubuh pasien secara normal, tanpa pengaruh yang berarti akibat proses pembedahan tersebut. Pengelolaan jalan napas menjadi salah satu bagian yang terpenting dalam suatu tindakan anestesi.

1

Karena beberapa efek dari obat-obatan yang dipergunakan dalam anestesi dapat mempengaruhi keadaan jalan napas berjalan dengan baik.3

Untuk menjaga jalan napas pasien adalah dengan melakukan tindakan intubasi endotrakea, yakni dengan memasukkan suatu pipa ke dalam saluran pernapasan bagian atas. Karena syarat utama yang harus diperhatikan dalam anestesi umum adalah menjaga agar jalan napas selalu bebas dan napas dapat berjalan dengan lancar serta teratur. Penggunaan intubasi endotrakea juga direkomendasikan untuk neonatus dengan faktor penyulit yang dapat mengganggu jalan napas.3

Dalam tulisan ini akan menguraikan tentang intubasi endotrakea, dan hanya akan dibatasi pada permasalahan tersebut. Intubasi endotrakea adalah metode yang umum digunakan untuk penanganan jalan napas selama anestesi umum. Penggunaan pipa endotrakea (Endotrakeal tube/ETT) yang memiliki cuff (balon) adalah merupakan suatu praktik standar untuk fasilitas pemberian ventilasi tekanan positif dan juga sebagai proteksi jalan napas terhadap aspirasi dari isi lambung.4

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi dan Fisiologia. Anatomi Fisiologi Saluran Napas Bagian Atas

Dalam melakukan tindakan intubasi endotrakea terlebih dahulu kita harus memahami anatomi dan fisiologi jalan napas bagian atas dimana intubasi itu menguraikan tentang beberapa hal yang menyangkut fisiologi rongga orofaring, sebagian nasofaring dan akan lebih ditekankan lagi pada bagian laring. Sistem respirasi manusia mempunyai gambaran desain umum yang dapat dihubungkan dengan sejumlah aktivitas penting.5,6

Secara esensial tentunya sistem ini terdiri dari permukaan respirasi dan bercabang menjadi pasase konduksi yang membentuk pohon pernapasan. Permukaan respirasi ini sangat luas kurang lebih200 m2, dan membentuk sesuatu yang sangat tipis, barier yang lembab untuk udara dan kapiler darah mengelilingi berjuta-juta kantong yang disebut alveolus yang akhirnya membentuk suatu massa paru-paru.5,6,7

2

Gambar 1. Anatomi saluran napas bagian atas

b. Respirasi Internal dan EksternalRespirasi merupakan kombinasi dari proses fisiologi dimana oksigen

dihisap dan karbondioksida dikeluarkan oleh sel-sel dalam tubuh. Hal ini merupakan proses pertukaran gas yang penting. Respirasi dibagi dalam dua fase. Fase pertama ekspirasi eksternal dalam pengertian yang sama dengan bernapas. Ini merupakan kombinasi dari pergerakan otot dan skelet, dimana udara untuk pertama kali didorong ke dalam paru dan selanjutnya dikeluarkan. Peristiwa ini termasuk inspirasi dan ekspirasi. Fase yang lain adalah respirasi internal yang meliputi perpindahan / pergerakan molekul-molekul dari gas-gas pernapasan (oksigen dan karbondioksida) melalui membrana, perpindahan cairan, dan sel-sel dari dalam tubuh sesuai keperluan.5,6

c. Organ-organ pernapasan Traktus respiratorius ini meliputi: rongga hidung, laring, trakea,bronchus,

paru-paru dan pleura. Faring mempunyai dua fungsi yaitu untuk sistem pernapasan dan sistem pencernaan. Beberapa otot berperan dalam proses pernapasan. Diafragma merupakan otot pernapasan yang paling penting disamping muskulus intercostalis interna dan eksterna beberapa otot yang lainnya.5

3

Gambar 2. Sistem Respirasi

d. Faring dan Laring Faring

Hubungan faring dengan proses respirasi. Faring yang sering disebut-sebut adalah bagian dari sistem pencernaan dan juga bagian dari sistem pernapasan. Hal ini merupakan jalan dari udara dan makanan. Udara masuk ke dalam rongga mulut atau hidung melalui faring dan masuk ke dalam laring. Nasofaring terletak dibagian posterior rongga hidung yang menghubungkannya melalui nares posterior.5,6,7

Udara masuk ke bagian faring ini turun melewati dasar dari faring dan selanjutnya memasuki laring. Kontrol membukanya faring, dengan pengecualian dari esofagus dan membukanya tuba auditiva, semua pasase pembuka masuk ke dalam faring dapat ditutup secara volunter. Kontrol ini sangat penting dalam pernapasan dan waktu makan, selama membukanya saluran napas maka jalannya pencernaan harus ditutup sewaktu makan dan menelan atau makanan akan masuk ke dalam laring dan rongga hidung posterior.4.5,6

LaringOrgan ini (kadang-kadang disebut sebagai Adam’s Apple) terletak di

antara akar lidah dan trakhea. Laring terdiri dari 9 kartilago melingkari bersama dengan ligamentum dan sejumlah otot yang mengontrol pergerakannya. Kartilago yang kaku pada dinding laring membentuk suatu lubang berongga yang dapat menjaga agar tidak mengalami kolaps. Dalam kaitan ini, maka laring membentuk trakea dan berbeda dari bangunan berlubang lainnya. Laring masih terbuka kecuali pada saat tertentu seperti adduksi pita suara saat berbicara atau menelan. Pita suara terletak di dalam laring, oleh karena itu ia sebagai organ pengeluaran suara yang merupakan jalannya udara antara faring dan laring. Bagian laring sebelah atas luas, sementara bagian bawah sempit dan berbentuk silinder.5,6,7

Fungsi laring, yaitu mengatur tingkat ketegangan dari pita suara yang selanjutnya mengatur suara. Laring juga menerima udara dari faring diteruskan

4

kedalam trakhea dan mencegah makanan dan air masuk ke dalam trakea. Kedua fungsi ini sebagian besar dikontrol oleh muskulus instrinsik laring. Otot-otot laring baik yang memisahkan vokal fold atau yang membawanya bersama, pada kenyataannya mereka dapat menutup glotis kedap udara, seperti halnya pada saat seseorang mengangkat beban berat atau terjadinya regangan pada waktu defekasi dan juga pada waktu seseorang menahan napas pada saat minum. Bila otot-otot ini relaksasi, udara yang tertahan di dalam rongga dada akan dikeluarkan dengan suatu tekanan yang membukanya dengan tiba-tiba yang menyebabkan timbulnya suara ngorok.5,6,7

Pengaliran udara pada trakea, glotis hampir terbuka setiap saat dengan demikian udara masuk dan keluar melalui laring. Namun akan menutup pada saat menelan. Epiglotis yang berada di atas glottis berfungsi sebagai penutup laring. Ini akan dipaksa menutup glottis bila makanan melewatinya pada saat menelan. Epiglotis juga sangat berperan pada waktu memasang intubasi, karena dapat dijadikan patokan untuk melihat pita suara yang berwarna putih yang mengelilingi lubang.5,6,7

Intubasi Endotrakeaa. Pengertian Intubasi Endotrakea.

Menurut Hendrickson (2002), intubasi adalah memasukkan suatu lubang atau pipa melalui mulut atau melalui hidung, dengan sasaran jalan napas bagianatas atau trakhea. Pada intinya, Intubasi Endotrakea adalah tindakan memasukkan pipa endotrakha ke dalam trakea sehingga jalan napas bebas hambatan dan napas mudah dibantu dan dikendalikan.8

b. Tujuan Intubasi Endotrakea.Tujuan dilakukannya tindakan intubasi endotrakea adalah untuk

membersihkan saluran trakeobronkial, mempertahankan jalan napas agar tetap baik, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan oksigenasi bagi pasien operasi. Pada dasarnya, tujuan intubasi endotrakea untuk mempermudah pemberian anesthesia, mempertahankan jalan napas agar tetap bebas serta mempertahankan kelancaran pernapasan, mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung (pada keadaan tidak sadar, lambung penuh dan tidak ada refleks batuk), mempermudah pengisapan sekret trakeobronkial, pemakaian ventilasi mekanis yang lama, mengatasi obstruksi laring akut.8

c. Indikasi dan KontraindikasiIndikasi bagi pelaksanaan intubasi endotrakea menurut Gisele tahun 2002

antara lain keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan oksigenarteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplai oksigen melalui masker nasal, keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan karbondioksida di arteri, kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atau sebagai bronkial toilet, menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi. Dalam sumber lain (Anonim, 1986) disebutkan indikasi endotrakea antara lain :

Menjaga jalan napas yang bebas dalam keadaan-keadaan yang sulit.

5

Operasi-operasi di daerah kepala, leher, mulut, hidung dan tenggorokan, karena pada kasus-kasus demikian sangatlah sukar untuk menggunakan facemask tanpa mengganggu pekerjaan ahli bedah.

Pada banyak operasi abdominal, untuk menjamin pernapasan yang tenang dan tidak ada ketegangan.

Operasi intra torakal, agar jalan napas selalu paten, suction dilakukan dengan mudah, memudahkan respiration control dan mempermudah pengontrolan tekanan intra pulmonal.

Untuk mencegah kontaminasi trakea, misalnya pada obstruksi intestinal. Pada pasien yang mudah timbul laringospasme. Trakeostomi. Pada pasien dengan fiksasi vocal chords. Selain intubasi endotrakea

diindikasikan pada kasus-kasus di ruang bedah.2,9

Ada beberapa indikasi intubasi endotrakea pada beberapa kasus Nonsurgical antara lain asfiksia neonatorum yang berat, untuk melakukan resusitasi pada pasien yang tersumbat pernapasannya, depresi atau abcent dan sering menimbulkan aspirasi, obstruksi laryngeal berat karena eksudat inflammatory, pasien dengan atelektasis dan tanda eksudasi dalam paru-paru, pada pasien-pasien yang diperkirakan tidak sadar untuk waktu yang lebih lama dari 24 jam seharusnya diintubasi, pada post operative respiratory insufficiency.

Beberapa kontra indikasi bagi dilakukannya intubasi endotrakea antara lain, beberapa keadaan trauma jalan napas atau obstruksi yang tidak memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus dilakukan adalah cricothyrotomy pada beberapa kasus, trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.9

d. Posisi Pasien untuk Tindakan Intubasi.Gambaran klasik yang betul ialah leher dalam keadaan fleksi

ringan,sedangkan kepala dalam keadaan ekstensi. Ini disebut sebagai Sniffing in the air position. Kesalahan yang umum adalah mengekstensikan kepala dan leher.

6

Gambar 3. Posisi Untuk Intubasi

e. Alat-alat Untuk Intubasi

i. LaringoskopAlat-alat yang dipergunakan dalam suatu tindakan intubasi endotrakea antara lain laringoskop, yaitu alat yang dipergunakan untuk melihat laring. Ada dua jenis laringoskop yaitu blade lengkung (McIntosh). Biasa digunakan pada laringoskop dewasa blade lurus. Laringoskop dengan blade lurus (misalnya blade Magill) mempunyai teknik yang berbeda. Biasanya digunakan pada pasien bayi dan anak-anak, karena mempunyai epiglotis yang relatif lebih panjang dan kaku. Trauma pada epiglotis dengan blade lurus lebih sering terjadi.1

Gambar 4. Laringoskop

ii. Pipa EndotrakeaPipa endotrakea biasanya terbuat dari karet atau plastik. Pipa plastik yang

sekali pakai dan lebih tidak mengiritasi mukosa trakea. Untuk operasi tertentu misalnya di daerah kepala dan leher dibutuhkan pipa yang tidak bisa ditekuk yang mempunyai spiral nilon atau besi. Untuk mencegah kebocoran jalan napas, kebanyakan pipa endotrakea mempunyai balon (cuff) pada ujunga distalnya. Terdapat dua jenis balon yaitu balon dengan volume besar dan kecil.3

Balon volume kecil cenderung bertekanan tinggi pada sel-sel mukosa dan mengurangi aliran darah kapiler, sehingga dapat menyebabkan ischemia. Balon volume besar melingkupi daerah mukosa yang lebih luas dengan tekanan yang lebih rendah dibandingkan dengan volume kecil.3

Pipa tanpa balon biasanya digunakan pada anak-anak karena bagian tersempit jalan napas adalah daerah rawan krikoid. Pada orang dewasa biasa dipakai pipa dengan balon karena bagian tersempit adalah trakea. Pipa pada orang dewasa biasa digunakan dengan diameter internal untuk laki-laki berkisar 8,0 – 9,0 mm dan perempuan 7,5 – 8,5 mm. Untuk intubasi oral panjang pipa yang masuk 20 – 23 cm. Untuk anak yang lebih kecil biasanya dapat diperkirakan dengan melihat besarnya jari kelingkingnya.3

7

Gambar 5. Pipa Endotrakea

i. Pipa orofaring atau nasofaringAlat ini digunakan untuk mencegah obstruksi jalan napas karena jatuhnya lidah dan faring pada pasien yang tidak diintubasi.

ii. PlesterPlester untuk memfiksasi pipa endotrakea setelah tindakan intubasi

iii. Stilet atau forsep intubasiBiasa digunakan untuk mengatur kelengkungan pipa endotrakea

sebagai alat bantu saat insersi pipa. Forsep intubasi (McGill)digunakan untuk memanipulasi pipa endotrakea nasal atau pipa nasogastri kmelalui orofaring.

iv. Alat pengisap atau suction.

f. Tindakan Intubasi.Dalam melakukan suatu tindakan intubasi, perlu diikuti beberapa prosedur

yang telah ditetapkan antara lain persiapan. Pasien sebaiknya diposisikan dalam posisi tidur terlentang, oksiput diganjal dengan menggunakan alas kepala (bisa menggunakan bantal yang cukup kerasatau botol infus 1 gram), sehingga kepala dalam keadaan ekstensi serta trakea dan laringoskop berada dalam satu garis lurus. Setelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot, lakukan oksigenasi dengan pemberian oksigen 100% minimal dilakukan selama 2 menit. Sungkup muka dipegang dengan tangan kiri dan balon dengan tangan kanan.1

Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegangdengan tangan kiri. Daun laringoskop dimasukkan dari sudut kiri dan lapangan pandang akan terbuka. Daun laringoskop didorong ke dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan berbentuk huruf

8

V. Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut sampai balonpipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum memasukkan pipa asistendiminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita suara akan dapat tampakdengan jelas. Bila mengganggu, stilet dapat dicabut.1

Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan memompa balon dan tangan kiri memfiksasi. Balon pipa dikembangkan dan daun laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan plester. Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu ventilasi, dilakukan auskultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara napas kanan dan kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakea. Bila terjadi intubasi endotrakea akan terdapat tanda-tanda berupa suara napas kanan berbeda dengan suara napas kiri, kadang-kadang timbul suara wheezing, secret lebih banyak dan tahanan jalan napas terasa lebih berat.1

Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke daerah esofagus maka daerah epigastrum atau gaster akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop), kadang-kadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan nampak semakin membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali setelah diberikan oksigenasi yang cukup. Pemberian ventilasi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien bersangkutan.1

g. Langkah-langkah Intubasi. Siapkan alat dan pasien Cuci tangan Pakai masker penutup hidung dan mulut dan sarung tangan Atur posisi pasien,kepala ekstensi,leher fleksi Tangan kanan memegang kedua bibir lalu buka mulut pasienTangan

kiri memegang laringoscope, masukkan blade dari sebelah kanan mulut sambil membawa bagian lidah ke arah kiri sampai terlihat uvula dan epiglottis.

Dari arah luar tekan tulang rawan thyroid untuk membantu terbukanyaepiglottis

Masukkan endotrakeal tube dengan arah miring ke kanan dan setelahmasuk putar ke arah tengah

Isi balon endotrakeal dengan spuit kosong Sambungkan endotrakeal dengan ventilator/bag Dengarkan bunyi napas dengan stetoskop masuk ke esopagus, terlalu

kanan atau terlalu kiri dari bronchus Fiksasi menggunakan plester

h. Obat-obatan yang dipakaiBerikut ini adalah obat-obat yang biasa dipakai dalam tindakan intubasi endotrakea, antara lain : Suxamethonim (Succinil Choline), short acting muscle relaxant

merupakan obatyang paling populer untuk intubasi yang cepat, mudah dan otomatis biladikombinasikan dengan barbiturat I.V. dengan dosis

9

20 –100 mg, diberikansetelah pasien dianestesi, bekerja kurang dari 1 menit dan efek berlangsungdalam beberapa menit. Barbiturat Suxamethonium baik juga untuk blind nasalintubation, Suxamethonium bisa diberikan I.M. bila I.V. sukar misalnya pada bayi.

Thiophentone non depolarizing relaxant : metode yang bagus untuk directvision intubation. Setelah pemberian nondepolarizing / thiophentone, kemudianpemberian O2 dengan tekanan positif (2-3 menit) setelah ini laringoskopi dapatdilakukan. Metode ini tidak cocok bagi mereka yang belajar intubasi, dimanamungkin dihadapkan dengan pasien yang apneu dengan vocal cord yang tidaktampak.

Cyclopropane : mendepresi pernapasan dan membuat blind vision intubationsukar.

I.V. Barbiturat sebaiknya jangan dipakai thiopentone sendirian dalam intubasi.Iritabilitas laringeal meninggi, sedang relaksasi otot-otot tidak ada dan dalamdosis besar dapat mendepresi pernapasan.

N2O/O2, tidak bisa dipakai untuk intubasi bila dipakai tanpa tambahan zat-zatlain. penambahan triklor etilen mempermudah blind intubation, tetapi tidakmemberikan relaksasi yang diperlukan untuk laringoskopi.

Halotan (Fluothane), agent ini secara cepat melemaskan otot-otot faring danlaring dan dapat dipakai tanpa relaksan untuk intubasi.

Analgesi lokal dapat dipakai cara-cara sebagai berikut :- Menghisap lozenges anagesik.- Spray mulut, faring, cord.- Blokade bilateral syaraf-syaraf laringeal superior.- Suntikan trans trakeal.Cara-cara tersebut dapat dikombinasikan dengan valium I.V. supaya pasien dapatlebih tenang. Dengan sendirinya pada keadaan-keadaan emergensi. Intubasi dapat dilakukan tanpa anestesi. Juga pada necnatus dapat diintubai tanpaanestesi.2

i. Komplikasi Intubasi Endotrakea Komplikasi tindakan laringoskop dan intubasi

o Malposisi berupa intubasi esofagus, intubasi endobronkial serta malposisi laringeal cuff.

o Trauma jalan napas berupa kerusakan gigi, laserasi bibir, lidah ataumukosa mulut, cedera tenggorok, dislokasi mandibula dan diseksiretrofaringeal.

o Gangguan refleks berupa hipertensi, takikardi, tekanan intracranialmeningkat, tekanan intraocular meningkat dan spasme laring.

o Malfungsi tuba berupa perforasi cuff.1 Komplikasi pemasukan pipa endotrakeal antara lain malposisi berupa

ekstubasi yang terjadi sendiri, intubasi ke endobronkialdan malposisi laringeal cuff, trauma jalan napas berupa inflamasi dan ulserasi mukosa, serta ekskoriasi kulit hidung, malfungsi tuba berupa obstruksi, komplikasi setelah ekstubasi, trauma jalan napas berupa edema dan stenosis (glotis, subglotis atautrakea), suara sesak atau parau

10

(granuloma atau paralisis pita suara), malfungsi dan aspirasi laring, gangguan refleks berupa spasme laring.3

KESIMPULAN

1. Harus dilakukan pengukuran dan pencatatan setiap pemeriksaan jalan napas untuk setiap pasien sebelum dilakukan intubasi

2. Memasang peralatan dan memiliki personel yang tepat sebelum melakukan intubasi.

3. Usaha pertama pemasangan intubasi endotrakeal harus secara hati-hati.4. Selalu periksa dan pastikan: ekstensi dari kepala, pembukaan mulut,

kontrol terhadap lidah.5. Selalu pastikan lapangan pandang dari laring sebelum memasukkan

endotrhakeal tube.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim, (1989), Anestesiologi, edisi pertama, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

2. Anonim, (1986), Kesimpulan Kuliah Anestesiologi, edisi pertama, Aksara Medisina, Jakarta.

3. Halliday HL., (2002), Endotrakeal Intubation at Birth for Preventing Morbidity andMortality in Vigorous, Meconium-stained Infants Bord at Term, http://www.update-software.com/ceweb/cochrane/revabstr/ab000500.html

4. Mansjoer Arif, Suprohaita, Wardhani W.I., Setiowulan W., (ed)., (2002), KapitaSelekta Kedokteran, edisi III, Jilid 2, Media Aesculapius Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia, Jakarta.

5. William, R. Peter, (1995), Gray’s Anatomy, Churchil Livingstone, New York.

11

6. Tjunt & Earley, (1995), Anatomy and Physiology, FA Davis Company,Philadelphia.

7. Michael B. Dobson, (1994), Penuntun Praktis Anestesi, EGC-Penerbit BukuKedokteran, Jakarta.

8. Gail Hendrickson, RN, BS., (2002), Intubation,http://www.health.discovery.com/diseasesandcond/encyclopedia/1219.htg

9. Gisele de Azevedo Prazeres, MD., (2002), Orotrakeal Intubation,http://www.medstudents.com/orotrakealintubation/medicalprocedures.html

12