inti (bab i - bab iv)

7/22/2019 INTI (BAB I - BAB IV)

1/112

BAB I

KONSEP DASAR MEDIK

CONGESTIF HEART FAILURE

(CHF)

A. PENGERTIAN

Gagal jantung Kongestif adalah ketidakmampuan Jantung untuk

memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan

oksigen dan nutrisi (Brunner & Suddarth, 2002).

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai

pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan

(Sylvia A.Price, 2005).

Gagal jantung Kongestif adalah kondisi patofisiologik yang diakibatkan

gangguan fungsi jantung karena jantung tidak dapat mempertahankan curah yang

cukup untuk kebutuhan metabolik jaringan dan organ tubuh (Robbins, Stanley,

L, 1999).

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Faktor Presipitasi

1


2/112

Kelainan otot jantung (Miokardium) yang menyebabkan menurunnya

kontraktilitas jantung.

Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi Miokardium karena

terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadinya Hipoksia dan

asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium

(kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.

Hipertensi sitemik atau Pulmonal (peningkatan afterload)

meningkatnya beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan

hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertrofi miokard) dapat

dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan

kontraktilitas jantung. Hipertrofi otot jantung tidak dapat berfungsi

secara normal dan akhirnya akan terjadi gagal jantung

(Smeltzer, Suzanne C, 2002).

2. Faktor Predisposisi

Penyakit yang dapat menimbulkan penurunan fungsi ventrikel seperti :

Penyakit Arteri Koroner

Hipertensi

2


3/112

Kardiomiopati

Penyakit jantung Kongenital

3. Patofisiologi

Gagal jantung kongestif terjadi sewaktu kontraktilitas jantung berkurang

dan ventrikel tidak mampu memompa keluar darah sebanyak yang masuk

sewaktu diastole. Hal ini menyebabkan volume diastolik akhir ventrikel secara

progresif bertambah. Seiring dengan peningkatan progresif volume diastolik

akhir, sel-sel otot vebtrikel mengalami peregangan melebihi panjang

optimumnya. Tegangan yang dihasilkan menjadi berkurang karena ventrikel

teregang oleh darah. Semakin terisi berlebihan ventrikel, semakin sedikit darah

yang dapat dipompa keluar sehingga akumulasi darah dan peregangan serat otot

bertambah. Akibatnya volume sekuncup, curah jantung dan tekan darah turun.

Respon-respon reflek tubuh yang mulai bekerja sebagai jawaban terhadap

penurunan tekanan darah akan secara bermakna memperburuk situasi.

(Elizabeth J Corwin, 2001).

3


4/112

Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kontraktilitas

jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung

normal. Konsep curah jantung paling baik dijelaskan dengan persamaan CO =

HR x SV , dimana curah jantung (CO : Cardiac Output) adalah fungsi frekuensi

jantung (HR : Heart Rate) x volume sekuncup (SV: Stroke Volume). Bila curah

jantung berkurang maka sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi

jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini

gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume

sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah

jantung.

(Suzanne C Smeltzer,2000).

4. Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala gagal jantung secara umum :

Dispnea, atau perasaan sulit bernafas, adalah manifestasi gagal jantung

yang paling umum. Dispnea disebabkan oleh peningkatan kerja

pernafasan akibat kongesti vaskuler paru yang mengurangi kelenturan

paru.

4


5/112

Kelemahan fisik, manifestasi utama dari penurunan curah jantung

adalah kelemahan dan kelelahan dalam melakukan aktifitas.

Ortopnea (dispnea saat berbaring).

Dispnea Nokturnal Paroksismal (DNP) atau mendadak terbangun karena

dispnea, dipicu oleh timbulnya edema paru interstisial.

Batuk non produktif juga dapat terjadi akibat kongesti paru, terutama

pada posisi berbaring.

Tanda dan gejala gagal jantung kanan :

Peningkatan tekanan vena jugularis (JVP)

Hepatomegali (pembesaran hati) : nyeri tekan hati dapat terjadi akibat

peregangan kapsula hati.

Gejala saluran cerna, seperti anoreksia, rasa penuh atau mual dapat

disebabkan oleh kongesti hati dan usus.

Edema Perifer terjadi akibat penimbunan cairan dalam ruang interstisial.

Edema mula-mula tampak pada bagian tubuh yang tergantung (tunkai

bawah, tumit).

Nokturia (dieresis malam hari) yang mengurangi retensi cairan.

5


6/112

Tanda dan gejala gagal jantung kiri :

Sesak nafas (dispnea)

Dispnea Nokturnal Paroksismal (DNP)

Ortopnea

Batuk-batuk

Sianosis

Jantung membesar, tachycardia.

Foto rontgent : Oedema Paru, Cor membesar.

(Sylvia A.Price, 2005).

Klasifikasi

Menurut New York Heart Association (NYHA) gagal jantung dapat

di klasifikasikan menurut derajatnya, yaitu :

Derajat I : Tidak ada gejala (seperti nafas pendek, nyeri dada) bila

melakukan kegiatan fisik biasa.

Derajat II : Timbul gejala (nafas pendek, nyeri dada) yang terjadi pada

kegiatan fisik biasa.

6


7/112

Derajat III : Timbul gejala sewaktu melakukan kegiatan fisik ringan.

Derajat IV : kegiatan fisik hamper tidak bisa dilakukan oleh karena

dengan istirahat saja telah timbul gejala (nafas pendek, nyeri dada).

(Long C Barbara ,1996).

5. Pemeriksaan Penunjang

Ekokardiografi

Ekokardiografi sebaiknya digunakan sebagai alat pertama dalam diagnosis

dan manajemen gagal jantung. Pemeriksaan ekokardiografi dapat

digunakan untuk memperkirakan ukuran dan fungsi ventrikel kiri.

Ultrasonografi Doppler, termasuk aliran warna dapat digunakan untuk

menilai regurgitasi katup dan pirau intrakardiak. Aneurisma ventrikel kiri,

thrombus dalam ventrikel, Efusi Perikardial, dan berbagai bentuk penyakit

jantung korgenital juga dapat dideteksi.

Rontgent Dada

Foto sinar X dada Posterior Anterior dapat menunjukkan adanya

Hipertensi Vena, Edema paru, atau Kardiomegali.

7


8/112

Elektrokardiografi (EKG)

Pada pemeriksaan EKG untuk klien dengan gagal jantung dapat ditemukan

kelainan EKG seperti dibawah ini :

1. Left bundle branch block, kelainan ST/T menunjukkan disfungsi

venrikel kiri kronis.

2. Gelombang Q menunjukkan infark sebelumnya dan kelainan segmen

ST, menunjukkan penyakit jantung Iskemik.

3. Hipertrofi Ventrikel kiri dan gelombang T terbalik menunjukkan

Stenosisa Aorta dan penyakit hipertensi.

4. Aritmia : Deviasi Aksis ke kanan, Right Bundle Branch block dan

Hipertrofi ventrikel kanan menunjukkan adanya disfungsi ventrikel

kanan.

Pemeriksaan Laboratorium

Elektrolit, BUN, Creatimin, Serum Albumin.

(Muttaqin Arif, 2009).

5. Penatalaksanaan Medis

8


9/112

Tujuan Penatalaksanaan menurut Noer H.M Sjaifoellah 1996 adalah :

1. Mengurangi beban kerja

Istirahat jasmani dan Emosional

Berat badan yang berlebihan (obesitas) sebaiknya dikurangi /

diturunkan

Vasodilator

2. Memperbaiki daya pompa jantung

Digitalis, obat-obatan Simptomatik, pacu jantung

3. Pengendalian Retensi garam dan cairan

Diit rendah garam

Diuretic

Pengeluaran cairan secara mekanik (Thoracosentesis, Parasentesis,

Ultrafiltrasi)

Penatalaksanaan menurut Riiantono, Lily ismudiai 1998 adalah :

1. Pembatasan aktivitas kerja berat untuk menurunkan kerja jantung

9


10/112

2. Obat-obatan Diuretik untuk memp[erbaiki gejala kongestif seperti

Dispnea

Misal : Diuretik Tiazid, Furosemid dan Asam Etakrinat baik secara

oral maupun intravena

3. Preparat Digitalis untuk meningkatkan Kontraktilitas Miokardium

4. Preparat Nitrat atau Isorbit Dinitrat meningkatkan kapsitas vena

Pulmonalis, menurunkan secara ringan tahanan vaskuler sistemik

5. Hidralazin

Menurunkan tahanan vaskuler sistemik

6. Prosozin

Melebarkan arteri Perifer Vena Pulmonalis

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan pada pasien gagal jantung menurut Marilyn Doengoes

dkk. 2000 adalah :

10


11/112

1. Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

miokardial

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi

glomelorus (menurunnya curah jantung) / meningkatnya produksi ADH

dan retensi Natrium / air

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai oksigen / kebutuhan

4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

tirah baring lama, oedem, dan penurunan perfusi jaringan

5. Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan

perubahan membran kapiler / alveoli

6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan program pengobatan

berhubungan dengan pemahaman / kesalahan persepsi tentang hubungan

fungsi jantung / penyakit / gagal

Diagnosa Keperawatan pada gagal jantung menurut Lynda Juall Carpenito edisi

8, 2000 adalah :

1. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan gangguan sistem transport

oksigen karena gagal jantung kongestif

11


12/112

2. Ansietas yang berhubungan dengan sesak nafas

3. Resiko terhadap kelebihan volume cairan : odema yang berhubungan

dengan penurunan aliran darah ginjal sekunder terhadap gagal jantung

kanan

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

mual, anoreksia sekunder terhadap kongesti vena saluran pencernaan dan

keletihan

5. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan dispnea noktural dan

ketidakmampuan melakukan posisi tidur seperti biasanya

Dari kedua Diagnosa Keperawatan diatas dapat disimpulkan bahwa

Diagnosa Keperawatan yang muncul pada pasien dengan gagal jantung kongestif

adalah :

1. Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

miokardial

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi

glomelorus (menurunnya curah jantung) / meningkatnya produksi ADH

dan retensi Natrium / air

12


13/112

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai oksigen / kebutuhan

4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

tirah baring lama, oedem, dan penurunan perfusi jaringan

5. Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan

perubahan membran kapiler / alveoli

6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan program pengobatan

berhubungan dengan kurang informasi

7. Ansietas yang berhubungan dengan sesak nafas

8. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

mual, anoreksia sekunder terhadap kongesti vena saluran cerna

9. Gangguan pola tidur berhubungan dengan dispnea noktural dan

ketidakmampuan untuk mengambil posisi tidur yang biasanya

D. FOKUS INTERVENSI

Menurut Doengoes (2000)

Diagnosa 1 : Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas miokardial.

Tujuan : - Peningkatan frekuensi jantung

13


14/112

- Curah jantung meningkat

Kriteria hasil : pasien menunjukkan tanda vital dalam batas normal,

disritmia terkontrol, bebas gejala jantung, terjadi penurunan dispnea,

ikut sertakan dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.

Intervensi Rasional

1. Auskultasi nadia pical, kaji frekuensi

irama jantung

2. Catat bunyi jantung

3. Palpasi nadi Perifer

4. Pantau tekanan darah

1. Biasanya terjadi takikardi untuk

mengkompensasi penurunan

kontraktilitas ventrikuler

2. S1 dan S2 mungkin lemah karena

menurunnya kerja pompa jantung

3. Penurunan curah jantung dapat

menunjukkan menurunnya nadi

4. Pada gagal jantung kongestif dini,

sedang atau kronik, TD dapat

meningkat sehubungan dengan Septum

Ventriculler Right (SVR)

Intervensi Rasional

5. Kaji adanya kulit pucat dan sianosis

6. Pantau keluaran urine, catat penurunan

5. Pucat menunjukkan menurunnya

Perfusi Perifer Sekunder terhadap tidak

adekuatnya curah jantung dan anemia

Sianosis dapat terjadi sebagai refraktori

gagal jantung kronik

6. Ginjal berrespon untuk menurunkan

14


15/112

dan kepekatan konsentrasi urine

7. Beri posisi nyaman pada tempat tidur

atau kursi

8. Berikan O2tambahan dengan kanul

nasal / masker sesuai indikasi

9. Berikan obat sesuai indikasi

10. Diuretic : Furosemid (Lasix), Asam

Etakrinik (Enderic),Bumetamid (Bumex)

curah jantuingdengan menahan cairan

dan natrium

7. Istirahat fisik dipertahankan untuk

memperbaiki efisiensi kontraksi jantung

den menurunnya kebutuhan oksigen

8. Meningkatnya persediaan O2 untuk

kebutuhan miokard untuk melawan efek

iskemik

9. Banyaknya obat dapat digunakan untuk

meningkatkan volume sekuncup

10. Penurunan preload paling banyak

digunakan dalam mengobati pasien

curah jantung

Intervensi Rasional

11. Captopril(Capoten), Usinopril (Prinivil),

Eralapri (Vasotec)

12. Pantau dan ganti elektrolit

11. Untuk mengontrol gagal jantung

dengan menghambat konversi

angiotesin dalam paru dan menurunkan

tekanan darah

12. Dapat mempengaruhi elektrolit (kalium

dan klorida) yang mempengaruhi irama

jantung

15


16/112

Diagnosa 2 : Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju

filtrasi glomelorus (menurunnya curah jantung) / meningkatnya

produksi ADH dan retensi Natrium / air

Tujuan : Volume cairan pasien berkurang sampai dengan normal

Kriteria hasil : Volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan

dan pengeluaran bunyi nafas bersih, tanda vital dalam batas normal,

berat badan normal dan tidak oedem, menyatakan tentang pembatasan

cairan.

Intervensi Rasional

1. Pantau keluaran urine, catat jumlah dan

warna

1. Keluaran urine mungkin sedikit dan

pekat karena penurunan perfusi jaringan.

Intervensi Rasional

2. Pertahankan duduk / tirah baring dengan

posisi Semi Fowler

3. Timbang berat badan setiap hari

4. Auskuhasi bunyi nafas, catat penurunan

dan atau bunyi tambahan

5. Pantau tekanan darah dan CVP

2. Meningkatkan Filtrasi Ginjal dan

menurunkan produksi ADH sehingga

meningkatkan dieresis

3. Catat perubahan ada / hilangnya

oedema sebagai respon terhadap terapi

4. Kelebihan volume cairan sering

menimbulkan kongesti paru

5. Menunjukkan kelebihan volume cairan

16


17/112

6. Pemberian obat sesuai indikasi :

Diuretik contoh : Furosemid (Lasix)

7. Mempertahankan cairan / pembatasan

natrium sesuai indikasi

8. Pantau Foto thorax

dan dapat menunjukkan terjadinya

gagal jantung

6. Meningkatkan laju aliran urine dan

dapat menghambat reabsorsi natrium /

klorid pada tubulus ginjal

7. Menurunkan air total tubuh /

reakumulasi cairan

8. Menunjukkan perubahan indikatif

peningkatan / perbaikan kongesti paru

Diagnosa 3 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara suplai O2 / kebutuhan

Tujuan : Pasien mampu melakukan aktivitas fisik

Kriteria hasil : Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan

memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri, mencapai peningkatan

toleransi aktivitas.

Intervensi Rasional

1. Catat respon Kardiopulmonal terhadap

aktivitas, catat tachicardi disritmia,

dispnea, pucat

1. Penurunan / ketidakmampuan

miokardium untuk meningkatkan

volume sekuncup selama aktifitas dapat

menyebabkan peningkatan frekuensi

jantung

17


18/112

2. Evaluasi peningkatan intoleransi

aktivitas

3. Kaji penyebab kelemahan, contoh :

pengobatan, nyeri

4. Berikan bantuan dalam aktivitas

perawatan diri sesuai indikasi

5. Implementasikan program rehabilitasi

jantung / aktivitas

2. Dapat menunjukkan peningkatan

Decompensasi jantung daripada

kelebihan aktivitas

3. Kelemahan merupakan efek samping

beberapa obat

4. Memenuhi kebutuhan perawatan diri

tanpa mempengaruhi stress

5. Peningkatan aktivitas secara bertahap

menghindari kerja jantung / konsumsi

oksigen berlebihan

Diagnosa 4 : Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan

dengan perubahan membran kapiler / alveoli

Tujuan : Pasien tidak mengalami kerusakan pertukaran gas

Kriteria hasil : mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenasi adekuat

pada jaringan ditunjukkan oleh GDA / oksiometri dalam rentang

normal dan bebas gejala distress pernafasan.

Intervensi Rasional

1. Auskuitasi bunyi nafas, catat krekel,

mengi

1. Menyatakan adanya kongesti paru /

pengumpulan secret menunjukkan untuk

intervensi lanjut

18


19/112

2. Anjurkan pasien batuk efektif, nafas

dalam

3. Anjurkan pasien selalu merubah posisi

4. Pertahankan duduk di kursi, tirah baring

dengan kepala tempat tidur lebih tinggi

(Semi Fowler)

2. Membersihkan jalan nafas dan

memudahkan aliran O2

3. Membantu mencegah atelektasis dan

pneumonia

4. Menurunkan konsumsi oksigen /

kebutuhan dan meningkatkan ekpansi

paru maksimal

Intervensi Rasional

5. Berikan oksigen tambahan sesuai

indikasi

6. Berikan obat sesuai indikasi : Diuretik,

Furosemid (lasix)

5. Meningkatkan konsentrasi alveolar yang

dapat memperbaiki / memudahkan

hipoksemia jaringan

6. Menurunkan kongesti alveolar,

meningkatkan pertukaran gas

Diagnosa 5 : Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan tirah baring lama, oedema, dan penurunan perfusi

jaringan

Tujuan : Pasien tidak mengalami kerusakan intregritas kulit

19


20/112

Kriteria hasil : mempertahankan integritas kulit, mendemonstrasikan

perilaku / tehnik mencegah kulit.

Intervensi Rasional

1. Ubah posisi saat ditempat tidur, bantu

rentang gerak pasif / aktif

2. Berikan perawatan kulit, meminimalkan

dengan kelembapan / ekresi

3. Hindari obat intramuskuler

1. Memperbaiki sirkulasi / menurunkan

waktu satu area yang menggangu aliran

darah

2. Terlalu kering atau lembab merusak

kulit dan mempercepat kerusakan

3. Edema interstitial dan gangguan

Intervensi Rasional

4. Pijat area kemerahan atau memutih

sirkulasi memperlambat absorsiobat dan

predisposisi untuk kerusakan kulit /

terjadinya infeksi

4. Meningkatkan aliran darh,

meminimalkan hipoksia jaringan

Diagnosa 6 : Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan program pengobatan

berhubungan dengan kurangnya informasi

Tujuan : Pengetahuan pasien meningkat

Kriteria hasil :

20


21/112

Mengidentifikasi hubungan terapi untuk menurunkanepisod

berulang dan mencegah komplikasi

Menyatakan tanda / gejala yang memerlukan intervensi cepat

Mengidentifikasi stress pribadi / faktor resiko untuk menangani

Melakukan perubahan pola hidup / perilaku yang perlu

Intervensi Rasional

1. Diskusikan pentingnyafungsi jantung

sehat

2. Diskusikan pentingnya pembatasan

1. Pengetahuan proses penyakit dan

harapan dapat memudahkan ketaatan

pada program pengobatan

2. Pembatasan diit natrium diatas 3gr/hari

Intervensi Rasional

natrium

3. Diskusikan obat, tujuan, dan efek

samping

4. Jelaskan dan diskusikan peran pasien

dalam mengontrol faktor resiko dan

faktor pencetus

akan menghasilkan efek diuretic

3. Pemahaman kterapeutik dan pentingnya

upaya pelaporan efek samping dapat

mencegah terjadinya komplikasi obat

4. Menambah pengetahuan dan

memungkinkan pasien untuk membuat

keputusan berdasarkan informasi

Diagnosa 7 : Ansietas yang berhubungan dengan sulit bernafas

21


22/112

Tujuan : Ansietas pasien berkurang sampai dengan hilang

Kriteria hasil :

Mengakui dan mendiskusikan takut / masalah

Menunjukkan perasaan yang tepat

Wajah tampak rileks

Menyatakan pengetahuan yang akurat tentang situasi

Intervensi Rasional

1. Evaluasi tingkat pemahaman pasien /

orang terdekat tentang diagnose

1. Pasien dan orang terdekat mendengar

dan mengasimilasi informasi baru

Intervensi Rasional

2. Beri kesempatan untuk bertanya

jawab

3. Libatkan pasien / orang terdekat

dalam perencanaan perawatan

4. Berikan waktu untuk menyiapkan

peristiwa atau pengobatan

untuk memilih intervensi yang tepat

2. Membuat kepercayaan dan menurunkan

kesalahan persepsi interpretasi terhadap

informasi

3. Dapat memperbaiki beberapa perasaan

4. Kontrol / kemandirian pada pasien yang

merasa tidak berdaya dalam menerima

diagnosa

22


23/112

Diagnosa 8 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang

berhubungan dengan mual, anoreksia sekunder terhadap kongesti

vena saluran pencernaan dan keletihan

Tujuan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi untuk mempertahankan

fungsi tubuh

Kriteria hasil : meningkatkan masukan oral, menjelaskan factor-faktor

bila diketahui, menjelaskan rasional dan prosedur untuk pengobatan.

Intervensi Rasional

1. Observasi tanda-tanda malnutrisi setiap

hari

2. Kelola kebersihan mulut setiap 2-4 jam,

jika mungkin anjurkan untuk menyikat

gigi

3. Rujuk ke ahli gizi sesuai indikasi

1. Diketahui adanya tanda-tanda malnutrisi

yang merupakan petunjuk adanya

gangguan kebutuhan nutrisi

2. Dapat menambah nafsu makan, pasien

tidak merasa pahit dan enak bila

mengunyah

3. Memberikan konseling dan bantuan

dengan memenuhi kebutuhan diit

23


24/112

Diagnosa 9 : Gangguan pola tidur berhubungan dengan dispnea noktural dan

ketidakmampuan melakukan posisi tidur yang biasanya

Tujuan : Pola tidur pasien terpenuhi

Kriteria hasil :

Mampu menciptakan pola tidur yang adekuat dengan

penurunan terhadap pikiran

Tampak / bisa istirahat yang cukup

Intervensi Rasional

1. Anjurkan istirahat sejenak, turunkan

aktifitas mental fisik pada sore hari

2. Evaluasi tingkat stress

3. Lengkapi jadwal tidur dan ritual secara

teratur

1. Aktivitas fisik dan mental meningkatkan

kelelahan yang dapat meningkatkan

kebingungan

2. Tingkat stress dapat melonggarkan pola

tidur yang mencapai tidur pulas

3. Mempertahankan kestabilan lingkungan

24


25/112

4. Beri makan kecil sore hari

5. Berikan obat sesuai indikasi

4. Meningkatkan relaksasi dengan perasaan

mengantuk

5. Mungkin efektif dalam menangani

penyakitnya untuk meningktkan

kemampuan tidur

BAB II

RESUME KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Hari / tanggal : Senin,16 Juli 2009

Waktu : pukul 07.30 WIB

Oleh : Yety Pribawati

25


26/112

Tempat : Bangsal Boegenvile 2 RSUP DR SARDJITO

Metode : wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, study dokumentasi

Sumber data : Pasien, keluarga pasien, tim medis, buku status pasien

B. DATA DASAR

a. Identitas Pasien

Nama : Bp H

Umur : 77 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : Tidak Sekolah

Pekerjaan : Buruh cuci baju

Alamat : Blunyah Rejo TR II /816 Tegal Rejo

Dx. Medis : CHF CF I-II dengan Efusi Pericard,AFRVR,Dispepsia

tipe ulkus

No. CM : 1318481

26


27/112

Tanggal masuk RS : 11 Juli 2009

b. Penanggung Jawab

Nama : Ny. W

Umur : 37 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Blunyah Rejo TR II/816 Tegal Rejo

Hubungan : anak menantu pasien

c. Riwayat Pasien

1) Presipitasi : OMI Anteroseptal

2) Predisposisi: Hipertensi

C. DATA FOKUS

1. Alasan utama masuk rumah sakit

27


28/112

3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak nafas,

kadang-kadang terasa nyeri dada disebelah kiri, perut terasa mual dan

muntah dan pasien tidak periksa kedokter. Karena keluhan tidak

berkurang tanggal 11 juli 2009 pasien dibawa keluarga kedokter. Pasien

mengeluh sesak nafas disertai nyeri dada sebelah kiri, tidak menjalar,

perut terasa mual dan muntah, pasien juga mengeluh nyeri perut sebelah

kiri.

2. Keluhan utama saat dilakukan pengkajian

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 16 Juli 2009

diperoleh data:

Pasien mengatakan tadi malam tiba-tiba nafasnya terasa sesak kemudian

bisa hilang sendiri sesak nafasnya, dan pagi ini rasa sesak sudah

berkurang. Pasien juga mengatakan kadang-kadang terasa sesek kalau

habis jalan jauh. Pasien tidur dengan posisi semi fowler. Pasien perutnya

terasa penuh dan rasanya mual,makan habis porsi diit lunak DL II RG.

Pasien juga mrngeluh perut kiri bawahnya terasa nyeri, skala nyeri 6 (dari

skala 0-10). Rasa nyeri terasa saat posisi terlentang. Pasien tampak tegang

saat terasa nyeri. Keadaan umum pasien sedang, pasien mengatakan

aktivitas mandi dan ganti baju dibantu oleh keluarga. Kuku pada kedua

tangan dan kaki pasien tampak panjang dan kotor, gigi tampak kotor,

28


29/112

skala aktivitas pasien 2 (memerlukan bantuan minimal). Pasien terpasang

infus NaCl 0,9% mikrolini 16 tpm (sejak tanggal 14 Juli 2009) pada

tangan kanan flabot ke 3,tetesan infus lancar,kondisi balutan tempat

penusukan infus kotor.

3. Pemeriksaan Fisik:

a. Keadaan Umum pasien sedang, GCS:15

b. Tanda-tanda vital:

TD: 140/80 mmHg

N : 84 x/menit

S : 36,5o C

RR: 24 x/menit

Status Gizi:

BB: 45 kg

TB: 158 cm

IMT: BB(kg) / TB(m)2

: 45 / (1,58)2

: 18,07 kg/m2

29


30/112

( under wight)

c. Dada

Jantung

Perkusi : Redup, terdapat Cardiomegali

Auskultasi: S1-S2 murni (melemah) ireguler

Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada normochest, simetris, Tidak ada ketinggalan

gerak.

Perkusi : Sonor pada paru-paru kanan dan kiri

Auskultasi: Vesikuler kanan dan kiri

d. Abdomen

Inspeksi : abdomen supel, terdapat bekas luka post op hernia (5 tahun

yang lalu).

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada perut bagian kiri

e. Ekstermitas :

30


31/112

Pada tangan kanan pasien terpasang infus NaCl 0,9% mikrolini 16 tpm

(sejak tanggal 14 Juli 2009) flabot ke 3,tetesan infus lancar dengan

kondisi balutan tempat penusukan infus kotor.

4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 Juli 2009

Hb: 10,7 gr/dl (14-18 gr/dl)

AE: 3,44 106/uL (4,7-6,1 106/uL)

Albumin: 2,75gr/dl (3,50-5,00 gr/dl

Radiologi pada tanggal 11 Juli 2009

Hasil RO Thorak: Cardiomegali

EKG tanggal 11 juli 2009 : AFRVR HR 110 x/menit, OMI Anteroseptal

Echocardiografi pada tanggal 15 Juli 2009

Hasil : terdapat Efusi Pericard.

5. Therapi pada tanggal 16 Juli 2009

31


32/112

Diit Lunak DL II RG

Infus NaCl 0,9% mikrolini 16 tpm (sejak 14 Juli 2009)

Injeksi Ranitidin 50 mg (2ml)/12 jam

Captopril 3x25 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Digoxin 1x0,25 mg

D. PENGELOMPOKAN DATA

Data Subyektif:

- Pasien mengatakan tadi malam tiba-tiba nafasnya terasa sesak

kemudian bisa hilang sendiri sesak nafasnya. Pagi ini rasa sesek

sudah berkurang.

- Pasien mengatakan kadang-kadang terasa sesek kalau buat jalan

jauh

- Pasien mengatakan perutnya terasa penuh dan rasanya mual.

32


33/112

- Pasien mengatakan perut bagian kiri bawahnya terasa nyeri,

skala nyeri 6 (dari skala 0-10) rasa nyeri terasa saat posisi

terlentang.

- Pasien mengatakan aktivitas mandi dan ganti baju dibantu oleh

keluarga.

Data Obyektif:

- Keadaan umum pasien sedang, GCS: 15

- Pasien tidur dengan posisi semi fowler

- Tanda-tanda vital:

TD: 140/80 mmHg

N: 84 x/menit

R: 24 x/menit

S: 36,5oC

- Status Gizi:

BB:45 kg

TB: 158 cm

IMT: 45/(1.58)2

33


34/112

: 18,07 kg/m2 (under wight)

- Pasien makan habis porsi diit lunak DL II RG

- Terdapat nyeri tekan pada perut bagian kiri,pasien tampak

tegang saat terasa nyeri

- Skala aktivitas pasien 2 (memerlukan bantuan minimal)

- Mandi dan ganti baju dibantu oleh keluarga

- Kuku pada kedua tangan dan kaki pasien tampak panjang dan

kotor

- Gigi pasien tampak kotor

- Pada tangan kanan terpasang infus NaCl 0,9 % mikrolini 16 tpm

(sejak tanggal 14 Juli 2009) flabot ke 3,tetesan infuse

lancar,kondisi balutan tempat penusukan infus kotor

- Hasil Ro Thorak tanggal 11 Juli 2009: terdapat Cardiomegali

- EKG tanggal 11 juli 2009 : AFRVR HR 110 x/menit, OMI

Anteroseptal

- Hasil Echocardiografi pada tanggal 15 Juli 2009 terdapat Efusi

Pericard

- bunyi jantung S1-2 murni (melemah) ireguler

34


35/112

- Hb: 10,7 gr/dl ( 14-18 gr/dl)

- Albumin: 2,75 gr/dl (3,50-5,00 gr/dl)

E. ANALISA DATA

NO DATA SENJANG ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: Pasien mengatakan tadi malam tiba-tiba

nafasnya terasa sesek,kemudian hilang

sendiri sesak nafasnya. Pagi ini rasa sesek

sudah berkurang.

Perubahan

Kontraktilitas

Miokardial

Curah

Jantung

menurun

35


36/112

.

DO:TD 140/80 mmHg

N 84 x/menit

RR 24 x/menit

S 36,5OC

Pasien tidur dengan posisi semi fowler

Hasil Ro Thorak tanggal 11 Juli 2009

terdapat Cardiomegali

Hasil Echocardoografi tanggal 15 Juli 2009

terdapat Efusi Pericard

EKG: AFRVR HR 110 x/menit, OMI

Anteroseptal

Bunyi jantung S1-2 murni(melemah) ireguler


2. DS: Pasien mengatakan pada perut bagiankiri bawah terasa nyeri, skala nyeri 6 (dari

skala 0-10) rasa nyeri terasa saat posisi

terlentang.

DO: Pasien tampak tegang saat terasa nyeri

Lesi akibatpeningkatan

sekresi gastrik

Nyeri

36


37/112

3.

Terdapat nyeri tekan pada perut bagian kiri.

TD 140/80 mmHg

N 84 x/menit

RR 24 x/menit

DS: Pasien mengatakan perutnya terasa

penuh dan rasanya mual

DO: KU sedang

Hb 10,7 gr/dl (14-18 gr/dl)

Albumin 2,75 gr/dl (3,50-5,00 gr/dl)

IMT 18,07 kg/m2 (under wight)

BB 45 kg

Pasien makan habis porsi diit lunak DL II

RG

Mual, anoreksia

karena

peningkatan

asam lambung

Perubahan

Nutrisi

Kurang dari

Kebutuhan

Tubuh


4. DS: -pasien mengatakan kadang

kadang terasa sesek kalau buatjalan jauh

-Pasien mengatakan aktifitas

mandi dan ganti baju dibantu oleh

keluarga.

Ketidakseimbangan

suplai O2 dankebutuhan

Intoleransi

aktifitas.

37


38/112

5.

DO: - Keadaan umum sedang

Aktifitas mandi dan ganti bajudibantu oleh keluarga.

Skala aktifitas pasien 2

(memerlukan bantuan minimal)

kuku pada kedua jari-jari tangan

dan kaki tampak panjang dan kotor

Gigi pasien kotor

TD ; 140/mmHg

N : 84 x/mnt

R : 24x/mnt

DS : -

DO : Pada tangan kanan terpasang

infus NACL 0,9 % Mikro Lini 16

tpm sejak tanggal 14 Juli

2009,flabot ke3, Tetesan infuse

lancar,kondisi balutaan tempat

penusukan infus kotor.

S:36,5oC

Tempat masuknya

Mikroorganisme

sekunder akibat

tindakan invasif

(pemasangan infus)

Resiko infeksi

PRIORITAS MASALAH :

1) Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

miokardial.

2) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2 dan

kebutuhan.

38


39/112

3) Nyeri berhubungan dengan Lesi akibat peningkatan sekresi gastrik

4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,

anoreksia karena peningkatan asam lambung

5) Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya mikroorganisme

sekunder akibat tindakan invasif (pemasangan infus)

39


40/112

40

NO DX. KEPERAWATAN PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Tgl 16/07/09

Jam 07.30 WIBCurah jantung menurun

berhubungan denganperubahan kontraktilitas

miokardial, ditandai

dengan :DS :

pasien mengatakan

tadi malam tiba-tiba

nafasnya terasa

sesak, kemudianhilang sendiri.

Pagi ini rasa sesak

sudah berkurang

DO :TD : 140/80mmHg

N : 84 x/menit

K : 24 x/menitS : 36,5 oC

Pasien tidur denganposisi semi fowler

Hasil RO thorak tgl

11/7/09 terdapatCardiomegali

Hasil

Echocardiografi tgl15/07/09 terdapat

Efusi Pericard

Setelah

dilakukantindakan

keperawatanselama 3 x 24

jam diharapkan

penurunancurah jantung

dapat teratasidengan

Kriteria :

Pasien

mengatakan

nafasnyatidak sesak

lagi

Tanda-tanda

vital dalam

batasnormal

TD : 120/80mmHg

N : 60-100x/menit

RR : 16-20x/menit

Bunyi

jantung S1-

S1 murni

Tgl 16/07/09

Jam 08.00 WIB1. Observasi nadi

apical (kajifrekuensi,

irama, dan

bunyi jantung)pernafasan,

tekanan darah,nadi

2. Catat bunyijantung

1. Takikardi

terjadi untukmengkompens

asi penurunan

kontraktilitasventrikel

2. S1 dan S2

mungkinlemah karena

menurunnya

kerja pompajantung,

Gallop (S3 danS4)

menunjukkanadanya

distensi

murmurmenunjukkan

inkompetensi /stenosis mitral

Tgl 16/07/09

Jam 10.30 WIBMengobservasi

tanda-tanda vitaldan mengobservasi

pernafasan pasien

yety

Jam 10.45 WIBMengobservasi

irama dan bunyijantung

Yety

Jam 14.00 WIBMengelola

pemberian obatoral captopril 25

mg

Yety

Tgl 16/07/09

Jam 10.45 WIBTD : 130 / 80

mmHgN : 88 x/menit

R : 24 x/menit

Pasien mengatakankadang kadang

merasa sesak tetapihilang sendiri

seseknya setelahbuat duduk

Yety

Jam 10.55 WIBBunyi jantung S1

dan S2 murni(melemah)

irregular

Yety

Jam 16.00 WIB

Captopril 25 mgsudah diminum

TD:130/80 mmHg

Yety


41/112

NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI


EKG : AFRVR HR

110 x/menit OMI

Anteroseptal

Bunyi jantung S1-2

murni(melemah)

ireguler

1. Ukurmasukan dan

keluarancairan

2. Kelola dalam

pemberianCaptopril

3x25 mg

yety

3. Penurunancurah jantung

mengakibatkangangguan

perfusi ginjal,

retensi natrium /

air danpenurunankeluaran urine

4. Captopril untukmeningkatkan

kontraksi

miokardium

Jam 16.00 WIB

S : pasien mengatakan

kadang-kadang

merasa sesek tetapi

terus hilang sendiri

setelah buat duduk

O : TD : 130 / 80

mmHg N : 88 x/menit

R : 24 x/menit

Bunyi jantung S1 dan

S2 murni (lemah)

iregular

A : masalah curah

jantung menurun

belum teratasi

P : lanjutkan

intervensi

Observasi nadi

apical (kajifrekuensi ,iramadan bunyi

jantung)

Catat bunyi

NO DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI


41


42/112

DX KEPERAWATAN

Jantung

Ukur

masukan

dan

pengeluarancairan (BC)

Yety

NO

DX

CATATAN

PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI EVALUASI

42


43/112

1

.

Tgl 17 /07/09

Jam 06.30 WIB

Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas miokardial.

S: pasien mengatakan tadi malam tiba-tiba nafasnya terasa

sesak dan setelah saya buat duduk seseknya hilang

sendiri dan pagi ini sesak sudah berkurang.

O: pasien mengalami orthopnea

TD: 130/80 mmHg

N: 88 x/menit

RR: 23 x/menit

Pasien tidur dengan posisi semi fowler

Balance cairan/24 jam(tgl 16-17 Juli 2009)

Input: 1200 cc

Output: 650 cc

IWL: 500 cc _

+ 50 cc

A: Masalah curah jantung menurun belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Observasi nadi apical (kaji frekuensi dan irama

jantung),pernafasan,tekanan darah,nadi- Ukur pemasukan dan keluaran cairan (BC)

- Kelola dalam pemberian Captopril 3x25 mg

Tgl 17/07/09

Jam 08.00 WIB

Mengobservasi keadaan

pernafasan pasien setelah

beraktifitas

Yety

Jam 13.00 WIB

Mengukur pemasukan dan

keluaran cairan selama 8 jam

Yety

Jam 14.00 WIB

Mengelola obat oral captopril

25 mg

Yety

Tgl 17/07/09

Jam 08.15 WIB

Pasien mengatakan sudah tidak

sesak nafas lagi setelah

beraktivitas.

Yety

Jam 13.15 WIB

Input:

Minum: 500 cc

Infus : 130 cc

Output:

Urine: 400 cc

Yety

Jam 16.00 WIB

Captopril 25 mg sudah

diminum TD: 130/80 mmHg

Yety

43


44/112

NO

DX

CATATAN

PERKEMBANGAN


Jam 16.00 WIB

Monitor tanda-tanda vital pada

pasien

Yety

Jam 16.15 WIB

TD: 130/80 mmHg

N: 84 x/menit

RR: 23 x/menit

YetyJam 16.30 WIB

S: pasien mengatakan sudah tidak

sesak nafas lagi setelah beraktifitas

O: TD 130/80 mmHg, N: 84 x/menit,

RR: 23 x/menit

Input (selama 8 jam)

Minum: 500 cc

Infus : 130 cc

Output:

Urine: 400 cc

A: masalah curah jantung menurun

belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Observasi nadi apical (kaji

frekuensi dan irama jantung),

tanda-tanda vital- Ukur pemasukan dan keluaran

cairan( BC)

Yety

44


45/112

NO

DX

CATATAN

PERKEMBANGAN


1.

Tgl 18/07/09

Jam 06.30 WIB

Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas miokardium.

S: pasien mengatakan sesak nafasnya sudah berkurang,

semalam sudah tidak merasakan sesak nafas lagi.

O: TD: 140/80 mmHg

N: 84 x/menit

S : 36,4 oC

R: 22 x/menit

Balance cairan/24 jam(tg17-18 Juli 2009)

Input: 1500 cc

Output: 950 cc

IWL: 500 cc _

+ 50 cc

A: Masalah curah jantung menurun belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi- Catat bunyi jantung

- Observasi nadi apical (kaji frekuensi, irama, dan bunyi

jantung),pernafasan,tekanan darah,nadi

- Ukur pemasukan dan keluaran cairan(BC)

Tgl 18/07/09

Jam 09.00 WIB

Mengkaji keadaan pernafasan

klien, dan bunyi jantung

Yety

Jam 12.00 WIB

Mengukur tanda-tanda vital

pada pasien

Yety

Jam 14.00 WIB

Mengukur pemasukan dan

keluaran cairan selama 8 jam

Yety

Tgl 18/07/09

Jam 09.15 WIB

- Pasien mengatakan sudah

tidak sesak nafas lagi.- Bunyi jantung S1-S2 murni

(melemah)reguler

Yety

Jam 12.20 WIB

TD: 130/80 mmHg

N: 88 x/menit

R: 23 x/menit

S : 36,5 oC

Yety

Jam 14.15 WIB

Input:Minum: 450 cc

Infus : 130 cc

NO CATATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

45


46/112

DX PERKEMBANGAN

Output:

Urine: 400 cc

Yety

Jam 14.30 WIB

S: pasien mengatakan sudah tidak terasa sesak

nafas lagi

O: bunyi jantung S1-S2 murni (melemah)reguler

TD 130/80 mmHg

N: 88 x/menit

RR: 22 x/menit

S : 36,5 oC

Input (selama 8 jam)

Minum: 450 cc

Infus : 130 cc

Output:

Urine: 400 cc

A : masalah curah jantung menurun teratasi

sebagian dengan kriteria: pasien sudah tidak sesaknafas lagi,N:88 x/menit,RR: 22 x/menit

P : lanjutkan intervensi

- Observasi nadi apical (kaji frekuensi dan

irama jantung), tanda-tanda vital

- Ukur pemasukan dan keluaran cairan(BC )

Yety

46


47/112

NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN



2.

Tgl 16/07/09

Jam 07.30 WIB

Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

ketidakseimbangansuplai O2 dan kebutuhan,

ditandai dengan :

DS: pasien mengatakan

kadang-kadang terasasesek kalau buat jalan

jauh

- pasien mengatakanaktifitas mandi dan

ganti baju dibantuoleh keluarga

DO : KU sedang

Aktivitas mandi dan

ganti baju dibantuoleh keluarga dan

perawat

Skala aktivitas pasien

2 (memerlukan

bantuan minimal)

TD : 140 / 80 mmHg

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatanselama 3 x 24 jam,

resiko intoleransi

aktivitas dapatteratasi dengankriteria :

Kemandirian

aktivitas sehari-

hari (ADL)

meningkatsecara

bertahap.

Pasien mampu

melakukan

aktifitas denganmandiri

Tanda vitaldalam batas

normalTD : 120/80

-140/90 mmHg

N : 60-100x/menit

R : 16-20 x/menit

Tgl 16/07/09

Jam 08.00 WIB

Observasi

tanda-tandavital dan

respon

kardiopulmonal (tachicardi,

dispnea,berkeringat

dan pucat)

Perhatikan

ketidakmampu

an untuk

berpartisipasidalam aktivitas

Evaluasi

peningkatanintoleransiaktivitas

Berikan

bantuan dalamaktifitas secara

bertahap sesuaikemampuan

pasien

1. Penurunan /

ketidakmampua

n miokardiumuntuk

meningkatkanvolume

sekuncup

selama aktivitasdapat

menyebabkanpeningkatan

frekuensijantung

2. Mengetahui

sejauh manaketidakmampua

n yang dialamipasien

3. Dapat

menunjukkanpeningkatan

Decompensasijantung

daripadakelebihan

aktivitas

Tgl 16/07/09

Jam 08.30 WIB

Membantu pasien

dari posisi tidur ke

posisi duduk

Yety

Jam 10.45 WIB

Mengukur tanda-

tanda vital padapasien

Yety

Jam 12.00 WIB

Membantu

mengambilkanmakan pada pasien

Tgl 16/07/09

Jam 08.45 WIB

Kemampuan aktivitas

pasien bertahap pasien

mampu duduk di tepitempat tidur dan tidak

mengeluh sesak

Yety

Jam 10.00 WIB

TD : 130 / 80 mmHg

N : 88 x/menit

R : 24 x/menit

Yety

Jam 12.40 WIB

Pasien makan ditempat

tidur sambil duduk pasienmakan habis porsi

47


48/112

NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN



N : 84 x/menit

R : 24 x/menit

Kuku pada

kedua jari-jari

tangan dan kaki

tampak panjangdan kotor

Gigi pasien

kotor

Kuku pada

tangan dan

kaki tampak

pendek danbersih

Gigi pasien

tampak

bersih

4. Pemenuhan

kebutuhanperawatan

diri tanpastress

Miokard /kebutuhan

oksigen

berlebihan

Yety Yety

Jam 14.30

S : -

O : kemampuan aktivitas pasien

bertahap. Pasien mampu dudukdi tepi tempat tidur dan tidak

mengeluh sesak

TD : 130 / 80 mmHg

N : 88 x/menit

R : 24 x/menit

A: masalah intoleransi aktivitasbelum teratasi


Observasi tanda-tanda vital

dan respon kardiopulmonal(tachicardi, dispnea,

berkeringat dan pucat)

48


49/112

NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN



Perhatikan

ketidak

mampuan

untukberpartisipasi

dalamaktivitas

Berikan

bantuan dalamaktivitas

secarabertahap

sesuai

kemampuanpasien

Yety

49


50/112

NO

DX

CATATAN PERKEMBANGAN IMPLEMENTASI EVALUASI

2

Tgl 17/07/09

Jam 06.30 WIB

Intorensi aktivitas berhubungan

dengan ketidakseimbangan suplai O2

dan kebutuhan

S : pasien mengatakan kadang-

kadang terasa sesak kalau buat jalanjauh, tetapi kalau sudah dibuat

duduk sesaknya hilang sendiri

O : pasien mandi dan ganti baju

dibantu oleh keluarga

Pasien mampu berjalan kekamar

mandi dengan didampingi anaknya

RR : 23 x/menit

N : 88 x/menit

Kuku pada kedua tangan dan kaki

pasien masih panjang dan kotor

A : masalah intoleransi aktifitas

belum teratasi


Observasi tanda vital dan

respon kardiopulmonal

Perhatikan ketidakmampuan

Tgl 17/07/09

Jam 08.30 WIB

Mengkaji keadaan umum pasien

dalam beraktivitas

Yety

Jam 12.00 WIB

Mengukur tanda-tanda vital pasien

Yety

Jam 16.15 WIB

Membantu pasien dalam memotongkuku tangan dan kaki

Yety

Tgl 17/07/09

Jam 09.00 WIB

Pasien mengatakan sudah tidak merasakansesak nafas

setelah beraktifitas. Pasien mampu duduk sendiri

ditempat tidur dan tidak merasakan sesak

Yety

Jam 12.20 WIB

TD : 130/80 mmHg

N : 88 x/menit

RR : 23 x/menit

Yety

Jam 16.30 WIB

Kuku pasien yang awalnya panjang-panjang dankotor menjadi pendek dan bersih

Yety

50


51/112

N

O

DX

CATATAN

PERKEMBANGAN


untuk berpartisipasi dalam

aktivitas

Berikan bantuan dalam aktivitas

secara bertahap sesuai

kemampuan pasien

Jam 16.30 WIB

S : pasien mengatakan sudah tidak terasa sesaknafas setelah beraktivitas

O : pasien mampu duduk sendiri di tempattidur dan tidak merasakan sesak TD : 130/80

mmHg, N : 88 x/menit, RR : 23 x/menit

Kuku pasien pendek dan bersih

A : masalah intoleransi aktivitas teratasi

sebagian dengan kriteria: pasien sudah tidakterasa sesek lagi setelah beraktivitas, pasien

mampu duduk sendiri ditempat tidur dantidak merasakan sesek, R: 23 x/menit, N: 88

x/menit,kuku pasien pendek dan bersih.


Observasi tanda-tanda vital dan respon

kardiopulmonal

Berikan bantuan dalam aktivitas secara

bertahap sesuai kemampuan pasien

Yety

51


52/112

NO

DX

CATATAN

PERKEMBANGAN


2

Tgl 18/07/09

Jam 06.45 WIB

Intorensi aktivitas berhubungandengan ketidakseimbangan suplai

O2 dan kebutuhan

S : pasien mengatakan sudah tidak

merasakn sesak lagi setelahberaktifitas

O :

Pasien tampak duduk ditempat

tidur dengan rileks

TD : 140/80 mmHg

N : 884x/menit

RR : 22 x/menit

Gigi pasien kotor

A : masalah intoleransi aktivitasteratasi sebagian


Observasi tanda-tanda vital

dan respon kardiopulmonal

Berikan bantuan dalam

aktivitas secara bertahap

sesuai kemampuan pasien

Tgl 18/07/09

Jam 08.30 WIB

Mengobservasi keadaan pasiendan membantu pasien pergi

kekamar mandi denganberjalan hati-hati

Yety

Jam 12.00

Mengukur tanda-tanda vital

Yety

Tgl 18/07/09

Jam 09.00 WIB

Pasien mengatakan sudah tidak merasakan sesak lagi

setelah buat berjalan ke kamar mandi Pasien mampu duduk sendiri di tempat tidur dengan

rileks

RR : 22 x/menit

N : 88 x/menit

Yety

Jam 12.20 WIB

TD : 130/80 mmHg

R : 22 x/menit

N : 88 x/menit

Yety

52


53/112

N

O

DX

CATATAN

PERKEMBANGAN


Jam 16.15

Membantu pasien untuk mandi danmelakukan oral hygene ditempat

tidur dengan menggunakan air

hangat

Yety

Jam 16.25 WIB

Membantu pasien untuk ganti bajudan menyisir rambut

Yety

Jam 16.25 WIB

Setelah mandi badan pasien tampak bersih dan segar, gigisudah bersih

Yety

Jam 16.30 WIB

Pasien terlihat bersih dan segar. Pasien memakai pakaiandengan bantual minimal. Pakaian lengan pendek dan

memakai sarung, rambut sudah rapi

Yety

53


54/112

NO

DX

CATATAN

PERKEMBANGAN


Jam 16.30

S : pasien mengatakan sudah tidak merasakan sesak lagi

setelah buat aktivitas berjalan

O : pasien mampu duduk di tempat tidur dengan

rileks,berjalan kekamar mandi dan tidak mengeluh sesek

TD : 130/80 mmHg, RR : 22 x/menit, N : 88 x/menit

Pasien masih membutuhkan bantuan minimal

A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian dengan

kriteria: pasien sudah tidak merasakan sesek lagi setelah

buat aktivitas berjalan,pasien mampu duduk ditempattidur dengan rileks dan mampu berjalan kekamar mandi

dengan tidak mengeluh sesek, R: 22 x/menit, N: 88x/menit


Observasi tanda-tanda vital dan responkardiopulmonal

Berikan bantuan dalam aktivitas secara bertahap

sesuai kemampuan pasien

Yety

54


55/112

NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN



3.

Tgl 16/07/09

Nyeri berhubungan

dengan lesi akibatpeningkatan sekresi

gastric, ditandaidengan :

DS :

pasien mengatakan

pada perut kiri bawahterasa nyeri.

Skala nyeri 6 (dariskala 0-10)

rasa nyeri terasa saat

posisi terlentangDO :

- Pasien tampak tegangsaat terasa nyeri

terdapat nyeri tekan

pada perut kiri bawah

TD : 140 / 80 mmHg

N : 84 x/menit

R : 24 x/menit

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatanselama 3 x 24 jam,

nyeri hilang atau

berkurang denganKriteria:

Pasien

melaporkannyeri sudah

berkurang

Skala nyeri dari

6 berkurang

menjadi 0-2

(dari skala 0-10)

Tanda-tanda

vital dalam

batas normal :TD : 120 / 80

mmhg

N : 60-100x/menit

Pasien tampakrileks

Tgl 16/07/09

1.Kaji intensitas

durasi dan skalanyeri

2.Monitor tanda-

tanda vital

3.Ajarkan teknikrelaksasi nafas

dalam

4.Berikan posisiyang nyaman

untukmengurangi rasa

nyeri pada

pasien: miringkekiri/ kekanan

5. Kelolapemberian obat

Raniditin

1. Menentukan

intervensipemecahan

masalah2. Kenaikan

tanda-tandavital

mengidentivi

kasi adanyarasa nyeri

3. Melepaskanketegangan

emosional

dan dapatmeningkatkan

kemampuankoping

4. Memberikankenyaman

pada pasien

5. Mengurangi

rasa nyeripada lambung

Tgl 16/07/09

Jam 08.00 WIB

Mengelola terapi

dengan obat Ranitidin

50 mg melaluiintravena cateter

Yety

Jam 09.00 WIB

Mengajarkan teknik

relaksasi nafas dalampada pasien

Yety

Jam 16.00 WIB

Mengukur tanda-

tanda vital pada

pasien

Yety

Tgl 16/07/09

Jam 09.00 WIB

Pasien mengatakn p

kiri bawah masih te

nyeri

Y

Jam 09.30 WIB

Pasien mammempraktekkan tek

nafas dalam dan rasa nkadang-kadang m

terasa

Y

Jam 16.20 WIB

TD : 140 /80 mmHg, N

88 x/menit, R : 23 x/men

Y

55


56/112

NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN



50 mg (2ml) / 12

jam

Yety

Jam 16.20 WIB

Memberikan posisi

yang nyaman pada

pasien untuk

mengurangi rasa

nyeri

Yety

Jam 20.00 WIB

Mengelola terapi

dengan obat Ranitidin

50 mg, melalui

intravena cateter

Yety

Jam 16.30 WIB

Pasien merasa nyaman

dengan posisi tidur mir

kanan / kiri

Dan posisi duduk untuk

mengurangi nyeri

Y

Jam 21.00 WIB

Pasien mengatakan rasa

nyeri pada perut kiri m

terasa senut-senut

Y

56


57/112

NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN



Jam 21.00 WIB

S : pasien mengatakan masih

terasa nyeri pada perut kiribawah. Skala nyeri 6

Nyeri terasa kalau buat

terlentang.

O :

Pasien tampak tegang saat

nyeri

Pasien merasa nyaman

dengan posisi seperti

miring ke kiri / kekanan

dan duduk

TD : 140 /80 mmHg

N : 88 x/menit

R : 23 x/menit

57


58/112

NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN



A : masalah nyeri belum

teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Kaji intensitas durasi dan

skala nyeri

Monitor tanda-tanda vital

Anjurkan pasien untuk

melakukan teknik

relaksasi nafas dalam jika

terasa nyeri

Berikan posisi yang

nyaman pada pasien untukmengurangi rasa nyeri

Yety

58


59/112

NO

DX

CATATAN

PERKEMBANGAN


3.

Tgl 17/07/09

Jam 06.00 WIB

Nyeri berhubungan dengan lesi akibatpeningkatan sekresi gastric.

S : Pasien mengatakan pada perut kirinyamasih terasa nyeri

Rasa nyeri terasa kalau buat terlentang

O : ekspresi wakaj pasien tampak tegang

saat terasa nyeri.

TD : 130 / 80 mmHg, N : 88 x/menit, R :

23 x/menit

- Terdapat nyeri tekan pada perut kiri

bawah

A : masalah nyeri belum teratasi


Kaji intensitas durasi dan skala nyeri


Ajarkan teknik distraksi pada pasien

Berikan posisi yang nyaman pada

pasien untuk mengurangi rasa nyeri

seperti miring kekiri/kana

Kelola pemberian terapi Ranitidin 50

mg (2ml) / 12 jam

Tgl 17/07/09

Jam 08.00 WIB

Mengelola terapi dengan obat Ranitidin50 mg (2ml) / 12 jam melalui intravena

cateter

Yety

Jam 09.00 WIB

Mengajarkan pasien untuk melakukanteknik relaksasi nafas dalam

Yety

Jam 14.00 WIBMengkaji keluhan nyeri pada pasien

(intensitas durasi dan skala nyeri)

Yety

Tgl 17/07/09

Jam 09.00 WIB

Pasien sudah mendapatkan terapi Ranitidin50 mg dan rasa nyeri sedikit berkurang

Yety

Jam 09.25 WIB

Pasien mampu melakukan teknik relaksasi

nafas dalam

Yety

Jam 14.15 WIB

Pasien mengatakan perut kiri bawah masihterasa nyeri, Skala nyeri 4, nyeri terasa

hilang timbul dan pada waktu ditekan, pasien

mengatakan kalau buat tidur miring danduduk rasa nyeri menjadi berkurang.

Yety

59


60/112

N

O

DX

CATATAN

PERKEMBANGAN


Jam 16.00 WIB

Monitor tanda-tanda vital pada pasien

Yety

Jam 16.15 WIB

TD : 130 / 80 mmHg , N : 84x

/menit, R : 23x/menit , S : 36,7 oC

Yety

Jam 17.00 WIB

S : pasien mengatakan perut kiri bawah masih

terasa nyeri, Skala nyeri 4. Nyeri terasa hilangtimbul

O : TD : 130 / 80 mmHg, N : 84 x/menit,R : 23x/menit, S : 36,7 oC

Pada perut kiri masih terdapat nyeri tekanA : masalah nyeri belum teratasi


Kaji keluhan nyeri pada pasien (intensitas,

durasi, skala nyeri)


Kelola pemberian terapi Ranitidin 50 mg /

12 jam.

60


61/112

Yety

N

O

DX

CATATAN

PERKEMBANGAN


3.

Tgl 18/07/09

Jam 06.15 WIB

Nyeri berhubungan dengan lesiakibat peningkatan sekresi gssrtik.

S : pasien mengatakan pada perutkiri bawah masih terasa agak

nyeri, skala nyeri 4. Nyeri terasahilang timbul dan kalau ditekan

masih terasa nyeri

O : pasien merasa nyaman denganposisi seperti tidur miring kiri /

kanan dan duduk untukmengatasi rasa nyerinya

TD : 140 / 80 mmHg, N : 84x/menit, R : 22 x/menit

A : masalah nyeri belum teratasi


Kaji keluhan nyeri pada

pasien (intensitas, durasi ,dan

skala nyeri)


Tgl 18/07/09

Jam 08.00 WIB

Mengelola terapi dengan obatRanitidin 50 mg (2ml) melalui

intravena cateter

Yety

Jam 09.00 WIB

Mengajarkan teknik relaksasi nafasdalam pada pasien dan

menganjurkan pada pasien untuk

melakukan teknik nafas dalam jika

nyeri dating

Yety

Jam 12.00 WIB

Monitor tanda-tanda vital pada

pasien

Tgl 18/07/09

Jam 09.00 WIB

Pasien sudah mendapatkan terapi Ranitidin 50mg / 12 jam dan rasa nyeri sudah sedikit

berkurang

Yety

Jam 09.15 WIB

Pasien mampu melakukan teknik relaksasi nafasdalam dan rasa nyeri kadang-kadang masih

terasa hilang timbul kalau buat terlentang

Yety

Jam 12.15 WIB

TD : 130 / 80 mmHg, N : 88x/menit, R : 22x/menit, S : 36,5 oC

61


62/112

Ajarkan teknik relaksasi

Yety Yety

N

O

DX

CATATAN

PERKEMBANGAN


Kelola pemberian terapi

Ranitidin 50 mg (2ml) / 12

jam

Jam 13.00 WIB

Mengkaji keluhan nyeri pada

pasien (intensitas, durasi ,danskala nyeri)

Yety

Jam 13.15 WIB

Pasien mengatakan rasa nyeri pada perut sudah agak

berkurang. Skala nyeri 3.Pasien sudah agak sedikit rileks.

Yety

Jam 15.00 WIB

S : pasien mengatakan rasa nyeri pada perut kiri sudahagak berkurang, Skala nyeri 3.

O : pasien sudah tampak sedikit rileks

TD : 130 / 80 mmHg, N : 88 x/menit, R : 22 x/menit, S :36,5 oC

A : masalah nyeri teratasi sebagian dengan criteria :pasien mengatakan rasa nyeri pada perut kiri sudah agak

berkurang, skala nyeri 3.


- Kaji keluhan nyeri pada pasien

62


63/112

- Monitor tanda-tanda vital- Kelola pemberian terapi Ranitidin 50 mg / 12 jam

Yety

NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN



4 Tgl 16/07/09Jam 07.30 WIBPerubahan nutrisi

kurang dari kebutuhantubuh berhubungan

dengan mual, anoreksiakarena peningkatan

asam lambung, ditandai

dengan :DS : pasien

mengatakan perutnyaterasa penuh dan

rasanya mual

DO : KU sedang

HB 10,7 gr / dl Albumin 2,75 gr / dl

(3,50 5,00)

IMT 18,07 Kg / m2

(under weight)

Pasien makan porsi

diit habis porsidiit lunak DL II RG

Setelah dilakukantindakankeperawatan

selama 7 x 24jam. Perubahan

nutrisi kurangdari kebutuhan

tubuh dapat

teratasi denganKriteria :

Pasien tidak

mengeluh

mual-mual lagi

Rasa penuh

pada perutberkurang atauhilang

Albumin

meningkat dari

2,75 gr / dl

menjadi 3,50gr / dl

Pasien mau

menghabiskan

Tgl 16/07/09Jam 07.45 WIB1. Jelaskan

pentingnyanutrisi bagi

tubuh2. Sajikan

makanan

dalam keadaanhangat

3. Berikanmakanan

sedikit-sedikit

tapi sering

4. Berikanlingkunganyang

menyenangkan saat pasien

makan

5. Monitor hasil

laboratoriumtentang

(Albumin, Hb)

1. Mengeta

hui keadaanpemasukan

nutrisi2. Meningk

atkan selera

makan

3. Meminimalkan rasa

mual

4. Memberikan

kenyamanandan

meningkatkan

nafsu makan

5. Mengetahui

perkembanga

Tgl 16/07/09Jam 10.00 WIBMenganjurkan

pada pasien untukmakan sedikit-

sedikit tapi sering

Yety

Jam 12.00 WIB

Motivasi pasienuntuk makan diit

yang sudah

disajikan DL II RG

Yety

Tgl 16/07/09Jam 09.00 WIBPasien makan

sedikit demi sedikitbubur kacang hijau

Yety

Jam 12.30 WIB

Pasien makan diitlunak DL II RG

habis porsi

Yety

Jam 14.00 WIB

S : Pasienmengatakan

perutnya masih

terasa penuhseperti mau muntah

O : KU sedangPasien makan

habis porsi

63


64/112

porsi diit dari porsi

menjadi 1porsi

Yety

n pasien danmenetukan

intervensiselanjutnya

diit lunak DL IIRG

NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN



A : masalah

perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

belum teratasi

P : lanjutkan

intervensi

Jelaskan

pentingnyanutrisi bagi

tubuh

Sajikan

makanandalam keadaan

hangat

Berikan makan

sedikit-sedikittapi sering

Berikan

lingkunganyang

menyenangkansaat pasien

64


65/112

makan

Yety

NODX

CATATANPERKEMBANGAN


4

Tgl 17/07/09

Jam 06.30 WIB

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhantubuh berhubungan dengan mual,

anoreksia karena peningkatan asamlambung.

S : pasien mengatakan perutnya masihterasa penuh dan kadang-kadang terasa

mual

O :

KU sedang

Pasien makan diit pagi habis porsi(DL II RG)

Albumin 2,75 gr / dl (3,50 5,00 gr / dl)

A : masalah perubahan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh belum teratasi


Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh

Sajikan makanan dalam keadaan

hangat

Tgl 17/07/09

Jam 11.30 WIB

Menyajikan diit dalam keadaan hangatdan memberikan lingkungan yang

nyaman saat pasien makan

Yety

Jam 17.00 WIB

Menganjurkan pada pasien untuk

makan sedikit-sedikit tapi seringdanminum air hangat untuk mengurangi

rasa mual dan sebah pada perut

Yety

Tgl 17/07/09

Jam 12.00 WIB

Diit tersaji didekat pasien dalam keadaanhangat, pasien menghabiskan diit

porsi DL II RG

Yety

Jam 17.25 WIB

Pasien mengerti dengan anjuran perawat

dan pasien makan sedikit demi sedikitPasien makan habis porsi (DL II RG)

Yety

Jam 21.00 WIBS : pasien mengatakan rasa penuh

65


66/112

Berikan makan sedikit-sedikit tapi

sering

Berikan lingkungan yang

menyenangkan saat pasien makan

didalam perut sudah sedikit berkurangtapi kadang-kadang masih merasakan

mual kemudian hilang sendiri

NO

DX

CATATAN

PERKEMBANGAN


O : KU sedang

Pasien makan diit sore habis porsi

(DL II RG)

A : masalah perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh belum teratasiP : lanjutkan intervensi

Jelaskan pentingnya nutrisi bagi

tubuhSajikan makanan dalamkeadaan hangat

Berikan makan sedikit-sedikit tapi

sering

Yety

66


67/112

NO

DX

CATATAN

PERKEMBANGAN


4

Tgl 18/07/09

Jam 06.45WIBPerubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan mual,

anoreksia karena peningkatan asamlambung.

S : pasien mengatakan kadang-kadangperutnya masih terasa sebah tetapi sudah

tidak mual lagiO :

KU sedang

Pasien makan diit pagi habis porsi

bubur, 1 butir telur, 1 mangkok kecil

sup kacang panjang

A : masalah perubahan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh teratasi sebagian dengankriteria : Pasien makan habis porsi diit

DL II RGPasien tidak mengeluh mual


Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh


hangat

Tgl 18/07/09

Jam 11.00 WIB

Memberikan penyuluhan pada pasien

tentang diit lambung II

Yety

Jam 11.30 WIB

Menyajikan makanan dalam keadaanhangat

Yety

Jam 13.45 WIB

Menimbang berat badan pasien

Yety

Tgl 18/07/09

Jam 11.15 WIB

Pasien mengerti dengan pejelasan

perawat tentang diit lambung II yangberisi tentang makanan yang boleh

dikonsumsi dan makanan yang tidakboleh dikonsumsi

Yety

Jam 12.00 WIB

Diit tersaji didekat pasien dalam keadaanhangat, pasien makan habis porsi DL

II RG

Yety

Jam 14.00 WIB

Hasil penimbangan berat badan pasien46 Kg naik 1 Kg (dari tanggal 11/07/09)

IMT : BB / (TB)2 = 46 / (1,58)2 = 18,47 Kg / m2

Under Weight

Yety

67


68/112

Timbang berat badan

NO

DX

CATATAN

PERKEMBANGAN


Jam 15.00 WIBS : pasien mengatakan rasa penuh

didalam perut sudah agak berkurang dantidak merasa mual

O : KU sedang

IMT 18,47, Kg / m2

Pasien makan diit habis porsi

DLII RGA : masalah perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

dengan kriteria : pasien mengatakan rasapenuh diperut sudah berkurang dan tidak

terasa mual lagiP : lanjutkan intervensi

Berikan makan sedikit-sedikit tapisering


hangat

Yety

68


69/112

NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN



5. Tgl 16/07/09

Jam 07.30 WIBResiko infeksi

berhubungan dengantempat masuknya

mikroorganisme

sekunder akibattindakan invasif

(pemasangan infus)Ditandai dengan :

DS : -

DO : pada tangankanan pasien

terpasang infusNaCL 0,9 %

mikrolini 16 tpm(sejak tanggal

14/07/09) dengann

kondisi balutan padatempat penusukan

infus kotor.- S : 36,5 oC

Setelah dilakukan

tindakankeperawatan

selama 3 x 24jam, infeksi tidak

terjadi dengan

kriteria :- Tidak ada

tanda-tanda

infeksi seperti

demam,bengkak,kemerehan

dan keluardarah / pus

ditempatkan

penusukaninfus (tidak

ada flebitis)- Suhu badan

dalam batas

normal 36 oC 37 oC

- Daerah

penusukan

infuse tetapbersih

Tgl 16/07/09

Jam 07.45WIB1. Observasi tanda-

tanda vital padapasien

2. Kaji adanya

tanda-tandainfeksi pada

tempat

penusukan infus

3. Cuci tangansebelum dan

sesudahmelakukan

tindakan

1. Peningkatantanda-tanda vital

menunjukkanterjadinya infeksi

2. Pengenalan lebih

dini terhadaptanda-tanda

infeksi

memudahkandalam pemberian

intervensi yangcepat

3. Mengurangi

resiko penyebaranterjadinya infeksi

Tgl 16/07/09

Jam 08.00 WIBMengkaji tanda-

tanda infeksi padatempat penusukan

infus

Yety

Jam 08.10 WIB

Melakukanperawatan pada

tempat penusukaninfus dan mengganti

balutan dengan

yang bersih

Yety

Tgl 16/07/09

Jam 08.10WIB

Pada tempatpenusukan

infus tidak

terjadikemerahan dan

tidak bengkak

Yety

Jam 08.20

WIBBalutan infus

sudah digantidengan yang

bersih,tetesan

infus lancarNaCL 0,9 %

mikrolini 16tpm

Yety

69


70/112

4. Lakukanperawatan pada

tempatpenusukan infus

dang anti balutan

4. Mengurangiresiko masuknya

mikroorganisme

Jam 08.30 WIBMenganjurkan pada

pasien agar menjagabalutan infuse tetap

bersih dan

Jam 08.40WIB

Pasienmengerti

dengan anjuran

NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN IMPLEMENTA

SI

EVALUASI


dengan teknikaseptic

5. Ganti tusukaninfus tiap tiga

hari sekali

6. Anjurkan agar

pasien menjagaagar balutan

infus tetapbersih dan

kering

Yety

5. Mencegahterjadinya

infeksi

6. Perban kotor

menyebabkaninfeksi

kering

Yety

perawat untukmenjaga agarbalutan infus

tetap bersih dankering

Yety

Jam 14.00 WIBS : -

O : pasien masihterpasang infus

NaCL 0,9 %mikrolini 16 tpm

ditangan kanan,pada tempatpenusukan infuse

tidak terjadikemerahan dan

tidak bengkak- Balutan infus

sudah digantidengan yang

bersih dan

70


71/112

terviksasi kuat

NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN



A: Resiko infeksiteratasi sebagian

dengan kriteriayang sudah teratasi:

pada tempatpenusukan infus

tidak terjadibengkak dan

kemerahan, tetesan

infus lancar NaCl0,9% mikrolini 16

tpm.P: Lanjutkan

Intervensi-

Observasitanda-tandavital

- Ganti balutan

setiap hari- Ganti tusukan

infus tiap 3 harisekali

71


72/112

NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN



- Anjurkan pasienagar menjagabalutan infuse

tetap bersih dankering

Yety

72


73/112

NO

DX

CATATAN

PERKEMBANGAN


5. Tgl 17/07/09

Jam 06.30 WIBResiko Infeksi berhubungan dengan

tempat masuknya mikroorganisme

sekunder akibat tindakan invasive(pemasangan infuse)

S: -O: terpasang infuse NaCl 0,9 % mikrolini

16 tpm ditangan kanan (sejak 14 Juli2009)

Tetesan infus lancar

Balutan infus tampak kotorS: 36,7oC

A: Masalah resiko infeksi teratasisebagian

P: Lanjutkan intervensi- Obsevasi tanda-tanda vital pada

pasien- Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada

tempat penusukan infus

- Ganti tempat penusukan infuse tiap 3

hari sekali- Anjurkan pasien agar menjaga

balutan infus tetap bersih dan kering

Tgl 17/07/09

Jam 08.15 WIBMengkaji tanda-tanda infeksi pada

tempat penusukan infus dan melepas

infus

Y

etyJam 08.25 WIB

Mengganti tempat penusukan infuse

Yety

Jam 16.00 WIB

Monitor tanda-tanda vital pada pasien

Yety

Tgl 17/07/09

Jam 08.20 WIBPada tempat bekas penusukan infus

tidak ada bengkak dan kemerahan

Yety

Jam 08.35 WIB

Tempat penusukan infus sudah terganti

dengan yang baru, daerah penusukaninfus tidak mengalami bengkak, tetesan

infus lancar NaCl 0,9% mikrolini 16 tpm

Yety

Jam 16.15WIB

TD: 130/80 mmHgN: 84 x/menit

R: 23x/menitS: 36,7oC

Yety

Jam 16.30 WIB

73


74/112

S: -O: tempat penusukan infus sudah

terganti didaerah yang baru ditangankanan

NO

DX

CATATAN

PERKEMBANGAN


Daerah penusukan infus tidak adabengkak, tetesan infus lancar NaCl 0,9%mikrolini 16 tpm

S: 36,7o CA: Masalah resiko infeksi tidak terjadi

P: lanjutkan intervensi- Observasi tanda-tanda vital

- Kaji tanda-tanda infeksi pada

daerah penusukan infus Gantibalutan infus setiap hari

- Anjurkan pasien untuk menjaga

agar balutan infus tetap bersih dan

kering

Yety

74


75/112

NO

DX

CATATAN

PERKEMBANGAN


5. Tgl 18/07/09Jam 07.00 WIB

Resiko Infeksi berhubungan dengan

tempat masuknya mikroorganismesekunder akibat tindakan invasif

S: -O: Terpasang infus NaCl 0,9%

mikrolini 16 tpm ditangan kanan(tanggal penggantian tusukan 17 Juli

2009)

Balutan infus bersihS: 36,4oC

A: Masalah resiko infeksi belum terjadiP: Lanjutkan intervensi

- Kaji adanya tanda-tanda infeksipada tempat penusukan infuse

- Lakukan perawatan pada tempat

penusukan infuse dan gantibalutan setiap hari

- Anjurkan pasien untuk menjagabalutan infus tetap bsrsih dan

kering

Tgl 18/07/09Jam 08.00 WIB

Melakukan perawatan pada tempat

penusukan infuse dengan betadhindan mengkaji tanda-tanda infeksi

pada daerah penusukan infus

Yety

Jam 09.00 WIB

Mengobservasi tetesan infuse

Yety

Jam 12.00 WIBMengukur tanda-tanda vital pada

pasien

Yety

Tgl 18/07/09Jam 08.15 WIB

Daerah penusuksn infus tidak terjadi

bengkak dan tidak ada kemerahan, balutanbersih,terganti dengan yang baru

Yety

Jam 09.15 WIB

Tetesan infuse lancar NaCl 0,9% mikrolini

16 tpm

Yety

Jam 12.20 WIBTD: 130/80 mmHg

N: 88 x/menit

RR: 22 x/menitS: 36,5oC

Yety

75


76/112

NO

DX

CATATAN

PERKEMBANGAN


Jam 14.00 WIB

S: -O: terpasang infuse NaCl 0,9% mikrolini 16

tpm ditangan kanan (tanggal penggantian

tusukan 17 Juli 2009)Balutan infus bersih terviksasi kuat

Tidak terjadi flebitis pada daerah penusukaninfus

S: 36,5oCA: Masalah resiko infeksi tidak terjadi

P: Pertahankan intervensi

- Monitor tanda-tanda vital- Lakukan perawatan dan ganti balutan

setiap hari- Ganti tusukan infus tiap 3 hari sekali

Yety

76


77/112

BAB III

PEMBAHASAN

Asuhan keperawatan pada pasien BpH dengan diagnosa medis Congestiv Heart

Failure (CHF) CF I-II dengan Efusi Pericard,AFRVR,Dispepsia, ini dilakukan dengan

menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi keperawatan.

Pembahasan ini bertujuan untuk membandingkan dan membahas antara teori dan kenyataan

yang terjadi pada pasien berdasarkan alasan ilmiah.

A. Proses Keperawatan

1. Pengkajian

Di dalam tahap ini, penulis mengumpulkan data-data dasar klien yang

meliputi identitas klien, penanggung jawab klien, factor presipitasi, factor

predisposisi, riwayat kesehatan klien yang sekarang dan dahulu. Metode yang

digunakan dalam pengumpulan data meliputi pemeriksaan fisik, wawancara

baik terhadap klien ataupun keluarga. Observasi untuk mengamati

perkembangan pasien dan studi dokumentasi untuk mendapatkan data

pemeriksaan penunjang.

a. Data yang muncul pada kasus dan ada pada teori

77


78/112

(Sylvia A Price,2005)

1) Ortopnea

Ortopnea adalah ketidakmampuan untuk berbaring datar karena dispnea,

adalah keluhan umum lain dari gagal ventrikel kiri yang berhubungan

dengan kongesti vaskuler pulmonal,data ini ada pasien dibuktikan

dengan pasien berbaring dengan posisi semi fowler,RR:24 x/menit, N:84

x/menit

2) Dispnea Nokturnal Paroksimal

Adalah keluhan yang dikenal baik oleh klien. Klien terbangun ditengah

malam karena napas pendek yang hebat. DNP diperkirakan disebabkan

oleh perpindahan cairan dari jaringan ke dalam kompartemen

intravaskuler sebagai akibat posisi terlentang.( Arif Muttaqin,2009).

Data ini ada pada pasien dibuktikan dengan pasien pada malam hari

mengalami sesak nafas.

3) Mual

Mual adalah adalah keadaan dimana individu mengalami

ketidaknyamanan, sensasi seperti gelombang dibelakang

tenggorok,epigastrium,atau seluruh abdomen yang mungkin atau

78


79/112

mungkin tidak menimbulkan muntah. Data ini muncul pada pasien

dibuktikan dengan pasien mengeluh perutnya terasa penuh dan mual.

4) Cardiomegali

Cardiomegali adalah pembesaran jantung (Sue Hinchliff,2000)

Data ini muncul karena pasien mengalami CHF yang menyebabkan

cardiomegali,hal ini dibuktikan dengan hasil Ro thorak pada tanggal 11

juli 2009 terdapat cardiomegali.

5) Efusi pericard

Rongga pericardial yang normal mengandung 30-50 ml cairan serosa.

Biasanya, penimbunan cairan non inflamasi jarang melebihi 500 ml.

Serosa bentuk yang paling sering,serosa berarti licin dan bening. Cairan

terkumpul perlahan-lahan dan oleh karenanya dapat ditoleransi dengan

baik sampai suatu volume yang sangat besar mempengaruhi pengisian

diastolik, penyebab yang paling sering adalah gagal jantung kongestif

(Robbins,1999).

Data ini muncul pada pasien diduktikan dengan pada pemeriksaan

Echocardiografi tanggal 15 Juli 2009 terdapat efusi pericard pada pasien.

79


80/112

b. Data yang ada pada teori tetapi tidak ada pada kasus adalah

(Sylvia A Price,2005)

1) Peningkatan Tekanan Vena Jugularis

Bila ventrikel kanan tidak mampu berkompensasi, maka akan terjadi

dilatasi ruang,peningkatan volume dan tekanan pada diastolik akhir

ventrikel kanan, tahanan untuk mengisi ventrikel, dan peningkatan lanjut

pada tekanan atrium kanan. Peningkatan tekanan ini sebaliknya

memantulkan ke hulu vena kava dan dapat diketahui dengan peningkatan

pada tekanan vena jugularis. (Arif Muttaqin,2009)

Data ini tidak ditemukan pada pasien karena ventrikel kanan masih

mampu mengkompensasi kerja jantung sehingga tidak terjadi aliran balik

vena, sehingga tidak terjadi peningkatan JVP. Hal ini dibuktikan dengan

TD: 130/80 mmHg,N: 88 x/menit.

2) Hepatomegali

Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi

akibat pembesaran vena dihepar merupakan manifestasi dari gagal

jantung. Bila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh

portal meningkat, sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen,

80


81/112

yaitu suatu kondisi yang dinamakan asites,pengumpulan cairan dalam

rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma dan

distress pernafasan (Arif Muttaqin,2009).

Data ini tidak ditemukan pada pasien karena pasien dengan gagal

jantung tidak terjadi tekanan divena portal sehingga belum ada

pembesaran vena di hepar yang menyebabkan hepatomegali, hal ini

dibuktikan dengan tidak adanya hepatomegali pada pasien dan pada saat

palpasi abdomen tidak teraba adanya pembesaran hati.

3) Edema perifer

Pembengkaan akibat penimbunan cairan dalam ruang interstisial, jelas

terlihat didaerah yang menggantung akibat pengaruh gravitasi dan

didahului oleh bertambahnya berat badan.(Sylvia A.Price,2005). Data ini

tidak ditemukan pada pasien karena jantung masih dapat menerima

preload yang maksimal sehingga tidak terjadi aliran balik vena yang

dapat menyebabkan edema perifer hal ini dibuktikan pada pasien tidak

terdapat edema perifer,TD 130/80 mmHg.

4) Sianosis

Gagal ke depan pada ventrikel kiri menimbulkan tanda-tanda

berkurangnya perfusi keorgan-organ. Aliran darah dialihkan dari organ-

81


82/112

organ nonvital demi mempertahankan perfusi ke jantung dan otak

sehingga manifestasi paling dini dari gagal kedepan adalah berkurangnya

perfusi ke organ( missal:kulit dan otot rangka). Kulit pucat dan dingin

disebabkan oleh vasokontriksi perifer, makin berkurangnya curah

jantung dan meningkatnya kadar hemoglobin tereduksi menyebabkan

terjadinya sianosis ( Sylvia A.Price,2005 ).

c. Data yang ada pada kasus tetapi tidak ada pada teori adalah

1) Nyeri abdomen

Nyeri abdomen merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi

tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu, nyeri bersifat subyektif

dan sangat bersifat individual, stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang

bersifat fisik dan atau mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada

jaringan aktual atau pada fungsi ego seseorang individu. (Mohan 1999,

Kutipan dari Potter dan Perry 2008)

Nyeri abdomen adalah keadaan yang tidak mengenakkan pada pasien

dan terjadi diperut. Hal ini dikarenakan adanya cardiomegali yang

menekan lambung sehingga terjadi peningkatan sekresi lambung ,

dibuktikan dengan pasien mengatakan perut bagian kiri terasa

82


83/112

nyeri,skala 6,terdapat nyeri tekan pada perut bagian kiri saat

palpasi,pasien tampak tegang saat terasa nyeri. Pasien mendapatkan

terapi Ranitidin 50 mg (2 ml)/12 jam.

2) Gigi kotor

Gigi kotor disebabkan pembusukan gigi oleh kumpulan lendir,

karbohidrat, baksil asam laktat dalam ludah, sehingga pasien harus rajin

sikat gigi (wolff,1984). Data ini ditemukan pada pasien karena pasien

giginya terlihat kotor.

3) Kuku panjang

Kuku adalah struktur pelengkap kulit yang terdiri jaringan epithelial, jika

kuku panjang dan kotor bisa menyebabkan tempat penyebaran bakteri

(Wolff,1984) data ini ada pada pasien karena kukunya panjang dan kotor

sehingga harus dipotong kukunya untuk mencegah penyebaran bakteri.

4) Terpasang infus NaCl 0,9% mikrolini 16 tpm sejak tanggal 14 Juli 2009

pada tangan kanan sebagai terapi cairan dan elektrolit bagi tubuh, serta

untuk memasukkan obat secara intravena sehingga tidak dilakukan

tusukan injeksi secara berulang yang dapat menjadi resiko terjadinya

infeksi dan untuk kepentingan terapi obat intravena Ranitidin 50 mg

(2ml)/12 jam.

83


84/112

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti

tentang ststus masalah kesehatan pasien baik bersifat akurat maupun potensial yang

dapat dipecahkan melalui tindakan keperawatan.

Berdasarkan teori yang ada, terdapat 9 diagnosa keperawatan menurut Doengoes

dan Carpenito yang muncul pada pasien Congestiv Heart Failure (CHF). Setelah

dilakukan analisa data pada kasus ditemukan 3 diagnosa yang sesuai dengan teori

dan 2 diagnosa yang tidak sesuai teori tetapi muncul pada kasus, dan 6 diagnosa

yang terdapat dalam teori tetapi tidak muncul pada kasus.

Adapun diagnosa keperawatan yang penulis temukan, yaitu:

1. Diagnosa keperawatan yang sesuai dengan teori dan kasus adalah:

a. Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

miokardial.

b. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

oksigen dan kebutuhan.

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,

anoreksia karena peningkatan asam lambung.

84


85/112

2. Diagnosa keperawatan yang sesuai teori tetapi tidak ada pada kasus adalah:

a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi

glomerulus ( menurunya curah jantung ) / meningkatnya produksi ADH dan

retensi natrium / air.

Kelebihan volume cairan adalah keadaan dimana seseorang individu

mengalami atau beresiko mengalami kelebihan cairan intraseluler atau

interstisial hal ini disebabkan karena peningkatan preload, penurunan

kontraktilitas, dan penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung

kongestif.(Carpenito,2000)

Diagnosa ini tidak muncul pada pasien karena, pasien dengan gagal jantung

congestif ini jantung masih bisa kompensasi dan ginjal masih bisa

mengkompensasikan penurunan cardiac output

inti (bab i - bab iv)

Documents