1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d interpusi aliran darah;gangguan oklusif,hemoragi;vasospasme serebral,edema serebral.Kriteria HasilIntervensiRasional

Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik fungsi kongnitif motorik /sensorik Memdemostrasikan tanda-tanda vital stabil dan terkadang tanda peningkatan TIK Menunjukan tanda detereiorasi/kekambuhhan deficit Mandiri Tentukan factor faktor yang berhubungan dengan keaadaan /peneyebab khusus selama koma/peneurunan perfusi serebral dan fotensial terjadinya peningkatan TIK Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingakan dengan keadaan normalnya / standar. Pantau tanda-tanda vital,seperti catat:I. Adanya hipertensi /hipotensi,bandingkan tekana darah yang terbaca ke 2 lengan .II. Perekunsi dan irama jantung : aukultasi adanya mur-murIII. Catat pola dan irama dari pernapassan ,seperti adanya periode apnea setelah pernapasan hiperpentilasi,pernapsan cheyne-stokes .Kolaborasi Beriakn oksigen sesuai indikasi Berikan obat sesuai indikasi:1.anti koagulasi,seperti natrium walparin (Coumadin).:hepearin,anti trombosit(ASA).:dipiridamol(persantine)

Mempegaruhi penentapan intervensi.kerusakan /kemunduran tanda/gejala/neurologis atau kegagalan memperbaikinya setelah pase awal memerlukan tindakan pembedahan dan /atau pasien harus dipindahkan keruang perawatan keritis (ICU)/untuk melaklukan pemantauwaan terhadap peninngktan TIK. Mengetahui kecendrungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIk dan mengetahui keadaan lokasi.luas,dan kemajuan /resolusi.kerusan SSP.dapat menujnjukkan TIAyangmerupakan tanda terjadi terombosis CVS baru. Pariasi mungkin terjadi oleh karrna tekanan /trauma serebral pada daerah pasomotor otak. Hipertensi/atau hipotensipostural dapat menjadi pactor pencetus.hipotensi dapat terjadi karna syok (kolapsirkulasi paskuler).penigkatan TIK dapat terjadi (karna edema ,adanya pormasi bekuan darah).tersumbatanya arteri subklafiardapat dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan ke 2 lengan . Perubahan trauma adanya bardikardia dapat terjadi adanya kerusakan otak .distrimia dan mur-mur mungkin mencermingakan adanya penyakit jantung yang mung,kin menjadi pencetus CSV (seperti struk setelah IM atau penyaikit katuf). Ketidak teraturan pernapassan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral /peningkatan TIk dan kebutuhan untuk intervensi selanjutnya termasuk kemungkinan perlunya dukungan terhadap pernapsan( rujuk pada MK: trauma kranioserebral,DK : pola napas, tak epektif, resiko tinggi terhadap ,hal 277.) Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan pasodilatasi serebral dan tekanan meningkat /terbentuknya edema. Dapat digunakan untuk meningkatkan /memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan saat embolus / thrombus merupakan pactor maslahnya.

2. Kerusakan Mobilitas Fisik b.d Keterlibatan neuromuscular: kelemahan, parestes; flaksid/paralisis hipotonik (awal): paralisis spastis.Kriteria hasilIntervensiRasional

Mepertahankan posisi optimal dari pungsi yang di buktikan oleh tak adanya kontraktur , Footdrop. Mempertahankan kekuatan dan pungsi bagian tubuh yang terkena atau konnpensasi Mendemostrasikan teknik yang melakukan aktifitas . Memprtahankan integritas kulit.Mandiri Kaji kemampuan secara pungsional /luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur klasifikasikan melalui sekala 0-4. Ubah posisi minimal setiap 2 jam ( terelentang ,miring). letakan pada posisi telungkup 1 kali atau 2 kali Letakan pada posisi telungkup satu kali atau dua kali sehari jika pasien dapat mentoleransinya Evaluasi penggunaan dari/kebutuhan alat bantu untuk pengaturan posisi dan/atau pembalut selama periode paralisis spastik Konsultasikan dengan ahli pisioterafi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien.

Mengidentifikasi kekuatan /kelemahan dan dapat memberikan informasi menegnai pemuliihan .bantu dalam pemeilihan terhadap intervensi,sebab teknik yang berada digunakan untuk paralisi sepasik dengan plasdik . Menurunkan resiko terjadinya trauma iskemia jarinagan .daerah yang terkna mengalami perburukann /sirkulasi yang lebih jelak dan menurunkan sensai dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/decubitus Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional, tetapi kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama mengenai kemampuan pasien untuk bernapas. Kontraktur fleksi dapat terjadi akibat dari otot fleksor lebih kuat di bandingkan dengan otot ekstentor. Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, kordinasi, dan kekuatan.

3. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan sirkulasi serebral;kerusakan neuromuskuler,kehilangan tonus/control otot fasial,kelemahan/kelelahan umum.

Kriteria hasilIntervensiRasional

Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi. Membuat metode komunikasi di mana kebutuhan dapat diekspresikan. Menggunakan sumber-sumber dengan tepat. Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri. Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan beriakan umpan balik. Anjurkan pengunjung/orang terdekat mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien, seperti membaca surat, diskusi dengan hal-hal yang terjadi pada keluarga. Konsultasikan dengan/rujuk kepada ahli terapi wicara. Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi. Pasien mungkin mempunyai kesulitan memahami kata yang di ucapkan (afasia sensorik/kerusakan pada area Wernick), mengucapkan kata-kata dengan benar (afasia ekspresif/kerusakan pada area bicara Broca) atau mengalami kerusakan pada kedua daerah tersebut. Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang di ucapkannya tidak nyata. Umpan balik membantu pasien merealisasikan kepada pemberi asuhan tidak mengerti/berespons sesuai dan memberikan kesempatan untuk mengklarifikasikan isi/makna yang terkandung dalam ucapannya. Mengurangi isolasi sosial pasien dan meningkatkan penciptaan komunikasi yang efektif. Pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensori, motoric dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan terapi.

4. Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensori,transmisi,integrasi (trauma neurologis atau deficit),stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas).

Kriteria hasilIntervensiRasional

Memulai/mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perseptual. Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residual. Mendemontrasikan perilaku untuk mengkonpensasi terhadap/deficit hasil. Lihat kembali proses patologis kondisi individual. Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot yang membahayakan. Kaji kesadaran senscrik, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian. Bicara dengan tenang, perlahan, dengan menggunakan kalimat yang pendek, pertahankan kontak mata. Kesadaran akan tipe/daerah yang terkena membantu dalam mengkaji/mengantisipasi deficit spesifik dan perawatan. Menurunkan/membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang mungkin dapat menimbulkan kebingungan terhadap intepretasi lingkungan, menurunkan terjadinya resiko kecelakaan. Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan/posisi tubuh dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma. Pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentan perhatian atau masalah pemahaman. Tindakan ini dapat membantu pasien untuk berkimunikasi.

5. Gangguan harga diri b.d Perubahan biofisik,psikososial,perseptual kognitif.Kriteria hasilIntervensiRasional

Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri. Mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas memberikan bantuan sesuai kebutuhan. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari hari. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan. Posisikan perabot menjauhi dinding. Berikan obat supositoria dan pelunak fases. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual. Pasien ini mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi pasien untuk melakuan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan. Memberi keamanan ketika pasien bergerak di ruangan untuk menurunkan resiko jatuh/terbentur perabot tersebut. Mungkin dibutuhkan pada awal untuk membantu menciptakan/merangsang fungsi defekasi teratur.

6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar)mengenai kondisi dan pengobatan b.d kurang pemajanan,keterbatasan kognitif,kesalahan interpretasi informasi,kurang mengingat,tidak mengenal sumber-sumber informasi.Kriteria hasilIntervensiRasional

Bicara/komunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang telah terjadi. Mengenali dan menggabungkan perubahan dalam konsep diri dalam cara yang akurat tanpa menimbulkan harga diri negatif. Berpartisipasi dalam proses belajar. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/prognosis dan aturan terapeutik. Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan. Kaji luasnya gngguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuan. Identifikasi arti dari kehilang/disfungsi/perubahan pada pasien. Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya termasuk rasa bermusuhan dan perasaan marah. Rujuk pada evaluasi neuropsikologis da/atau konseling sesuai kebutuhan. Evaluasi tipe/derajat dari gangguan persepsi sensori Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada individu. Anjurkan pasien untuk merujuk pada daftar/komunikasi tertulis atau catatan yang ada daripada hanya bergantung pada apa yang di ingat. Rekomendasikan pasien untuk minta bantuan dalam proses pemecahan masalah dan memvalidasi keputusan sesuai kebutuhan. Penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembangkan perencanaan asuhan/pilihan intervensi. Kadang-kadang pasien menerima dan mengatasi gangguan fungsi secara efektifdengan sedikit penanganan, dilain pihak ada juga orang yang mengalami kesulitan dalam menerima dan mengatasi kekurangannya. Mendemonstrasikan penerimaan/membantu pasien untuk mengenaldan mulai memahami perasaan ini. Dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan/merasa menjadi orang yang produktit. Deficit mempengaruhi pilihan metode pengajaran da nisi/kompleksitas instruksi. Membantu dalam membangun harapan yang ralitis dan meningkatkan pemahaman terhadap keadaan dan kebutuhan saat ini. Stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berpikir. Beberapa pasien ( terutama dengan maslah CSV kanan ) mungkin mengalami gangguan dalam cara pengambilan keputusan yang memanjang dan perilaku implusif, kehilangan kemampuan untuk mengungkapkan keputusan yang dibuatnya.