3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d

agen cidera biologisNOC :

1. Pain Level, 2. pain control, 3. comfort level

Kriteria Hasil :1. Mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

5. Tanda vital dalam rentang normal

NIC : Pain Management1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan9. Kurangi faktor presipitasi nyeri10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,

non farmakologi dan inter personal)11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri15. Tingkatkan istirahat16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen

nyeri

2. Hipertermi b/d proses penyakit NOC: Thermoregulation

KRITERIA HASIL YANG DIHARAPKAN:

1. Suhu tubuh dalam rentang normal

2. Nadi dan RR dalam rentang normal

3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusin

NIC : FEVER TREATMENT1. Monitor suhu sesering mungkin2. Monitor IWL3. Monitor warna dan suhu kulit4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR5. Monitor WBC, Hb, dan Hct6. Monitor intake dan output7. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab

demam8. Selimuti pasien9. Berikan caira intravena10. Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila11. Tingkatkan sirkulasi udara

Temperature Reglation1. Monitor suhu minimal per 2 jam2. Monitor tanda-tanda hipotermi dan hipertermi3. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian

antipiretik3. Kerusakan integritas kulit b/d

trauma mekanikNOC: Tissue integrity : skin and mucous membranes

KRITERIA HASIL YANG DIHARAPKAN :

1. Intrgritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

2. Tidak ada luka/lesi pada kulit3. Perfusi jaringan baik

NIC: PRESSURE MANAGEMENT1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang

longgar2. Hindari kerutan pada tempat tidur3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering4. Monitor status nutrisi pasien5. Monitor aktivitas pasien6. Monitor kulit akan adanya kemerahan7. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang

5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat

NOC 1. Management nutrisi2. Contrl hidrasi

KRITERIA HASIL YANG DISARANKAN :

1. Status nutrisi : asupan makanan dan cairan terpenuhi

2. Status nutrrisi : intake nutrien3. Tidak terjadi penurunan BB4. BB ideal dengan TB5. Turgor kulit CRT <3 detik

NIC : MANAJEMEN NUTRISIAktivitas :

1. Pembersihan oral higiens2. Kaji makanan kesukaan3. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman saat

makan, menganjurkan klien memakan makanan selagi hangat , Sajikan makanan dalam porsi menarik

4. menganjurkan makan makanan sedikit tapi sering5. berikan makanan kesukaan klien6. Berikan makan tinggi protein 7. Timbang BB jika diperlukan8. Kolaborasi :

A. Pemasangan infus B. Pemberian obat C. Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori

dan jenis nutrisi yang dibutuhkanNIC : MONITORING NUTRISI

1. Berikan lingkungan yang nyaman dan bersih selama makan

2. Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan

3. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi4. Monitor turgor kulit5. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah

patah6. Monitor mual dan muntah7. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar

Ht8. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva9. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oral.10. Monitor variasi makanan yang dikonsumsi pasien

5. Infeksi b/d proses penyakit Noc :1. Infection control

Kriteria hasil 1. Infeksi teratasi 2. Leukosit dalam batas normal

(5,0 – 10,0 [10^3/µL] )

TTV dalam batas normal

KONTROL INFEKSI Intervensi :

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 2. Pertahankan teknik isolasi 3. Batasi pengunjung bila perlu 4. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat

berkunjung dan setelah berkunjung 5. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan 6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

keperawatan 7. Gunakan universal precaution dan gunakan sarung

tangan selma kontak dengan kulit yang tidak utuh 8. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan 9. Berikan terapi antibiotik bila perlu 10. Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi

seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor 11. Kaji temperatur tiap 4 jam 12. Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC 13. Gunakan strategi untuk mencegah infeksi

nosokomial 14. Istirahat yang adekuat 15. Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit

dengan hati-hati 16. Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku 17. Pastikan perawatan aseptik pada IV line 18. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat 19. Berikan antibiotik sesuai autran 20. Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi

dan kalau terjadi melaporkan pada perawat