intervensi

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Senin, 31

Agustus 2015

pukul 15.00

WITA

Ketidakefektifan bersihan jalan

napas berhubungan dengan sputum

dalam jumlah yang berlebihan

ditandai dengan pasien

mengatakan batuk sejak 6 bulan

yang lalu, Pasien tampak batuk,

Pasien tampak lemas, dahak (+),

darah (-), RR = 22x/menit, Hasil

BTA (+), Ronchi (+/+).

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 2x24 jam

diharapkan ketifakefektifan

bersihan jalan napas teratasi dengan

kriteria hasil:

1. RR dalam batas normal (16-

20x/menit)

2. Dahak (-)

3. Ronchii (-/-)

NIC Label: Respiratory Monitoring

1. Monitor kecepatan, ritme, kedalaman dan

usaha pasien saat bernafas

2. Monitor pola nafas: bradypnea, tachypnea,

hiperventilasi, respirasi kussmaul, respirasi

cheyne-stokes dll

3. Monitor tingkat kegelisahan, kecemasan

4. Monitor suara nafas

NIC Label: Airway Management

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan

potensial ventilasi (fowler/semi fowler)

2. Auskultasi suara nafas, catat hasil

penurunan daerah ventilasi atau tidak

adanya suara adventif

3. Monitor pernapasan dan status oksigen

yang sesuai

4. Ajarkan batuk efektif dan latihan nafas

dalam

5. Kolaborasi pemberian obat

2 Senin, 31 Ketidakseimbangan Nutrisi : Setelah diberikan asuhan NIC :

Agustus 2015

pukul 15.00

WITA

kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan gangguan menelan ditandai

dengan Pasien mengatakan

mengalami penurunan berat badan

sebesar 9 kg sejak 3 bulan yang

lalu, Pasien mengatakan tidak enak

makan karena mulutnya terasa

pahit, Berat badan pasien

sebelumnya 70 kg berat badan

sekarang 61 kg, Pasien hanya

mampu menghabiskan 1/3 porsi

makanan yang diberikan, HGB 10

g/dL.


diharapkan masalah

ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh teratasi

dengan kriteria hasil:

1. Berat badan mengalami

peningkatan + 5kg

2. Pasien menghabiskan satu

porsi makanan

3. HGB dalam batas normal (14-

18g/dL)

Nutrition Management

1. Kaji adanya alergi makanan

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien.

3. Berikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

4. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan

kalori

5. Berikan informasi tentang kebutuhan

nutrisi

6. Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

7. BB pasien dalam batas normal

8. Monitor adanya penurunan berat badan

9. Monitor mual dan muntah

10. Monitor kadar albumin, total protein, Hb,

dan kadar Ht

11. Monitor makanan kesukaan

12. Monitor kalori dan intake nuntrisi

3 Senin, 31 Kekurangan volume cairan Setelah diberikan asuhan NIC :

Agustus 2015

pukul 15.00

WITA

berhubungan dengan kehilangan

cairan aktif ditandai dengan Pasien

mengatakan mengalami diare berat

sejak 2 bulan yang lalu sampai

sekarang. Saat pengkajian pasien

mengatakan sudah BAB 3x dengan

konsistensi cair, Pasien mengatakan

cepat haus, Mukosa bibir kering,

Turgor kulit kembali lambat, Mata

cowong, Hasil pemeriksaan DL :

HCT 66%


diharapkan kekurangan volume

cairan teratasi dengan kriteria hasi:

1. Intake cairan adekuat

2. Mukosa bibir lembab

3. Turgor kulit kembali cepat

4. HCT dalam batas normal

(40-58%)

5. Mata tidak cowong

Fluid management

1. Pertahankan catatan intake dan output

yang akurat

2. Monitor status hidrasi ( kelembaban

membran mukosa, nadi adekuat, tekanan

darah ortostatik ), jika diperluka

3. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan

retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas

urin )

4. Monitor vital sign

5. Monitor masukan makanan / cairan dan

hitung intake kalori harian

6. Kolaborasi pemberian cairan IV

7. Berikan cairan

8. Dorong masukan oral

9. Dorong keluarga untuk membantu pasien

makan

10. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

4 Senin, 31 Diare berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan IC :

Agustus 2015

pukul 15.00

WITA

inflamasi ditandai dengan Pasien

mengatakan mengalami diare berat

sejak 2 bulan yang lalu sampai

sekarang. Saat pengkajian pasien

mengatakan sudah BAB 3x dengan

konsistensi cair, Pasien tampak

lemas Mata tampak cowong,

Turgor kulit kembali

lambat,Mukosa bibir lembab.


diharapkan diare teratasi dengan

kriteria hasil:

1. Frekuensi BAB dalam batas

normal (1-2x/hari)

2. Konsistensi BAB lembek

3. Turgor kulit kembali cepat

4. Mukosa bibir lembab

5. Mata tidak cowong

Diarhea Management

1. Ajarkan pasien untuk menggunakan

obat antidiare

2. Instruksikan pasien/keluarga

untukmencatat warna, jumlah, frekuenai

dan konsistensi dari feses

3. Evaluasi intake makanan yang masuk

4. Identifikasi factor penyebab dari diare

5. Monitor tanda dan gejala diare

6. Observasi turgor kulit secara rutin

7. Ukur diare/keluaran BAB

8. Hubungi dokter jika ada kenanikan

bising usus

9. Instruksikan pasien untukmakan rendah

serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika

memungkinkan

10. Instruksikan untuk menghindari

laksative

11. Ajarkan tehnik menurunkan stress

12. Monitor persiapan makanan yang aman

5 Senin, 31 Harga diri rendah kronik Setelah diberikan asuhan NIC

Agustus 2015

pukul 15.00

WITA

berhubungan dengan

ketidakefektifan adaptasi terhadap

kehilangan ditandai dengan Pasien

tidak mau membuka status kepada

istri , Pasien mengatakan merasa

malu dengan kondisinya saat ini

Kontak mata kurang


diharapkan harga diri rendah

teratasi dengan kriteria hasil :

1. Mengungkapkan

penerimaan diri komunikasi

terbuka

2. Menggunakan strategi

koping yang efektif

Self Esteem Enhancement

1. Dorong pasien menunjukkan rasa

percaya diri terhadap kemampuan

pasien untuk mengatasi situasi

2. Dukung peningkatan tanggung jawab

diri

3. Buat statement positif terhadap pasien

Body Image Enhancement

Counceling

4. Menggunakan proses pertolongan

interaktif yang berfokus pada

kebutuhan, masalah, atau perasaan

pasien dan orang terdekat untuk

meningkatkan atau mendukung

koping , pemecahan masalah.

6 Senin, 31

Agustus 2015

pukul 15.00

WITA

Hipertermi berhubungan dengan

pasien mengatakan tubuhnya terasa

hangat dan sering demam

berlangsung lama Suhu tubuh

pasien 38,50C, Akral hangat

Setelah diberikan asuhan


diharapkan hipertermi teratasi

dengan kriteria hasil :

1. Suhu tubuh dalam batas

normal (36-37,5OC)

NIC :

Fever treatment

1. Monitor suhu sesering mungkin

2. Monitor tekanan darah, nadi dan RR

3. Monitor penurunan tingkat kesadaran

4. Berikan anti piretik

5. Selimuti pasien

6. Kompres pasien pada lipat paha dan

aksila

7. Berikan pengobatan untuk mencegah

terjadinya menggigil

7 Senin, 31

Agustus 2015

pukul 15.00

WITA

Defisiensi Pengetahuan

berhubungan dengan kurang

pajanan informasi ditandai dengan

pasien mengatakan tidak pernah

menggunakan kondom, Pasien

tampak sering bertanya dan

meminta penjelasan mengenai cara

berhubungan yang aman

Setelah diberikan asuhan


diharapkan defisiensi pengetahuan

teratasi dengan kriteria hasil :

1. Pasien menyatakan

pemahaman tentang

penyakit, kondisi, prognosis

dan program pengobatan

2. Pasien mampu menjelaskan

kembali apa yang dijelaskan

perawat/tim kesehatan

lainnya

NIC :

Teaching : disease Process

1.

1. Berikan penilaian tentang tingkat

pengetahuan pasien tentang proses

penyakit yang spesifik

2. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa

muncul pada penyakit, dengan cara

yang tepat

3. Sediakan informasi pada pasien tentang

kondisi, dengan cara yang tepat

4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang

mungkin diperlukan untuk mencegah

komplikasi di masa yang akan datang

dan atau proses pengontrolan penyakit

5. Evaluasi pemahaman pasien terkait

materi yang diberikan

8 Senin, 31

Agustus 2015

pukul 15.00

WITA

Ansietas berhubungan dengan

perubahan status kesehatan,

penularan penyakit ditandai dengan

Pasien mengatakan cemas dengan

respon keluarga tentang kondisi

dirinya Pasien mengatakan belum

membuka status kepada istrinya,

Pasien tampak gelisah, Pasien

tampak tegang

Setelah dilakukan asuhan


diharapkan ansietas teratasi dengan

kriteria hasil :

NIC :

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

1. Gunakan pendekatan yang

menenangkan

2. Dengarkan dengan penuh perhatian

3. Identifikasi tingkat kecemasan

4. Bantu pasien mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan

5. Dorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan, persepsi

6. Bantu pasien mengidentifikasi factor

penyebab kecemasan

7. Instruksikan pasien menggunakan

teknik relaksasi

intervensi

Documents