RENCANA TINDAKAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi RasionalPre Operatif

Nyeri b.d agen cedera biologis

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama…. X 24 jam diharapkan nyeri hilang atau terkontrol dengan KH:

Pasien menyatakan secara verbal nyeri berkurang dengan skala nyeri 0-3 (skala 0-10)

Pasien tidak tamnpak meringis

Tanda-tanda vital normal

Kaji tingkat nyeri pasien (skala) Ajarkan teknik relaksasi atau

dsitraksi untuk mengurangi nyeri

Anjurkan pasien untuk beristirahat dan batasi pengunjung.

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgetik

Untuk mengetahui skala nyeri

Pasien mampu secara mandiri dalam mengurangi rasa nyeri

Dengan istirahat yang cukup dan membatasi pengunjung dapat menambah ketenangan pada pasien.

Untuk menghilangkan/mengurangi rasa nyeri

Gangguan eliminasi urin b.d penekanan bladder oleh mioma

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (...x...) diharapkan tidak ada gangguan pola eliminasi uin. Dengan KH: - Dapat mengosongkan

kandung kemih dengan tepat.

Palapasi di atas simfisis pubis.

Catat dan bandingkan masukan dan haluaran. Catat jumlah, warna, konsentrasi dan berat jenis urin.

Anjurkan upaya berkemih yang sering, sedikitnya setiap 1-2

Mendeteksi adanya urin dalam kandung kemih dan derajat kepenuhan.

Haluaran harus kira-kira sama dengan masukan. Peningkatan haluaran dapat menunjukkan retensi cairan berlebihan sebelum awitan persalinan dan/atau efek tirah baring.

Tekanan dari bagian presentasi pada kandung kemih seing menurunkan

jam. sensasi dan mengganggu pengosongan komplet. Anestesia regional juga dapat menimbulkan kesulitan berkemih.

Ansietas b.d perubahan status kesehatan atau tindakan opratif

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama…. X 24 jam diharapkan anxietas klien terkontrol dengan KH:- Klien menerima

kondisinya- Klien tidak gelisah

Evaluasi respon psikologis serta persepsi klien terhadap kejadian hemoragii pasca partum. Klarifikasi kesalahan konsep.

Evaluasi respon fisiologis pada hemoragik pasca partum; misalnya tachikardi, tachipnea, gelisah atau iritabilitas.

Sampaikan sikap tenang, empati dan mendukung.

Bantu klien dalam mengidentifikasi perasaan ansietas, berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan.

Beritahu kepada klien tujuan dari setiap tindakan yang akan dilakukan

Membantu dalam menentukan rencana perawatan. Persepsi klien tentang kejadian mungkin menyimpang, akan memperberat anxietasnya.

Meskipun perubahan pada tanda vital mungkin karena respon fisiologis, ini dapat diperberat atau dikomplikasi oleh ontro-faktor psikologis.

Dapat membantu klien mempertahankan ontrol emosional dalam berespon terhadap perubahan status fisiologis. Membantu dalam menurunkan tranmisi ansietas antar pribadi.

Pengungkapan memberikan kesempatan untuk memperjelas informasi, memperbaiki kesalahan konsep, dan meningkatkan perspektif, memudahkan proses pemecahan masalah.

Kecemasan klien akan berkurang bila sebelum sebuah tindakan dilakukan oleh perawat.

Resiko kekurangan volume cairan b.d perdarahan, mual muntah

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama…. X 24 jam diharapkan volume cairan adekuat dengan KH :

- Tanda-tanda vital dalam batas normal

- Pengisian kapiler cepat (kurang dari 3 detik)

- Input dan output cairan seimbang

- Berat jenis urine dalam batas nornal.

Observasi dan catat jumlah, tipe, dan sisi perdarahan.

Observasi lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus. Dengan masase, penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menenmpatkan tangan kedua tepat di atas simfisis pubis.

Perhatikan hipotensidan takikardi, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar buku, serta membran mukosa dan bibir.

Pantau masukan dan keluaran: perhatikan berat jenis urine.

Berikan lingkungan yang tenang

Perkiraan kehilangan darah, arterial versus vena, dan adanya bekuan membantu membuat dignosis banding serta menentukan kebutuhan penggantian (1 gram peningkatan berat pembalut sama dengan kurang lebih 1ml kehilangan darah).

Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosis banding. Peningkatan kontraktilitas miometrium menurunkan kehilangan darah. Penempatan satu tangan di atas simfisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus selama masase.

Tanda-tanda menunjukkan hipovolemik dan terjadinya syok. Perubahan tekanan darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun hingga 30-50%. Sianosia adalah tanda akhir dari hipoksia.

Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan cairan. Volume perfusi/ sirkulasi adekuat ditunjukkan dengan keluaran 30-50%.

Meningkatkan relaksasi,

dan dukungan psikologis menurunkan ansietas, dan kebutuhan utama.

Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam diharapkan resiko kekurangan nutrisi tidak terjadi.

Timbang berat badan sesuai indikasi.

Tentukan program diet, pola makan, dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan klien.

Auskultrasi bising usus, catat nyeri abdomen atau perut kembung, mual, muntah dan pertahankan keadaan puasa sesuai inndikasi.

Berikan makanan cair yang mengandung nutrisi dan elektrolit. Selanjutnya memberikan makanan yang lebih padat.

Libatkan keluarga dalam perencanaan makan.

Konsultasi dengan ahli gizi.

Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat.

Mengidentifikasikan kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik.

Hiperglikemi, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit menurunkan motilitas atau fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik).

Pemberian makanan melalui oral lebih baik diberikan pada klien sadar dan fungsi gastrointestinal baik.

Meningkatkan rasa keterlibatannya, memberi informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien.

Bermanfaat dalam penghitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

Post OperatifNyeri b.d agen cedera fisik

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama…. X 24 jam diharapkan nyeri pasien berkurang sampai

Kaji tingkat nyeri, perhatikan lokasi dan intensitas dengan menggunakan skala (0-10)

Membantu mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk keefektipan analgesic

dengan hilang, dengan KH :- Klien mengatakan nyeri

berkurang, skala intenstias nyeri berkurang sampai hilang

- ekspresi wajah rileks dan klien mampu mendemonstrasikan teknik dengan tarik napas dalam

Berikan informasi mengenai sifat ketidaknyamanan sesuai kebutuhan

Dorong mengendalikan sifat nyeri dan teknik imajinasi

Dorong dan ajar penggunaan teknik relaksasi, berikan posisi nyaman, latihan napas dalam saat batuk

Kolaborasi dengan dokter memberi obat analgetik

Meningkatkan kemampuan koping terhadap nyeri yang timbul

Meningkatkan kemampuan koping terhadap nyeri yang timbul

Kurang memahami keadaan dan penyebab nyeri membuat kecemasan sehingga koping tidak efektif untuk meredakan nyeri

Diberikan untuk menghilangkan nyeri berat, memberikasn relaksasi mental dan fisik

Kerusakan integritas kulit b.d luka insisi

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama…. X 24 jam diharapkan integritas kulit dapat teratasi dengan KH:

Terjadi penyembuhan luka

Mendemonstrasikan tingkah laku / teknik untuk meningkatkan kesembuhan dan untuk mencegah koplikasi.

Beri penguatan pada balutan awal/penggantian sesuai indikasi. Gunakan teknik aseptic yang ketat.

Gunakan sealant/barier kulit sebelum perekat jika diperlukan. Gunakan perekat yang halus/ silk (hipoalergenik) untuk membalut luka yang membutuhkan pergantian balutan yang sering.

Periksa luka secara teratur, catat karakteristik dan integritas kulit.

Kaji jumlah dan karakteristik

Beri penguatan pada balutan awal/penggantian sesuai indikasi. Gunakan teknik aseptic yang ketat.

Menurunkan resiko terjadinya trauma kulit atau abrasi dan memberikan perlindungan tambahan untuk kulit atau jaringan yang halus.

Pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka/berkembangnya komplikasi secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius

Menurunnya cairan menandakan

cairan luka.

Pertahankan ketepatan salran pengeluaran cairan, berikan kantong penampung cairan pada drain/insisi yang mengalami pengeluaran yang berbau.

Ubah posisi dengan sering. Berikan perawatan kulit yang baik

adanya evolusi dari proses penyembuhan, apabila pengeluaran cairan terus menerus atau adanya eksudat yang bau menunjukkan terjadinya komplikasi

Failitasi letak kantong dekat luka, menurunkan risiko terjadinya infeksi dan kecelakaan secara kimiawi pada jaringan / kulit

Meingkatkan fungsi pernapasan dan meminimalkan tekanan pada area tertentu untuk menurunkan risiko kerusakan jaringan.

Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik umum pasca pembedahan

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama…. X 24 jam diharapkan klien mampu melakukan aktivitas dalam batas toleransinya dengan KH:

Melaporkan atau menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan dispnea, kelemahan berlebih, dan tanda vital dalam rentang normal.

Evaluasi respon klien terhadap aktivitas. Catat laporan dispnea, kelemahan berlebih.

Berikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung selama fase akut.

Jelaskan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat.

Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.

Menetapkan kemampuan atau kebutuhan pasien memudahkan dalam pemilihan intervensi.

Menurunkan stres dan rangsangan berlebihan. Meningkatkan periode istirahat.

Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolik dan menghemat energi.

Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

Harga diri Setelah dilakukan tindakan Dorong penggunaanteknik Meningkatkan relaksasi dan

rendah b.d kekhawatiran tentang ketidakmampuan memiliki anak dan pola hubungan seksual

asuhan keperawatan selama…. X 24 jam diharapkan harga diri meningkat dengan KH:

Menyatakan penerimaan diri pada situasi dan adaptasi terhadap perubahan pada citra tubuh

manajemen stress, contoh relaksasi progresif, visualisasi, bimbingan imajinasi. Berikan aktivitas hiburan yang tepat, contohnya menonton TV, mendengarkan radio atau membaca.

Berikan waktu untuk mendengarkanmasalah dan ketakutan pasien dan orang terdekat. Diskusikan persepsi diri pasien sehubungan denganantisipasi perubahan dan pola hidup khusus.

Kaji strss emosi klien. Identifikasi kehilangan pada klien / orang terdekat. Dorong klien untuk mengekspresikan dengan tepat.

Ketahui kekuatan individu, dan identifikasi perilaku koping positif sebelumnya.

Berikan lingkungan terbuka pada klien untuk mendiskusikan masalah

penghematan energi, memusatkan kemabali perhatian dan dapt meningkatkan koping.

Memberikan minat dan perhatian; memberikan kesempatan untuk memperbaiki kesalahn konsep, contoh wanita takut kehilangan kewanitaannya dan seksualitasnya.

Perawat perlu menyadari apakah arti tindakan ini terhadap pasien untuk menghindari tindakan kurang hati-hati atau terlalu menyendiri. Wanita merasa takut akan ketidakmampuan memenuhi peran reproduksi dan mengalami kehilangan.

Membantu dalam membuat kekuatan yang telah ada bagi klien untuk digunakan dalam situasisaat ini.

Meningkatkan saling berbagi keyakinan / nilai tentang subyek sensitive dan mengidentifikasi

seksualitas.

Perhatikan perilaku menarik diri, menganggap diri negatif, penggunaan penolakan atau terlalu memasalahkan perubahan actual/ yang ada.

kesalahan konsep/ mitos yang dapt mempengaruhi penilaian situasi

Mengidentifikasi tahap kehilangan/ kebutuhan intervensi.

Kurang pengetahuan b.d kurang terpajan informasi

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama…. X 24 jam diharapkan kebutuhan informasi klien terpenuhi dengan KH:- Klien kooperatif terhadap

tindakan yang akan dilakukan

- Klien menyatakan mengerti tentang kondisi dan tindakan yang akan diberikan

Kaji kebutuhan belajar

Catat tingkat stress dan apakah prosedur ini direncanakan atau tidak.

Berikan penyuluhan pasca operasi, termasuk instruksi, latihan, kaki, batuk dan nafas dalam dan teknik/ latihan pengetatan abdomen

Mengidentifikasi kesiapan klien/ pasangan untuk menerima informasi

Memberikan informasi dan mengklasifikasikan kesalahan konsep. Memberikan kemampuan untuk mengevaluasi pemahaman klien/ pasangan terhadap situasi

Memberikan teknik untuk mencegah komplikasi yang berhubungan dengan statis vena dan pneumonia hipostatistik dan menurunkan stress pada sisi operasi.

Resiko infeksi b.d luka inisiasi

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama…. X 24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan KH :

Bebas dari tanda-tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, tumor, fungsiolesia)

Tinjau ulang kondisi faktor risiko yang ada sebelumnya

Kaji terhadap tanda dan gejala infeksi (misalnya peningkatan suhu, nadi, jumlah sel darah putih, atu bau/warna secret

Kondisi dasar ibu : seperti DM dan hemoragik menimbulkan potensial risiko infeksi atau penyembuhan luka yang buruk

Peningkatan suhu, nadi, sel darah putih merupakan indicator terjadinya infeksi.

vagina) Kaji klien terhadap rabas

vaginal atau aliran lokhia menetap/kembali. Catat warna drainase.

Anjurkan peningkatan masukan cairan

Kolaborasi kultur lokhia/drainase sesuai indikasi

Tinjauan ulang penggunaan analgesic/antipiretik yang tepat

Meskipun aliran lokhia telah berhenti pada saat ini, klien mendapatkan kembali siklus menstruasi atau mengalami kegagalan untuk involusi lengkap.

Meningkatkan haluaran urine, menurunkan stasis urinarius dan risiko terhadap infeksi atau infeksi ulang

Mengidentifikasi organism infeksius dan tindakan yang tepat.

Analgesik meningkatkan kenyamanan dan mengurangi nyeri, antipiretik menurunkan / mengontrol demam.