NoDiagnosaTujuan Dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1Hipertermi berhubungan dengan tidak efektifnya : termoregulasi sekunder terhadap infeksi.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ..... x.....jam diharapkan suhu tubuh dalam batas normal dengan kriteria hasil : Suhu tubuh 36 37 c Klien merasa nyaman tanpa rasa panas1. Observasi suhu tiap 2 jam 2. Beri kompres hangat 3. Anjurkan pasien mengenakan pakaian yang menyerap keringat 4. Anjurkan pasien untuk banyak minum 5. Kolaborasi pemberian antipiretik1. Mengetahui perkembangan suhu tubuh pasien dan keadaan umum2. Merangsang vasodilatasi dan evaporasi panas tubuh3. Meningkatkan rasa nyaman pasien4. Mencegah terjadinya dehidrasi karena demam5. Mengurangi dan membantu dalam menurunkan suhu tubuh

2Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik, anoreksia, mual/muntah.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ....x.... jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil Melaporkan peningkatan nafsu makan Porsi makan habis

1. Kaji terhadap malnutrisi dengan mengukur tinggi dan berat badan, usia, protein serum, albumin, hemoglobin dan pengukuran antropometri.2. Kaji riwayat diet termasuk makanan yang disukai dan tidak disukai serta intoleransi makanan3. Kaji faktor-faktor yang mempengaruhi masukan oral: kemampuan mengunyah, merasakan, menelan.4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet kalori tinggi.5. Timbang BB sesuai kebutuhan 6. Kurangi faktor yang membatasi masukan oral :a. Dorong pasien istirahat sebelum makanb. Rencanakan makan sehingga jadwal makan tidak terjadi segera setelah prosedur yang menimbulkan nyeri atau tidak enak.c. Dorong pasien untuk makan dengan orang terdekat bila mungkin.d. Beri makan sedikit tapi sering.e. Batasi cairan 1 jam sebelum makan dan pada saat makan.7. Delegatif tentang pemberian antiemetik suplemen vitamin, anti jamur dan nutrisi parentral, enteral.

1. Memberikan pengukuran obyektif terhadap status nutrisi.2. Memastikan kebutuhan terhadap pendidikan nutrisi, membantu intervensi individual.3. Memberikan dasar dan arahan untuk intervensi.4. Memudahkan perencanaan makanan.5. Mengetahui perkembangan BB6. Meminimalkan keletihan yang dapat menurunkan nafsu makan.a. Menurunkan rangsang mencemaskan.b. Membatasi isolasi sosial dan meningkatakan nafsu makan.c. Mengurangi mual dan mencegah pasien terlalu kenyang..d. Mencegah pasien terlalu kenyang.e. Mengurangi muntah, meningkatkan fungsi gaster, mengatasi kandidiasis dan mencukupi kebutuhan nutrisi.7. Sebagai indikator kebutuhan nutrisi.

3Nyeri akut berhubungan dengan refleks spasme otot sekunder terhadap hepar.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x....jam diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria hasil : Melaporkan nyeri berkurang, ekspresi wajah rileks, berpartisipasi dalam aktififitas dengan tepat.

1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-1)2. Jelaskan prosedur / berikan informasi yang tepat, khususnya pada debridemen 3. Dorong penggunaan teknik manajemen strees contoh relaksasi progresi, nafas dalam4. Berikan analgesik (narkotik dan non narkotik ) sesuai indikasi5. Berikan aktifitas terapeutik tepat untuk usia / kondisi

1. perubahan lokasi atau intensitas, karakter nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi2. membantu menghilangkan nyeri / meningkatkan relaksasi3. memfokuskan kembali perhatian, meningkatan teknik relaksasi dan untuk meningkatkan rasa kontrol4. untuk mengurangi rasa nyeri5. membantu mengurangi konsentrasi rasa nyeri , memfokuskan kembali perhatian

4Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui diare, asites, gangguan proses pembekuan.

5Resiko infeksi berhubungan dengan pertahan primer tidak adekuat, lekopenia, penekanan respon inflamasi, dan depresi imun.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ..... x ...... jam diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil : Menunjukan kemampuan mencegah timbuhnya infeksi 1. Kaji tanda tanda infeksi 2. Kaji TTV3. Pantau hasil laboratorium 4. Pertahankan teknik isolasi 5. Kolaborasi pemberian antibiotik 1. Indikator pencegahan awal untuk timbulnya infeksi 2. TTV menentukan keadaan umum pasien 3. Leukosit yang meningkat menunjukkan risiko adanya infeksi 4. Mencegah kontaminasi silang 5. Antibiotika menekan jumlah mikroorganisme

6Intoleran aktivitas b.d kelemahan umum, penurunan kekuatan, malaise dan latergi.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama....x....jam diharapakan dapat melakukan aktivitas dengan baik dengan kriteria hasil : Tidak mudah lelah Pasien mengungkapkan peningkatan tingkat energy Menunjukkan kemampuan untuk beraktifitas sesuai dengan keinginan pasien

1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas2. Instruksikan pasien tentang teknik penghematan energi , misalnya menggunakan kursi saat mandi, duduk saat menyisir rambut atau menggosok gigi, melakukan aktivitas dengan perlahan3. Kaji sejauh mana aktivitas yang dapat ditoleransi.4. Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas/perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi5. Awasi kadar enzim hati.

1. Menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respons fisiologi terhadap stres aktivitas dan bila ada, merupakan indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas.2. Teknik menghemat energi mengurangi pengguanan energi, juga membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.3. Mengidentifikasi sejauh mana kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas dan perawatan diri.4. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba. Memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan hanya akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas.5. Membantu menentukan kadar aktivitas tepat, sebab peningkatan prematur pada potensial risiko berulang.

7Kerusakan integritas kulit berhubungan denagn ikterus dan edema.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama....x....jam diharapakan kerusakan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria hasil : Menunjukkan perbaikan jaringan/kulit, bebas ekskoriasi. Melaporkan penurunan pruritus/lecet

1. Gunakan air mandi dingin dan soda kue atau mandi kanji dari sabun alkali. Berikan minyak kelamin sesuai indikasi.2. Anjurkan menggunakan buku-buku jari untuk menggaruk tidak terkontrol. Pertahankan kuku jari terporong pada pasien koma atau selama jam tidur. Anjurkan lepas pakaian ketat. Berikan sprei katun lembut. 3. Berikan masase pada waktu tidur4. Hindari komentar tentang penampilan pasien. 5. Berikan obat sesuai indikasi :a. Antihistamin, contoh metdilazin (Tacaryl); difenhidramin (Benadryl).b. Antilipemik, contoh koletramin (Questran).

1. Mencegah kulit kering berlebihan. Memberikan penghilangan gatal.2. Menurunkan potensial cedera kulit.3. Bermanfaat dalam meningkatkan tidur dengan menurunkan iritasi kulit4. Meminimalkan stres psikologis sehubungan dengan perubahan kulit.5. Berikan obat sesuai indikasi :a. Menghilangkan gatal. Catatan : Gunakan terus menerus pada penyakit hepatik beratb. Mungkin digunakan untuk asam empedu pada usus dan mencegah absorpsinya. Catatan : Efek samping mual dan konstipasi.

8Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubunagn dengan kurang terpaja/mengingat, salah interpretasi interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.

1. Kaji tingkat pengetahuan klien/orang terdekat dan kemampuan/kesiapan belajar klien.2. Berikan informasi dalam berbagai variasi proses pembelajaran. (tanya jawab, leaflet instruksi ringkas, aktivitas kelompok)3. Berikan penekanan penjelasan tentang faktor risiko, pembatasan diet/aktivitas, obat dan gejala yang memerlukan perhatian cepat/darurat.4. Peringatkan untuk menghindari aktivitas isometrik, manuver valsava dan aktivitas yang memerlukan tangan diposisikan di atas kepala.5. Jelaskan program peningkatan aktivitas bertahap (contoh: duduk, berdiri, jalan, kerja ringan, kerja sedang)1. Proses pembelajaran sangat dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan mental klien.2. Meningkatkan penyerapan materi pembelajaran.3. Memberikan informasi terlalu luas tidak lebih bermanfaat daripada penjelasan ringkas dengan penekanan pada hal-hal penting yang signifikan bagi kesehatan klien.4. Aktivitas ini sangat meningkatkan beban kerja miokard dan meningkatkan kebutuhan oksigen serta dapat merugikan kontraktilitas yang dapat memicu serangan ulang.5. Meningkatkan aktivitas secara bertahap meningkatkan kekuatan dan mencegah aktivitas yang berlebihan. Di samping itu juga dapat meningkatkan sirkulasi kolateral dan memungkinkan kembalinya pola hidup normal.