instrumen penilaian fktp berprestasi tahun 2017

qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc

INSTRUMENPENILAIANFKTP BERPRESTASI TAHUN2017

Puskesmas

DirektoratPelayananKesehatanPrimerKementerianKesehatanRepublikIndonesia

1 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas

STRUKTURSUBSTANSI PENILAIAN

BAB URAIAN JumlahElemenPenilaian

Halaman

I AdministrasidanManajemen 6 1-10II PenyelenggaraanUpayaPuskesmas 32 11-30III UpayaPenyelenggaraanPelayanan

KesehatanPerorangan/Klinis18 31-50

FORMCEKULANG

CekUlangAdministrasidanManajemen

7 51-52

CekUlangPelayananUKMEsensial 31 53-57 CekUlangLayananKlinis 54 58-65 IV KinerjaPuskesmas 60 66-72V UpayaKesehatanMasyarakat

Pengembangan,UpayaInovasidanPenghargaan

Tidakdibatasi 73-76


I . ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

NO. PARAMETER URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi

sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A. ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN PERENCANAAN PUSKESMAS 1.

RUK tahun (N+1) Puskesmas selaras dengan masalah kesehatan, kebutuhan dan harapan masyarakat, yang disusun berdasarkan prioritas, ketersediaan dan kemampuan (fungsi dan kompetensi) mengacu pada Permenkes 75/2014 tentang Puskesmas, dan Renstra Dinas Kesehatan.

a. Proses penyusunan rencana kerja puskesmas berdasarkan hasil analisis situasi, kebutuhan dan harapan masyarakat

1. SOP penyusunan RUK 2. Hasil evaluasi kinerja 3. Hasil SMD-MMD 4. Hasil analisis data 5. Dokumen RUK

b. Puskesmas menyesuaikan RUK yang disusun menjadi RPK, sesuai alokasi sumber daya yang ada, kemampuan sumber daya. *RUK : Rencana Usulan Kegiatan *RPK : Rencana Pelaksanaan Kegiatan

1. Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan program dalam SPM

2. Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan program SPM dan diluar SPM

3. Notulen rapat penyusunan RPK Puskesmas

c. Penetapan mengenai jenis-jenis pelayanan melalui SK Kepala Puskesmas

1. SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan

2. Media informasi pelayanan Puskesmas untuk masyarakat pengguna dan mitra kerja (Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster)

Sub-total(a+b+c)

Nilairata-rataI.A1=(a+b+c):3

NilaiMax:10





2.

Puskesmas bertanggung jawab atas tercapainya akses dan cakupan upaya kesehatan wilayah

a. Membangun komitmen Puskesmas dalam : • Keterpaduan Internal lintas

program • Keterpaduan eksternal dengan

lintas sektor

1. Dokumen Lokakarya mini

bulanan (LP), memuat review kegiatan, corective action, RTL secara lengkap.

2. Dokumen Lokakarya mini triwulan (LS), memuat review kegiatan, corective action, RTL secara lengkap.

b. Pelayanan mudah di akses dinilai dari: • Keaktifan jaringan Puskesmas

yang berfungsi melaksanakan tugas

• Kepatuhan jadwal dan waktu yang ditetapkan

• Adanya KIE yang efektif

1. Kunjungan Tim Pusling dengan dokter ke Pustu, Poskesdes dan lokasi lainnya secara rutin dan berkesinambungan minimal 4 kali dalam setahun (jadwal dan laporan)

2. Jadwal dan laporan pelaksanaan UKP dan UKM

3. Hasil evaluasi masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas baik UKM dan UKP

Sub total (a+b)

Nilairata-rataI.A2=(a+b):2 Nilaimax:10

B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS 1. Puskesmas memenuhi

persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana & peralatan

• Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku (Permenkes Nomor 75 Tahun 2014)

1. Bukti ijin operasional Puskesmas 2. Bukti registrasi Puskesmas 3. Foto/dokumentasi pemenuhan

persyaratan lingkungan sehat.





• Puskesmas telah teregistrasi sesuai

ketentuan yang berlaku (Permenkes No. 75/2014)

• Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan sehat Halaman: - halaman berpagar - bersih, tidak becek, tidak ada

genangan air - tersedia tempat parkir yang

memadai - tersedia tempat penampungan

sampah sementara Lantai: - terbuat dari bahan kedap air,

permukaan rata, tidak licin, mudah dibersihkan

Dinding: - permukaan bersih, dicat warna

terang, kedap air Ventilasi: - peredaran udara di dalam

ruangan baik, luas minimal 15% dari luas lantai

4. Foto/dokumentasi pengaturan ruangan yang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak dan orang usia lanjut

5. Daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis, dan non kesehatan (furnitur, meubelair)

6. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan alkes terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut

7. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan dan monitoring

8. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi dan bukti pelaksanaan kalibrasi





- bila tidak ada ventilasi alami

diganti dengan exhaust atau AC Atap: - tidak bocor, apabila lebih dari 10

m dilengkapi dengan penangkal petir

• Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak dan orang usia lanjut

• Dilakukan upaya pemenuhan kebutuhan alkes sesuai yang dipersyaratkan (Permenkes No 75/2014)

• Pemeliharaan dan monitoring terjadwal terhadap fungsi prasarana dan peralatan Puskemas

2. Puskesmas memenuhi jumlah dan jenis tenaga sesuai dengan peraturan perundang-undangan

• Analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang disediakan

• Kejelasan uraian tugas yang dipahami oleh setiap tenaga di Puskesmas.

1. Dokumen analisis kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja

2. Uraian tugas untuk setiap

tenaga yang ada





• Dilakukan upaya pemenuhan

kebutuhan tenaga sesuai yang dipersyaratkan (Permenkes No 75/2014)

• Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi

3. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut

4. Surat Ijin Praktek

3. Pengelolaan program dan kegiatan Puskesmas diselenggarakan dengan efektif dan efisien sejalan dengan tata nilai, tujuan, tugas dan fungsi Puskesmas

• Terdapat struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan

• Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggungjawab program/upaya Puskesmas

• Pimpinan Puskesmas menetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi yang ada pada struktur

• Terdapat uraian tugas, tanggung-jawab dan kewenangan yang berkaitan dengan struktur organisasi Puskesmas yang

1. Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh KaDinkes Kab/Kota

2. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggungjawab UKM dan penanggungjawab UKP

3. SOP komunikasi dan koordinasi 4. Uraian tugas Kepala

Puskesmas, penanggungjawab UKM dan UKP dan pelaksana kegiatan

5. SK Kepala Puskesmas tentang penanggungjawab upaya/ program

6. Dokumen evaluasi pelaksanaan uraian tugas Kepala Puskesmas dan penanggung-jawab upaya

7. Bukti pelaksanaan orientasi





dipahami masing-masing petugas

• Ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas

• Ada ketetapan persyaratan bagi pimpinan Puskesmas dan penanggungjawab upaya Puskesmas untuk mengikuti orientasi dan pelatihan

• Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan

• Ada identifikasi pihak yang terkait dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas

• Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan upaya Puskesmas untuk mencapai indikator untuk mengukur kinerja Puskesmas sesuai target Dinkes Kab/Kota

• Terdapat mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh pimpinan Puskesmas dan

kegiatan bagi petugas baru 8. Hasil lokakarya mini lintas

sektor 9. SK Kepala Puskesmas tentang

panduan pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKP

10. SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja oleh kepala Puskesmas dan penanggungjawab

11. Bukti peran serta penanggungjawab UKM dan UKP dalam perencanaan, penggunaan dan monitoring anggaran

12. SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas

13. SOP pengumpulan dan analisis data





penanggungjawab upaya dan

kegiatan pelayanan • Terdapat kebijakan melibatkan

penanggungjawab upaya Puskesmas dalam pengelolaan anggaran, mulai dari perencanaan, penggunaan maupun monitoring

• Ditetapkan petugas pengelola keuangan, pengelola data dan informasi

• Terdapat prosedur pengumpulan, penyimpanan data dan analisis data untuk diproses menjadi informasi.

TotalNilaiI.B

NilaiMax:30

C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

1. Upaya perbaikan mutu Puskesmas dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggungjawab manajemen mutu

2. Terdapat kejelasan tugas dan tanggung-jawab penanggung-jawab manajemen mutu

1. SK penanggungjawab manajemen mutu

2. Uraian tugas, wewenang dan

tanggung-jawab manajemen mutu





3. Terdapat pedoman peningkatan mutu dan kinerja yang disusun Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya

4. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun Terdapat pertemuan tinjauan manajemen membahas hasil analisis kebutuhan, analisis kepuasan, hasil audit kinerja

3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja

4. Hasil evaluasi peningkatan

mutu dan kinerja

5. Hasil pertemuan tinjauan manajemen

TotalNilaiI.C=............ ... ... ... NilaiMax:10

TOTALNILAI BAB I ( I .A + I .B + I .C)= . . . . .

... ... ... NILAI MAX: 60


REKOMENDASI BAB I :


I I . PENYELENGGARAAN UPAY A P U S K E S M A S


STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20%

terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A. UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut pendekatan Life Cycle)

1.

Analisis Kebutuhan Upaya Puskesmas

- Identifikasi kebutuhan masyarakat sebelum menetapkan upaya,

- Hasil identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya,

- Upaya yang disusun disosialisasikan ke lintas sektor

1. Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program

2. Dokumen survey mawas diri 3. Dokumen analisis masalah 4. Dokumen kerangka acuan, rencana

kegiatan program, bukti pelaksanaan dan SOP kegiatan

5. Notulen Lokmin sebagai bukti sosialisasi program ke LS

2. Program/ upaya Puskesmas yang diselenggarakan melibatkan forum/kelompok masyarakat dan Lintas Sektor

Kepala Puskesmas: - Menetapkan kerangka acuan dan SOP

untuk memperoleh umpan balik terhadap pelaksanaan upaya dari masyarakat

- Melaksanakan identifikasi hasil umpan balik

- Memanfaatkan hasil umpan balik untuk perbaikan upaya

1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

2. Dokumen kerangka acuan pelaksanaan metode umpan balik

3. Instrumen analisis kebutuhan masyarakat, 4. Dokumen hasil identifikasi umpan balik 5. RTL berupa rencana kegiatan program

berdasarkan analisis





SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 3. Pengembangan

dan inovasi upaya Puskesmas dilaksanakan mengacu pada kebutuhan, harapan dan masukan dari masyarakat dan lintas sektor terkait

Puskesmas melaksanakan: - identifikasi masalah dalam

pelaksanaan upaya - menyusun upaya inovatif untuk

perbaikan upaya Puskesmas berdasarkan identifikasi masalah,

- melaksanakan upaya inovatif yang telah direncanakan

1. Dokumen Pencapaian kegiatan esensial (bersumber dari PKP),

2. Dokumen regulasi terkait program dari Permenkes,

3. Dokumen hasil identifikasi masalah oleh petugas Puskesmas,

4. dokumen Pembahasan forum-forum masyarakat (MMD) berikut kesepatan LS dan masyarakat sasaran dan

5. Dokumen perencanaan, 6. Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak

lanjut upaya inovatif

4. Kegiatan upaya Puskesmas dilaksanakan dengan profesional

Upaya Puskesmas dilaksanakan: - ditetapkan jadwalnya, - dilaksanakan oleh tenaga yang

kompeten, - dilakukan evaluasi pelaksanaan upaya

Puskesmas

*tenaga kompeten: tenaga yang cakap atau mempunyai kewenangan, diperoleh dari pendidikan atau pelatihan sesuai bidang

1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana kegiatan program serta tenaga pelaksana,

2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan, evaluasi dan RTL






5. Masyarakat, individu yang menjadi sasaran upaya mendapatkan akses informasi mengenai pelaksanaan upaya

Kepala Puskesmas: - Menetapkan SOP penyampaian

informasi, lintas program dan lintas sektor

- Mengetahui informasi mengenai kegiatan baik tujuan, jadwal, pentahapan,

- Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi kepada sasaran upaya dan LS terkait

1. Dokumen SOP penyampaian informasi ke lintas program, lintas sektor dan masyarakat

2. Bukti penyampaian informasi 3. Sosialisasi kegiatan program (tujuan,

tahapan dan jadwal pelaksanaan), 4. Dokumen evaluasi dan RTL

6. Sasaran upaya Puskesmas dapat secara mudah ikut berperan aktif pada saat pelaksanaan upaya

Penanggungjawab dan pelaksana upaya : - Memastikan waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan sesuai kebutuhan sasaran, kegiatan

- Dilaksanakan dengan metode dan teknologi yang mudah diterima sasaran

- Melaksanakan komunikasi mengenai alur kegiatan dari petugas ke sasaran

- Ada evaluasi mengenai akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan

1. Dokumen rencana kegiatan program (mencantumkan metode dan teknologi yang dipakai)

2. Jadwal kegiatan progam dan notulensi, jadwal sosialisasi

3. Daftar hadir 4. Dokumen evaluasi kegiatan program dan

dokumen RTL




sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR


7. Puskesmas melaksanakan kajian permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan upaya

Kepala Puskesmas bersama PJ upaya dan pelaksana: - Mengidentifikasi permasalahan dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan,

- Melakukan analisis, - Merencanakan tindak lanjut, - Melaksanakan tindak lanjut dan

umpan balik terhadap persoalan

1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan, 2. Bukti pelaksanaan analisis masalah, 3. Dokumen RTL dan pelaksanaan RTL, 4. evaluasi RTL

8. Umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat/sasaran program

Kepala Puskesmas: - Menetapkan media komunikasi untuk

menangkap keluhan masyarakat dan untuk umpan balik,

- Dilakukan analisis terhadap keluhan, ditetapkan RTL,

- Dilaksanakan umpan balik terhadap keluhan

1. SK tentang media komunikasi, 2. Bukti analisis keluhan, 3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut, 4. Bukti pelaksanaan umpan balik 5. SOP penanganan keluhan,

9. Evaluasi kinerja pelaksanaan upaya puskesmas

- Penetapan indikator dan target capaian upaya

- Data pelaksanaan upaya - Analisis capaian program, - Tindak lanjut dalam upaya perbaikan

upaya Puskesmas

1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target,

2. Dokumen hasil pengumpulan data, 3. Dokumen analisis data, 4. Dokumen pelaksanaan tindak lanjut

TO TA L N I L A I I I . A = . . . ... ... ... N I L A I M A X : 9 0






B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS B.1. Komitmen Pimpinan dan Fokusnya Pada Sasaran Program/Pengguna Layanan

1 Hak &kewajiban sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan program

1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengankerangka acuan

2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran pelaksana program

1. SK hak dan kewajiban sasaran program

2. SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.

2 Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana program dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program.

1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tatanilai dan budaya dalam pelaksanaan upaya Puskesmas yang disepakati bersama

2. Penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksana memahami aturan tersebut

3. Penanggungjawab dan pelaksana melaksanakan aturan tersebut

4. Penanggungjawab upaya melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang sesuai dengan aturan tersebut.

1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program.

2. Bukti tindak lanjut.





SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 B.2. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Upaya Puskesmas

1. Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan upaya Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.

1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas

2. Peraturan, kebijakan, prosedur dan format dokumen yang digunakan dikendalikan

3. Peraturan yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal yang diberlakukan

4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.

1. SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan program

2. Panduan pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP

2.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan & prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas terhadap kerangka acuan, rencana kegiatan dan prosedur pelaksanaan kegiatan

2. Kepala Puskesmas menetapkan

1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program.

2. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.






pelaksanaan program prosedur monitoring Penanggungjawab upaya Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring

3. Penanggungjawab upaya Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai ketentuan yang berlaku

4. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.

1. Hasil monitoring

2. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.

3.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan oleh Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas.

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap upaya Puskesmas

2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja

3. Penanggungjawab upaya Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program

4. Penanggungjawab upaya Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

1. SK evaluasi kinerja program 2. SOP evaluasi kinerja program 3. Hasil evaluasi kinerja upaya

Puskesmas 4. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur evaluasi program.






5. Kebijakan prosedur evaluasi

terhadap upaya Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

B.3. Perencanaan Upaya Puskesmas

1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan upaya Puskesmas yang lain disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas

2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas

3. Kerangka Acuan tiap Upaya Puskesmas disusun oleh penanggungjawab upaya Puskesmas

4. Jadwal kegiatan disusun oleh penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksana.

1. RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program

2. RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program/upaya

3. Kerangka acuan program

4. Jadual kegiatan program

2.

Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas

Puskesmas melaksanakan: 1. Kajian kebutuhan dan harapan

masyarakat/sasaran 2. Pembahasan hasil kajian

1. SOP dan Hasil kajian kebutuhan

masyarakat

2. SOP dan hasil kajian





SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 disusun berdasarkan

kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.

3. kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran dalam penyusunan RPK

4. Jadwal kegiatan Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat

3. kebutuhan sasaran program 4. Hasil analisis 5. RPK 6. Jadwal kegiatan program sesuai

dengan usulan masyarakat/sasaran.

3.

Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor pencapaian program, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah

1. Penanggungjawab upaya

Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan

2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas

3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring

4. Tindak lanjut hasil monitoring untuk disesuaikan dalam perencanaan kegiatan program

5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas

6. Keseluruhan proses dan hasil

1. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring program

2. Hasil monitoring program 3. SOP pembahasan hasil monitoring,

bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.

4. Hasil penyesuaian rencana 5. SOP perubahan rencana kegiatan

program 6. Dokumentasi hasil monitoring 7. Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan.






tindak lanjut untuk perbaikan.

monitoring didokumentasikan.

B.4. Tanggungjawab Pengelolaan Program 1 Penanggung-jawab

program memenuhi persyaratan yang ditetapkan (kompeten) dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola program sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.

Kepala Puskesmas menetapkan: 1. Persyaratan kompetensi

Penanggung jawab UKM 2. Menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi untuk peningkatan kompetensi penanggungjawab upaya Puskemas

1. SK persyaratan kompetensi 2. SK Penetapan Penanggung-jawab

program 3. Hasil analisis kompetensi 4. Pedoman Penyelenggaraan Program 5. Rencana Peningkatan Kompetensi

2 Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana upaya yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan upaya Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab

Kepala Puskesmas: 1. Mewajibkan penanggungjawab

upaya Puskesmas mengikuti kegiatan orientasi

2. Menetapkan KA kegiatan orientasi penanggungjawab maupun pelaksana upaya

3. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orietasi

1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program

2. Bukti pelaksanaan sosialisasi 3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd

sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.





SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 3 Kepala Puskesmas dan

Penanggungjawab Upaya Puskesmas menetapkan tujuan upaya dan tata nilai dalam pelaksanaan upaya yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran upaya Puskesmas

Kepala Puskesmas: 1. Menetapkan kejelasan tujuan,

sasaran dan tata nilai dari tiap upaya

2. Mensosialisasikan tujuan, sasaran dan tatanilai kepada pelaksana, sasaran lintas program dan lintas sektor terkait

3. Melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana lintas program dan lintas sektor

1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program

2. Bukti pelaksanaan sosialisasi 3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd

sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.

4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja program, pelaksanaan program, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.

Penanggungjawab program: 1. Melakukan pembinaan secara

periodik kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan tentang tujuan, tahapan dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman

2. Mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan, penjadwalankepada LP/LS terkait

3. Melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada LP/LS terkait termasuk kejelasan

1. SOP dan Bukti pelaksanaan pembinaan

2. Kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan

3. Jadwal pembinaan 4. KA, tahapan, jadwal kegiatan

program dan bukti sosialisasi 5. SOP koordinasi LP, LS 6. SOP dan hasil evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP dan LS.





SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 5 Penanggungjawab

Program/Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.

Penanggungjawab Upaya Puskesmas: 1. Melakukan identifikasi

kemungkinan risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan

2. Melakukan analisis risiko 3. Merencanakan upaya

pencegahan dan pengendalian risiko

4. Melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko

5. Melaporkan ke Dinkes apabila terdapat kejadian risiko

1. SOP minimalisasi risiko 2. Hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program,

3. Hasil analisis risiko 4. Rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko 5. Bukti pelaksanaan kegiatan 6. Bukti tindak lanjut.

6. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Program.

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan penanggungjawab dan pelaksana upaya Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam SMD, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan upaya Puskesmas

2. Penanggungjawab upaya Puskesmas menyusun

1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggungjawab program dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat

2. Rencana, KA, SOP Pemberdayaan masyarakat

3. SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD

4. SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran






3. Rencana, kerangka acuan dan prosedur pemberdayaan masyarakat

4. Keterlibatan masyarakat dalam SMD, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan

5. Penanggungjawab upaya melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran melalui media komunikasi yang ditetapkan

6. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat

program Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.

B.5. Pengorganisasian Upaya Puskesmas, Komunikasi dan Koordinasi 1.

Uraian tugas Penanggungjawab program, dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

1. Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas penanggungjawab dan pelaksana upaya

2. Uraian tugas berisi tugas, tanggungjawab, kewenangan, tugas pokok dan tugas integrasi

3. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas.

1. Dokumen uraian tugas Penanggungjawab

2. Dokumen uraian tugas pelaksana

3. Isi dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas

4. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada LP






4. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas

5. Uraian tugas disosialisasikan ke LP terkait.

2.

Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.

1. Kepala Puskesmas melakukan

monitoring terhadap penanggungjawab

2. Penanggungjawab upaya melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian

3. Ada tindak lanjut Kepala Puskesmas apabila terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh penanggung jawab

4. Ada tindak lanjut Penanggungjawab apabila terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana

1. Dokumen hasil pelaksanaan

tugas 2. Dokumen hasil monitoring

pelaksanaan tugas 3. Bukti tindak lanjut hasil

monitoring






3. Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan

1. Kepala Puskesmas menetapkan periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas

2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian tugas sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penanggungjawab dan pelaksana

3. Apabila perlu dilakukan perubahan uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas

4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulam dari penanggungjawab upaya

1. SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas

2. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang

3. Uraian tugas yang direvisi 4. Ketetapan hasil revisi uraian

tugas.

4.

Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.

1. Kepala Puskesmas bersama penanggungjawab upaya Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait lintas program dan lintas sektor

2. Penanggungjawab upaya Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas program dan LS.

1. Identifikasi pihak terkait, LS, LSM dan peran masing2.

2. Uraian peran LP untuk tiap program Puskesmas

3. Uraian peran LS untuk tiap program Puskesmas

4. KA program memuat peran LP dan LS

5. Bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS






3. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan

4. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan lintas sektor

Nomor 5 Lihat di dokumen lokmin tribulanan

5. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Program

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi program

2. Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait dan lintas sektor terkait

3. Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas kepada lintas program, lintas sektor terkait dan sasaran

4. Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan

1. SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program,

2. Bukti pelaksanaan komunikasi LP dan LS

3. Bukti pelaksanaan koordinasi 4. Hasil evaluasi, rencana tindak

lanjut dan tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi LP dan LS.






B.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program

1. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan program, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, dan tata nilai Program.

1. Penanggungjawab upaya Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan

2. Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja

3. Penanggungjawab upaya Puskesmas bersama pelaksana program melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja

4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas

5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas

1. SOP pengarahan kepada

pelaksana 2. Bukti pelaksanaan kajian 3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut 4. Dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut. 5. Bukti pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja.

TOTAL N ILA I I I . B = . . . . . . .

...

...

... NILA I MAX : 200


C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MDGs





1. Perbaikan kinerja upaya secara berkesinambungan dan konsisten

1. Adanya kebijakan dan komitmen peningkatan kinerja pengelolaan upaya

2. Adanya rencana perbaikan kinerja upaya

3. Adanya bukti inovasi program

1. SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja, adanya bukti-bukti inovasi program

2.

Penanggungjawab program melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan dan konsisten

1. Penanggungjawab/pelaksana

program melakukan penilaian kinerja program berdasarkan indikator kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan,

2. Adanya komitmen peningkatan kinerja yang dibuktikan dengan adanya proses penyusunan perbaikan kinerja dan pelaksanaan perbaikan kinerja.

1. Bukti pertemuan

pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

2. Dokumen indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya

3. Dokumen rencana perbaikan kinerja

3.

Kaji banding (benchmarking) pengelolaan dan pelaksanaan program dengan puskesmas lain

1. Adanya rencana dan pelaksanaan kaji banding,

2. adanya instrument pelaksanaan kaji banding,

3. adanya hasil kaji banding yang

1. Dokumen rencana kaji banding

2. Instrumen kaji banding 3. Laporan pelaksanaan kaji

banding


TOTALSKORBAB I I ( I I .A+I I .B+I I .C) = . . . . . . . . .

(NILAI MAXBAB I I : 320)





diidentifikasi dan dianalisis, adanya rencana perbaikan

4. Kinerja berdasarkan hasil kaji banding.

4. Evaluasi kaji banding 5. Dokumen rencana perbaikan

kinerja berdasarkan hasil kaji banding

TOTALNILAI I I .C = . . . . N I L A I M A X : 3 0


REKOMENDASI BAB I I :


I I I . UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN/KLINIS

A. LAYANA N K L IN IS YANG BERORIENTASI PAS IEN





A.a PROSES PENDAFTARAN PASIEN

1

Proses pendaftaran pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan

- Tersedia SOP pendaftaran - Tersedia bagan alur pendaftaran - Petugas mengetahui prosedur pendaftaran

dan mengikuti prosedur - Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

puas terhadap proses pendaftaran (survey kepuasan pelanggan)

- Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

- Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.

1. SOP pendaftaran 2. SOP identifikasi pasien 3. Bagan alur pendaftaran 4. SOP untuk menilai

kepuasan pelanggan 5. Form survey kepuasan

pasien 6. Dokumen tindak lanjut

hasil survei





SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 2 Informasi tentang pendaftaran

tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat pendaftaran, termasuk hak dan kewajiban pasien

- Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran yang diletakkan pada tempat yang mudah dilihat

- Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai yang dibutuhkan

- Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas

- Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien (ramah, terampil)

- Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/terkait agar pelanggan memperoleh pelayanan

- Terdapat hak dan kewajiban pasien ditempat yang mudah dilihat

1. Media informasi di tempat pendaftaran dan mudah terlihat

2. SPO penyampaian informasi pendaftaran, tariff, jenis pelayanna, rujukan, ketersediaan tempat tidur

3. Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan

4. SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien

5. SPO koordinasi antara pendaftaran dengan unit penunjang/terkait

6. Sertifikat pelatihan petugas pendaftaran

7. Media informasi tentang hak dan kewajiban pasien ditempat yang mudah dilihat





SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 3 Tahapan pelayanan klinis

diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan

- Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas

- Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap prosedur pelayanan klinis

- Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas beserta jadwal pelayanan

- Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain (rujukan klinis, rujukan diagnosis, rujukan konsultatif)

- Terdapat informed consent

1. SOP alur pelayanan pasien

2. SOP pelayanan klinis untuk masing-masing penyakit

3. Media informasi tentang jenis dan jadwal pelayanan

4. MoU dengan sarana kesehatan lain untuk rujukan

5. SOP pemberian informasi pelayanan klinis kepada pasien oleh petugas

6. Form informed consent

A.b PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN

1 Proses kajian klinis awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, hasil kajian dicatat dalam rekam medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggungjawab

- Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna meliputi anamnesis/alloanamnesi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga

- Proses pengkajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten

1. SPO pengkajian awal klinis

2. persyaratan kompetensi tenaga, pola ketenagan yang memberikan pelayanan klinis

3. SPO pelayanan klinis






- Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan (PMK Nomor 5 Tahun 2014 tentang PPK)

- Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

- Hasil kajian/informasi dicatat dalam rekam medis

- Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat

4. SPO asuhan keperawatan Form rekam medis

5. SPO pencatatan rekam medis

6. SPO penyimpanan dan pemanfaatan rekam medis

7. SK uraian tugas petugas rekam medis

2 Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera diberikan prioritas untuk assessment dan pengobatan

- Petugas gawat darurat melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi

- Petugas gawat darurat terlatih pelatihan gawat darurat (dasar maupun lanjutan)

- Pasien emergensi diperksa dan distabilisasi sebelum dirujuk

1. SPO triase 2. SPO rujukan pasien

emergensi 3. kerangka acuan

pelatihan petugas unit gawat darurat

4. sertifikat pelatihan emergensi bagi petugas gawat darurat

5. Form rujukan A.c KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

1 Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional

- Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional dan kompeten dalam satu tim interprofesi

- Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis pada petugas yang diberi kewenangan jika pelayanan dilakukan oleh tenaga yg tak memenuhi persyaratan.

1. SK Tim interprofesi 2. SPO pendelegasian

wewenang 3. Form Surat

pendelegasian wewenang



STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10;

20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0

DOKUMEN TELUSUR


A.d RENCANA LAYANAN KLINIS

1 Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga

- Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan layanan terpadu

- Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur serta menerapkan dalam rencana terapi (sesuai PMK no.5 tahun 2014 tentang PPK) atau layanan terpadu

- Rencana layanan disusun dengan tahapan waktu yang jelas, mempertimbangkan resiko dan efek samping pengobatan

- Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis

- Rencana layanan juga memuat pendidikan/penyuluhan

- Rencanan layanan diinformasikan kepada pasien termasuk bila ada tindakan medis

- Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi /asuhan dengan kebijakan dan prosedur

- Tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian

1. SK tentang rencana layanan medis dan layanan terpadu

2. SPO penyusunan rencana layanan medis dan terpadu

3. SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan

4. Rekam medis 5. SPO pemberian

informasi ttg rencana layanan,efek samping dan resiko pengobatan

6. SOP evaluasi kesesuaian rencana terapi

7. Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi.





DOKUMEN TELUSUR


A.e PELAKSANAAN LAYANAN

1 Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur dan peraturan yang berlaku

- Pelayanan klinis sesuai dengan prosedur yang terdapat dalam pedoman (PMK no.5 tahun 2014)

- Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan yang sudah dibuat

- Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan

- Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien dan dicatat dalam rekam medis

- Jika diperlukan tindakan medis, pasien /keluarga memperoleh informasi dan dituangkan dalam informed consent

- Melakukan rujukan bila diperlukan.

-

1. SK tentang pemberian pelayanan klinis

2. SPO pelayanan klinis untuk masing-masing penyakit

3. Rekam medis 4. Form informed

consent 5. Form rujukan

2 Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

- Kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

- Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan gawat darurat/emergensi dan pasien berisiko tinggi

- Terdapat kerjasama dengan fasyankes lain apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jan

1. SK penangung jawab petugas IGD

2. Daftar kasus gawat darurat/beresiko tinggi yang biasa ditangani ( tertulis)

3. Laporan penanganan pasien gawat darurat dan risiko tinggi.





DOKUMEN TELUSUR

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 - Tersedia prosedur pencegahan terjadinya

infeksi pada pelayanan yang diberikan baik baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi

4. Kajian kasus pasien gawat darurat dan risiko tinggi

5. SPO penanganan pasien gawat darurat masing-masing penyakit

6. SPO penanganan pasien berisiko tinggi

7. Mou Kerjasama dengan Fasyankes lain

8. SPO kewaspadaan universal

9. SOP proteksi diri

3 Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan bedah minor

- Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas

- Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu kebijakan dan prosedur yang jelas

- Anestesi lokal, sedasi dan teknik anestesi lokal ditulis dalam rekam medik pasien

- Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan dan

1. Dokumen daftar pelayanan anestesi dan sedasi yang tersedia

2. SPO melakukan anestesi dan sedasi

3. Kajian pelaksanaan pembedahan dan rencana asuhan pembedahan

4. SPO pemberian informasi terkait





DOKUMEN TELUSUR

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 - Merencanakan asuhan pembedahan

berdasarkan hasil kajian - Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien

- Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis.

Pembedahan (risiko, manfaat dll)

5. Rekam medis 6. Informed consent 7. Laporan operasi

4 Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

- Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek pendidikan dan penyuluhan

- Materi pendidikan/penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan perilaku hidup bersih dan sehat dengan mempertimbangkan latar belakang sosio ekonomi dan sosio budaya

- Tersedia metode dan media penyuluhan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasarn/penerima informasi

1. SPO pendidikan/penyuluhan pasien

2. Media dan alat bantu penyuluhan

3. Rekam medis 4. Dokumen pelaksanaan

pendidikan dan penyuluhan pasien


A.f RUJUKAN




DOKUMEN TELUSUR

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 1 Rujukan sesuai kebutuhan

pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas

- Dapat berupa rujukan horizontal (ke Puskesmas atau FKTP lainnya) juga rujukan vertikal (ke RS)

- Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujuakan

- Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan

- Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/keluarga pasien untuk dirujuk

- Tersedia prosedur komunikasi dengan fasyankes lain yang menerima rujukan

- Infomasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien, informasi mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dan kapan rujukan harus dilakukan

- Lembar persetujuan pasien atau keluarga untuk dirujuk

1. SPO rujukan 2. Form rujukan 3. Laporan pasien yang

dirujuk atau menolak dirujuk

4. SPO persiapan pasien/keluarga untuk dirujuk

5. SPO alur komunikasi rujukan

6. MoU dengan fasyankes lain

7. Daftar Fasyankes lain terdekat

8. SOP pendampingan pasien yang dirujuk

TOTAL N I LA I I I I . A = . . . .

... ... ... N I LA I MAX : 1 2 0


B. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KL IN IS



20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0

DOKUMEN TELUSUR


B.a PELAYANAN LABORATORIUM 1 Pelayanan laboratorium tersedia

tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku

- Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas

- Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka

- Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas kompeten yang terlatih dan berpengalaman

- Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen

- Tersedia prosedur untuk masing-masing pemeriksaan

- Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

- Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil lab

- Prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi

- Prosedur kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas lab.

1. SK tentang pelayanan dan jenis pemeriksaan laboratorium

2. SK tentang petugas Laboratorium

3. Sertifikat dan bukti pelatihan petugas laboratorium

4. SPO pemeriksaan 5. Laboratorium untuk

masing-masing jenis 6. SPO pengambilan,

penanganan dan penyimpanan spesimen

7. Jadwal pemantauan dan monitoring pelaksanaan prosedur

8. Dokumen lama waktu tunggu suatu pemeriksaan

9. SOP proteksi diri di lab 10. SOP penyerahan hasil

lab.





DOKUMEN TELUSUR


- Prosedur pengelolaan reagen di laboratorium

- Penetapan nilai rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksanaan yang dilaksanakan dan disertakan dalam catatan klinis waktu hasil pemeriksaan dilaporkan

- Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium

- Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab tidak dilakukan di Puskesmas

- Staf laboratorium mendapatkan pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru maupun peralatan baru.

11. SPO pemantauan dan monitoring alat lab dan reagen

12. SK penetapan nilai rentang hasil

13. SOP pengendalian mutu pelayanan lab

14. SOP Rujukan spesimen

15. SPO pengelolaan reagen

16. SPO pengelolaan limbah

17. Form laporan hasil pemeriksaan lab

18. Kerangka acuan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru,

19. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

20. SOP kalibrasi





DOKUMEN TELUSUR


B.b PELAYANAN OBAT 1 Obat yang tersedia dikelola

secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien

- Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat

- Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat

- Tersedia daftar formularium obat Puskesmas (merujuk Fornas dan data penyakit terbanyak)

- Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan formularium

- Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep dan menyediakan obat termasuk jenis narkotika/psikotropika

- Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat

- Tersedia prosedur dan persyaratan penyimpanan obat

- Tersedia prosedur pemberian obat kepada pasien (disertai label, tertulis nama, dosis, cara pemakaian, frekuensi)

- Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kadaluarsa/rusak

1. SPO penyediaan dan penggunaan obat,

2. Daftar obat yang tersedia

3. Dokumen pencatatan dan pelaporan penggunaan obat

4. SK penanggungjawab pelayanan obat

5. SK tentang pelayanan obat 24 jam

6. SPO pengadaan stok obat bila habis

7. SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium

8. SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat

9. SPO peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat termasuk narkotika/psikotropika

10. SOP penyimpanan





DOKUMEN TELUSUR


- Tersedia prosedur pelaporan efek samping - Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD (kejadian tidak diinginkan) termasuk kesalahan pemberian obat Terdapat RTL untuk keluhan efek samping obat

dan pengelolaan narkotika/psikotropika

11. SK tentang petugas yang berhak memberikan narkotika/psikotropika

12. SOP penulisan label dan etiket pemakaian

13. SPO pemberian obat kepada pasien dan pemberian informasi penggunaan obat (termasuk efek samping)

14. SPO penanganan obat kadaluwarsa/rusak

15. SPO pencatatan dan pelaporan efek samping obat

16. SPO tindak lanjut efek samping obat dan KTD Dokumen pelaporan efek samping obat dan KTD dan tindak lanjutnya.





DOKUMEN TELUSUR


B.c. MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS 1 Kebutuhan data dan informasi

asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku

- Terdapat standarisasi kode klasifikasi rekam medis

- Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

1. SK tentang standar kode klasifikasi diagnosis dan terminologi dan pembakuan singkatan yang digunakan

2. SK penanggung-jawab rekam medik dan uraian tugas

3. SPO tentang penyimpanan dan akses terhadap rekam medis

4. SK tentang isi rekam medis

5. SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,

6. SOP monitoring dan evaluasi pengelolaan rekam medis

7. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi serta

8. Tindak lanjut hasil





DOKUMEN TELUSUR


B.d MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN 1 Lingkungan pelayanan

mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku

- Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin

- Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas

- Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran

- Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain

- Dilakukan dokumentasi pelaksanaan hasil inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan

- Terdapat kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah dan bahan berbahaya

- Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi dan alat yang menbutuhkan persyaratan khusus

- Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas

- Ditetapkan penanggungjawab, pengelola

1. SK dan SPO pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik

2. Jadwal pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik

3. SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain,

4. Dokumen pemeliharaan dan pemantauan serta tindak lanjut hasil

5. SOP penangulangan kebakaran,

6. SOP proteksi terhadap kebakaran

7. Kerangka acuan pelatihan kebakaran

8. SK dan SPO pemantauan dan perbaikan sarana dan peralatan

9. Daftar inventaris





DOKUMEN TELUSUR


alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenisnya secara teratur

- Terdapat sistem pencatatan dan pelaporan identifikasi masalah keamanan lingkungan

- Terdapat rencana tndak lanjut terhadap identifikasi masalah

peralatan di fasyankes 10. SK penanggung jawab

pengelolaan peralatan dan kalibrasi

11. SOP Pengelolaan limbah

12. SOP Pemeliharaan alat

13. Dokumen pencatatan dan pelaporan identifikasi masalah keamanan lingkungan

14. RTL terhadap masalah yang telah diidentifikasi.

B.e MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA 1 Terdapat proses rekrutmen,

retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku -

- Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi

- Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan

- Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi

- Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan

- Setiap tenaga yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian

1. Dokumen kajian perhitungan kebutuhan tenaga klinis

2. SOP rekrutmen tenaga klinis

3. Sertifikat dan lisensi tenaga klinis yang bertugas

4. SK tentang kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

5. Kerangka acuan peningkat





DOKUMEN TELUSUR


tugas dan wewenang - Terdapat tim recruitment SDM - Terdapat mekanisme membangun tim untuk

membangun komitmen

kompetensi, pemetaan kompetensi,rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan

6. SK tentang Tim Rekrutmen SDM.

TOTAL N I LA I I I I . B = . . . . N I LA I MAX : 5 0

C. PENINGKATAN MUTU KL IN I S D A N K E S E L A M A T A N PAS IEN 1 Perencanaan, monitoring, dan

evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggungjawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis

- Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien

- Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis dan ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien

- Dilakukan pengumpulan data, analisis dan pelaporan mutu klinis secara berkala

- Dilakukan identifikasi terhadap Kejadian

1. SK tentang penangung jawab pelayanan klinis

2. SK dan SOP tentang evaluasi mutu pelayanan klinis

3. SK tentang peningkatan keselamatan pasien

4. Dokumen tentang Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di fasyankes berdasarkan





DOKUMEN TELUSUR


Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

- Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis

- Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti

- Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan

- Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis

- Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien

- Terdokumentasinya hasil monitoring dan evaluasi

5. sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian

6. Dokumen hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala indikator mutu klinis

7. Laporan KTD, KPC, KNC

8. SK tentang penanganan KTD,KPC,KNC dan resiko pelayanan klinis

9. Dokumen tindak lanjut hasil laporan KTD, KPC, KNC

10. Jadwal pertemuan rutin dalam rangka peningkatan mutu layanan klinis

TOTAL N I LA I I I I . C = . . . . N I LA I MAX : 1 0


TOTALNILAI BAB I I I ( I I I .A + I I I .B + I I I .C)= . . . . . . . .

NILAI MAX: 180

REKOMENDASI BAB I I I :

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


REKAPITULASI NILAI (X)

Bab TotalNilai NilaiMax

I,ADMEN ... 60

II,UKM ... 320

III,UKP ... 180

TOTALSKOR: . . . . . . . . . . . . 560


FORM CEK ULANG ADMIN ISTRASI MANAJEMEN, U K M D A N U K P

I . CEK ULANG ADMIN ISTRAS I DAN MANAJEMEN

No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

1. Tersedia RUK sesuai analisis data dan kebutuhan masyarakat

Ada, disusun berdasarkan analisis data dan kebutuhan masyarakat

Ada, disusun, tidak berdasarkan analisis data dan kebutuhan masyarakat

Tidak ada dokumen

2. Tersedia RPK yang sudah disesuaikan dengan usulan yang disetujui Rinci :memuat 5W 1H

Ada, disusun secara rinci sesuai dengan usulan yang disetujui

Ada, tidak disusun secara rinci

Tidak ada dokumen

3. Terdapat dokumen pelaksanaan kegiatan (PoA) bulanan

Ada, disusun berdasarkan RPK dan memuat detail pelaksanaan kegiatan

Ada, tidak detail Tidak ada dokumen

4. Terdapat dokumen pelaksanaan lokakarya mini bulanan, yang memuat corective action *Untuk dokumen lokmin awal tahun sebaiknya memuat briefing penjelasan program dari Kapuskes, dan detail pelaksanaan program (target, strategi, pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas

- Ada, dokumen (notulen hasil rapat) memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi, untuk dokumen lokmin awal tahun memuat penyusunan PoA: - Cek Undangan rapat lokmin Notulen hasil rapat/ lokmin

Ada, dokumen tidak memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi

Tidak ada dokumen

5. Terdapat dokumen pelaksanaan lokakarya mini triwulanan

Ada, dokumen memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran lintas sektor dan langkah koreksi

Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen


No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

Nilai

6. Terdapat dokumen PKP Ada, dokumen memuat self assessment Puskesmas terhadap pencapaian hasil kinerja selama satu tahun, termasuk admen, mutu dan cakupan program

Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen

7. Terdapat dokumen pengelolaan sumberdaya Puskesmas - dokumen kepegawaian

(daftar uraian kepangkatan,analisis jabatan)

- dokumen manajemen sarpras, alat dan obat

- dokumen pengelolaan keuangan

Terdapat dokumen lengkap Ada dokumen, tidak lengkap Tidak ada dokumen

TOTALNILAI I - ADMEN(MAX70)

. . . . . . .


I I . CEK ULANG PELAYANAN UKM ESENS IAL

A. Promosi Kesehatan SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

1. Tersedia SOP alur pelayanan Promosi Kesehatan. Cek dokumen alur pelayanan Promkes

Ada dan dilaksanakan. Tidak ada

2. Tersedia petugas yang kompeten. Cek uraian tugas petugas

Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki.

Tidak ada

3. Tersedia SOP konseling: - Cek dokumen SOP konseling, - Simulasi konseling oleh verifikator

Ada dan dilaksanakan

Tidak ada

4.

Pelaksanaan Konseling interpersonal pada pasien di setiap kegiatan yang ada di Puskesmas. -Cek dokumen pecatatan dan pelaporan

Terlaksana dan tercatat. Terlaksana dan tidak dicatat

Tidak ada

5.

Pelaksanaan promosi kesehatan sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Kab/Kota yang berlaku: - promosi kesehatan di Sekolah - promosi kesehatan di dalam

gedung Puskesmas dan Pustu - pemberdayaan masyarakat - Cek dokumen pecatatan dan

pelaporan.

Terlaksana dan tercatat Terlaksana dan tidak dicatat

Tidak ada


B. Kesehatan Lingkungan SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

1.

Tersedia SOP alur pelayanan Klinik Sanitasi Lingkungan. Cek dokumen alur pelayanan Klinik Sanitasi Lingkungan

Ada dan dilaksanakan Tidak ada

2. Tersedia petugas yang kompeten. Cek Uraian tugas petugas

Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki Tidak ada

3. Klinik sanitasi lingkungan Ada dan aktif Ada tetapi tidak aktif Tidak ada 4. SOP Kesling

Cek SOP Kesling, simulasi salah satu pelayanan Kesling oleh verifikator

Ada, sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan yang diberikan

Ada, tidak sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan yang diberikan

Tidak ada SOP

C. Pelayanan Perbaikan Gizi SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

1. Tersedia SOP alur pelayanan Gizi. Cek dokumen alur pelayanan Klinik Gizi


2. Tersedia petugas yang kompeten. Cek Uraian tugas petugas.


3.

SOP Gizi dan Laktasi. Cek dokumen SOP Gizi & Laktasi lengkap (8 SOP), Simulasi salah satu pelayanan gizi atau laktasi oleh Verifikator

6-8 SOP 3-5 SOP < 3 SOP

4.

Ada sarana pengolahan makanan (Dapur, pantry, dll), untuk Puskesmas Rawat Inap. Cek bukti dokumentasi

Ada dan dimanfaatkan untuk pengelolaan gizi makanan Tidak ada

5. Peralatan klinik gizi, klinik laktasi. Cek Kartu inventaris barang

80-100%, ada dan berfungsi

40-79%, ada tetapi sebagian berfungsi

<40%, ada dan sebagian berfungsi



6. Proses:

a) Rencana Kegiatan. b) Cek Rencana tahunan kegiatan

gizi Ada, bukti dokumen Tidak ada

c) Evaluasi program berkala

Cek Laporan hasil evaluasi berkala

Ada dokumen tiap bulan, ditindak-lanjuti Ada dokumen, tidak

ditindak-lanjuti

d) Pencatatan & pelaporan

Cek Form RR Gizi Ada Tidak ada

D. Pelayanan Kesehatan KIA dan KB SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

1. SOP Poli KIA & Poli KB: a) SOP Alur Pelayanan Poli KIA &

KB, Reproduksi. Cek Dokumen alur pelayanan Poli KIA & KB

Ada dan dilaksanakan Ada tetapi tidak dilaksanakan Tidak ada

b) SOP Poli KIA –KB dan Reproduksi Cek Dokumen SOP Poli KIA-KB, Simulasi salah satu SOP pelayanan KIA-KB oleh Verifikator

Tersedia ≥5 SOP KIA-KB Tersedia 3-4 SOP KIA -KB Hanya ada <4 SOP KIA-

KB

c) SOP Kesehatan Reproduksi. Cek dokumen SOP Kesehatan Reproduksi

Tersedia ≥5 SOP Kesehatan Reproduksi

Tersedia 3-4 SOP KIA -KB Hanya ada <4 SOP

Kesehatan Reproduksi

2. Tersedia petugas yang kompeten Cek Uraian tugas petugas


3. Proses: a) Rencana kegiatan KIA KB.

Cek Dokumen RUK dan RPK, POA Bulanan, Notulen Minlok, Jadwal Minlok

Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap

Dilaksanakan, bukti dokumentidak lengkap Tidak ada


Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai b) Pemetaan sasaran KIA-KB

- Cek Data sasaran, Kantung risti, Peta wilayah

Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap

Dilaksanakan, bukti dokumentidak lengkap Tidak ada

c) Pencatatan pelaporan KIA-KB Cek Buku register, Laporan bulanan, Kohort Ibu, Kohort Bayi, Kohort Anak Balita, Buku Rujukan, kantong persalinan

Ada , bukti dokumen lengkap Ada, bukti dokumentidak lengkap Tidak ada

d) Evaluasi program KIA -KB berkala. Cek Notulen Lokmin

Dilaksanakan berkala, bukti dokumen lengkap tiap bulan

Dilaksanakan, Bukti dokumentidak lengkap atau tidak tiap bulan

Tidak ada ,

e) Tersedia buku pedoman pelayanan KIA dan KB Cek Dokumen buku pedoman pelayanan KIA dan KB

10 – 15 5 - 9 < 5

E. Pelayanan Pengendalian Penyakit Menular SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

1. Tersedia SOP alur pelayanan. Cek Dokumen alur pelayanan pengendalian penyakit menular


2.

Tersedia SOP pelayanan. Cek Dokumen SOP, Simulasi salah satu SOPpelayanan pengendalian penyakit menular oleh Verifikator

Ada, jumlah dan jenis SOP sesuai dengan pelayanan yang diberikan

Ada, jumlah & jenis SOP tidak sesuai dengan pelayanan yang diberikan

Tidak ada SOP

3. Tersedia petugas yang kompeten Cek Uraian tugas petugas


4. Peralatan Cek Daftar inventaris barang

Ada, lengkap sesuai standar Ada, tidak lengkap Tidak ada



5. Proses:

a) Manajemen cold chain Cek Grafik Suhu Cold Chain

1 bulan terakhir , sesuai suhu standar 1 bulan terakhir tidak

sesuai suhu standar

b) Evaluasi Program Berkala Cek Notulen Lokmin

Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan

6.

Puskesmas mempunyai sarana rehidrasi oral aktif. Cek Form 2.1 Rekapitulasi Penderita Diare menurut golongan umur

Selalu ada petugas, peralatan lengkap, dan melaksanakan

tatalaksana

Tugas petugas rangkap, peralatan tidak lengkap,

melaksanakan tatalaksana

Tidak ada petugas, tidak ada peralatan dan tidak melaksanakan tatalak-sana

TOTALNILAI I I - UKM(MAX 330) . . . . . . .


I I I . CEK ULANG LAYANAN KL IN IS

A. PENDAFTARAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai 1 Tersedia loket pendaftaran

Cek Dokumentasi loket pendaftaran Ada dan dimanfaatkan untuk loket pendaftaran

Tidak ada

2 Tersedia petugas pendaftaran yang kompeten Ada, memahami alur pendataran dan SOP pendaftaran

Ada, tidak memahami alur pendaftaran dan SOP pendaftaran

Tidak ada

3 Tersedia SOP Pendaftaran Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi pendaftaran oleh Verifikator

Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada

4 Tersedia bagan alur pendaftaran Cek Dokumentasi bagan alur pendaftaran


5 Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran Cek Dokumentasi media informasi tentang pendaftaran

Ada Tidak ada

6 Tersedia SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain (tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan) Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi salah satu SOP ketersediaan oleh Verifikator


7 Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Cek dokumen MOU dengan fasilitas rujukan



No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai 8 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban

pasien/keluarga Cek Dokumentasi media informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga


9 Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien). Cek Dokumen SOP koordinasi dan komunikasi, SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien


B. PENGOBATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

1 Tersedia bagan alur pelayanan Cek Dokumen alur pelayanan pengobatan


2. Tersedia SOP pelayanan medis - Minimal 10 Dokumen SOP, - Simulasi salah satu SOP pelayanan medis

Menggunakan PPK sebagai SOP

Memiliki SOP tapi bukan PPK Tidak ada

3. Tersedia SOP asuhan keperawatan - Minimal 10 Dokumen SOP, Simulasi salah

satu SOP asuhan keperawatan Ada dan dilaksanakan Tidak ada

4. Rujukan Balik Cek Buku register kasus rujuk balik

Kasus rujuk balik terdata Tidak ada data

5 Tersedia Buku PPK Cek Buku PPK

Ada Tidak ada

C. UPAYA PENANGANAN KEGAWATDARURATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

1. Tersedia SOP, Cek dokumen SOP Menggunakan PPK sebagai SOP

Memiliki SOP tapi bukan PPK Tidak ada

2. Jam buka Ruang UGD 24 jam Jam kerja Puskesmas Sewaktu -waktu


No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai 3. Ruangan:

a) Gawat darurat

- Bukti Dokumentasi Foto Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada

b) Ruangan tindakan


c) Pengelolaan Limbah


4. Jumlah dan kompetensi tenaga:

a) Dokter >1, mempunyai STR dan

SIP serta sertifikat GELS/ATLS

1, mempunyai STR dan SIP serta sertifikat GELS/

ATLS

Ada, tidak memiliki sertifikat GELS/ ATLS

b) Perawat >3, mempunyai sertifikat PPGD dan SIP

2, mempu-nyai sertifikat PPGD, dan SIP

1, tidak mempu-nyai sertifikat PPGD, dan SIP

5. Peralatan dan Bahan Habis Pakai:

a) Peralatan medis Cek Daftar inventaris barang

Ada Emergency Kit , lengkap

Ada Emergency Kit , tidak lengkap Tidak ada

6. Obat-obatan:

• Obat emergensi - Cek LPLPO - Kartu Stok Obat - Catatan Harian Penggunaan Obat

Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada

7. Proses:

a) Rekam medis

- Sampling Rekam Medis Pasien Ada, Diisi lengkap, Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada

b) Jadwal jaga

- Cek Dokumen jadwal jaga Ada, lengkap Tidak ada

c) Evaluasi Program Berkala

- Cek Notulen Lokin

Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap bulan

Tidak dilakukan


D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai 1. Upaya Pelayanan Kefarmasian, nilai max 70 1) SOP:

a) SOP Pengelolaan Obat

Cek Dokumen SOP sesuai DO Tersedia SOP lengkap Tersedia SOP, tidak lengkap Tidak ada SOP

b) SOP Pelayanan Farmasi Klinik

Cek Dokumen SOP sesuai DO Tersedia SOP lengkap Tersedia SOP, tidak lengkap Tidak ada SOP

2) Ruangan:

a). Kamar obat Cek Bukti fisik berupa dokumen foto

Ada, sesuai persyaratan di DO

Ada, tidak sesuai persyaratan di DO Tidak ada

b). Gudang Obat Cek Bukti fisik berupa dokumen foto

Ada, sesuai persyaratan di DO

Ada, tidak sesuai persyaratan di DO Tidak ada

c) Tenaga Pengelola obat Cek Bukti SK

Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian Lain-lain

3) Proses:

c) Evaluasi Program Berkala

Cek Notulen Lokmin Dilakukan berkala tiap

bulan Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan

4) Indikator Kinerja:

• Ketersediaan Obat Cek LPLPO Cek Kartu Stok Obat

Cek Catatan Harian Penggunaan Obat

Ada, Cukup sesuai kebutuhan

Ada, tidak sesuai kebutuhan Ada obat expired

2. Upaya Laboratorium, nilai max 110

1) SOP Cek Dokumen SOP

Ada, sesuai dengan jumlah jenis pelayanan/kegiatan

Ada, tidak sesuai dengan jumlah/jenis

pelayanan/kegiatan tidak ada

2) Ruangan :

a) Kondisi dan luasnya

- Bukti fisik berupa dokumen foto Ada, sesuai dengan

standar Ada, tidak sesuai dengan

standar

Tidak ada ruang khusus



b) Pengelolaan Limbah

- Cek Bukti fisik berupa dokumen foto Ada, memenuhi standar Ada, tidak memenuhi standar Tidak Ada

c) Tersedianya air mengalir Ada Tidak ada

3) Tenaga Tersedia tenaga analis

kesehatan Tidak tersedia tenaga analis kesehatan

4) Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik

a) Jumlah dan kondisi

- Cek Daftar inventaris barang Lengkap,<2 Jenis rusak Tidak Lengkap dan atau >4 Jenis rusak

Tidak lengkapdan atau >6 Jenis rusak

b) Alat pelindung diri Ada, dipakai ada, tidak dipakai tidak ada

5) Ketersediaan reagen Ada, sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan

Ada, tidak sesuai dengan jenis pelayanan yang

diberikan Tidak ada

6.) Proses:

a) Evaluasi Program Berkala

Cek Notulen Lokmin Dilakukan berkala tiap

bulan Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan

b) Pencatatan dan pelaporan

Cek Buku register laboratorium Ada, kontinyu Ada, tidak kontinyu tidak ada

7) Jenis pemeriksaan laboratorium yang dilakukan

Dilakukan lengkap Dilakukan tidak lengkap Tidak ada

3. Manajemen Informasi atau Rekam Medik, nilai max 30

1) Rekam medis

- Sampling Rekam Medis Pasien Ada, Diisi lengkap, Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada

2) Terdapat standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis - Cek Standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi di Puskesmas yang digunakan

Ada Tidak ada


No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai 3) Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis - Cek SOP kerahasiaan rekam medis

Ada

Tidak ada

3. Manajemen Keamanan Lingkungan, nilai max 20 1) Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik,

air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu - SOP pemantauan lingkungan fisik

puskesmas, SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain

Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau

secara rutin

Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau

secara tidak rutin

Kondisi fisik lingkungan Puskesmas tidak

dipantau

2) Tersedia Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya - Cek SOP inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

Ada, lengkap, dilaksanakan Ada, tidak lengkap Tidak Ada

4. Manajemen Peralatan, nilai max 50 1) Peralatan ditempatkan di lingkungan

pelayanan dengan tepat

2) Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan - Cek SOP sterilisasi

Ada, dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan sesuai SOP

Tidak ada

3) Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin - Cek SOP kontrol peralatan, testing, dan

perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan

Ada SOP dan dilaksanakan Ada SOP, tidak dilaksanakan

Tidak ada



- Cek Dokumentasi hasil pemelharaan & kalibrasi

4) Terdapat prosedur penggunaan alat - Cek Dokumen prosedur penggunaan alat

Ada, dilaksanakan

Tidak ada

5) Terdapat kartu inventaris barang di setiap ruangan

Ada, di semua ruangan Ada, di sebagian

ruangan Tidak ada

TOTALNILAI I I I -UKP (NILAI MAX540) . . . . . . .


REKAPITULASI NILAI CEK ULANG(Y)

Bab TotalNilai NilaiMax

I,ADMEN ... 60

II,UKM ... 330

III,UKP ... 540

TOTALSKOR: . . . . . . . . . . . . 560

NILAI CEK ULANG(Y)

. . . . . . . . . . . .

(TOTALSKOR : 3)


I V . KINERJA PUSKESMAS

A . ADMEN

No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai

A.1 Penyedia Informasi Kesehatan

1 Profil Tahunan Kesehatan wilayah Puskesmas

Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada

2 PWS- KIA Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada

3 PWS Gizi, SKDN Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada

4 PWS Imunisasi Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada

5 Monitoring dan evaluasi pencapaian kinerja TERPADU

Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada

6 Tenaga pengolah dan analisis data Puskesmas

Ada, dengan reward system dari Kab/Kota, di

SK kan

Ada, tanpa reward system dari Kab/Kota, diSK kan

Tidak ada

TOTALNILAI I (MAX60) = . . .


B . UKMESENSIAL


B.1 Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana

1 Cakupan K1 >90% 75-90% <75%

2 Cakupan K4 >80% 65-80% <65%

3 Cakupan pertolongan persalinan oleh nakes (Pn) >90% 75-90% <75%

4 Cakupan pelayanan ibu nifas (KF 3) >90% 75-90% <75%

5 Cakupan kunjungan neonatal (KN 1) >89% 70-89% <70%

6 Cakupan pelayanan neonatal (KN lengkap) >86% 70-86% <70%

7 Cakupan pemberian tablet Fe minimal 90 tablet selama kehamilan ≥80% 65-80% <65%

8 Cakupan skrining status imunisasi TT ibu hamil ≥80% 65-80% <65%

9 Komplikasi kegawatdaruratan kebidanan yang ditangani (untuk PONED)

>80% 75-80% <75%

10 Cakupan neonatal dengan komplikasi yang ditangani (untuk PONED)

≥75% 50-75 % <50%



11 Cakupan Kunjungan Bayi ≥87% 70-87% <70%

12 Cakupan pelayanan anak balita sakit dengan MTBS

≥87% 80-87% <80%

13 Skrining kesehatan pada siswa SD yang meliputi keadaan kesehatan umum (higiene perorangan, gangguan kesehatan pd mata, telinga, kulit dll), penilaian status gizi gigi dan mulut (karies), pemeriksaan indera, gangguan mental, pubertas

>80% 70-80% <70%

14 Cakupan peserta Keluarga Berencana aktif >70% 65-70% <65%

B.2 Promosi Kesehatan

1 Jumlah keluarga dengan masalah kesehatan yang mendapatkan kunjungan rumah oleh tenaga Puskesmas (minimal D3) Dilakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi (ada dokumen nursing proses)

≥80% 30-79% target <30% target

2 Puskesmas sebagai model institusi kesehatan yang ber PHBS: - Puskesmas bebas asap rokok - Lingkungan bersih - Bebas jentik - Jamban sehat - Persalinan ditolong nakes - Penimbangan balita

6 program 3-5 program <3 program

3 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan jiwa minimal satu kali dalam setahun

>80% 50-80% <50%



4 Jumlah promosi kesehatan jiwa pada kelompok masyarakat dalam 1 tahun >5 kali 3– 5 kali <3 kali

5 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan kesehatan reproduksi minimal 1 kali dalam setahun

>80% 50–80% <50%

6 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi Kesehatan gizi seimbang minimal 1 kali dalam setahun

80% 50–80% <50%

7 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi Kesehatan PHBS minimal 1 kali dalam setahun

>80% 50–80% <50%

8 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi Kesehatan penyakit berpotensi wabah yang dapat dicegah minimal 1 kali dalam setahun

>80% 50–80% <50%

9 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi penyakit menular HIV AIDS, TB, malaria, DBD, Napza minimal 1 kali dalam setahun

>80% 50–80% <50%

10 Jumlah promosi kesehatan pada kelompok masyarakat peduli kesehatan yang aktif (Jumantik, kader posyandu, SBH, TOGA, TOMA, UKS) dalam 1 tahun

>5 kali 3–5 kali <3 kali

B.3 Kesehatan Lingkungan

1 Sarana air bersih/minum yang memenuhi syarat

>80% 70-80% <70%

2 Sarana sanitasi dasar (jamban sehat) >80% 70-80% <70%

3 Cakupan rumah sehat

>80% 70-80% <70%

4 Cakupan pengawasan limbah (fasilitas rawat jalan)

>80% 70-80% <70%



B.4 Gizi Masyarakat

1 Presentase Balita 6 – 59 bulan mendapat kapsul Vit A dosis tinggi ≥85% 51-84% <50%

2 Presentase bayi 0-6 bulan mendapat ASI eksklusif ≥80% 51-79% <50%

3 Cakupan rumah tangga mengkonsumsi garam beriodium ≥90% 51-89% <50%

4 Presentase balita gizi buruk mendapat perawatan 100% <100%

5 Presentase balita ditimbang berat badannya D/S > 85% 51-84% <50%

6 Presentase Ibu hamil mendapat 90 tablet tambah darah

≥ 95% 51-94% <50%

B.5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Cakupan desa/kelurahan Universal Child Imunization (UCI)

≥85% 80-84% <80%

2 Imunisasi lengkap pada bayi usia < 1 tahun (BCG 1 kali, DPT-HB 3 kali, Polio 4 kali, Campak 1 kali)

≥85% 75-84% <75%

3 Hb 0-7 hari ≥90% 70-89% <70%

4

Cakupan pemeriksaan balita te4rduga pneumonia

≥80% 75-79% <75%

5

Jumlah Pasien TB (semua tipe) yang ditemukan dicatat dan dilaporkan ke Puskesmas

>5% 2-5% 0%



6 Presentase pasien TB yang menyelesaikan pengobatan

≥95% 80-94% <80%

7 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM

≥10% 3-9% <3%

8 Presentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan tekanan darah

≥5% 2-4% <2%

9 Presentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan obesitas

≥10% 3-9% <3%

10 Presentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan gula darah

≥10% 3-9% <3%

11 Presentase jumlah perempuan usia 30-50 tahun yang dideteksi dini kanker serviks dan payudara

≥10% 3-9% <3%

12 Presentase kasus hipertensi yang mendapatkan pelayanan pengobatan

≥10% 3-9% <3%

13 Presentase kasus Diabetes Mellitus yang mendapatkan pelayanan pengobatan.

≥10% 3-9% <3%

TOTAL NILAI I I (MAX 470) = . . .


C . PELAYANANKESEHATANPERSEORANGAN

No Indikator

STANDAR PENGUKURAN Nilai

SKOR 10 SKOR 5

SKOR 0

1. Pelaksanaan pelayanan klinis medis diselenggarakan sesuai Permenkes 5/2014

Ada SOP mengacu pada

PMK 5/2014

Ada SOP tetapi tidak mengacu

pada PMK 5/2014 Tidak ada SOP

2. Angka Kontak Komunikasi ≥ 150 per mil <100 per mil 3. Jumlah kunjungan rawat jalan non spesialistik

yang dirujuk - 80% penyakit non spesialistik tuntas di

pelayanan primer

<5% 5 – 10% >10%

-

4. Jumlah tenaga medis (Rasio jumlah dokter berbanding dengan waktu pelayanan dan jumlah

pasien)

a. Dokter 1 : 5.000 1 : > 5000 – 6.000 1 : > 6.000

b. Dokter gigi ada Tidak ada 5. Program Rujuk Balik a. Melaksanakan atau tidak Ya Tidak b. Jumlah peserta >70% <70% - >50% <50%

6 Program Pengelolaan Penyakit Kronis a. Memiliki Klub Prolanis Ada Tidak b. Rasio peserta BPJS prolanis rutin

berkunjung ke klinik >50% <50%


No Indikator STANDAR PENGUKURAN

Nilai


7 Jam pelayanan klinik 24 jam 12 – 18 jam <12 jam 8 Angka perpindahan peserta BPJS ke Faskes lain

per tahun <5 % 5 – 5,5% >5,5%

9 Persentase kepuasan pasien >80% 50% - 79% < 50% 10 Pemanfaatan Pcare Ya Tidak

TOTALNILAI I I I (MAX70) = . . .

TOTALNILAI KINERJA PUSKESMAS= . . .


V . UPAYAKESEHATANMASYARAKATPENGEMBANGAN, UPAYA INOVASI DANPENGHARGAAN

UKM PENGEMBANGAN STANDAR PENGUKURAN

JENIS UKM PENGEMBANGAN JENIS KEGIATAN

SKOR 10 Melaksanakan,

ada SOP, ada hasil laporan dan

dokumentasi

SKOR 5 Melaksanakan, tidak ada SOP,

ada hasil laporan dan dokumentasi

SKOR 0 Tidak melaksanakan

1. Pelayanan Kesehatan Jiwa

1. Deteksi Dini Gangguan Mental, Emosional dan Perilaku

2. Konseling gangguan penggunaan NAPZA 3. Program wajib lapor pecandu narkotika 4. ...... 5. dst

2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

1. .... 2. ... 3. ...

3. Pengobatan Tradisional, Komplementer dan Alternatif

1. ... 2. ... 3. ...

4. UKS 1. ... 2. ... 3. ...


UKM PENGEMBANGAN STANDAR PENGUKURAN

JENIS UKM PENGEMBANGAN JENIS KEGIATAN

SKOR 10 Melaksanakan,

ada SOP, ada hasil laporan dan

dokumentasi

SKOR 5 Melaksanakan, tidak ada SOP,

ada hasil laporan dan dokumentasi

SKOR 0 Tidak Melaksanakan

5. Kesehatan Indera

6. Kesehatan Lansia

7. Kesehatan Kerja dan Olahraga

8. Dll.

9. ...


UPAYA INOVASI

STANDAR PENGUKURAN

Upaya inovasi merupakan upaya yang dilaksanakan Puskesmas yang sifatnya penemuan baru atas inisiatif mandiri Puskesmas dan di luar upaya yang sifatnya rutin maupun mandatori, dilaksanakan berdasarkan analisis kebutuhan

SKOR 10 Inovasi berdasarkan analisis kebutuhan, ada SOP, ada hasil laporan dan dokumentasi

SKOR 5 Inovasi tidak atas analisis kebutuhan, tidak ada SOP, ada hasil laporan dan dokumentasi

SKOR 0

Tidak ada inovasi

JENIS INOVASI 1.

2.

3.

4.

5.


PENGHARGAAN STANDAR PENGUKURAN

Jenis Penghargaan

SKOR 10: Penghargaan Internasional/Nasional

SKOR 5: Penghargaan Tingkat Provinsi

SKOR 0: Tidak ada penghargaan

1.

2.

3.

JUMLAH= . . . . . . . . .

TOTALNILAI UKMPENGEMBANGAN, UPAYAINOVASI DANPENGHARGAAN(Z)=

. . .

instrumen penilaian fktp berprestasi tahun 2017

Documents