315261434 263221993 instrumen fktp puskesmas berprestasi new pdf pdf

7/26/2019 315261434 263221993 Instrumen FKTP Puskesmas Berprestasi New PDF PDF

1/667

LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :

Tanggal :

I . A D M IN I S T R A S I D A N M A N A J EM E N PU SK E S MA S

NO

PARAMETER

URAIAN

80 dokumen telusur terpenuhi nilai 10;

DOKUMEN TELUSUR

20%-79% dokumen telusur terpenuhi sebagian nilai


2/667

5;


3/667

A.

ANALISIS KEBUTUHANMASYARAKAT DAN PERENCANAANPUSKESMAS

1.

!" tahun #$1&

a.'roses pen(usunan ren)ana

1.*+' pen(usunan !"

'uskesmas selaras

ker,a puskesmas berdasarkan

2.


4/667

asil ealuasi kiner,a

dengan masalah

hasil analisis situasi/ kebutuhan

.asil *-

kesehatan/ kebutuhan dan

dan harapan mas(arakat

3.asil analisis data


5/667

harapan mas(arakat/ (ang

5.okumen !"

disusun berdasarkan

b.'uskesmas men(esuaikan

1.okumen '" 'uskesmas terkait kegiatan

prioritas/ ketersediaan dan

!" (ang disusun men,adi

program dalam *'


6/667

kemampuan #4ungsi dan

'"/ sesuai alokasi sumber

2.

okumen '" 'uskesmas terkait kegiatan

kompetensi& menga)u

da(a (ang ada/ kemampuan

program *' dan diluar *'

pada 'ermenkes 752013

sumber da(a

.$otulen rapat pen(usunan '" 'uskesmas


7/667

tentang 'uskesmas/ dan

6!" en)ana !sulan "egiatan

renstra dinkes.


8/667

6'" en)ana 'elaksanaan

"egiatan

).'enetapan mengenai


9/667

,enis-

1.*" "a 'uskesmas ttg ,enis pela(anan

,enis pela(anan melalui *"

2.edia in4ormasi pela(anan 'uskesmas untuk

"epala 'uskesmas

mas(arakat pengguna dan mitra ker,a


10/667

#rosur/ 4l(er/ papan pemberitahuan/ poster&

1


11/667


Nomor:

Tanggal:

a.embangun komitmen


12/667

2.'uskesmas bertanggung'uskesmas dalam

1.okumen okakar(a mini bulanan #'& #

"eterpaduan :nternal lintas

memuat reie kegiatan/ )ore)tie a)tion/

,aab atas ter)apain(aprogram

se)ara lengkap&

akses dan )akupan upa(a"eterpaduan eksternal dengan


13/667

2.okumen okakar(a mini triulan #*& #

kesehatan ila(ahlintas sektor

memuat reie kegiatan/ )ore)tie a)tion/

se)ara lengkap&

b.'ela(anan mudah di akses dinilai

1.


14/667

"un,ungan 'usling tim dengan dokter ke

dari

'ustu/ 'oskesdes dan lokasi lainn(a se)ara

"eakti4an ,aringan 'uskesmas

rutin dan berkesinambungan minimal 3 kali

(ang ber4ungsi melaksanakan

dalam setahun #,adal dan laporan&

tugas

2.=adal dan laporan pelaksanaan !"' dan


15/667

"epatuhan ,adal dan aktu

!"

(ang ditetapkan

.asil ealuasi mas(arakat terhadap

>dan(a ":? (ang e4ekti4

pela(anan 'uskesmas baik !" dan !"'

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

1.'uskesmas memenuhi

'uskesmas memiliki peri@inan

1.ukti i,in operasional 'uskesmas


16/667

pers(aratan lokasi/

(ang berlaku #'ermenkes $o.

2.ukti registrasi 'uskesmas

bangunan dan ruang/

752013&

.Aotodokumentasi pemenuhan pers(aratan

prasarana dan peralatan

'uskesmas telah teregistrasi

lingkungan sehat

sesuai ketentuan (ang berlaku

3.Aotodokumentasi pengaturan ruangan (ang

#'ermenkes $o. 752013&


17/667

mengakomodasi kepentingan orang dengan

Puskesmas memenu!

disabilitas/ anak-anak dan orang usia lan,ut

"e#s$a#a%an &!n'kun'an sea%

5.a4tar inentaris peralatan medis dan

alaman

nonmedis/ dan non kesehatan #4urnitur/

-halaman berpagar


18/667

meubelair&

- bersih/ tidak be)ek/ tidak ada

B.asil ealuasi pemenuhan kebutuhan alkes

genangan air

terhadap pers(aratan/ ren)ana pemenuhan

- tersedia tempat parkir (ang

kebutuhan dan tindak lan,ut

memadai


19/667

7.=adal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

-tersedia tempat

pemeliharaan dan monitoring2


20/667


Nomor:

Tanggal:

penampungan sampah

8. a4tar peralatan (ang perlu dikalibrasi dan


21/667

sementara

bukti pelaksanaan kalibrasi

antai

- terbuat dari bahan kedap air/

permukaan rata/ tidak li)in/

mudah dibersihkan


22/667

inding

- permukaan bersih/ di)at

arna terang/ kedap air

Centilasi

- peredaran udara di dalam


23/667

ruangan baik/ luas minimal

15% dari luas lantai

- bila tidak ada entilasi alami

diganti dengan eDhaust atau


24/667

>E

>tap

- tidak bo)or/ apabila lebih dari

10 m dilengkapi dengan

penangkal petir


25/667

'engaturan ruang

mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas/ anak-

anak dan orang usia lan,ut

ilakukan upa(a pemenuhan


26/667

kebutuhan alkes sesuai (ang

dipers(aratkan #'ermenkes $o

752013&

'emeliharaan dan monitoring


27/667

ter,adal terhadap 4ungsi

prasarana dan peralatan

'uskemas

3


28/667


Nomor:

Tanggal:


29/667

2.'uskesmas memenuhi

>nalisis kebutuhan tenaga

1.okumen analisis kebutuhan tenaga

,umlah dan ,enis tenaga

sesuai dengan kebutuhan

berdasarkan beban ker,a

sesuai dengan peraturan

pela(anan (ang disediakan

perundang-undangan

"e,elasan uraian tugas untuk

2.

!raian tugas untuk setiap tenaga (ang


30/667

!raian tugas untuk setiap tenaga (ang

setiap tenaga (ang beker,a di

'uskesmas (ang dipahami oleh

ada

masing-masing petugas

ilakukan upa(a pemenuhan


31/667

.asil ealuasi pemenuhan kebutuhan

kebutuhan tenaga sesuai (ang

dipers(aratkan #'ermenkes $o

tenaga terhadap pers(aratan/ ren)ana

752013&

pemenuhan kebutuhan dan tindak lan,ut

'ers(aratan peri@inan untuk


32/667

'ers(aratan peri@inan untuk

tenaga medis/ keperaatan dan

3.*urat :,in 'raktek

tenaga kesehatan (ang lain

dipenuhi

.

'engelolaan program dan


33/667

g p g

erdapat struktur organisasi

1.*truktur organisasi 'uskesmas (ang

kegiatan 'uskesmas

'uskesmas (ang ditetapkan

ditetapkan oleh "ainkes "ab"ota

diselenggarakan dengan

oleh inas "esehatan

2.*" "epala 'uskesmas tentang

e4ekti4 dan e4isien se,alan

'impinan 'uskesmas

penetapan penanggung,aab !" dan


34/667

dengan tata nilai/ tu,uan/

menetapkan penanggung,aab

penanggung,aab !"'

tugas dan 4ungsi

programupa(a 'uskesmas

.*+' komunikasi dan koordinasi

'uskesmas

'impinan 'uskesmas

3.!raian tugas "epala 'uskesmas/

menetapkan alur komunikasi

penanggung,aab !" dan !"' dan


35/667

dan koordinasi pada posisi (ang

pelaksana kegiatan

ada pada struktur

5.*" "epala 'uskesmas tentang

erdapat uraian tugas/

penanggung,aab upa(a program

tanggung,aab dan

B.


36/667

okumen ealuasi pelaksanaan uraian

keenangan (ang berkaitan

tugas "epala 'uskesmas dan

dengan struktur organisasi

penanggung,aab upa(a

'uskesmas (ang dipahami

7.ukti pelaksanaan orientasi kegiatan bagi

masing-masing petugas


37/667

petugas baru

>da ealuasi pelaksanaan

8.asil lokakar(a mini lintas sektor

4

LAMPIRAN SK DIRJEN


38/667

BUK

Nomor :

Tanggal :

ur

>d>d

>d

'ie

e

i

*"*"

u*"*+

5



39/667

Nomor :

Tanggal :

keuangan/ pengelola data dan in4ormasi

erdapat prosedur pengumpulan/ pen(impanan data dan analisis data untuk diproses men,adi in4ormasi

PENIN(KATAN MUTU PUSKESMAS

1.!pa(a perbaikan mutu1.'impinan 'uskesmas

1.*" penanggung,aab mana,emen mutu

'uskesmas dipahami dan

menetapkan penanggung,aab

dilaksanakan oleh

mana,emen mutu

2.

!raian tugas/ eenang dan


40/667

'impinan 'uskesmas/2.erdapat ke,elasan tugas dan

tanggung,aab mana,emen mutu

'enanggung,aab !pa(a

tanggung,aab

'uskesmas dan 'elaksana

penanggung,aab mana,emen

mutu

.'edoman peningkatan mutu dan kiner,a


41/667

.erdapat pedoman peningkatan

mutu dan kiner,a (ang disusun

"epala 'uskesmas dan

3.asil ealuasi peningkatan mutu dan

'enanggung,aab !pa(a

kiner,a

3.

"egiatan perbaikan mutu dan


42/667

kiner,a 'uskesmas dilakukan

5.asil pertemuan tin,auan mana,emen

sesuai dengan ren)ana

kegiatan (ang tersusun

5.erdapat pertemuan tin,auan


43/667

mana,emen membahas hasil

analisis kebutuhan/ analisis

kepuasan/ hasil audit kiner,a

+> *"+ > :/ ,umlah parameter B/ n!&a! maks!ma& )0

REKOMENDASI BAB I

>.1/ nilai #rata-rata poin a/b/)&


44/667

>.2/ nilai #rata-rata poin a dan b&

.1/ nilai

6


45/667


46/667

STANDAR PEN(UKURAN


47/667

*+0 %e#"enu! n!&a! 10,

DOKUMEN TELUSUR

NO

PARAMETER

URAIAN

-0/ %e#"enu! se2a'!an n!&a! 5,


48/667

3-0 %!4ak %e#"enu! n!&a! 0


49/667

SKOR 10SKOR 5SKOR 0


50/667

A. UPAYA PUSKESMAS YAN( BERORIENTASI SASARAN menu#u% "en4eka%an Life Cycle6

>nalisis "ebutuhan !pa(a

-identi4ikasi


51/667

'uskesmas

kebutuhan

1.

mas(arakat


52/667

sebelum

1.

okumen *+' identi4ikasi kebutuhan dan harapan mas(arakat

menetapkan


53/667

terhadap program

upa(a/

2.

okumen sure( maas diri

-hasil identi4ikasi

0.

okumen analisis masalah

dianalisis untuk


54/667

3.

okumen kerangka a)uan/ ren)ana kegiatan program/ bukti

men(usun upa(a/

pelaksanaan dan *+' kegiatan

-upa(a (ang

5.

$otulen okmin sebagai bukti sosialisasi program ke *


55/667

disusun

disosialisasikan ke


56/667

lintas sektor


57/667


58/667


Nomor:

Tanggal:

'rogram upa(a

"epala 'uskesmas


59/667

'uskesmas (ang

- menetapkan

diselenggarakan

kerangka a)uan

melibatkan

dan *+' untuk

4orumkelompok

memperoleh


60/667

memperoleh

1. *+' identi4ikasi kebutuhan dan harapan mas(arakat/

mas(arakat dan intas

umpan balik

2. okumen kerangka a)uan pelaksanaan metode umpan balik

*ektor

terhadap


61/667

. :nstrumen analisis kebutuhan mas(arakat/

pelaksanaan

2.

upa(a dari

mas(arakat


62/667

3. okumen hasil identi4ikasi umpan balik

- melaksanakan

identi4ikasi hasil

umpan balik


63/667

umpan balik

5. berupa ren)ana kegiatan program berdasarkan analisis

- meman4aatkan

hasil umpan balik


64/667

untuk perbaikan

upa(a

'uskesmas

'engembangan danmelaksanakan


65/667


66/667

2. okumen regulasi terkait program dari 'ermenkes/

mas(arakat dan lintas-

men(usun upa(a

. okumen hasil identi4ikasi masalah oleh petugas 'uskesmas/

sektor terkait

inoati4 untuk


67/667

.

3. dokumen 'embahasan 4orum-4orum mas(arakat #& berikut

perbaikan upa(a

kesepatan * dan mas(arakat sasaran dan

'uskesmas


68/667

5. okumen peren)anaan/

berdasarkan

B. okumen pelaksanaan ealuasi dan tindak lan,ut upa(a inoati4


69/667

identi4ikasi

masalah/

-

melaksanakan


70/667

upa(a inoati4

(ang telah

!


Nomor :


71/667

Tanggal :

diren)anakan

"egiatan upa(a!pa(a 'uskesmas1. okumen ,ad;al kegiatan dan ren)ana kegiatan program serta

'uskesmas dilaksanakandilaksanakan tenaga pelaksana/

dengan pro4esional

-ditetapkan2. okumen bukti pelaksanaan kegiatan/ ealuasi dan

,adaln(a/


72/667

-dilaksanakan oleh

tenaga (ang

kompeten/

-dilakukan ealuasi

3.

pelaksanaan

upa(a 'uskesmas

6%ena'a k7m"e%en8tenaga (ang )akap atau mempun(ai keenangan/ diperoleh dari pendidikan atau pelatihan sesuai


73/667

"


Nomor :


74/667

Tanggal :

bidang

as(arakat/ indiidu (ang"epala 'uskesmas1. okumen *+' pen(ampaian in4ormasi ke lintas program/ lintasmen,adi sasaran upa(a

sektor dan mas(arakatmendapatkan akses-enetapkan2.ukti pen(ampaian in4ormasiin4ormasi mengenai

*+'. *osialisasi kegiatan program #tu,uan/ tahapan dan ,adalpelaksanaan upa(a

pen(ampaian

pelaksanaan&/

in4ormasi/ lintas3.okumen ealuasi dan

program dan


75/667

lintas sektor

-engetahui

in4ormasi

5.

mengenai

kegiatan baik

tu,uan/ ,adal/

pentahapan/

-ilakukan


76/667

ealuasi

terhadap

ke,elasan

in4ormasi kepada

sasaran upa(a

dan * terkait


77/667

1#


78/667


Nomor

:

Tanggal

:


79/667

upa(a

dan tempat


80/667

3.okumen ealuasi kegiatan program dan dokumen

pelaksanaan

kegiatan sesuai

kebutuhan


81/667

sasaran/ kegiatan

-ilaksanakan

dengan metode

dan teknologi (ang


82/667

B.

mudah diterima

sasaran

-elaksanakan


83/667

komunikasi

mengenai alur

kegiatan dari

petugas ke


84/667

sasaran

->da ealuasi

mengenai akses


85/667

mas(arakatsasara

n terhadap

kegiatan

'uskesmas melaksanakan"epala 'uskesmas


86/667

1.asil identi4ikasi masalah dan hambatan/

ka,ian permasalahan dan

bersama '= upa(a

2.bukti pelaksanaan analisis masalah/

hambatan dalamdan pelaksana

. dokumen dan pelaksanaan /

7.pelaksanaan kegiatan

3.

ealuasi

upa(a-mengidenti4ikasi


87/667

permasalahan

dan hambatan


88/667

dalam

11



89/667

Nomor:

Tanggal:

pelaksanaan


90/667

kegiatan/

-melakukan

analisis/

-meren)anakan


91/667

tindak lan,ut/

-melaksanakan

tindak lan,ut dan


92/667

umpan balik

terhadap

persoalan

!mpan balik dan tindak"epala 'uskesmas

1. *" tentang media komunikasi/

lan,ut terhadap keluhan


93/667

-enetapkan

2.bukti analisis keluhan/

mas(arakatsasaran

media

.bukti pelaksanaan tindak lan,ut/

program

komunikasi untuk

3. bukti pelaksanaan umpan balik

menangkap

5.

*+' penanganan keluhan/


94/667

keluhan

mas(arakat dan

8.

untuk umpan

balik/


95/667

-ilakukan

analisis terhadap

keluhan/


96/667

ditetapkan /

-ilaksanakan

umpan balik

t h d k l h


97/667

terhadap keluhan

12



98/667

Nomor:

Tanggal:

?aluasi kiner,a-'enetapan1. *" "epala 'uskesmas tentang indikator dan target/pelaksanaan upa(a

indikator dan2. dokumen hasil pengumpulan data/

puskesmas

target )apaian. dokumen analisis data/

upa(a3. dokumen pelaksanaan tindak lan,ut

-data

pelaksanaan

upa(a


99/667

-analisis )apaian

program/

-tindak lan,ut

dalam upa(a

perbaikan upa(a

'uskesmas

9.


100/667

13


101/667


102/667

Tanggal:


103/667

STANDAR PEN(UKURAN

*+0 %e#"enu! n!&a! 10,

DOKUMEN TELUSUR

PARAMETER


104/667

-0/ %e#"enu! se2a'!an n!&a! 5,

NO

URAIAN


105/667

3-0 %!4ak %e#"enu! n!&a! 0

SKOR 10

SKOR 5SKOR 0


106/667

B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS


107/667

B.1. K7m!%men P!m"!nan 4an 97kusn$a Pa4a Sasa#an P#7'#am:Pen''una La$anan


108/667

1."epala 'uskesmas

menetapkan hak


109/667

dan kea,iban

ak dan kea,iban

sasaran sesuai


110/667

dengankerangka

sasaran program

1. *" hak dan kea,iban sasaran program


111/667

a)uan

ditetapkan dan


112/667

2. *+' sosialisasi hak dan kea,iban sasaran.

1

disosialisasikan kepada

2.ak dan kea,iban


113/667

sasaran program serta

sasaran


114/667

semua pihak (ang terkait/

dikomunikasikan


115/667

dan dilaksanakan dalam

kepada sasaran


116/667

pelaksanaan program.

pelaksana program


117/667


118/667

14

LAMPIRAN SK DIRJENBUK

Nomor :

Tanggal :


119/667

Tanggal :

>daaturan(ang,elas(ang

mengaturperilaku'enanggung,aab'rogram!

pa(a'uskesmas

/

pe

"e

'e

'e

'e

*"

u

ti

tindaklan,ut.


120/667

.2. "ebi,akan dan'reosedur 'engelolaan!pa(a 'uskesmas

'

a


121/667

'e1.

keme1.pepe

'uda

)me

*"

'a

*+

15



122/667


Nomor:

Tanggal:

pelaksanaan programpengelolaan dan

pengendalian

ditetapkan/ dikendalikanpelaksanaan upa(a


123/667

3. *+' dan bukti pen(impanan dan pengendalian arsip peren)anaan

dan didokumentasikan.'uskesmas

dan pen(elenggaraan program.

2. 'eraturan/


124/667

kebi,akan/ prosedur

dan 4ormat

dokumen (ang

digunakan


125/667

dikendalikan

. 'eraturan (ang

men,adi a)uan

dikendalikan

sebagai dokumen


126/667

g

eksternal (ang

diberlakukan

3. Eatatan atau

rekaman (ang


127/667

merupakan hasil

pelaksanaan

kegiatan disimpan

dan dikendalikan


128/667

2.

1. "epala 'uskesmas

1.*" "epala 'uskesmas tentang monitoring pengelolaan dan

menetapkan

pelaksanaan program. asil monitoring pengelolaan dan

"epala 'uskesmas


129/667

kebi,akan monitoring

pelaksanaan program.

menetapkan kebi,akan dan

kesesuaian

prosedur ealuasi

2.

*+' monitoring/ ,adal dan pelaksanaan monitoring.

pengelolaan dan


130/667

kepatuhan terhadap

pelaksanaan upa(a

.asil monitoring

peraturan/kerangka a)uan/

'uskesmas terhadap


131/667

prosedur dalam

kerangka a)uan/

3.asil ealuasi thd kebi,akan dan prosedur monitoring.

pengelolaan dan

ren)ana kegiatan dan


132/667

16



133/667

Nomor

:

Tanggal:

pelaksanaan programprosedur

pelaksanaan kegiatan


134/667

2. "epala 'uskesmas

menetapkan prosedur

monitoring


135/667

. 'enanggung,aab

upa(a 'uskesmas

memahami kebi,akan

dan prosedur


136/667

monitoring

3. 'enanggung,aab

upa(a 'uskesmas

melaksanakan


137/667

monitoring sesuai

ketentuan (ang

berlaku

5 "ebi,akan dan


138/667

5. "ebi,akan dan

prosedur monitoring

diealuasi setiap

tahun


139/667

."epala 'uskesmas1. "epala 'uskesmas

1.*" ealuasi kiner,a program

menetapkan kebi,akan dan


140/667

menetapkan

2.

*+' ealuasi kiner,a program

prosedur ealuasi kiner,a

kebi,akan ealuasi

program (ang


141/667

.

asil ealuasi kiner,a upa(a 'uskesmas

kiner,a tiap upa(a

dilaksanakan oleh

'uskesmas

'enanggung,aab


142/667

3.asil ealuasi terhadap kebi,akan dan prosedur ealuasi program.

'rogram!pa(a

2. "epala 'uskesmas

'uskesmas.


143/667

menetapkan prosedur


144/667

1


Nomor :

Tanggal :

ealuasi kiner,a


145/667

'enanggung,aab upa(a 'uskesmas memahami kebi,akan dan prosedur ealuasi kiner,a program

'enanggung,aab upa(a 'uskesmas melaksanakan ealuasi kiner,a se)ara periodik sesuai dengan ketentuan (ang berlaku

"ebi,akan prosedur ealuasi terhadap upa(a 'uskesmas tersebut diealuasi setiap tahun

B.;. Pe#en


146/667

2. '" 'uskesmas dengan ke,elasan kegiatan tiap programupa(a

'uskesmas terintegrasi!" 'uskesmas

."> program

1.dengan ren)ana2. en)ana untuk tahun

pelaksanaan upa(a

ber,alan terintegrasi

3.=adual kegiatan program


147/667

'uskesmas (ang laindalam '"

disusun melalui proses'uskesmas

peren)anaan 'uskesmas. "erangka >)uan tiap

1!


148/667



149/667

Nomor:

Tanggal:

dengan indikator kiner,a

!pa(a 'uskesmas

(ang ,elas/ dan

disusun oleh


150/667

men)erminkan isi/ misi/

penanggung,aab

dan tu,uan 'uskesmas.

upa(a 'uskesmas

3. =adal kegiatan


151/667

disusun oleh

penanggung,aab

upa(a 'uskesmas

dan pelaksana


152/667

'uskesmas

melaksanakan

1."a,ian kebutuhan

dan harapan

1. *+' dan asil ka,ian kebutuhan mas(arakat


153/667

mas(arakatsasaran

'eren)anaan kegiatan

2.'embahasan hasil

2.

*+' dan hasil ka,ian kebutuhan sasaran program

dalam pelaksanaan !pa(a


154/667

ka,ian kebutuhan

'uskesmas disusun

.asil analisis

dan harapan

berdasarkan kebutuhan


155/667

2.

mas(arakatsasaran

3.'"

sasaran dan pihak-pihak

dalam pen(usunan


156/667

terkait untuk peningkatan

'"

5.=adal kegiatan program sesuai dengan usulan

status kesehatan


157/667

.=adal kegiatan

mas(arakatsasaran.

mas(arakat.

'uskesmas


158/667

dilaksanakan

dengan

memperhatikan


159/667

LAMPIRAN SK DIRJEN

BUK

Nomor :

Tanggal :intah danatauperubahan


160/667

'eren)anaan

kegiatan(angsedangdilaksanakandapat

direisibilaperlu/sesuaidenganperubahankeb

i,akanpemer

kebutuhanmas(arakat atausasaran program/serta usulan-usulanperbaikan (ang

rasional.'enanggung,aaba,ib

memonitorpen)apaianprogram/ dan prosespelaksanaan sertamengambil langkahtindak lan,ut untukperbaikan.

1.

'enanggung,aab1.*+' monitoring/

,ad;al danpelaksanaanmonitoring program

upa(a 'uskesmas

melakukanmonitoring2.asil monitoring

pro

gram

pelaksanaankeg

pembahasan.

monitoringdilakukan3.asil pen(esuaianren)ana

dengan prosedur


161/667

giatan.*+'pembahasanhasilmonitoring/bukti

pembahasan/2.

'elaksanaan

rekom

endasihasil

dengan prosedur

(ang ,elas

5.*+' perubahanren)ana kegiatanprogram.

ilakukanB.okumentasi hasilmonitoring

pembahasan7.

okumentasiproses dan hasilpembahasan.

terhadap hasil

monitoring

indak lan,ut hasilmonitoring untukdisesuaikan dalamperen)anaan


162/667



163/667

Nomor:

Tanggal:

"epala 'uskesmas


164/667

1.*" pers(aratan kompetensi

menetapkan

2.*" 'enetapan 'enanggung-,aab program

'enanggung-,aab1.'ers(aratan

.asil analisis kompetensi

program memenuhi

kompetensi

3.'edoman 'en(elenggaraan 'rogram

pers(aratan (ang

'enanggung ,aab


165/667

5.en)ana 'eningkatan "ompetensi

1ditetapkan #kompeten& dan

!"

melakukan peningkatan2.enindaklan,uti

kompetensi

hasil analisis


166/667

agar dapat mengelola

kompetensi untuk

program sesuai dengan

peningkatan

tu,uan (ang harus di)apai.

kompetensi


167/667

penanggung,aab

upa(a 'uskemas

'enanggung,aab"epala 'uskesmas

1.u,uan/ sasaran/ tata nilai program (ang dituangkan dalam

'rogram!pa(a1. ea,ibkan

kerangka a)uan program


168/667


'uskesmas dan pelaksana

2.ukti pelaksanaan sosialisasi

upa(a (ang baru

penanggung,aab

.asil ealuasi dan tindak lan,ut thd sosialisasi tu,uan/ sasaran/

ditugaskan di 'uskesmas

upa(a 'uskesmas

dan tata nilai.

harus mengikuti kegiatan

mengikuti kegiatan


169/667

orientasi pelaksanaan

orientasi

upa(a 'uskesmas agar2. enetapkan ">

memahami tugas pokok


170/667

kegiatan orientasi

-dan tanggung ,aab

penanggung,aab


171/667

maupun pelaksana

upa(a

. elakukan ealuasi


172/667

terhadap

pelaksanaan

kegiatan orietasi


173/667

21


174/667

"epala 'uskesmas


175/667

'enanggung,aab !pa(a1. enetapkan

'uskesmas menetapkan

tu,uan upa(a dan tata nilaike,elasan tu,uan/

dalam pelaksanaan upa(asasaran dan tata nilai


176/667

(ang dikomunikasikandari tiap upa(a

kepada semua pihak (ang

2. ensosialisasikan

terkait dan kepada sasaran

tu,uan/ sasaran dan


177/667

upa(a 'uskesmas

1. u,uan/ sasaran/ tata nilai program (ang dituangkan dalam

tatanilai kepada

pelaksana/ sasaran


178/667


;

2.ukti pelaksanaan sosialisasi

lintas program dan

.asil ealuasi dan tindak lan,ut thd sosialisasi tu,uan/ sasaran/

lintas sektor terkait


179/667

dan tata nilai.

. elakukan ealuasi


180/667

terhadap

pen(ampaian

in4ormasi (ang

diberikan kepada


181/667

sasaran/ pelaksana

lintas program dan

lintas sektor


182/667

'enanggung,aab !pa(a'enanggung,aab

'uskesmas bertanggungprogram

1. *+' dan ukti pelaksanaan pembinaan

,aab terhadap

1. elakukan


183/667

2. "erangka a)uan pembinaan dan bukti pembinaan

pen)apaian tu,uan/

.=adal pembinaan

pen)apaian kiner,apembinaan se)ara

=


184/667

3.">/ tahapan/ ,adal kegiatan program dan bukti sosialisasi

program/ pelaksanaanperiodik kepada

5. *+' koordinasi '/ *

program/ dan penggunaanpelaksana dalam


185/667

B. *+' dan hasil ealuasi dan tindak lan,ut pelaksanaan

sumber da(a/ melaluimelaksanakan

komunikasi dan koordinasi ' dan *.

komunikasi dan koordinasikegiatan tentang


186/667

22


187/667


Nomor:


188/667

Tanggal:

kegiatan

berdasarkan


189/667

pedoman

2. engkomunikasika

n tu,uan/ tahapan

pelaksanaan/


190/667

pen,adalankepad

a '* terkait

. elakukan


191/667

koordinasi dalam

pelaksanaan

kegiatan kepada

'* terkait


192/667

termasuk ke,elasan

'enanggung,aab

'enanggung,aab

'rogram!pa(aupa(a 'uskesmas


193/667

1.*+' minimalisasi resiko

'uskesmas1. elakukan

mengupa(akan

2. asil identi4ikasi risiko terhadap lingkungan dan mas(arakat

minimalisasi risikoidenti4ikasi


194/667

akibat pelaksanaan program/

pelaksanaan kegiatankemungkinan resiko

terhadap lingkungan.

terhadap lingkungan

.asil analisis risiko

5


195/667

dan mas(arakat

3.en)ana pen)egahan dan minimalisasi risiko

dalam pelaksanaan

kegiatan

5.ukti pelaksanaan kegiatan


196/667

2. elakukan analisis

B.ukti tindak lan,ut.

risiko

. eren)anakan


197/667

upa(a pen)egahan

dan pengendalian

23


Nomor:


198/667

Tanggal:

resiko

3. elakukan ealuasi

terhadap upa(a


199/667

pen)egahan dan

minimalisasi resiko

5. elaporkan ke

inkes apabila


200/667

terdapat ke,adian

resiko

'enanggung,aab1. "epala 'uskesmas


201/667

'rogram!pa(amenetapkan

'uskesmas mem4asilitasikebi,akan (ang

pemberda(aan mas(arakatmea,ibkan

dan sasaran programpenanggung,aab

1. *" "epala 'uskesmas tentang kea,iban 'enanggung,aab

dalam mulai dari


202/667

dalam mulai daridan pelaksana upa(a

peren)anaan/'uskesmas untuk

program dan pelaksana untuk mem4asilitasi peran serta

pelaksanaan/ sampaimem4asilitasi peran

mas(arakat

dengan ealuasi 'rogram.serta mas(arakat


203/667

2. en)ana/ ">/ *+' 'emberda(aan mas(arakat

dan sasaran dalam

)

*/ peren)anaan/

. *+' pelaksanaan */ dokumentasi pelaksanaan */ dan

monitoring dan


204/667

hasil *

ealuasi

3. *+' "omunikasi dengan mas(arakat dan sasaran program

pelaksanaan upa(a

'uskesmas

5. ukti peren)anaan dan pelaksanaan program kegiatan


205/667

2. 'enanggung,aab

bersumber dari sada(a mas(arakatsasta.

upa(a 'uskesmas

men s n ren)ana


206/667

men(usun ren)ana/

kerangka a)uan dan

prosedur

pemberda(aan

24


207/667


Nomor :

Tanggal :

mas(arakat

"eterlibatan mas(arakat dalam */ peren)anaan/ pelaksanaan/ monitoring dan ealuasi pelaksanaan

'enanggung,aab upa(a melakukan komunikasi dengan mas(arakat dan sasaran melalui media komunikasi (ang ditetapkan


208/667

gg g, p ( g ( ( g p

>dan(a kegiatan dalam pelaksanaan upa(a 'uskesmas (ang berseumber dari sada(a mas(arakat

B.5. Pen'7#'an!sas!an U"a$a Puskesmas@ K7mun!kas! 4an K77#4!nas!

1."epala 'uskesmas

1.

okumen uraian tugas 'enanggung,aab

!raian tugas

menetapkan uraian

2.okumen uraian tugas pelaksana

'enanggung,aab

tugas

1.program/ dan pelaksana

penanggung,aab


209/667

p gg g,

.:si dokumen uraian tugas

program ditetapkan oleh

dan pelaksana

"epala 'uskesmas.

upa(a

3.ukti pendistribusian uraian tugas


210/667

2.!raian tugas berisi

25



211/667

Nomor:

Tanggal:

tugas/

5.ukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada '

tanggung,aab/


212/667

keenangan/ tugas

pokok dan tugas

integrasi


213/667

3.okumen uraian


214/667

tugas didistribusikan

kepada pengemban

tugas

5.!raian tugas


215/667

disosialisasikan ke

' terkait


216/667

26


Nomor :

Tanggal :an tugas dantanggung ,aabsesuai denganuraian tugas.


217/667

'enanggung,aab'rog

ram!pa(a'uskesmasdanpelaksana

program

melaksanak

1. "epala

'uskesmas

melakukanmonitoring

terhadap

penanggung,aab

2.'enanggung,aab

pelaksana dalam

melaksanakantugas


218/667

upa(amelakukan

monitoringterhadap

berdasarkan uraian

. >da tindak lan,ut

"epala 'uskesmas

1. okumen hasilpelaksanaan tugas

apabila ter,adi

2.okumen

ak lan,ut hasilmonitoring

terhadappelaksanaan


219/667

nhasil

monitoringpelaksanaantugas

pen(impangan

.uktitind

uraian tugas oleh

penanggung ,aab

3. >da tindak lan,ut

'enanggung,aab

terhadappelaksanaan

uraian tugas oleh


220/667

apa

bilater,adi

pen(impang

an

pelaksana

2


Nomor

:


221/667

Tanggal:

!raian tugas dika,i ulang1. "epala 'uskesmas

se)ara reguler dan ,ika


222/667

menetapkan periode

perlu dilakukan perubahan

untuk melakukan


223/667

ka,ian ulang terhadap

uraian tugas

2. ilaksanakan ka,ian

ulang terhadap uraian


224/667

tugas sesuai dengan

aktu (ang

1. *" "epala 'uskesmas tentang ka,ian ulang uraian tugas/ *+'

ditetapkan oleh


225/667

ka,ian ulang uraian tugas

penanggung,aab

dan pelaksana

2.

ukti pelaksanaan ka,ian ulang dan hasil tin,auan ulang

.


226/667

. >pabila perlu

.

!raian tugas (ang direisi

dilakukan perubahan

3."etetapan hasil reisi uraian tugas.

uraian tugas/ maka


227/667

dilakukan reisi

terhadap uraian tugas

3. 'erubahan uraian


228/667

tugas ditetapkan oleh

"epala 'uskesmas

berdasarkan usulam

dari


229/667

penanggung,aab

upa(a

1 "epala 'uskesmas


230/667

1. "epala 'uskesmas

1.identi4ikasi pihak terkait/ */ * dan peran masing-masing

'enanggung ,aab !"bersama

3.

2.

!raian peran ' untuk tiap program 'uskesmas

'uskesmas membinapenanggung,aab


231/667

komunikasi dan tataupa(a 'uskesmas

2!



232/667

Nomor:

Tanggal:

hubungan ker,a lintas

mengidenti4ikasi

.

!raian peran * untuk tiap program 'uskesmas

program dan lintas sektorpihak-pihak terkait

3. "> program memuat peran ' dan *


233/667

untuk pelaksanaan danlintas program dan

pen)apaian hasil (anglintas sektor

5. ukti pelaksanaan pertemuan ' dan *

optimal2. 'enanggung,aab


234/667

upa(a 'uskesmas

$omor 5 ihat di dokumen lokmin tribulanan

bersama dengan

lintas program dan

lintas sektor


235/667

mengidenti4ikasi

peran masing-masing

lintas program dan

lintas sektor terkait


236/667

. 'eran lintas program

dan lintas sektor

didokumentasikan

dalam kerangka


237/667

a)uan

3. "omunikasi lintas

program dan lintas

sektor dilakukan


238/667

melalui pertemuan

lintas program dan

lintas sektor

ilakukan komunikasi dan1. "epala 'uskesmas

1.*" "epala 'uskesmas dan *+' tentang mekanisme komunikasi

koordinasi (ang ,elasmenetapkan


239/667

p

dan koordinasi program/

dalam pengelolaankebi,akan dan

2. ukti pelaksanaan komunikasi ' dan *

'rogramprosedur komunikasi

5.

dan koordinasi

.ukti pelaksanaan koordinasi


240/667

ukti pelaksanaan koordinasi

program

2. 'enanggung,aab

3. asil ealuasi/ ren)ana tindak lan,ut dan tindak lan,ut thd

pelaksanaan koordinasi ' dan *.


241/667

upa(a 'uskesmas

2"


Nomor :

Tanggal :

melakukan komunikasi kepada pelaksana/ lintas program terkait dan lintas sektor terkait

'enanggung,aab !pa(a 'uskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan upa(a 'uskesmas kepada lintas program/ lintas sektor terkait dansasaran

'enanggung,aab upa(a 'uskesmas melakukan ealuasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan


242/667

B.). Akun%a2!&!%as "en'e&7&aan 4an "e&aksanaan "#7'#am

1. 'enanggung,aab

1.*+' pengarahan kepada pelaksana

'enanggung,aab

upa(a 'uskesmas

2.

ukti pelaksanaan ka,ian

'rogram!pa(amemberikan arahan


243/667

1.'uskesmas menun,ukkan

kepada pelaksana

.ukti pelaksanaan tindak lan,ut

akuntabilitas dalamuntuk pelaksanaan

3.okumentasi hasil ka,ian dan pelaksanaan tindak lan,ut.

mengelola dan


244/667

mengelola dan

kegiatan

melaksanakan program/2. 'enanggung,aab

5.ukti pelaksanaan pertemuan penilaian kiner,a.

dan memberikan


245/667


Nomor :

Tanggal :

pengarahan kepadaupa(a 'uskesmaspelaksana sesuai denganmelakukan ka,iantata nilai/ isi/ misi/ tu,uanse)ara periodik'uskesmas/ dan tata nilaiterhadap pen)apaian


246/667

terhadap pen)apaian

'rogram.kiner,a

'enanggung,aab upa(a 'uskesmas bersama pelaksana program melakukan tindak lan,ut terhadap hasil penilaian kiner,a

asil ka,ian dan tindak lan,ut didokumentasikan dan dilaporkan kepada "epala 'uskesmas

ilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kiner,a bersama dengan "epala 'uskesmas

BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MD(s

'erbaikan kiner,a upa(a- >dan(a kebi,akan

*" "epala 'uskesmas tentang peningkatan kiner,a/ adan(a bukti-

1.se)ara berkesinambungan

dan komitmen

bukti inoasi program

dan konsisten


247/667

dan konsisten

peningkatan kiner,a

31


Nomor:


248/667

Tanggal:

pengelolaan upa(a

-adan(a ren)ana


249/667

perbaikan kiner,a

upa(a

-adan(a bukti inoasi

program


250/667

-'enanggung,aabp

e laksana program

melakukan penilaian

kiner,a program


251/667

, p g

berdasarkan

'enanggung,aab

indikator kiner,a

(ang ditetapkan oleh


252/667

program melaksanakan

1.ukti pertemuan pembahasan kiner,a dan upa(a perbaikan

inas "esehatan/

2.perbaikan kiner,a se)ara

2.

okumen indikator penilaian kiner,a dan hasil-hasiln(a

-adan(a komitmen


253/667

berkesinambungan dan

.okumen ren)ana perbaikan kiner,a

peningkatan kiner,a

konsisten

(ang dibuktikan


254/667

dengan adan(a

proses pen(usunan

perbaikan kiner,a


255/667

dan pelaksanaan

perbaikan kiner,a


256/667

->dan(a ren)ana dan

"a,i banding

pelaksanaan ka,i

1.okumen ren)ana ka,i banding

banding/


257/667

3.?aluasi ka,i banding

pelaksanaan program


258/667

banding/

5.

okumen ren)ana perbaikan kiner,a berdasarkan hasil ka,i

dengan puskesmas lain

-adan(a hasil ka,i

banding


259/667

banding (ang

32


Nomor :

Tanggal :

diidenti4ikasi dan dianalisis/adan(a ren)ana perbaikan kiner,a berdasarkan hasil ka,i bandingT7%a& sk7# BAB II@ Jum&aB.1.1 n!&a!8B.5.1REKOMENDASI BAB II8"a#ame%e# ;-@ n!&a! maks!ma&B.1.- n!&a!8


260/667

B.5.-

;-0B.-.1B.5.;

B.-.-B.5.=

B.-.;

B.5.5

A.1@ n!&a!8B.;.1B.).1

A.-@ n!&a!8B.;.-C.1 n!&a!8

A.;@ n!&a!8B.;.;

C.- n!&a!8

A.=@ n!&a!8

B.=.1C.; n!&a!8

A.5@ n!&a!8B.=.-

A.)@ n!&a!8B.=.;

A.@ n!&a!8B.=.=


261/667

A.+@ n!&a!8B.=.5

A.@ n!&a!8B.=.)

33


Nomor :

Tanggal :

: : : . !'>F> '?$F??$GG>>>$ '?>F>$>$ "?*?>>$ '?+>$G>$":$:*

>. > F > $ > $ " : $ : * F > $ G ? + : ? $ > * : ' > * : ? $


262/667

*>$> '?$G!"!>$

80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%

$+

'>>??


263/667

!>:>$

terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%

+"!?$ ?!*!

terpenuhi nilai 0


264/667

*"+ 10

*"+ 5

*"+ 0


265/667

A.1 . PROSES PENDA9TARAN PASIEN


266/667

2.*+' identi4ikasi pasien

1.e4isien dengan memperhatikan


267/667

kebutuhan pelanggan-petugas mengetahui prosedur

.agan alur penda4taran


268/667

penda4taran dan mengikuti prosedur

3.*+' untuk menilai kepuasan


269/667

-terdapat )ara mengetahui baha

pelanggan

pelanggan puas terhadap proses

5.

Aorm sure( kepuasan pasien


270/667

Aorm sure( kepuasan pasien

penda4taran #sure( kepuasan


271/667

pelanggan&

B.okumen tindak lan,ut hasil surei


272/667

-

terdapat tindak lan,ut ,ika pelanggan

tidak puas


273/667

-keselamatan pelanggan ter,amin di

tempat penda4taran


274/667

2.:n4ormasi tentang penda4taran tersedia

-tersedia media in4ormasi tentang


275/667

34


276/667


Nomor:


277/667

Tanggal:

penda4taran/ termasuk hak dan

mudah dilihat

2.*'+ pen(ampaian in4ormasi

kea,iban pasien

-


278/667

semua pihak (ang membutuhkan

penda4taran/ tari44/ ,enis pela(anna/

ru,ukan/ ketersediaan tempat tidur

in4ormasi penda4taran memperoleh

.ketersediaan in4ormasi tentang 4asilitas

in4ormasi sesuai (ang dibutuhkan


279/667

-pelanggan dapat memperoleh

ru,ukan

3.

*" dan *'+ pen(ampaian hak dan

in4ormasi lain tentang tari4/ ,enis


280/667

pela(anan/ ru,ukan/ ketersediaan

kea,iban pasien

tempat tidur untuk 'uskesmas

5.*'+ koordinasi antara penda4taran

-penda4taran dilakukan oleh petugas


281/667

dengan unit penun,angterkait

(ang terlatih dengan memperhatikan

B.*erti4ikat pelatihan petugas

hak-hak pasien #ramah/ terampil&

penda4taran


282/667

-terdapat mekanisme koordinasi

7.edia in4ormasi tentang hak dan

petugas di ruang penda4taran


283/667

kea,iban pasien ditempat (ang

dengan unit lainterkait agar

mudah dilihat

pelanggan memperoleh pela(anan


284/667

-terdapat hak dan kea,iban pasien

ditempat (ang mudah dilihat


285/667

.ahapan pela(anan klinis-tersedia tahapan dan prosedur

1.*+' alur pela(anan pasien

diin4ormasikan kepada pasien untuk

pela(anan klinis (ang dipahami oleh

2.*+' pela(anan klinis untuk masing-

men,amin kesinambungan pela(anan

petugas


286/667

masing pen(akit

-se,ak aal pasienkeluarga

.edia in4ormasi tentang ,enis dan

memperoleh in4ormasi dan paham


287/667

,adal pela(anan

terhadap prosedur pela(anan klinis

-

tersedia da4tar ,enis pela(anan di


288/667

3.o! dengan sarana kesehatan lain

untuk ru,ukan

'uskesmas beserta ,adal


289/667

pela(anan

5.*+' pemberian in4ormasi pela(anan

35


290/667

35


Nomor:


291/667

Tanggal:

-terdapat ker,asama dengan sarana

klinis kepada pasien oleh petugas

kesehatan lain #ru,ukan klinis


292/667

kesehatan lain #ru,ukan klinis/

B.Aorm in4ormed )onsent

ru,ukan diagnosis/ ru,ukan

konsultati4&


293/667

-terdapat in4ormed )onsent

A.-.PEN(KAJIAN KLINIS AAL PASIEN


294/667

1.'roses ka,ian klinis aal dilakukan-terdapat prosedur pengka,ian aal

1.*'+ pengka,ian aal klinis

se)ara paripurna/ men)akup berbagai

(ang paripurna meliputi

2.pers(aratan kompetensi tenaga/ pola

kebutuhan dan harapan

anamnesisalloanamnesi/


295/667

pasienkeluarga/ hasil ka,ian di)atat

pemeriksaan 4isik/ pemeriksaan

ketenagan (ang memberikan

dalam rekam medis dan mudah

penun,ang dan ka,ian sosial untuk

pela(anan klinis

diakses oleh petugas (ang

mengidenti4ikasi berbagai kebutuhan

.*'+ pela(anan klinis


296/667

bertanggung,aab

dan harapan pasien dan keluarga

-proses pengka,ian dilakukan oleh

3.*'+ asuhan keperaatan


297/667

tenaga (ang kompeten

5.Aorm rekam medis

-pemeriksaan dan diagnosis

B.

*'+ pen)atatan rekam medis


298/667

menga)u pada standar pro4esi dan

standar asuhan #'" no 5 ahun

7.

*'+ pen(impanan dan peman4aatan


299/667

-hasil ka,ianin4ormasi di)atat dalam


300/667

rekam medis

-dilakukan koordinasi dengan

petugas kesehatan (ang lain untuk


301/667

men,amin perolehan dan

36


Nomor:


302/667

Tanggal:

peman4aatan in4ormasi tersebut

se)ara tepat


303/667

2.'asien dengan kebutuhan darurat/-petugas gaat darurat

1.*'+ triase

mendesak atau segera diberikan

melaksanakan proses triase untuk

2.*'+ ru,ukan pasien emergensi


304/667

prioritas untuk assessment dan

memprioritaskan pasien dengan

pengobatan

kebutuhan emergensi

.kerangka a)uan pelatihan petugas unit

-petugas gaat darurat terlatih


305/667

gaat darurat

pelatihan gaat darurat #dasar

3.serti4ikat pelatihan emergensi bagi

maupun lan,utan&


306/667

petugas gaat darurat

-pasien emergensi diperksa dan

5.Aorm ru,ukan

distabilisasi sebelum diru,uk


307/667

A.;. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS


308/667

1.asil ka,ian aal pasien dianalisis oleh-ka,ian dilakukan oleh tenaga

1.*" tim interpro4esi

petugas kesehatan pro4esional

kesehatan pro4esional dan kompeten

2.*'+ pendelegasian eenang

dalam satu tim interpro4esi


309/667

6tim interpro4esi terdiri dari tenaga

.

Aorm *urat pendelegasian eenang


310/667

medis dan tenaga kesehatan lain

sesuai diagnosis dan tatalaksana

(ang diperlukan

-terdapat ke,elasan proses


311/667

pendelegasian eenang se)ara

tertulis kepada petugas (ang diberi

keenangan apabila pela(anan


312/667

dilakukan oleh tenaga (g tidak

memenuhi pers(aratan

A.=. RENCANA LAYANAN KLINIS


313/667

3


Nomor :

Tanggal :

en)anatindakandan

pengob

ti

te

se

re

r

ere

ku


314/667

atansertaren)anala(anan

terpadu,ikadiperlukanpenanganan

oleh

e

re

di

ti

*"

*

'*'

e

*'

*+

o

mentind

aklan,uthasilealuasikesesuaianpel

aksanaa


315/667

nren)anaterapi

3!


316/667


Nomor :

Tanggal :

A.5. PELAKSANAAN LAYANAN

1.'elaksanaan la(anan dipandu oleh-pela(anan klinis sesuai dengan

kebi,akan/ prosedur dan peraturan

prosedur (ang terdapat dalam

-perubahan ren)anala(anan

dilakukan berdasarkan


317/667

(ang berlaku

pedoman #'" no.5 tahun 2013&

-la(anan diberikan sesuai dengan

ren)ana la(anan (ang sudah dibuat

-la(aanan (ang diberikan kepada

pasien didokumentasikan

perkembangan pasiendan di)atat

dalam rekam medis

-

,ika diperlukan tindakanmedis/

pasien keluargamemperoleh

in4ormasi dan

dituangkan dalam

in4ormed )onsent

-melakukan ru,ukan bila diperlukan

*" tentang pemberianpela(anan klinis

*'+ pela(anan klinis#untuk pen(akit dan nonpen(akit&

rekam medis

4orm in4ormed )onsent

4orm ru,ukan


318/667

3"


Nomor:


319/667

Tanggal:

2.'elaksanaan la(anan bagi pasien

-kasus gaat daruratberesiko tinggi

1.*" penangung ,aab petugas :G

gaat darurat dan beresiko tinggi

(ang biasa ter,adi diidenti4ikasi


320/667

2.da4tar kasus gaat daruratberesiko

dipandu oleh kebi,akan dan prosedur

(ang berlaku-

tersedia kebi,akan dan prosedur

tinggi (ang biasa ditangani # tertulis&

penanganan gaat

.aporan penanganan pasien gaat


321/667

daruratemergensi dan pasien

darurat dan resiko tinggi

beresiko tinggi


322/667

-terdapat ker,asama dengan

3."a,ian kasus pasien gaat darurat dan

resiko tinggi

4as(ankes lain apabila tidak tersedia


323/667

pela(anan gaat darurat 23 ,am

5.

*'+ penanganan pasien gaat


324/667

-tersedia prosedur pen)egahan

darurat masing-masing pen(akit

ter,adin(a in4eksi pada pela(anan

B.*'+ penanganan pasien beresiko

(ang diberikan baik baik bagi


325/667

tinggi

petugas maupun pasien dalam


326/667

penanganan pasien beresiko tinggi

7.ou "er,asama dengan Aas(ankes

lain

8.*+' pen)egahan dan pengendalian


327/667

in4eksi

9.*+' proteksi diri

.'ela(anan anestesi lokal/ sedasi dan-

tersedia pela(anan anestesi lokal


328/667

1.okumen da4tar pela(anan anestesi

bedah minor

dan sedasi sesuai kebutuhan di

dan sedasi (ang tersedia

'uskesmas

2.*'+ melakukan anestesi dan sedasi


329/667

-pelaksanaan anestesi lokal dan

."a,ian pelaksanaan pembedahan dan

sedasi dipandu kebi,akan dan

ren)ana asuhan pembedahan

prosedur (ang ,elas


330/667

-

anestesi lokal/ sedasi dan teknik

3.*'+ pemberian in4ormasi terkait

pembedahan #resiko man4aat dll&


331/667

pembedahan #resiko/ man4aat dll&

anestesi lokal ditulis dalam rekam

4#


332/667


Nomor:


333/667

Tanggal:

medik pasien

5.ekam medis

-dokter atau dokter gigi (ang akan


334/667

B.in4ormed )onsent

melakukan pembedahan minor

7.laporan operasi

melakukan ka,ian sebelum


335/667

melaksanakan pembedahan dan

meren)anakan asuhan pembedahan

berdasarkan hasil ka,ian

-okter atau dokter gigi (ang akan


336/667

okter atau dokter gigi (ang akan

melakukan pembedahan minor

men,elaskan risiko/ man4aat/

komplikasi potensial/ dan alternati4


337/667

kepada pasienkeluarga pasien

-aporan)atatan operasi dituliskan

dalam rekam medis


338/667

3.'asienkeluarga memperoleh-pen(usunan dan pelaksanaan

1.*'+ pendidikanpen(uluhan pasien

pen(uluhan kesehatan dengan

la(anan men)akup aspek pendidikan

2.edia dan alat bantu pen(uluhan

pendekatan (ang komunikati4 dan

dan pen(uluhan


339/667

bahasa (ang mudah dipahami-

materi pendidikanpen(uluhan

.ekam medis


340/667

kesehatan men)akup in4ormasi

3. okumen pelaksanaan pendidikan dan

mengenai pen(akit/ penggunaan

pen(uluhan pasien

obat/ peralatan medik/ aspek etika di


341/667

'uskesmas dan perilaku hidup

bersih dan sehat dengan


342/667

mempertimbangkan latar belakang

sosio ekonomi dan sosio buda(a

-tersedia metode dan media


343/667

pen(uluhan bagi pasien dan

keluarga dengan memperhatikan

41


344/667


Nomor :

Tanggal :

kondisi sasarnpenerima in4ormasi

A.). RUJUKAN

1.u,ukan sesuai kebutuhan pasien ke-apat berupa ru,ukan hori@ontal #ke

sarana pela(anan lain diatur dengan

'" atau 'uskesmas lainn(a& ,uga

men,amin kelangsunganla(anan

-tersedia prosedurmempersiapkan


345/667

prosedur (ang ,elas

ru,ukan erti)al #ke *&

-tersedia prosedur ru,ukan (ang ,elas

serta ,e,raing 4asilitas ru,uakan

-proses ru,ukan dilakukan

berdasarkan kebutuhan pasien untuk

pasienkeluarga pasienuntuk diru,uk

-

tersedia prosedurkomunikasi

dengan 4as(ankes lain(ang

menerima ru,ukan

-in4omasi tentang ru,ukan

disampaikan dengan )ara (ang

mudah dipahami oleh

pasienkeluarga pasien/ in4ormasi

men)akup alasan ru,ukan/ sarana

keluarga untuk diru,uk

*'+ ru,ukan

Aorm ru,ukan

aporan pasien (angdiru,uk atau menolak

diru,uk

*'+ persiapanpasienkeluarga untuk


346/667

tu,uan ru,ukan dan kapan ru,ukan

harus dilakukan

-lembar persetu,uan pasien atau

diru,uk

*'+ alur komunikasiru,ukan

o! dengan 4as(ankeslain

a4tar Aas(ankes lainterdekat

*+' pendampinganpasien (ang diru,uk

42


Nomor :

Tanggal :

. > $ > = ? ? $ ' ? $ ! $ = > $ G > F > $ > $ " : $ : *


347/667

*>$> '?$G!"!>$

80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%

$+

'>>??

!>:>$

terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%

+"!?$ ?!*!


348/667

terpenuhi nilai 0


349/667

*"+ 10

*"+ 5

*"+ 0


350/667

B.1. PELAYANAN LABORATORIUM

'ela(anan laboratorium tersedia tepataktu untuk memenuhi kebutuhanpengka,ian pasien/ serta mematuhi standar/hukum dan peraturan (ang berlaku

ditetapkan ,enis-,enis pemeriksaanlaboratorium (ang dapat dilakukan di'uskesmas

tersedia ,enis dan ,umlah petugas kesehatan(ang kompeten sesuai kebutuhan dan ,am

buka

interpretasi hasil pemeriksaanlaboratorium dilakukan oleh petugaskompeten (ang terlatih danberpengalaman

tersedia kebi,akan dan prosedur untukpermintaan pemeriksaan/ penerimaanspesimen/ pengambilan dan pen(impananspesimen

tersedia prosedur untuk masing-masingpemeriksaan

dilakukan pemantauan se)ara berkala

terhadap pelaksanaan

*" tentang pela(anan dan ,enispemeriksaan laboratorium

*" tentang petugas aboratorium

*erti4ikat dan bukti pelatihan petugaslaboratorium

*'+ pemeriksaan

laboratorium untuk masing-masing ,enis

*'+ pengambilan /penanganan danpen(impanan spesimen

=adal pemantauan dan monitoringpelaksanaan prosedur

okumen lama aktu tunggu suatu

pemeriksaan

*+' proteksi diri di lab

43


351/667


Nomor :

Tanggal :

pr

di

pr

pr

pr

pe

t

*'

*"

*+

*+

*'

*'

4


352/667

e

te

st

*+

o

ke

bu

*+

44


Nomor :

Tanggal :

peralatan baru

B.-. PELAYANAN OBAT

1.

+bat (ang tersedia dikelola-terdapat ke,elasan prosedur

se)ara e4isien untuk memenuhi

pen(ediaan dan penggunaan obat

23 ,am pada 'uskesmas(ang

memberikan pela(anangaat


353/667

kebutuhan pasien-tersedia pela(anan obat-obatan

selama tu,uh hari dalam seminggu

darurat

-

tersedia da4tar4ormularium obat

'uskesmas #me#u>uk97#nas 4an

4a%a "en$ak!%

%e#2an$ak&

-dilakukan ealuasi dan tindak lan,ut

ketersediaan obat dibandingkan

4ormularium

-tersedia kebi,akan danproses

peresepan/ pemesanandan

pengelolaan obat

-tersedia prosedur dan


354/667

-terdapat ketentuan petugas (ang

berhak memberikan resep dan

men(ediakan obat termasuk ,enis

narkotikapsikotropika

tersedia prosedur danpers(aratan

pen(impanan obat

-tersedia prosedurpemberian obat

*'+ pen(ediaan dan penggunaan obat/

a4tar obat (ang tersedia

okumen pen)atatan dan pelaporan penggunaan obat

*" penanggung,aab pela(anan obat

*" tentang pela(anan obat 23 ,am

*'+ pengadaan stok obat bila habis

*'+ ealuasi kesesuaian peresepan dengan4ormularium

*" tentang pers(aratan petugas (ang berhak

men(ediakan

315261434 263221993 instrumen fktp puskesmas berprestasi new pdf pdf

Documents