1

INSTRUMEN PENILAIAN

PUSKESMAS BERPRESTAS I

I . IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas .........................................................................................................................

2. Kode Puskesmas P - - -

3.

Alamat Puskesmas

Jalan ...............................................................................................................

Desa/Kelurahan....................................................

a. Nomor telepon - b. Nomor Fax - c. Alamat email dan

website ........................................................................................................................

4.

Kepala Puskesmas

a. Nama

.........................................................................................................................

b. HP -

5. Kategori Penilaian 1. Perkotaan 2. Perdesaan 3. Terpencil/Sangat Terpencil

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Provinsi: _____________________

2

I I . DATA UMUM PUSKESMAS

1. Jenis Puskesmas 1. Puskesmas Perawatan 2. Puskesmas Non Perawatan

2. Letak Puskesmas 1. Ibu Kota Provinsi 2. Ibu Kota Kab/Kota 3. Lainnya ...... 3. Topografi Wilayah 1. Terpencil 2. Kepulauan 3. Perbatasan 4. Wilayah Kerja Puskesmas:

a. Luas wilayah Puskesmas . km2 b. Jumlah desa/kelurahan (sejenis) c. Jumlah RW (sejenis)

d. Kepadatan Penduduk/ Wilayah Kerja

Puskesmas . orang/km2 5. Demografi Puskesmas: a. Jumlah penduduk b. Jumlah Kepala Keluarga (KK) c. Jumlah Keluarga Miskin

6. Ketenagaan Puskesmas:

Jenis Tenaga

Pendidikan Status

Kepegawaian Lokasi Kerja

S2 S1 D3 D1 SMK PNS PTT TS Pusk Pus-

tu

Pos-

kes

Des/

Polind

es/UK

BM

lainnya

a. Dokter b. Dokter Gigi

3

c. Bidan d. Perawat e. Perawat Gigi f. Sanitarian g. Tenaga Gizi

h. Analis

Kesehatan i. Tenaga Farmasi j. Tenaga Promkes k. Nakes Lainnya l. Non Nakes TOTAL

7. Jejaring Puskesmas:

a. Jumlah Pustu b. Jumlah Pusling R4 c. Jumlah Pusling Perairan (Perahu)

8. Rumah Dinas:

a. Rumah Dinas Dokter b. Rumah Dinas Paramedis

9. Kendaraan Transportasi:

a. Roda 2 (Motor/Sepeda) b. Roda 4 (Ambulans)

4

c. Tersedia angkutan umum untuk akses ke Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 10. Ketersediaan Air Bersih:

a. Sepanjang tahun 1. Ya 2. Tidak b. Sumber air bersih, sebutkan ..........................................................

11. Ketersediaan Listrik:

a. Tersedia 24 jam 1. Ya 2. Tidak b. Sumber listrik, sebutkan ..........................................................

5

I I I . MANAJEMEN PUSKE SMAS

NO PARAMETER

STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN

TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A. PERENCANAAN

1.

SK Bupati/

Walikota tentang

pembentukan

Puskesmas

Ada, Tertulis

Ada,

Tidak

dapat

dibuktikan

dengan

dokumen

tertulis

Tidak ada Dokumen SK Bupati/

Walikota tentang

Pembentukan

Puskesmas

2.

Visi, misi, tujuan

tata nilai, dan

fungsi Puskesmas

Ada dan

sesuai

dokumen

telusur

Ada dan

salah satu

kurang

dari

dokumen

telusur

Tidak ada

dokumen

telusur

Dokumen visi

Puskesmas

Dokumen misi

Puskesmas

Dokumen tujuan

Puskesmas

Dokumen tata

nilai Puskesmas

Dokumen fungsi

Puskesmas

3.

Kelembagaan dan

Struktur organisasi

Pembentukan

Puskesmas

Ada, Tertulis

dan

terpampang

di

Puskesmas

Ada,

Tidak

dapat

dibuktikan

dengan

dokumen

tertulis

Tidak ada Dokumen

struktur

organisasi

Puskesmas

4.

Penyusunan

Rencana Usulan

Kegiatan

Puskesmas dan

Rencana

Pelaksanaan

Kegiatan

Puskesmas

Ada, dan

dokumen

telusur

sesuai

pedoman

manajemen

puskesmas

Ada,

salah satu

dokumen

telusur

Tidak Ada

dokumen

telusur

Dokumen

Rencana Usulan

Kegiatan (RUK)

Puskesmas 2

tahun terakhir

Dokumen

Rencana

Pelaksanaan

Kegiatan (RPK)

Puskesmas 2

tahun terakhir

6

5.

Pelaksanaan

Survei Mawas Diri

di Puskesmas

Ada, sesuai

dengan

dokumen

telusur

Ada,

kurang

dari salah

satu

dokumen

telusur

Tidak ada

dokumen

telusur Data hasil survei

Hasil analisa

data survei

RTL

B. PELAKSANAAN & PENGENDALIAN

6.

Uraian Tugas

Pokok dan Fungsi

Petugas

Puskesmas

Ada, tertulis,

dan dimiliki

oleh setiap

personel

Ada,

Tidak

dapat

dibuktikan

dengan

dokumen

tertulis

Tidak ada Dokumen tupoksi

petugas

Puskesmas

7.

Pendelegasian

wewenang dari

pimpinan apabila

meninggalkan

tugas

Ada, sesuai

dokumen

telusur Tidak ada Surat tugas

8. Lokakarya mini

bulanan

Ada dan

sesuai

dengan

dokumen

telusur

Ada dan

kurang

dari

dokumen

telusur

Tidak ada

RKP hasil

Lokmin bulan

pertama

POA Puskesmas

bulanan

Notulen Lokmin

9. Lokakarya mini

Triwulan

Ada dan

sesui

dokumen

telusur

Ada dan

kurang

dari

dokumen

telusur

Tidak ada

Rencana Kerja

Triwulan

Notulen Lokmin

Kesepakatan

Bersama

10. Pencatatan dan

Pelaporan

Ada dan

sesuai

Dokumen

telusur

Ada dan

kurang

dari

Dokumen

telusur

Tidak ada

SP2TP (sistem

Pencatatan &

Pelaporan Terpadu

Puskesmas):

LB1, LB2, LB3,

LB4

LT1, LT2, LT3,

W1 dan W2

11.

Penjelasan

mekanisme

pelayanan (SPO

Pelayanan)

Ada dan

sesuai

dokumen

telusur serta

dipublikasi

Ada dan

kurang

dari

dokumen

telusur

Tidak ada

Dokumen alur

pelayanan

Dokumen jenis

pelayanan

Dokumen tarif

pelayanan

C. PENGAWASAN & PERTANGGUNGJAWABAN

1. Penilaian Kinerja

Puskesmas (PKP)

Ada, dan

sesuai

dokumen

telusur

Ada,

dokumen

telusur

tidak

lengkap

Tidak ada

Dokumen PKP

dan

Hasil PKP 2

tahun terakhir

7

2.

Penilaian Kinerja

Puskesmas (PKP)

mendapatkan

umpan balik dari

Dinkes Kab/Kota

Ada, dan

dapat

dibuktikan

dengan

dokumen

tertulis

Ada, dan

tidak ada

salah satu

dokumen

tertulis

Tidak ada

Dokumen PKP

dan

Hasil PKP 2

tahun terakhir

Total skor

8

IV . PENYELENGGARAAN PROMOTIF-

PREVENTIF TERKAIT UK M

NO PARAMETER

STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN

TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN

1 Rancangan manajemen

promosi kesehatan

Ada,

lengkap

dilaksanak

an

Ada, tidak

lengkap Tidak

ada

Dokumen

Jadwal

Kegiatan

setahun

Laporan

hasil

Kegiatan

Promkes

2.

Jumlah keluarga dengan

masalah yang telah

mendapat kunjungan rumah

oleh tenaga Puskesmas

> 80%

target 30-79%

target

9

di

Puskesmas

Data

lingkungan

bersih di

Puskesmas

4.

Jumlah promosi kesehatan

Persalinan ditolong oleh

Nakes dalam setahun.

>5 kali 3-5 kali 5 kali

3-5 kali 5 kali

3-5 kali 5 kali

3-5 kali 5 kali

3-5 kali 5 kali

3-5 kali 5 kali

3-5 kali 5 kali

3-5 kali 5 kali

3-5 kali

10

baik baik i baik

3. Proses :

a. Rencana Kegiatan Ada bukti

dokumen Tidak

ada Dokumen

Rencana

Kerja

Tahunan

b. Pengawasan Sarana Air

Bersih

Ada bukti

dokumen Tidak

ada Dokumen

Kesling

c. Inspeksi Sanitasi rumah Ada bukti

dokumen Tidak

ada Dokumen

Kesling

4. Indikator Kinerja Kesling:

a. Akses Kesehatan Lingkungan

Sarana air

bersih/minum

memenuhi syarat

>80% 70-80% 80%

70-80% 80%

70-80% 80% 70-80%

11

c. Cakupan rumah tangga

mengkonsumsi garam

beriodium

Cakupan

85% Cakupan

70-84%

Cakup

an

12

V . P U S A T P E N Y E D I A I N F O R M A S I

K E S E H A T A N

NO PARAMETER

STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN

TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

1. Profil Tahunan Kesehatan

Wilayah Puskesmas

Ada, dan

dipublika

sikan

Ada, tidak

dipublikasi

Tidak

ada

Profil, SP2TP,

Bukti

dokumentasi,

dan bukti

publikasi

2. PWS-KIA

Ada, dan

dipublika

sikan

Ada, tidak

dipublikasi

Tidak

ada

PWS KIA

update dan

terpampang,

RTL,

grafik,capaian

kinerja, bukti

publikasi

3. PWS Gizi, SKDN

Ada, dan

dipublika

sikan

Ada, tidak dipublikasi-

kan

Tidak

ada

SKDN update

dan

terpampang,

RTL, bukti

publikasi

4. PWS Imunisasi

Ada, dan

dipublika

sikan

Ada, tidak

dipublikasi

Tidak

ada

PWS update

dan

terpampang,

RTL, bukti

publikasi

5. Monitoring dan evaluasi

Pencapaian Kinerja Terpadu

Ada, dan

dipublika

sikan

Ada, tidak

dipublikasi

Tidak

ada

Dokumentasi

hasil monitoring,

bukti publikasi

6.

Rencana tindak lanjut (RTL)

hasil MONEV Pencapaian

Kinerja Terpadu (seluruh

upaya kesehatan yang

dilaksanakan di Puskesmas)

Ada, dan

dipublika

sikan

Ada, tidak

dipublikasi

Tidak

ada

Dokumentasi

rencana tindak

lanjut Monev,

bukti publikasi

7. Tenaga pengolah dan

analisis data Puskesmas

Ada, dan

ada

reward

system

dari

Kab/Kota

Ada, tanpa

reward

system dari

Kab/Kota

Tidak

ada

SK Tenaga

Pengolah Data

Total skor

13

VI . UPAYA PENYELENGGARAAN

PELAYANAN KESEHATAN

PERORANGAN

NO. PARAMETER

STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN

TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A. UPAYA WAJIB

1. Promosi Kesehatan

1.

Pelaksanaan Konseling

interpersonal pada pasien di

setiap kegiatan yang ada di

puskesmas

Terlak-

sana dan

tercatat

Terlaksa-

na dan

tidak

dicatat

Tidak ada

Dokumen

pecatatan

dan

pelaporan

2. Kesehatan Lingkungan

1. Klinik sanitasi lingkungan Ada dan

aktif

Ada tetapi

tidak aktif Tidak ada

2. SPO Kesling

Ada,

sesuai

dengan

jumlah/je

nis

pelayana

n yang

diberikan

Ada, tidak

sesuai

dengan

jumlah/jeni

s

pelayanan

yang

diberikan

Tidak ada

SPO

SPO Kesling

3. Pelayanan Perbaikan Gizi

1. SPO Gizi dan Laktasi 6-8 SPO 3-5 SPO < 3 SPO

Dokumen

SPO Gizi &

Laktasi

lengkap (8

SPO)

2. Ruangan:

a) Klinik Gizi dan laktasi

dan luasnya

Ada, luas

>9m2

Ada, luas 6-

9m2

Tidak ada

atau ada,

luas

14

4. Proses:

a) Rencana Kegiatan Ada, bukti

dokumen Tidak ada

Rencana

tahunan

kegiatan gizi

b) Evaluasi program

berkala

Ada

dokumen

tiap bulan,

ditindak-

lanjuti

Ada

dokumen,

tidak

ditindak-

lanjuti

Laporan

hasil

evaluasi

berkala

c) Pencatatan & pelaporan Ada Tidak ada Form RR

Gizi

4. Pelayanan Kesehatan KIA dan KB

1. SPO Poli KIA & Poli KB:

a) SPO Poli KIA

Tersedia

5 SPO

KIA

Tersedia 3-

4 SPO KIA

Hanya

ada

15

a) Poli KIA KB

Ada,

tertutup

dan

terpisah

tempat

sampah

medis dan

non medis

Ada,

terbuka

atau tidak

terpisah

antara

sampah

medis dan

non medis

Tidak

ada

Bukti fisik

berupa

dokumen

foto

b) Ruang Bersalin

Ada,

tertutup

dan

terpisah

tempat

sampah

medis dan

non medis

Ada,

terbuka

atau tidak

terpisah

antara

sampah

medis dan

non medis

Tidak

ada

Bukti fisik

berupa

dokumen

foto

c) *Ruang rawat gabung

ibu dan anak

(Puskesmas Perawatan)

Ada,

tertutup

dan

terpisah

tempat

sampah

medis dan

non medis

Ada,

terbuka

atau tidak

terpisah

antara

sampah

medis dan

non medis

Tidak

ada

Bukti fisik

berupa

dokumen

foto

4. Sarana cuci tangan:

a) Poli KIA KB

Ada,

dengan

air

mengalir

dan

sabun

Ada,

tidak

dengan

air

mengalir

& sabun

Tidak

ada

Bukti fisik

berupa

dokumen

foto

b) Ruang Bersalin

Ada,

dengan

air

mengalir

dan

sabun

Ada,na-

mun

tidak

dengan

air

mengalir

dan tidak

ada

sabun

Tidak

ada

Bukti fisik

berupa

dokumen

foto

c) *Ruang rawat gabung

ibu dan anak

(Puskesmas Perawatan)

Ada,

dengan

air

mengalir

dan

sabun

Ada,na-

mun

tidak

dengan

air

mengalir

dan tidak

ada

sabun

Tidak

ada

Bukti fisik

berupa

dokumen

foto

5. Peralatan medis dan non medis (jumlah dan kondisi fisik):

16

a) Poli KIA

Ada,

sesuai

standar

Ada,

tidak

sesuai

standar

Tidak

ada

Kartu

inventaris

barang

b) Poli KB

Ada,

sesuai

standar

Ada,

tidak

sesuai

standar

Tidak

ada

Kartu

inventaris

barang

6. Proses:

a) Rencana kegiatan KIA

Dilaksanak

an, bukti

dokumen

lengkap

Dilaksan

akan,

bukti

dokumen

tidak

lengkap

Tidak

ada

Dokumen

RUK dan

RPK, POA

Bulanan,

Notulen

Minlok,

Jadwal

Minlok

b) Pemetaan sasaran KIA

Dilaksanak

an, bukti

dokumen

lengkap

Dilaksan

akan,

bukti

dokumen

tidak

lengkap

Tidak

ada

Data

sasaran,

Kantung risti,

Peta wilayah

c) Pencatatan pelaporan

KIA

Ada ,

bukti

dokumen

lengkap

Ada,

bukti

dokumen

tidak

lengkap

Tidak

ada

Buku

register,

Laporan

bulanan,

Kohort Ibu,

Kohort Bayi

Kohort Anak

Balita, Buku

Rujukan,

kantong

persalinan

d) Evaluasi program KIA

berkala

Dilaksanak

an

berkala,

bukti

dokumen

lengkap

tiap bulan

Dilaksan

akan,

Bukti

dokumen

tidak

lengkap

atau

tidak tiap

bulan

Tidak

ada

Notulen

Lokmin,

7. Pencapaian Indikator Kinerja Kesehatan Ibu:

a) Cakupan K1 >96% 90-96%

17

lain sesuai

DO

b) Cakupan K4 >91% 85-91% 80% 75-80% 93% 85-93% 95% 90-95% 89% 70-89% 86% 70-86% 75% 50-75%

18

ditangani Rekap

laporan hasil

pencapaian,

dokumen

lain sesuai

DO

d) Cakupan Kunjungan

Bayi >87% 70-87% 87% 80-87% 70% 65-70%

19

a) Manajemen cold chain

1 bulan

terakhir ,

sesuai

suhu

standar

1 bulan

terakhir

tidak

sesuai

suhu

standar

Grafik Suhu

Cold Chain

b) Evaluasi Program

Berkala

Dilakukan

berkala

tiap bulan

Dilakuka

n tidak

tiap

bulan

Tidak

dilakuka

n

Notulen

Lokmin

4. Pencapaian indikator Kinerja:

a) Cakupan desa/

kelurahan Universal

Child Imunization (UCI)

>85% 80-84% 95% 80-94%

20

Form

laporan

TB 03

6. Pengobatan

1. Tersedia SPO

Mengguna

kan PPK

sebagai

SPO

Memiliki

SPO tapi

bukan

PPK

Tidak

ada

Minimal 10

Dokumen

SPO

2. Rujukan Balik

Kasus

rujuk balik

terdata

Tidak

ada data

Buku

register

kasus rujuk

balik

7. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan

1. Tersedia SPO

Mengguna

kan PPK

sebagai

SPO

Memiliki

SPO tapi

bukan

PPK

Tidak

ada

Dokumen

SPO

2. Jam buka Ruang UGD 24 jam

Jam

kerja

Puskesm

as

Sewaktu

-waktu

3. Ruangan:

a) Gawat darurat

Ada,

sesuai

standar

Ada,

tidak

sesuai

standar

Tidak

Ada

Bukti

Dokumentasi

Foto

b) Ruangan tindakan Ada Tidak

Ada

Bukti

Dokumentasi

Foto

c) Pengelolaan Limbah Ada Tidak

ada

Bukti

Dokumentasi

Foto

4. Jumlah dan kompetensi tenaga:

a) Dokter

>1,

mempu-

nyai STR

dan SIP

serta

sertifikat

GELS/ATL

S

1,

mempu-

nyai STR

dan SIP

serta

sertifikat

GELS/

ATLS

Ada,

tidak

memiliki

sertifikat

GELS/

ATLS

b) Perawat

>3,

mempu-

nyai

sertifikat

PPGD dan

SIP

2,

mempu-

nyai

sertifikat

PPGD,

dan SIP

1, tidak

mempu-

nyai

sertifikat

PPGD,

dan SIP

21

5. Peralatan dan Bahan Habis Pakai:

a) Peralatan medis

Ada

Emergenc

y Kit ,

lengkap

Ada

Emergen

cy Kit ,

tidak

lengkap

Tidak

ada

Daftar

inventaris

barang

6. Obat-obatan:

a) Obat emergensi Ada,

lengkap

Ada,

tidak

lengkap

Tidak

ada

LPLPO

Kartu Stok

Obat

Catatan

Harian

Penggunaa

n Obat

7. Proses:

a) Rekam medis Ada, Diisi

lengkap,

Ada,

tidak diisi

lengkap

Tidak

ada

Sampling

Rekam

Medis

Pasien

b) Jadwal jaga Ada,

lengkap

Tidak

ada

Dokumen

jadwal jaga

c) Evaluasi Program

Berkala

Dilakukan

berkala

tiap bulan

Dilakuka

n tidak

tiap

bulan

Tidak

dilakuka

n

Notulen

Lokmin

8.

Pencapaian Indikator Kinerja

a) Angka kematian di Unit

Gawat Darurat < 3 % 3 5 % 5%

Data

kunjungan

UGD

B. UPAYA PENUNJANG

1. Upaya Pelayanan Kefarmasian

1. SPO:

SPO Pengelolaan Obat

Tersedia

SPO

lengkap

Tersedia

SPO,

tidak

lengkap

Tidak

ada

SPO

Dokumen

SPO sesuai

DO

SPO Pelayanan Farmasi

Klinik

Tersedia

SPO

lengkap

Tersedia

SPO,

tidak

lengkap

Tidak

ada

SPO

Dokumen

SPO sesuai

DO

2. Ruangan:

a). Kamar obat

Ada,

sesuai

persyarat

an di DO

Ada,

tidak

sesuai

persyarat

Tidak

ada

Bukti fisik

berupa

dokumen

foto

22

an di DO

b). Gudang Obat

Ada,

sesuai

persyarat

an di DO

Ada,

tidak

sesuai

persyarat

an di DO

Tidak

ada

Bukti fisik

berupa

dokumen

foto

C) Tenaga Pengelola obat Apoteker

Tenaga

Teknis

Kefarmas

ian

Lain-lain

Bukti SK

3. Proses:

d) Evaluasi Program

Berkala

Dilakukan

berkala

tiap bulan

Dilakuka

n tidak

tiap

bulan

Tidak

dilakuka

n

Notulen

Lokmin

4. Indikator Kinerja:

a) Ketersediaan Obat

Ada,

Cukup

sesuai

kebutuhan

Ada,

tidak

sesuai

kebutuha

n

Ada

obat

expired

LPLPO

Kartu Stok

Obat

Catatan

Harian

Penggunaa

n Obat

2. Upaya Laboratorium

1. SOP

Ada,

sesuai

dengan

jumlah

jenis

pelayanan

/kegiatan

Ada,

tidak

sesuai

dengan

jumlah/je

nis

pelayana

n/kegiata

n

tidak

ada

Dokumen

SOP

2. Ruangan :

a) Kondisi dan luasnya

Ada,

sesuai

dengan

standar

Ada,

tidak

sesuai

dengan

standar

Tidak

ada

ruang

khusus

Bukti fisik

berupa

dokumen

foto

b) Pengelolaan Limbah

Ada,

memenuhi

standar

Ada,

tidak

memenu-

hi

standar

Tidak

Ada

Bukti fisik

berupa

dokumen

foto

c) Tersedianya air mengalir Ada Tidak

ada

23

3. Tenaga

Tersedia

tenaga

analis

kesehatan

Tidak

tersedia

tenaga

analis

kesehat

an

4. Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik

a) Jumlah dan kondisi

Lengkap,

4

Jenis

rusak

Tidak

lengkap

dan atau

>6

Jenis

rusak

Daftar

inventaris

barang

b) Alat pelindung diri

Ada,

dipakai

ada,

tidak

dipakai

tidak

ada

5. Ketersediaan reagen

Ada,

sesuai

dengan

jenis

pelayanan

yang

diberikan

Ada,

tidak

sesuai

dengan

jenis

pelayana

n yang

diberikan

Tidak

ada

6. Proses:

a) Evaluasi Program

Berkala

Dilakukan

berkala

tiap bulan

Dilakuka

n tidak

tiap

bulan

Tidak

dilakuka

n

Notulen

Lokmin

b) Pencatatan dan

pelaporan

Ada,

kontinyu

Ada,

tidak

kontinyu

tidak

ada

Buku

register

laboratorium

7. Jenis pemeriksaan

laboratrium yang dilakukan

Dilakukan

lengkap

Dilakuka

n tidak

lengkap

Tidak

ada

Total skor

VI I . UPAYA PENILAIAN MUTU NO PARAMETER STANDAR PENGUKURAN BUKTI DOKUMEN

24

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

1.

Penilaian

kepuasan

pelanggan

Ada

dokumen,

ditindak-

lanjuti

Ada

dokumen,

tidak

ditindak-

lanjuti

Tidak

Ada

Kotak Saran dan

Pengaduan, dan

atau Survei

Kepuasan

Pelanggan

Dokumen tindak

lanjut kotak saran

dan pengaduan,

dan atau

dokumen tindak

lanjut Survei

Kepuasan

Pelanggan

2. Upaya Kendali

mutu

Ada

sertifikat,

lebih atau

sama

dengan 2

periode

Ada

sertifikat,

1 periode

Tidak

ada

Dokumen kendali

mutu

Puskesmas, baik

berupa sertifikat

ISO dan atau

akreditasi

Puskesmas

Total skor

25

VI I I . PENGEMBANGAN, INOVASI DAN

PENGHARGAAN YANG PERNAH

DITERIMA

A . P E N G E M B A N G A N

NO

LATAR BELAKANG

(MASALAH/POTENSI

KESEHATAN DI

WILAYAH KERJA

PUSKESMAS (uraikan

besaran masalah)

UPAYA

PENGEMBANGAN

YANG

DILAKUKAN

BUKTI

DOKUMEN

STANDAR PENGUKURAN**)

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

1. Terkait UKS, jika ada :

2. Terkait Upaya

Kesehatan Olah Raga,

Jika ada

3. Terkait Upaya

Perkemas, Jika ada

4. Terkait Upaya

Kesehatan Kerja, Jika

ada

26

5. Terkait Upaya

Kesehatan Gigi dan

Mulut, Jika ada

6. Terkait Upaya

Kesehatan Jiwa, Jika

ada

7. Terkait Upaya

Kesehatan Mata, Jika

ada

8. Terkait Upaya

Kesehatan Mata, Jika

ada

9. Terkait Upaya

Kesehatan Usia Lanjut,

Jika ada

10. Terkait Upaya

Kesehatan Pembinaan

dan Pengobatan

Tradisional, Jika ada

27

11. Dll

Total Skor

Keterangan:

**) Skor 0 : Bila tidak ada Upaya Pengembangan

Skor 5 : Bila Upaya Pengembangan yang ada berdasarkan Sumber Daya Puskesmas.

Skor 10: Bila Upaya Pengembangan yang ada berdasarkan kebutuhan dan permasalahan

Kesehatan diwilayah kerja Puskesmas serta Sumber Daya Puskesmas.

.

B . I N O V A S I

NO

MASALAH

KESEHATAN DI

WILAYAH KERJA

PUSKESMAS

HAMBATAN

PENCAPAIAN

TUJUAN

JENIS

INOVASI

STANDAR PENGUKURAN**)

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

1.

2.

28

3.

4.

Total skor

Keterangan:

**) Skor 0 : Bila tidak ada inovasi

Skor 5 : Bila inovasi belum dapat menyelesaikan masalah kesehatan, dilihat dari target yang

dicapai

Skor 10: Bila inovasi telah dapat menyelesaikan masalah kesehatan, dilihat dari target yang

dicapai

B. PENGHARGAAN

NO

NAMA

PENGHARGAAN

*)

KATEGORI

(Internasional

Nasional,

Prov,

Kab/Kota)

PEMBERI

PENGHAR-

GAAN

TAHUN

PENERIMAAN

STANDAR

PENGUKURAN**)

SKOR

10

SKOR

5

SKOR

0

1.

2.

29

3.

4.

Total skor

Keterangan:

*) Minimal penghargaan yang diterima 2 tahun terakhir (ke institusi)

**) Skor 0 : Bila tidak ada penghargaan

Skor 5 : Bila penghargaan berasal dari Kab/Kota atau Provinsi

Skor 10: Bila penghargaan berasal dari Nasional atau Internasional