Kuesioner pengetahuan ISPA

NAMA :USIA :RT/RW :

NO

PERNYATAAN YA TIDAK SCORE

1. ISPA adalah suatu penyakit yang menyerang saluran pernafasan dikarenakan virus maupun bakteri

2. ISPA dapat ditularkan lewat udara dan percikan ludah2. Salah satu gejala dari penyakit ISPA yaitu batuk pilek3. ISPA sering menyerang anak-anak4. Lingkungan rumah yang tdak bersih merupakan salah

satu faktor risiko terjadinya ISPA5. Membersihkan rumah secara teratur adalah salah satu

cara untuk menurunkan faktor risiko terjdinya ISPA6. Membakar sampah merupakan cara pencegahan penyakit

ISPA7. Menutup mulut saat batuk dan bersih merupakan cara

untuk mencegah penularan ISPA8. Membiarkan jendela tertutup sepanjang hari merupakan

cara pencegahan penyakit ISPA9. Semakin banyak jumlah rokok yang dihisap oleh

keluarga dirumah semakin besar memberikan resiko terhadap kejadian ISPA

10. Cukupnya cahaya matahari yang masuk ke dalam kamar dapat menurunkan risiko kejadian ISPA

I. Pertanyaan

1. Apakah anda pernah mengalami gejala batuk, pilek yang kadang disertai

demam selama kurang lebih 14 hari?

1. Ya

2. Tidak

2. Apakah ada anggota keluarga anda yang mempunyai kebiasaan merokok?

1. Ya, sebutkan

2. Tidak

(jika “Tidak” maka pertanyaan selesai)

3. Berapa batang jumlah rokok yang dikonsumsi setiap hari?

1. Ringan <10 batang per hari

2. Sedang 10-20 batang per hari

3. Berat >20 batang per hari

4. Berapa banyak anggota keluarga anda yang merokok?

1. Satu

2. Lebih dari satu

5. Bagaimana kebiasaan anggota keluarga anda dalam merokok?

1. Dekat dengan anda

2. Jauh dengan anda

6. Berapa jumlah anggota keluarga yang ada di dalam rumah?

1. Dua

2. Lebih dari dua

LEMBAR PENGUKURAN

1. Luas Ventilasi Kamar

Luas lantai : m2

Luas ventilasi : m2

2. Pencahayaan Alami

Hasil pengukuran pencahayaan alami kamar : Lux

3. Kepadatan Hunian Kamar

Luas kamar : m2

Jumlah penghuni : orang

Kepadatan hunian kamar : m2/orang