INFORMED CONSENTAssalamualaikum Wr.Wb.

Peneliti: Yusuf Firmansyah

NPM

: 09310236

Fak/ Jurusan: Kedokteran/Kedokteran Umum

Saya selaku mahasiswa dan peneliti dari Fakultas Kedokteran Umum Universitas Malahayati akan melakukan penelitian yang berjudul Pengaruh Karakteristik Individu, Pelayanan Kesehatan, Dan Faktor Peran Pengawas Menelan Obat Terhadap Tingkat Kepatuhan Penderita TB Paru Dalam Pengobatan Di Puskesmas Sukabumi Tahun 2013.

Oleh karena itu, peneliti meminta kesediaan saudara-saudari untuk mengisi pertanyaan-pertanyaan yang tertera pada kuesioner terlampir untuk disertakan dalam data penelitian. Adapun data individu dalam penelitian ini tidak akan dipublikasikan.

Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:Pekerjaan

:

Dengan ini menyetujui untuk menjawab pertanyaan yang tertera pada kuesioner yang tertera untuk disertakan kedalam data penelitian.Wassalamualaikum Wr.Wb.

Bandar Lampung, Oktober 2013

( ........................................ )