PEMERINTAH KOTA MAKASSARDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS ANTANG PERUMNAS Alamat : Jl. Lasuloro Raya No. 19 . Tlp (0411) 492490 Makassar

FORM.HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUMNama :

Umur :

Alamat :

TGl :

Dokter :

Diagnosa :

J.Sampel :Darah/urine/Faeces/Dahak

No.RM :

PEMERINTAH KOTA MAKASSARDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS ANTANG PERUMNAS Alamat : Jl. Lasuloro Raya No. 19 . Tlp (0411) 492490 Makassar

PEMERIKSAA

NHASIL NILAI NORMAL

PEMERIKSA

ANHASIL

NILAI

NORMAL

Darah rutin

-Hb

-Lekosit

-Trombosit

-LED

-Diff.Count

P=12-14gr/%

L=14-16 gr/%

4.000-10.000/mm3

150.000-400.000/

mm3

L:0-10/jam

P:0-20/jam

Hitung jenis:

Segmen:50-70 %

Lymposit:20-40%

Stab:2-6%

Mono:2-8%

Eos :1-3 %

KIMIA

DARAH

-GDS

-GDP

-CHOL

-UA

80-140mg/dl

80-120mg/dl

≤200mg/dl

3,5-6,5mg/dl

Urine lengkap

-Reduksi Urine

-Protein Urine

-Bilirubin urine

-Sediment

urine

-Plano test

Leukosit:

Eritrosit:

Epitel :

DLL :

Negatif

Negatif

Negatif

Leuko:1-3/LPB

Eri:1-2/LPB

Epitel :0-5/LPB

Parasitologi

-DDR

-Feses

Negatif

Negatif

IMUN/SERO

-Widal Test

-Gol.Darah

-VCT

S. Thypi

O: H:

S.Parathyphi

AH: BH:

Negatif

Non Reaktif

Bakteriologi

-Sputum BTA Negatif

PEMERINTAH KOTA MAKASSARDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS ANTANG PERUMNAS Alamat : Jl. Lasuloro Raya No. 19 . Tlp (0411) 492490 Makassar

SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN MEDIS-KHUSUS

No.Surat Persetujuan : ………./PKM ANTPER/……../…….

Saya yang bertandatangan dibawah ini :Nama : Umur :Alamat :Telp :Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*orangtua/*Istri/*anak/*wali dari:Nama : Umur :Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa:

Pengambilan darah kapiler / Pengambilan darah venaDari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.Makassar,…………………….2015Dokter/Pelaksana Yang membuat pernyataan

(……………………………) (……………………………………)

*Coret yang tidak perlu

FORM.HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUMNama :

Umur :

Alamat :

TGl :

Dokter :

Diagnosa :

J.Sampel :Darah/urine/Faeces/Dahak

No.RM :

PEMERINTAH KOTA MAKASSARDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS ANTANG PERUMNAS Alamat : Jl. Lasuloro Raya No. 19 . Tlp (0411) 492490 Makassar

PEMERIKSAA

NHASIL NILAI NORMAL

PEMERIKSA

ANHASIL

NILAI

NORMAL

Darah rutin

-Hb

-Lekosit

-Trombosit

-LED

-Diff.Count

P=12-14gr/%

L=14-16 gr/%

4.000-10.000/mm3

150.000-400.000/

mm3

L:0-10/jam

P:0-20/jam

Hitung jenis:

Segmen:50-70 %

Lymposit:20-40%

Stab:2-6%

Mono:2-8%

Eos :1-3 %

KIMIA

DARAH

-GDS

-GDP

-CHOL

-UA

80-140mg/dl

80-120mg/dl

≤200mg/dl

3,5-6,5mg/dl

Urine lengkap

-Reduksi Urine

-Protein Urine

-Bilirubin urine

-Sediment

urine

-Plano test

Leukosit:

Eritrosit:

Epitel :

DLL :

Negatif

Negatif

Negatif

Leuko:1-3/LPB

Eri:1-2/LPB

Epitel :0-5/LPB

Parasitologi

-DDR

-Feses

Negatif

Negatif

IMUN/SERO

-Widal Test

-Gol.Darah

-VCT

S. Thypi

O: H:

S.Parathyphi

AH: BH:

Negatif

Non Reaktif

Bakteriologi

-Sputum BTA Negatif

PEMERINTAH KOTA MAKASSARDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS ANTANG PERUMNAS Alamat : Jl. Lasuloro Raya No. 19 . Tlp (0411) 492490 Makassar

SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN MEDIS-KHUSUS

No.Surat Persetujuan : ………./PKM ANTPER/……../…….

Saya yang bertandatangan dibawah ini :Nama : Umur :Alamat :Telp :Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*orangtua/*Istri/*anak/*wali dari:Nama : Umur :Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa:

Pengambilan darah kapiler / Pengambilan darah vena

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.Makassar,…………………….2015Dokter/Pelaksana Yang membuat pernyataan

(……………………………) (……………………………………)

*Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KOTA MAKASSARDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS ANTANG PERUMNAS Alamat : Jl. Lasuloro Raya No. 19 . Tlp (0411) 492490 Makassar

SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN MEDIS-KHUSUS

No.Surat Persetujuan : ………./PKM ANTPER/……../…….

Saya yang bertandatangan dibawah ini :Nama : Umur :Alamat :Telp :Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*orangtua/*Istri/*anak/*wali dari:Nama : Umur :Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa:

Pengambilan darah kapiler / Pengambilan darah vena

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.Makassar,…………………….2015Dokter/Pelaksana Yang membuat pernyataan

(……………………………) (……………………………………)

PEMERINTAH KOTA MAKASSARDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS ANTANG PERUMNAS Alamat : Jl. Lasuloro Raya No. 19 . Tlp (0411) 492490 Makassar

*Coret yang tidak perlu