BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sistem hepatobilier adalah sistem yang mengatur pengeluaran atau seksresi cairan empedu yang berasal dari hati dan kandung empedu untuk diekskresikan ke dalam usus halus untuk pencernaan lemak dalam makanan. Fungsi hati adalah pembentukan dan eksresi empedu. Hati mengeksresikan empedu sebanyak satu liter perhari ke dalam usus halus. Unsur pertama empedu adalah air, elektrolit, garam empedu.Penyakit hati dapat bersifat fokal atau difus, ringan atau parah dan reversibel, atau irreversibel. Akibat yang berasal langsung dari kerusakan akut sel fungsional hati terutama hepatosit, tanpa gangguan kemampuan hati untuk melakukan regenerasi, umumnya reversibel. Akibat lain penyakit hati irreversibel, yang biasanya dijumpai pada sirosis.Batu empedu merupakan penyakit yang terjadi di saluran empedu. Faktor pencetusnya meliputi hiperkolesterolemia, penyumbatan saluran empedu, dan radang saluran empedu. Obat yang sering digunakan untuk membantu melarutkan batu empedu adalah asam kenodioksilat dan asam empedu dengan cara mengurangi penjenuhan kolesterol-empedu dengan cara mengurangi seksresi kolesterol dan meningkatkan sekresi asam empedu.Ultrasonografi merupakan salah satu imaging diagnostic (pencitraan diagnostik) untuk pemeriksaan alat-alat tubuh, dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan, serta hubungan dengan jaringan disekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat noninvasif, tidak menimbulkan rasa sakit pada penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman, dan data yang diperoleh mempunyai nilai dignostik yang tinggi. Tidak ada kontra indikasinya, karena pemeriksaan ini sama sekali tidak akan memperburuk penyakit penderita. Dalam 20 tahun terakhir ini, diagnostik ultrasonik berkembang dengan pesatnya, sehingga saat ini USG mempunyai peranan yang penting untuk menentukan kelainan berbagai aggota tubuh.Masing-masing jaringan tubuh mempunyai impendance acustic tertentu. Dalam jaringan yang heterogen akan ditimbulkan bermcam-macam eko, jaringan tersebut akan dikatakan echogenic. Sedang pada jaringan yang homogen hanya sedikit atau sama sekali tidak ada eko. Suatu rongga berisi cairan bersifat anechoic, misalnya : kista, asites, pembuluh darah besar, perikardial atau pleural efusion. Dengan demikian kista dan suatu massa solid akan dapat dibedakan.Ultrasonografi hati merupakan suatu modalitas pencitraan yang akurat untuk penyakit hati fokal atau difus, menentukan staging tumor primer, mendeteksi deposit sekunder, pemeriksaan penunjang untuk kalkulus dan jaundice, dan sebagai bantuan pada biopsi hati atau prosedur intervensional. Ultrasonografi akan memvisualisasi kandung empedu, duktus bilier komunis, vena hepatik dan vena porta.Ultrasonografi pankreas berguna untuk tersangka pankreatitis atau tumor dan untuk mendampingi biopsi pankreas. BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi dan Fisiologi Hepar

Hepar adalah organ intestinal dengan berat pada pria dewasa 1,2-1,6 kg dan pada wanita dewasa antara 1,2- 1,4 kg atau kurang lebih 2,5% dari berat badan orang dewasa. Bewarna coklat kemerahan dengan konsistensi padat kenyal.Hepar terletak dibagian atas cavitas abdominalis tepat dibawah diafragma. Heparmenempati sebagian besar regio hypocondriac dextra dan regio epigastrica dansebagian kecil didaerah hypocondriac sinistra.

2.1.1 Permukaan hepar Facies diafragmatica : facies ini menghadap dextra, anterior dansuperior Facies visceral : facies ini menghadap posterior dan inferior, yangberhubungan dengan pars abdominal oesophagus, gaster, duodenum,flexura coli dextra, ren dextra dan glandula suprarenalis dextra sertavesica fellea. Peralihan antara facies anterior dan facies inferior merupakan pinggiranyang tajam yang disebut margo inferior.

Hepar dibagi menjadi 2 lobus :Lobus hepatis dextra, yang lebih besar dan dibagi lagi menjadi lobus quadratus dan lobus caudatus. Lobus hepatis sinistra dengan ukuran yang lebih kecil. Peritoneum hampir menyelubungi seluruh permukaan hepar kecuali suatu daerah yang disebut bare area yang terletak pada facies posterior hepatik.2.1.2 Batas

Batas hepar :

Superior : sejajar dengan ruang intercosta V kanan.

Inferior : menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga VIII kiri ,flexura colica dextra, duodenum, curvatura minor gaster.

Anterior : peritoneum.

Posterior : omentum minor, ren dextra, vena cava inferior,oesophagus bagian distale.

Dextra : peritoneum.

Sinistra : gaster, oesophagus.

2.1.3 Ligamen

Ligamen falciforme, yang merupakan lipatan ganda peritoneum, berjalan keatas dari umbilicus ke hepar. Ligamen ini menggantungkan hepar ke diafragma dan dinding anterior depan.

Ligamentum teres hepatis (round ligament) merupakan bagian bawah ligament falciformis.

Ligamentum falciformis berjalan ke permukaan anterior dan kemudian kepermukaan superior hepar dan akhirnya membelah menjadi dua lapisan yang disebut ligamentum coronarium, lapisan kiri disebut ligamentum triangularesinistrum dan sebelah kanan disebut ligamentum triangulare dextra.Ligamentum coronarium hepatis menggantungkan hepar ke puncakdiafragma, sedangkan ligamentum triangulare menggantungkan hepar ke diafragma kanan dan kiri.

Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenale, merupakanbagian dari omentum minus yang terbentang dari curvatura minor gaster dan duodenum proximal ke hepar. Didalam ligamentum ini terdapat Aa.Hepatica, V.porta dan duct. Choledocus communis. Ligamentum hepatoduodenale juga membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow. Ligamentum venosum, merupakan suatu pita fibrosa, melekat pada ramussinister vena porta hepatis dan berjalan ke atas didalam fibrosa pada faciesvisceralis hepar dan diatas melekat pada vena cava inferior.

Pada posisi supine, akan dijumpai hubungan hepar dengan alat sekitarnya sbb :

Facies superior, yang meliputi permukaan atas lobus dextra dan lobus sinistra yang terletak langsung dibawah kubah diafragma.

Facies anterior, yang merupakan anterior lobus dextra dan sinistra, sebagianbersentuhan dengan diafragma bagian depan dan sebagian lagi bersentuhan dengan dinding depan abdomen pada regio epigastricac.

Facies dextra, menempel pada diafragma.

Facies posterior hepatis, merupakan permukaan belakang lobus dextra dan sinistra. Permukaan belakang lobus dextra, menempel pada diafgrama padabagian Bare area, vena cava inferior dan glandula suprarenalis dextra. Permukaan belakang lobus sinistra berhungan dengan oesophagus pars abdominalis dan fundus dari ventrikel.

Facies inferior hepatis, meliputi lobus permukaan bawah lobus dextra, lobus caudatus, lobus qaudratus dan lobus sinistra. Pada permukaan bawah initerlihat vesika fellea terletak antara lobus qaudratus, vena cava inferiorterdapat diantara lobus dextra dan lobus caudatus. Ligamen venosum terletak antara lobus sinistra dan caudatus. Celah porta hepatik yang berisi duct. Choledocus disebelah kanan, A. Hepatica disebelah kiri, dan V. Porta dibelakang, terletak antara lobus caudatus dan lobus quadratus.Organ-organ yang berhadapan dengan lobus dextra adalah fleksura colidextra, ren dextra dan pars decendens duodeni. Organ-organ yang berhadapan dengan lobus sinister adalah permukaan depan gasterOrgan-organ yang berhadapan dengan lobus qaudratus adalah duodenumpars superior.

2.1.4 Perdarahan

Arteri : Arteri hepatica membawa darah arterial ke hepar. Arteri hepatica propia,cabang dari trunchus coeliacus, berakhir dengan bercabang menjadi ramus dextra dan sinistra yang akan masuk ke dalam porta hepatis.Vena : Vena porta adalah vena yang membawa darah venous dari saluran cerna yang kaya dengan zat sari makanan. Vena porta bercabang dua menjadi dua cabang terminal, yaitu ramus dextra dan ramus sinistra. Vena porta menampung darah dari V. Lienalis, v. Mesenterica superior, Vparaumbilicalis, V. Gastrica sinistra langsung ke Vena porta. Sedangkan V. Mesenterica inferior tidak langsung ke Vena porta tapi ke V. Lienalis2.2 Fisiologi Hepar

Hepar merupakan kelenjar yang menghasilkan empedu. Komposisi getah empedu antara lain:

Kolesterol

Asam empedu dan garam empedu

Macam-macam asam empedu: asam kolat, asam deoksikolat, dan asam kenodioksikolat.

Garam empedu: Natrium atau Kalium yang berasal dari asam-asam empedu.

Pigmen empedu:

Bilirubin (paling banyak)

Biliverdin

Mesobilirubin

Mesobiliverdin

Mesobilicyanin

Empedu disekresikan dalam dua tahap oleh hepar:

Sekresi oleh sel-sel fungsional hepar hepatosit mengandung sejumlah besar asam empedu dan kolesterol sekresi ke dalam kanalikuli biliaris kecil. Kanalikuli biliaris canalis biliferis ductulus biliaris ductus biliaris ductus hepaticus dextra dan sinistra ductus hepaticus communis ductus cysticus vesica biliaris Kontraksi vesica biliaris pengeluaran getah empedu menuju ductus cysticus + ductus hepaticus communis ductus choledochus + ductus pancreaticus ampulla Vateri papilla Vateri duodenum pars descenden.Fungsi asam empedu:

Emulsifikasi: mempermudah emulsifikasi lemak dengan menurunkan tegangan permukaan air.

Netralisasi asam: adanya ion Bikarbonat pH empedu 7,8-8,6

Ekskresi: bilirubin, kolesterol, obat-obatan, toksin, dan lain-lain

Daya pelarut kolesterol : Kolesterol + lesitin dalam empedu akan membentuk misel

Absorbsi produk akhir lemak yang telah dicerna melalui membran mukosa intestinal

Empedu : Lesitin : Kolesterol = 80 : 15 : 52.3 Indikasi USG pada Hati

Indikasi USG pada hati adalah sebagai berikut :

1. Nyeri diperut kanan atas

Bisa disebabkan oleh abses hepar maupun kanker hepar. Dapat juga karena penyakit pada organ lain di daerah tersebut, yaitu kandung empedu dan salurannya, ginjal kanan, kaput pankreas, usus dua belas jari.

2. Pembesaran hati

Yang diperhatikan adalah gambaran gema jaringan parenkim, permukaan hati, tepi hati, pembuluh-pembuluh darah, misal vena porta, vena hepatis, saluran-saluran empedu. Teraba massa di perut kanan atas.

3. Ikterus cholestatik

Ikterus intraheptal dengan ekstraheptal dapat dibedakan dengan USG. Pada ikterus ekstraheptal ditemukan pembesaran kandung empedu dan pelebaran saluran-saluran empedu. Bila tidak ditemukan pembesaran, tetapi terdapat gambaran kasar di jaringan parenkim hati, berarti menunjukkan adanya gambaran cholestatik intraheptal.

4. Gangguan kondisi badan

Penderita dengan keluhan lemah badan, berat badan menurun, panas yang tidak diketahui sebabnya, sebaiknya dilakukan USG pada hati, karena bisa merupakan abses atau kanker.

5. Metastase di hati

Penderita dengan tumor primer pada organ lain perlu dipertimbangkan adanya kemungkinan mengalami metastase di hati.

6. Kelainan di diafragma kanan

Akibat efusi pleura, tumor paru, abses subfrenik, abses hati, tumor hati, dll.Jaringan hati normal pada pemeriksaan USG

Pada irisan longitudinal, ukuran yang terpanjang kranio-kaudal lobus kanan kira-kira13-15 cm, sedang lobus kiri kira-kira 9-10 cm. Permukaan rata, sedangkan batas belakang lobus kanan yaitu diafragma merupakan garis tebal yang mempunyai densitas eko tinggi. Ujung hepar lobus kanan dan kiri biasanya lancip.

Di dalam parenkim hepar terdapat vena hepatika beserta cabang-cabangnya yang akan bermuara pada vena kava inferior yang terbagi atas 3 bagian yaitu anterior, media, dan posterior. Vena hepatika beserta cabang-cabangnya akan terlihat sebagai pembuluh anekoik dengan dinding yang tipis. Vena porta beserta cabang-cabangnya merupakan pembuluh darah anekoik dengan dinding yang tebal.

2.4 Kelainan-kelainan pada hepar :1. Perlemakan hepar (fatty liver) : terlihat gambaran infiltrasi lemak yang dapat merata sehingga mengesankan perubahan yang homogen atau tidak merata sehingga mengesankan perubahan ekhostruktur hepar yang heterogen, bahkan perubahan dapat terjadi hanya di suatu tempat saja memberikan gambaran suatu lesi fokal intrahepatik. Perlemakan menyebabkan suatu perubahan yang menyebabkan parenchym hepar lebih echogenik dari normal, menyebabkan bagian belakangnya kehilangan ekhogenitanya. Perubahan ini tidak selalu diikuti pembesaran hepar. Permukaan hepar rata, tepi tajam, kecuali perlemakan yang disebabkan alkohol tepi hepar agak tumpul. Perubahan yang terlihat tergantung dari etiologi perlemakan hati yang beragam. Perubahan dapat terjadi dari tahun ke tahun yang selalu diikuti secara teratur. Salah satu perubahan yang menarik adalah nonalcoholic steatose hepatitis yang dalam perjalanan penyakit dapat memberikan tampilan yang berbeda dari tahun ke tahun. pembuluh darah hepar masih berdiameter normal, hanya kadang-kadang tampak kabur, dindingnya masih rata. Seringkali dapat dijumpai lesi-lesi dengan berbagai macam bentuk, hypoechoic, batas dapat tegas, dapat pula tidak tegas didalam hepar yang merupakan sisa-sisa jaringan hepar yang sehat atau belum mengalami perlemakan lesi bebas lemak (fat sparring lession). Lesi ini dapat begitu jelas dittengah perlemakan hati sehingga menyerupai tumor dan dikenal dengan pseudomonas tumor.2. Proses dapat dimasukkan kronik intrahepatikDisini dapat terlihat bermacam-macam perubahan ekhostruktur parenchym hepar yang belum dapat dimasukkan kelainan hepar yang mempunyai perubahan ekhostruktur parenchym hepar yang khusus, spesifik, seperti perlemakan hepar atau sirosis hepatis. Pada umumnya dapat dijumpai :

- Hepar yang membesar, ekostruktur masih homogen, permukaan rata, tepi kurang tajam atau menumpul.

- Hepar membesar, ekhostruktur heterogen, permukaan rata, tapi masih tajam.

- Hepar membesar, ekhostruktur heterogen, permukaan tidak rata, tepi tajam atau tumpul.

3. Sirosis Hepatis

Hepar terlihat heterogen, permukaan tidak rata halus atau kasar, tumpul, ekhostruktur dapat memberikan kesan lebih kasar dari normal. Lobus kiri dapat membesar, lobus kanan mengecil, suatu saat memberikan gambaran lebih besar dari lobus kanan, tetapi dapat pula mengecil menyeluruh. Pembuluh darah intrahepatik tampak lebih berkelok dengan kaliber yang mengecil. Dapat juga dijumpai kumpulan cairan disekitar hepar, kumpulan cairan ini dapat begitu banyak sehingga mengesankan hepar dan organ lain terapung-apung didalamnya. Kumpulan cairan ini dikenal dengan asites.

4. Penyakit atau lesi fokal hati Kista

Dapat soliter maupun multiple (polikistik) terlihat sebagai lesi lesi anekoik yang bulat atau oval dalam berbagai ukuran yang mempunyai dinding tipis dan rata dengan struktur eko dibawahnya lebih hiperekoik

Hemangioma

Sangat jarang ditemukan .biasanya sub kapsular atau subdiafragmatik.bentuknya bulat,tepi tegas tidak licin, struktur eko dengan sonosdensitas rendah,kadang kadang terdapat bercak bercak kalsifikasi didalamnya. Struktur eko dibawahnya tidak ada peningkatan densitas seperti pada kista.

Abses

Sangat sukar dibedakan antara abses piogenik dan amebik .biasanya sangat besar,kadang kadang multilokular. Struktur eko rendah sampai cairan (anekoik) dengan adanya bercak-bercak hiperekoik (debris) didalamnya.tepinya tegas ,ireguler yang makin lama makin tambah tebal.

5. Tumor hati

- Hepatoma primer / karsinoma hepatoseluler

Sering diikuti gejala gejala klinis seperti teraba massa pada daerah hati,hepatomegali,berat badan yang menurun cepat ,ikterus ,fungsi hati yang terganggu,mungkin juga adanya asites dan splenomegali . juga sering diiringi dengan serum AFP (alfa feto protein) yang sangat tinggi. Secara umum pada usg sering diketemukan adanya hepar yang membesar, permukaan yang bergelombang dan lesi lesi fokal intra hepatic dengan struktur eko yang berbeda dengan parenkim hati normal .biasanya menunjukkan struktur eko yang lebih tinggi disertai dengan nekrosis sentral berupa gambaran hipoekoik sampai anekoik akibat adanya nekrosis,tepinya ireguler. yang sangat sulit ialah menentukan hepatoma pada stadium awal dimana gambaran struktur eko yang masih isoekoik dengan parenkim hati normal.

- Metastasis

Gambaran eko bergantung pada jenis asal tumor primer. Jadi dapat berupa struktur eko yang mungkin lebih tinggi atau lebih rendah dari pada jaringan hati normal.misalnya pada metastase adenokarsinoma sering meperlihatkan gambaran lesi fokal,bulat,tepinya hipoekoik dan struktur eko yang lebih tinggi atau hipeerekoik ,disertai dengan nekrosis sentral,dapat tunggal atau multiple.keadaan tersebut dikenal sebagai target cells sign.

Limfoma lebih memberikan gambaran lesi lesi fokal yang hipoekoik sedang sarcoma memberikan gambaran lesi lesi fokal yang kompleks yaitu campuran hipo dan hiperekoik . sampai saat ini belum dikenal klasifikasi tumor berdasarkan gambaran usg ,yang lebih penting adalah menentukan ukuran dan lokasinya yang sangat berguna untuk biopsy dan diagnosis dini.2.5 Anatomi Kandung Empedu

Untuk menginterpretasikan patologi sistem empedu memerlukan pemahaman tentang anatomi sistem empedu, perkembangan umum tentang anomali dan hubungannya terhadap teknik pembedahan pencahayaan dan drainase empedu, akibatnya radiologi anatomi paralel dengan pembedahan. Deskripsi yang saat ini dapat diterima berasal dari Couinaud dan Healey dan Schroy.

Kandung empedu merupakan kantong berongga berbentuk pir yang terletak tepat di bawah lobus kanan hati. Empedu yang disekresikan secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil di dalam hati. Saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hati sebagai duktus hepatikus kiri dan kanan yang segera bersatu membentuk duktus hepatikus komunis.Duktus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus. Duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus membentuk ampula vateri sebelum bermuara ke usus halus. Bagian terminal dari kedua saluran dan ampula dikelilingi oleh serabut otot sirkular yang dikenal dengan sfingter oddi.

Gambar 2. Kandung Empedu

2.5.1 Anatomi Saluran Empedu Intrahepatik

Empedu mengalir dari jaringan rongga duktular dan kanikular. Saluran ini bergerak dengan cabang-cabang vena porta dan arteri hepatic pada persimpangan porta. Saluran interlobular terkecil bergabung untuk membentuk saluran empedu septal, dan akhirnya menyatu untuk membentuk saluran kiri dan kanan hepatic. Hati terbagi menjadi 2 bagian utama dan sebuah lobus kauda. Sebelah kiri (ruas 2,3,4) dan kanan (ruas 5,6,7,8) dibagi oleh bagian utama yang melewati dari dasar tengah kantung empedu sebelumnya, ke bagian kiri vena cava inferior setelahnya. Setiap bagian ini kemudian terbagi menjadi 2 sektor dengan fisura kiri dan kanan, sesuai dengan jalur vena hepatic kiri dan kanan. Lobus kauda, disebut ruas 1, adalah bagian bagian otonom hati dengan vaskular dan aparatus empedu yang terpisah.

Saluran hepatic kiri mengalir 3 ruas hati kiri dan saluran hepatic kanan mengalir 4 ruas hati kanan. Saluran hepatic kanan muncul dari penyatuan dari 2 saluran utama; devisi anterior mengalir ruas 5 dan 8 dan devisi posterior mengalir 6 dan 7. Lobus kauda (ruas 1) mempunyai pola drainase yang bervariasi tetapi kebanyakan (78%) drainase mengalir ke kedua saluran utama.2.5.2 Anatomi Saluran Empedu Ekstrahepatik

Saluran hepatic kanan dan kiri berpadu di hilum, anterior ke percabangan 2 vena portal, untuk membentuk saluran hepatik, yang bergerak secara kauda di tepi bebas omentum. Saluran kanan ruas extrahepatic pendek tetapi saluran kiri mempunyai aliran extrahepatic yang lebih panjang dan karenanya, ketika terkena pembedahan di tingkat pelat hilu, dapat menfasilitas anastomosis usus dan empedu.

Saluran empedu utama terbagi menjadi 2 ruas : saluran hepatic dan saluran empedu, oleh penyisipan saluran kistik. Sedangkan saluran kistik bergabung dengan saluran hepatic di ruas supraduodenal itu sebesar 80%, mungkin memanjang kebawah ke retroduodenal atau retropankreatik. Saluran empedu melewati posterior inferior ke bagian awal duodenum dan kepala pankreas. Kebanyakan saluran empedu kemudian membentuk sebuah saluran pendek dengan saluran pankreas utama dalam dinding duodenum., disebut ampula vater. Variasi pada jalur anatomi mempunyai sequela patologi.

Kantung empedu, bekerja sebagai reservoir, berbaring di fossa kistik. Kantong empedu sangat jarang tertanam di parenkim hati atau sebagai ganti mungkin di lampiran mesenterik panjang yang kemudian bertanggung jawab ke volvulus. Suplai Arteri

Pengetahuan tentang perdarahan sistem empedu penting karena pengkontribusian iskemi terhadap perkembangan striktur, sekarang lebih banyak dikenal dengan laparoskopi kholesistomy. Tiga segmen penyuplai adalah hilus, supraduodenal dan retropankreas.2.5.3 Perkembangan Anomali Anatomi Sistem EmpeduAnomali Intrahepatik Deskripsi variasi adalah :1. Tiga pertemuan dari sector posterior kanan, sektor anterior kanan dan saluran utama kiri hepatik (12%)

2. Pemasukan secara langsung saluran kanan ke saluran empedu utama (20%)

3. Pemasukan saluran bagian kanan ke saluran kiri hepatik (6%)4. Ketiadaan dari pertemuan hepar utama (3%)

5. Pemasukan saluran posterior kanan ke saluran cytic atau kantong empeduKegagalan dalam mengenal variasi anatomi pada kolangiografi, pembedahan, laparoskopi, dapat menyebabkan kebocoran pada empedu atau kegagalan drainase empedu dengan gejala klinis kolangitis dan sirosis empedu skunder.Anomali Extrahepatik

sejumlah anomali dengan implikasi penting radiologi telah menggambarkan

1. Agenesis kantong empedu. Ini adalah jarang, dengan insiden kurang dari 0,1 % dari populasi. 2. Bilobar kantong empedu dengan satu saluran cystic tetapi dua fundi3. lipatan kantong empedu, ini mungkin retroserosal diantara badan dan fundus , biasanya disebut deformitas phyrgian cap dan persentasinya sampai dengan 18% dari individu.kemungkinan, itu mungkin serosal diantara badan dan infundibulum4. divetriculum kongenital

5. duplikasi saluran cystik dengan sebuah kantung empedu unilocular

6. septum kantung empedu pentingnya anomali diatas terletak pada hubungan mereka dengan formasi kalkulus

7. anomali posisi kantung empedu

8. anomali saluran empedu masuk kedalam salah satu kiri atau kanan saluran hepatik atau kedalam retroduodenal atau segmen retropankreatik dari saluran empedu. 2.5.4 Ultrasonografi Kandung Empedu

Pemeriksaan ultrasound adalah sebuah teknik pemeriksaan yang dapat membantu mendiagnosa penyakit atau patologi sistem empedu. Umumnya pemeriksaan ini hanya dilakukan untuk mendiagnosa penyakit kalkulus, daya sensitivitas ultrasound sangat berguna untuk memeriksa keadaan patologis sehingga memberi sebuah pengertian pada korelasi gejala klinis dan pemeriksaan ultrasound itu sendiri.Kantong Empedu NormalUntuk mendapatkan visual atau penampakan lumen, pasien harus berpuasa minimal 6 jam Pencitraan dilakukan pada 2 posisi supine dan lateral kiri dengan menggunakan probe 3.5 atau 5 MHz untuk mendapatkan visual atau penampakan yang optimal. Kandung empedu yang normal mengandung anekoik empedu dan mempunyai ketebalan mural 3mm atau kurang. Pemeriksaan dengan frekuensi tinggi dapat memancarkan visual 3 lapisan mukosa ,muskularis dan serosa.

Fig. 11 large stone (arrow) impacted in the neck of the gallbladder. Note the dense acoustic shadowBatu Empedu

Tingkat akurasi dari ultrasound dalam mendeteksi batu empedu adalah lebih dari 98%. Jika terdapat kesalahan , biasanya disebabkan kesalahan pemeriksa atau keterbatasan teknis seperti pada pasien obesitas. Karakteristik batu empedu adalah ekogenik dengan bayangan akustik posterior yang diakibatkan dari matriks cristalin.

Fig. 12 multiple small stones (arrows) in the dependeny part of the gallbladder. No acoustic shadow.Kolesititis

Pada kolesititis akut karakteristiknya berupa lingkaran halo dengan ekogenik rendah dengan penebalan mural lebih besar dari 3mm pada keadaan puasa. Empedu ekogenik yang muncul sebagai hasil dari stasis dan hiperkonsentrasi empedu, mungkin muncul, tetapi obstruksi dan inflamasi bukan merupakan faktor etiologi. Kolesititis kronis menunjukkan kronologi empedu yang berkontraksi dan kadang dengan obliterasi lumen dan penampakan atau visual bayangan porta terlihat.Polips Kantong Empedu dan Deposit Kolesterol

Ini adalah differensial yang penting dalam demonstrasi pusat ekogenik. Walaupun, Tidak terdapat bayangan akustik atau pergerakan postural.

Fig. 13 acalculous cholecystitis. The gallbladder wall is thickened and reduced in echogenicity. Fig. 14 (A) chronic cholecystitis (see text). (B) inflammatory thickening of the wall of the bile duct seen in transverse section at the level of the biffurcation (arrows)

Fig. 15 gallbladder poylp fixed to the ventral wall of the gallbladder.Intra- dan Ekstrahepatik Sistem Empedu

ukuran normal duktus empedu pada dewasa bisa mencapai 8 mm. Pada pasien asimtomatik dengan fungsi hati normal dan tidak terdapat riwayat penyakit dyskinesia empedu, ukuran salurannya bisa mencapai 12 mm. Pada obstruksi saluran empedu pemeriksaan ultrasound dapat menegakkan diagnosa dengan tingkat akurasi 95% pada penyakit saluran empedu, dan >79% pada penyakit sumbatan akibat batu empedu.

Fig. 16 (A) calculus obstruction. Note acoustic shadow and the thin rim of bile around the front edge of the stone (arrow). (B) Coronal MIP image of an MR cholangiopancreatogram (MRCP) (TSE 2320/380) showing proximal stoneses (arrow) of the common bile (b) and pancreatic (p) ducts from a cholangiocarcinoma. There is a plastic F5 catheter in situ within the common bile duct which is not producing any signal artefact. g= gallbladder; L= left. (C) MR cholangiography showing billiary dilatation due to anastomotic bile duct stricture following liver transplant. Gangguan kantong empedu

Batu Empedu

Estimasi sebanyak 17% populasi dewasa mengidap batu empedu tetapi sebagian tidak mempunyai gejala atau asimtomatik. Insiden bertambah sering seiring usia bertambah. Studi membuktikan > 50% pasien dengan kalkuli mempunyai gejala asimtomatik. Insiden bertambah pada pasien dengan penyakit liver kronis, gangguan hemolitik dan diabetes. Kolelitiasis jarang pada anak-anak prepubescan kecuali adanya hubungan dengan gangguan atau penyakit hemodinamik

Tipe batu

3 tipe utama1. Campuran

2. Kolesterol

3. Batu pigmen murniKolesistitis Kalkulus

Merupakan sumbatan batu pada duktus sistik. Infeksi transmural dapat menyebabkan kantong empedu gangren dan dapat perforasi. Empiema atau mukokel dapat terjadi jika sumbatan masih terjadi. Infeksi organisme atau clostridium welchii dapat menyebabkan empisematos kolesistitis, umumnya pada pasien dm atau imunosupresan. Pemeriksaan ultrasoun dapat dijadikan teknik diagnosa : 1. adanya kalkuli

2. penebalan mural >3 mm

3. formasi abses perikolitiasis

4. pengembangan empiema atau mukokelpemeriksaan tambahan seperti HIDA-scan dapat dilakukan sebagai tindakan suportive

Fig. 27 Empyema of the gallbladder. The true nature of the fine internal echoes can only be determined by aspiration.2.6 Anatomi PankreasPankreas adalah suatu organ retroperitoneal yang terletak melintang mulai dari pars descendens, duodenum, sampai ke hilus limpa dan secara anatomi terbagi atas kaput, korpus dan kauda.

Sebagian besar dari panjang pankreas terletak di depan vena lienalis. Kaput pankreas terletak sebelah dorsal hati, sebelah anterior vena cava inferior. Arteri mesentrica superior letaknya persis dibelakang caput pankreas. Susunan vaskuler pada daerah abdomen atas tersebut dapat digunakan sebagai titik-titik pengenal (landmark) pemeriksaan usg pankreas.

2.6.1 Indikasi pemeriksaan USG pada pankreas :

Indikasi pemeriksaan pada pankreas adalah :

a. evaluasi pasien dengan :1. nyeri di epigastrik

2. massa tumor di daerah epigastrik

3. pasien dengan diagnosis klinis pankreatitis

4. untuk mencari komplikasi bedah pada pankreatitis misalnya abses /pseudokista.b. Serial ultra sonogram yang dibuat untuuk mengevaluasi keaadaan proses penyembuhan suatu pankreatitis.

2.6.2 Kelainan-kelainan Pankreas :

1. Pankreatitis akut

Bila intensitas ekho pankreas lebih rendah daripada intensitas ekho hati, maka hal ini merupakan suatu keadaan yang abnormal. Pada peradangan pankreas akan terjadi pembengkakan yang menyeluruh karena edema sehingga pankreas akan membesar dan intensitas ekhonya akan berkurang bahkan kadang-kadang bisa hampir sonolusen ( ekho free) . batas pankreas menjadi kabur dan irreguler. Pada irisan transversal tampak pembesaran yang merata dari semua bagian pankreas.

2. Pankreatitis kronik

Pada pankreatitis kronik didapatkan peninggian intensitas ekho jaringan yang menyeluruh atau dapat juga pada bagian kecil pankreas. Pankreas biasanya juga membesar, konturnya menjadi irreguler dan gambaran ekho struktur jaringan menjadi agak heterogen. Sering ditemukan pelebaran saluran pankreas yang irreguler. Bila terdapat kalsifikasi pada pankreas dan ini dapat dilihat dengan USG, maka suatu diagnosis pankreatitis kronik dapat ditegakkan. Ketepatan diagnosis pankreatitis kronik secara ultrasonografi adalah 85 %.

3. Karsinoma Pankreas

Karsinoma pankreas tampak sebagai salah satu massa yang terlokalisasi, relatif homogen dengan sedikit internal eko. Kadang-kadang suatu karsinoma bisa juga menunjukkan eko yang tinggi. Weill ( 1978 ) mengemukakan bahwa tanda-tanda utama suatu karsinoma pankreas secara ultrasonografi adalah :

- pembesaran parsial pankreas

- konturnya irreguler, bisa lobulated

- struktur eko yang rendah atau semisolid

- bisa disertai desakan vena kava ataupun mesenterika superior.

Pada karsinoma kaput pankreas sering menyebkan penyumbatan saluran pankreas. Batas minimal besarnya suatu karsinoma pankreas yang dapat dideteksi secara usg kira-kira 2 cm. Sebagian besar karsinoma terjadi di kaput. Bisa juga terjadi di kauda akan tetapi lebih sering terjadi suatu pseudokista akibat peradangan. Suatu karsinoma kaput pankreas sering menyebabkan obstruksi bilier. Pelebaran saluran pankreatikus (wirsungi) bisa terjadi pada karsinoma pankreas karena penekanan atau kerusakan duktus oleh tumor.

BAB III

KESIMPULAN Ultrasonografi digunakan untuk membantu dalam berbagai kelainan organ tubuh. Ultrasonografi digunakan antara lain untuk menemukan dan menentukan letak massa dalam rongga perut dan pelvis, membedakan kista dengan massa yang solid, menentukan volum massa ataupun organ tubuh tertentu (misalnya buli-buli, ginjal, kandung empedu, ovarium, uterus, dan lain-lain, menentukan perencanaan dalam suatu radioterapi berdasarkan besar tumor dan posisinya, dosis radioterapi, maupun besar tumor dan posisi dapat diikuti.

Ada beberapa penyakit yang dapat menyerang organ pada sistem hepatobilier diantaranya sirosis, hepatomegali nonspesifik, fatty liver, proses kronik intrahepatik, kista, hemangioma, abses, dan keganasan.Ultrasonografi hati merupakan suatu modalitas pencitraan yang akurat untuk penyakit hati fokal atau difus, menentukan staging tumor primer, mendeteksi deposit sekunder, pemeriksaan penunjang untuk kalkulus dan jaundice, dan sebagai bantuan pada biopsi hati atau prosedur intervensional. Ultrasonografi akan memvisualisasi kandung empedu, duktus bilier komunis, vena hepatik dan vena porta.

Ultrasonografi pankreas berguna untuk tersangka pankreatitis atau tumor dan untuk mendampingi biopsi pankreas. DAFTAR PUSTAKA1. Sidharta, H. Atlas Ultrasonografi Abdomen dan Beberapa Organ Penting Edisi ke-2. Balai Penerbit FKUI : Jakarta, 20002. Rasad, S. Radiologi Diagnostik Edisi ke-2. Balai Penerbit FKUI : Jakarta :458-4893. Patel, PR. Lecture Notes Radiologi Edisi ke- 2. Erlangga : Jakarta, 20074. Ghazali Malueka, Rusdy. Radiologi Diagnostik. Pustaka Alam : Yogyakarta

5. www.josephinwidya.wordpress.com/ Fisiologi dan Biokimia HepatobilierGambar : Hati normal

Permukaan rata, tepi tajam, gambaran vaskularisasinya jelas terlihat

Sirosis hepatis : hepar tampak mengecil, permukaan tidak rata, ekhostruktur heterogen, tepi tidak tajam.

Gambar Sirosis hepatis dengan ascites

Gambar : hepatitis akut

Ekoparenkim hati lebih dengan hipoekoik secara difus dengan permukaan rata. Terlihat ekorefleksi dinding cabang Vv. Portae perifer yang meningkat

Gambar : Kista Hati

Lobus kiri memperlihatkan lesi bulat berdinding tipis dengan penyagutan bayangan eko di belakangnya.

Gambar : Kista Hati Multiple.

Terdapapat banyak lesi bulat di hepar

Gambar : Hemangioma

Lesi bulat dengan batas tegas, dengan ekostruktur hiperekoik, tidak terlihat bercak-bercak nekrosis di dalamnya.

Abses Hati

Tampak sebagai lesi bulat atau oval dengan dinding relatif tebal. Bagian didalamnya lebih memperlihatkan eko cairan dengan bercak-bercak padat di dalamnya.

Gambar : Karsinoma Hepatoseluler

Tampak sebagai lesi bulat, hipoekoik, tepi tidak rata. Didapatkan bercak bercak anekoik ( cairan karena adanya proses nekrosis )

Pankreas Normal

Pankreatitis Akut

Tampak pembengkakan seluruh pankreas (P), densitas eko menurun

Pankreatitis Kronik

Pankreas tampak densitas eko meninggi dan struktur menjadi agak heterogen

Karsinoma kaput pankreas

Tampak pembesaran hanya di kaput (*) yang ireguler dengan densitas eko rendah homogen atau heterogen.

Gambaran USG Pada Kelainan Hepatobilier Sistem9