indah k

Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)

Laporan Status Psikiatrik

Nomor rekam medis : XXXXXX

Nama pasien : Ny. M

Nama dokter yang merawat : dr. Safyuni, SpKJ

Nama dokter muda : Indah Kumala

Masuk RS pada tanggal : 15 September 2010

Rujukan/ datang sendiri/ dengan keluarga : diantar keluarga

Diagnosis sementara : Skizoafektif tipe campuran

dalam perbaikan.

Usia awitan : 16 tahun

Pernah dirawat di, tgl, lama : Pernah dirawat sebelumnya.

1. RSJ Ongkomulyo (Jatinegara) tahun 1970 selama 2 bulan.

2. RSJ Jl. Karji (Jak-pus) tahun 1970 selama 2 bulan.

3. RSJSH tahun 1970

4. RSJSH tahun 1976

5. RSJSH 17/6/1999

6. RSJSH 19/7/2005 selama 8 bulan.











17. RSJSH 15/9/2010 sampai sekarang.

1


STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 56 tahun

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 7 Maret 1954

Agama : Islam

Bangsa/ Suku : Indonesia / Jawa

Status Pernikahan : bercerai

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan : bekerja

Alamat : Jatinegara

Tanggal masuk RSJSH : 15 September 2010

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 2 November 2010 pukul 09.20

-12.00, 15.00 - 17.00 dan tanggal 3 November pukul 10.00- 12.30 di depan ruangan

Kenanga RSJSH.

A. Keluhan Utama

Marah- marah, berantem dengan adik ipar, mendengar bisikan ditelinga.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dibawa ke RSJSH tanggal 15 September 2010 oleh keluarganya, yaitu

adik perempuannya dan keponakannya. Pasien mengaku sudah sering keluar masuk

rumah sakit jiwa sebelumnya. Pasien juga mengaku dibawa lagi ke RSJSH karena

kembali marah- marah, berantem dengan adik iparnya karena adik iparnya menyuruh

pasien untuk membelikannya makanan tapi pasien tidak punya uang lalu adik iparnya

berkata tidak perduli lagi dengan pasien dan ingin mengusirnya dari rumah, lalu pasien

membanting barang- barang yang ada seperti piring dan gelas, saat berantem pasien

mendengar suara menyuruhnya untuk tidak meladeni sikap adik iparnya tanpa ada orang

lain yang berbicara padanya, pasien mengaku sempat timbul niat jahat dalam hatinya

2


untuk melukai adik iparnya suatu saat nanti namun hal itu tidak jadi dilakukannya.

Saat dibawa ke RSJSH pasien dalam keadaan gelisah, marah- marah, mengoceh

sendiri lalu dibawa ke poliklinik RSJSH. Selama dirawat pasien masih mendengar suara-

suara baik perempuan ataupun laki- laki. Mengajaknya berbicara, menyuruhnya

melakukan sesuatu atau mengomentari hal-hal yang pasien lakukan. Malam hari tanggal

1 November 2010 pasien terakhir mendengar suara- suara, dimana menyuruhnya untuk

membuang nasi goreng kepunyaan suster di bangsal kenanga. Sampai pada waktu

wawancara pasien tidak mendengar lagi suara- suara tersebut. Menurut pengakuan pasien

suara- suara itu akan terdengar disaat pasien melamun, terdiam, tidak mempunyai

aktifitas.

Pasien juga mengaku sering melihat hal- hal aneh yang sebenarnya tidak nyata,

seperti melihat sosok perempuan yang selalu berada dibawah pohon jambu di bangsal

kenanga saat mlm hari, figura ibu kartini dibangsal cempaka sedang tersenyum padanya,

anak- anak kecil mirip upin-ipin sedang bermain- main dit taman dan berkata pada

pasein untuk jangan takut, dan yang terakhir pasien melihat sekitar 1 minggu yang lalu

ada telur- telur di bangsal puri nurani, namun saat pasien hendak meraihnya telur

tersebut hilang.

Selama dirawat terakhir ini pasien juga mengaku sering mencium bau- bau aneh,

seperti bau kemenyan, bau bunga melati, bau bunga kenanga saat pasien sedang jalan-

jalan keluar rumah sakit karena diminta untuk membelikan suster makanan disebuah

mall. Namun pasien merasa yakin bahwa tidak ada bunga- bunga ataupun orang yang

sedang membakar kemenyan di sekitar daerah tersebut. Bau- bau tersebut selalu pasien

cium pada saat- saat tertentu, seperti malam senin, malam kamis, dn malam jumat.

Menurut pengakuan pasien, pasien merasa lebih senang tinggal di RSJSH

dibandingkan dengan dirumahnya. Menurut pasien, dirinya sudah tidak punya rumah,

tidak ada lagi yang mau menerima dirinya bahkan adik- adiknya sendiri, banyak tetangga

sering mengejek dan menghina dirinya.

Menurut pasien, dirinya dahulu sering merasa yakin kalau keluarganya patut

dicurigai karena selalu hendak berbuat jahat pada dirinya, dan selalu menghabiskan uang

ayahnya. Pasien juga cepat menaruh curiga terhadap perilaku orang disekitarnya.

Pasien mengaku perasaannya saat ini sangat senang, karena banyak pihak rumah

sakit yang menerima dirinya, memperlakukan dirinya dengan penuh kasih sayang. Pasien

3


pun mengaku suka mengerjakan banyak hal di rumah sakit, seperti memijit, membelikan

makanan, membuat telur asin, membuat prakarya lainnya. Pada saat yang bersamaan

pasien mengaku perasaannya sedih karena tidak ada yang menjenguk dirinya selain adik

perempuannya, Ny.E. Seluruh keluarga besarnya sudah tidak ada yang mau

menjenguknya lagi.

Pasien saat ini menderita osteoartritis pada kedua lututnya, namun pasien merasa

lebih merasa sakit pada lututnya sebelah kiri. Riwayat pemakaian obat- obat terlarang,

minum-minuman alkohol, dan meroko disangkal oleh pasien.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan psikiatrik

a. Pada tahun 1970 (usia pasien 16 tahun) pasien mengaku sudah menjalani

pengobatan di RSJ berpindah- pindah. Pertama kali pasien sempat

memperoleh perawatan di RSJ Ongkomulyo Jatinegara selama 2 bulan.

Pasien dibawa karena pasien mengalami depresi setelah ditinggal pergi

pacarnya yang sudah menjalin hubungan dengannya selama 2 tahun dan

pasien mengaku merasa sedih dan depresi karena telah memberikan

kesuciannya pada pacarnya tersebut namun ditinggal pergi tanpa

pemberitahuan.

Pasien juga mengaku dirinya selalu mengurung diri di belakang pintu

kamarnya, tidak mau makan, minum, sering berbicara sendiri, dan pernah

berniat bunuh diri dengan menusukkan pisau ke perutnya namun dicegah

oleh kakaknya.

Saat ini pasien sudah mendengar adanya suara- suara perempuan dan laki-

laki yang menyuruhnya memukul pacarnya menggunakan linggis namun

pasien tidak melakukannya. Menurut pasien yang didengar hanyalah suara

tanpa ada orang disekitarnya yang berbicara padanya. Pasine juga selalu

melihat sosok wanita tua yang selalu duduk di bangku RS mengenakan

pakaian adat cina berwarna putih yang selalu mengikuti pasien kemana pun

dia berada bahkan sampai pasien pulang ke rumahnya.

Pasien mendapat perawatan selama 2 bulan, sudah menjalani terapi ECT

sebanyak 4 x, mendapat obat- obatan seperti: CPZ dan Perphenazine.

4


b. Tahun yang sama 1970 (usia pasien 16 tahun) pasien kembali mendapatkan

perawatan di RSJ jalan Karji Jakarta Pusat selama 2 bulan. Pasien kembali

dibawa keluarganya karena berantem dengan tetangganya, memukul wajah

tetangganya menggunakan batu, sering marah- marah, membanting TV,

piring, bicara sendiri, rasa ingin bunuh diri kembali muncul. Menurut

pengakuan pasien, pasien kembali mendengar suara- suara yang

menyuruhnya untuk memukul tetangganya itu.

Pasien juga mengaku melihat sesosok ibu muda dengan perut yang

membesar dan rambut panjang terurai tersenyum padanya setiap hari.

Pasien mendapatkan terapi ECT 2x dan obat- obatan seperti CPZ dan

modecate.

c. Tahun 1970 hingga sekarang pasien mengaku telah berkali- kali masuk

RSJSH, pasien menjadi mudah tersinggung, sulit tidur, cepat marah, pasien

mengaku sempat berniat bunuh diri sebanyak 2 kali sewaktu pasien

ditinggal pergi suaminya (tahun 1986, usia pasien 32 tahun) dan saat ibunya

meninggal dunia (tahun 1993, usia pasien 39 tahun) sekarang tidak lagi.

Pasien juga mengaku mendengar suara yang selalu berbicara padanya atau

menyruhnya sesuatu. Pasien juga mengaku pernah merasa dicekik oleh

sosok binaragawan laki- laki pada malam hari ketika pasien ada dirumah.

Pasien masih mendengar suara- suara berbisik dan masih sering melihat

bayangan sesosok manusia atau pun anak kecil di lingkungan rumah sakit.

Pasien mengaku saat tahun 2007 pasien sempat mendapatkan obat CPZ,

Persidal, THP, modecate, stelazine dan suara- suara ditelinga pasien sempat

menghilang untuk beberapa saat, namun kembali datang lagi hingga 2 hari

yang lalu tanggal 1 November 2010. Pasien mengaku rajin meminum obat,

menjalani terapi ECT, mampu bersosialisasi dengan lingkungan RSJSH.

Pada tahun 1986, pasien mengaku sempat menjadi gelandangan dan

mengemis selama 1 tahun lamanya karena pasien berpikir daripada hidup

terus dihina oleh lingkungannya lebih baik pasien keluar dan pergi

menggelandang. Lalu pasien diketemukan oleh teman ayahnya dan

dibawanya kembali pulang ke rumah.

5


2. Gangguan medik

Pasien mengatakan bahwa dirinya pernah batuk- batuk berdahak, pernah sesak

nafas sekitar 4 bulan yang lalu, juga pernah jatuh dari motor saat kelas 1 SD

(usia 6 tahun) dan kepalanya robek di bagian kiri belakang dan sempat

mendapat penanganan di jahit, namun pasien menyangkal pernah dirawat inap

di rumah sakit.

3. Penggunaan zat psikoaktif

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif, minum

minuman beralkohol, dan merokok.

4. Skema perjalanan gangguan psikiatrik

1970 1976 1986 1993 1999 2005 2006 2008 2009 2010

1. Gejala : dengar suara- suara, mengurung diri, niat bunuh diri.

Stressor : putus cinta

Diagnosa : Skizoafektif tipe depresi (F 25.1)

Therapi : Dirawat inap 2 bulan di RSJ Onkomulyo – ECT 4 x.

CPZ 100 mg 3x 1

Trilafon 2mg 2x 1

2. Gejala : marah- marah, banting barang, dengar suara- suara, melihat.

Stressor : tersinggung kata- kata kakak ipar

Diagnosa : Skizoafektif tipe manik (F 25.0)

Terapi : dirawat inap di RSJSH

6

1 4

3

28

5

6 9

7

10


Frimania 400 mg 2x 1

CPZ 100 mg 3x 1

Rizodal 2mg 2x 2

THP 2 mg 2x 2

3. Gejala :. marah- marah, banting barang, dengar suara- suara, melihat.

Stressor : berpisah ranjang dengan suami, tetangga menghina pasien.

Diagnosa : Skizoafektif tipe manik eksaserbasi akut



CPZ 100 mg 3x 1

Rizodal 2mg 2x 2

THP 2 mg 2x 2

4. Gejala : sedih, mengurung diri, niat bunuh diri, mendengar suara- suara

Stressor : ibu meninggal

Diagnosa : Skizoafektif tipe depresif (F 25.1)


Sertraline 50 mg 1x 1

CPZ 100 mg 3x 1

Rizodal 2mg 2x 2

THP 2 mg 2x 2

5. Gejala : bingung, bicara kacau, emosi labil, tidak bisa tidur.

Stressor : pasien merasa dijelek- jelekan tetangganya.

Diagnosa : Skizoafektif tipe campuran (F 25.3)


Haloperidol 3x 5 mg

CPZ 100 mg 3x 1

THP 2 mg 2x 2

7


6. Gejala : mendengar suara- suara, gelisah, waham curiga (+)

Stressor : pasien merasa dijelek- jelekan tetangganya.

Diagnosa : Skizoafektif tipe campuran eksaserbasi akut


Persidal 2x 2

CPZ 100 mg 3x 1

THP 2 mg 2x 2

7. Gejala : sedih, mengurung diri, niat bunuh diri, mendengar suara- suara

Stressor : ayah meninggal.



Sertraline 50 mg 1x 1

CPZ 100 mg 3x 1

Rizodal 2mg 2x 2

THP 2 mg 2x 2

8. Gejala : Marah- marah, gelisah, banting barang, mendengar suara, merasa

tetangga ingin berbuat jahat terhadap diri pasien.

Stressor : berantem dengan tetangga



CPZ 100 mg 3x 1

Rizodal 2mg 2x 2

THP 2 mg 2x 2


9. Gejala : bingung, bicara kacau, marah- marah, tidak bisa tidur.

Stressor : tetangga menghina pasien



CPZ 100 mg 3x 1

Rizodal 2mg 2x 2

8


THP 2 mg 2x 2

10. Gejala : marah- marah, bicarau kacau, membanting barang, mendengar suara

Stressor : berantem dengan adik iparnya, pasien diusir secara tidak langsung.



Persidal 2x2 mg


CPZ 3x100 mg

THP 2x2 mg

Lodomer 1 amp/IM

Diazepam 1 amp/IM

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perkembangan fisik

Menurut pengakuan pasien, selama masa kehamilan, ibu pasien tidak pernah

mengalami gangguan kesehatan. Pasien lahir cukup bulan, dalam keadaan normal

dan ditolong oleh bidan di RS Matraman, tidak ada trauma lahir dan cacat

bawaan. Pasien adalah anak pertama dari 7 bersaudara. Tidak pernah sakit yang

bermakna, tidak pernah kejang, dan pernah di jahit pada luka robek di kepala kiri

bagian belakang saat pasien jatuh dari motor kelas 1 SD (usia 6 tahun).

2. Riwayat perkembangan kepribadian

Masa kanak- kanak

Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah

laku normal sesuai dengan anak seusianya. Pasien dapat bergaul baik dengan

lingkungan sosialnya.

Masa remaja

Semasa remaja, pasien rukun dengan keluarga dan bergaul baik dengan

lingkungan sekitarnya serta memiliki banyak teman. Pasien cukup aktif dalam

kegiatan disekolah. Pasien juga mengaku mempunyai kegiatan diluar sekolah

yaitu menari tarian tradisional, dan juga ikut pengajian.

Masa dewasa

9


Semasa dewasa, pasien mengaku telah bekerja sebelum tamat SMA,

pernah menjalin hubungan pacaran sebanyak 5 kali. Hubungan keluarganya

harmonis, mudah bergaul dan bersosialisasi, pasien mempunyai tokoh idola yaitu

bapak presiden Susilo Bambang Yudhoyono karena menurut pasien, bapak

presiden adalah panutan yang berhasil karena mampu membantu meringankan

biaya pasien- pasien di rumah sakit. Pasien sudah beberapa kali keluar masuk

rumah sakit jiwa sejak usia remajanya.

3. Riwayat pendidikan

Pasien pernah bersekolah di :

1. SD (6- 11 tahun) : SDN Leoni di Jakarta timur. Pasien tidak pernah

tinggal kelas. Pasien memiliki banyak teman dan dapat bergaul

dengan baik, pasien pun mengaku sangat berprestasi saat SD.

2. SMP (13-15 tahun): SMP Dwi Sakti Bakti Falat Jak-Tim. Pasien

tidak pernah tinggal kelas. Pasien mengaku rajin mengikuti kegiatan

di luar sekolah seperti mengaji.

3. SMA (16 tahun): SMA Kejuruan- SPR (Sekolah Pengatur Rawat) di

Salemba, pasien mengaku pasien tidak melanjutkan sekolahnya,

tidak selesai kelas 1 karena pasien menderita depresi setelah

ditinggal pacarnya dan di rawat di RSJ Onkomulyo saat usianya 16

tahun.

4. Riwayat Pekerjaan

Pasien mengaku pertama kali bekerja di Cilodong- Bogor di sebuah

tempat fisiotherapi sebagai perawat yang melakukan fisioterapi selama 2 tahun,

pasien mengaku hubungannya sangat baik dengan teman- teman dan dengan

atasannya, dan pasien mengaku sangat senang bekerja di sini karena gaji yang

diperolehnya cukup besar, namun pasien harus berhenti dari kerjaannya karena

sakit dan dirawat di RSJ Onkomulyo.

Setelahnya pasien mengaku pernah bekerja di PT Wijaya

Pulogadungsejak tahun 1973 (usia pasien 19 tahun) ditempat pabrik plastik

pembuatan tempat makan, pasien bekerja sebagai pencatat barang- barang yang

keluar masuk gudang, selama hampir 3 tahun lamanya, pasien pun mengaku

10


hubungannya dengan teman- teman dan atasanya juga baik, namun pasien harus

berhenti dari pekerjaannya karena kembali dirawat di RSJSH (tahun 1976).

Menurut pengakuan pasien karena marah- marah tersinggung oleh perkataan

kakak iparnya.

Terakhir pasien mengaku memutuskan untuk bekerja sebagai wiraswasta

atas dasar keinginannya sendiri, karena menurut pasien akan susah jika pasien

melamar pekerjaan diperusahaan- perusahaan yang harus melalui tes kesehatan

dan mngetahui riwayat penyakitnya. Pasien menjual pakaian renang anak kecil,

pot- pot plastik dengan sistem komisi dari orang lain, pasien mengaku tetap

senang menjalani pekerjaan ini.

Saat pasien berada di RSJSH pasien mengaku tetap rajin bekerja,

pekerjaan pasien adalah membantu pekerjaan perawat, memijit, mengerok,

membuat prakarya- prakarya, membuat telur asin bersama, terkadang pasien

memperoleh imbalan atas jasanya tersebut.

5. Kehidupan beragama

Pasien beragama Islam. Tapi pasien mengaku tidak taat beribadah dan lebih suka

mengikuti kebaktian umat kristen, pasien jarang sholat, tapi tetap sering berdoa.

Pandangan pasien terhadap hubungan seksual di luar nikah itu berdosa, dilarang

oleh agama dan Tuhan.

6. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan

Pasien mengaku pernah berpacaran sebanyak lima kali. Saat pasien berumur 14

tahun, pasien menjalin hubungan selama 2 tahun, pasien mengaku sudah pernah

melakukan hubungan seksual di luar pernikahan dengan pacarnya bernama Tn. D

sebanyak 6x dan saat pasien berumur 22 tahun pasien menikah dengan Tn. U

yang sebelumnya menjalin hubungan pacaran selama 2 tahun. Pasien mengaku

pada awalnya hubungan rumah tangganya harmonisdan merasa bahagia, suami

pasien mau menerima dirinya apa adanya dan dikaruniai 2 orang anak

perempuan. Namun pasien sering keluar masuk rumah sakit karena penyakitnya

yang sering kambuh sehingga suami pasien tidak tahan lagi dan memilih pergi

meninggalkan pasien dan menikah lagi. Sejak tahun 1986 mereka telah pisah

ranjang namun masih tinggal serumah, setelah tahun 1994, suami pasien

11


meninggalkan pasien dengan menikah lagi.

7. Kehidupan beragama

Pasien beragama Islam. Menurut pasien, dia takut akan Tuhan, sangat taat dalam

beragama, rajin berdoa, rajin membaca alquran.

E. Riwayat keluarga

Keterangan:

Pasien adalah anak pertama dari tujuh bersaudara.

Ayah : Tn S, tamat SLTA, pegawai pemerintah, asal Purwokerto, sudah

meninggal tahun 2006 (usia pasien 52 tahun) pasca operasi hernia

bilateral di RS Persahabatan Jatinegara.

Ibu : Ny M, tamat SLTA, Ibu rumah tangga, asal Bogor, sudah meninggal

tahun 1993 (usia pasien 39 tahun) karena kanker rahim.

Pasien : Nn. L, tidak tamat SMA, sudah menikah- cerai hidup, usia 56 tahun.

Adik 1 : Tn. D, wiraswasta, sudah menikah, usia 50 tahun.

Adik 2 : Tn. K, pekeja buruh tukang, sudah menikah, usia 46 tahun.

Adik 3 : Ny. F, ibu rumah tangga, sudah menikah, usia 45 tahun.

Adik 4 : Ny. E, ibu rumah tangga, sudah menikah, usia 42 tahun.

Adik 5 : Tn. Y, sopir, sudah menikah, usia 40 tahun.

Adik 6 : Ny. Y, pelayan sebuah toko di mall, usia 37 tahun.

12

= Laki-laki

= Perempuan

= Menderita gangguan jiwa

= Pasien

= Meninggal


Suami : Tn. U, tamat SMA, karyawan, usia 64 tahun.

Anak 1 : Ny. S, tamat SMEA, wiraswasta konveksi, usia 34 tahun.

Anak 2 : Ny. M, tamat SMEA, udah menikah, kerja di Malaysia, usia 32 tahun.

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien mengaku terakhir tinggal bersama keluarga adik ke empatnya Ny. E dan

hidup rukun. Menurut pasien yang tingaal di sana sejumlah 5 orang termasuk

dirinya. Kondisi ekonomi keluarga adiknya cukup dengan adik iparnya Tn. S

sebagai pencari nafkah utama. Adik- adiknya, keluarga Ny. E, dan tetangga kurang

bisa menerima keadaan sakit pasien dengan baik. Bahkan adiknya Tn. Y. pernah

berkata pada pasien karena pasien lah dirinya tidak mempunyai teman. Setiap pasien

marah- marah maka dibawanya pasien ke RSJSH oleh keluarganya.

III. STATUS MENTAL

(autoanamnesis, tanggal 2 November dan 3 November 2010)

A. Deskripsi umum

1. Penampilan

Penampilan fisik pasien sesuai dengan usianya. Perawakan sedikit gemuk,

tinggi badan sekitar 150 cm dan berat badan 55 Kg. Kulit sawo matang, rambut

hitam pendek dan ujung akar rambut memutih. Kebersihan diri terjaga baik.

Pada saat wawancara pasien tampak rapi mengenakan baju berwarna merah

bermotif kembang dan celana jeans biru selutut. Kontak mata dengan

pewawancara baik. Pasien tidak tampak malu- malu untuk berbicara. Pasien

kooperatif selama wawancara.

2. Kesadaran

Kesadaran neurologis : compos mentis

Kesadaran psikiatrik : tampak tidak terganggu (pakaian rapi, sikap wajar,

dan gerak- gerik pasien seperti orang yang tidak

sedang terganggu jiwanya).

3 Perilaku dan aktivitas psikomotor :

13


Sebelum wawancara : Pasien sedang berjalan menuju ruangan perawat

ingin menghantarkan buku laporan.

Selama wawancara : Pasien tampak tenang dan kooperatif dalam

menjawab pertanyaan, baik, dan mudah diarahkan.

Sesudah wawancara : Pasien berjalan dengan santai menuju ke arah

kantin hendak membeli makanan.

4. Sikap terhadap pemeriksa : Sikapnya aktif dan kooperatif (mau menjawab

pertanyaan dan menceritakan perjalanan

penyakitnya kepada dokter muda).

5. Pembicaraan :

Cara berbicara : Pasien berbicara spontan, banyak, jelas, dan sesuai topik.

Tidak ditemukan gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (emosi)

1. Suasana perasaan (mood) : hipertim

2. Ekspresi Afektif

Arus : cepat

Stabilitas : stabil

Kedalaman : dangkal

Skala diferensiasi : luas

Keserasian : serasi

Pengendalian : kuat

Ekspresi : wajar

Dramatisasi : unecht

Empati : tidak dapat diraba-rasakan

C. Gangguan persepsi

1. Halusinasi : Auditorik, berisi suara laki- laki dan perempuan yang

sering mengajaknya berbicara, menyuruh pasien

melakukan sesuatu, atau mengomentari pasien.

Olfaktorik, mencium bau kemenyan, bunga melati,

14


bunga kenanga.

Visual, melihat bayangan mirip sosok orang yang

selalu tersenyum padanya, melihat anak kecil bermain

dan tersenyum padanya.

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

D. Sensorium dan Kognisi (Fungsi intelektual)

1. Taraf pendidikan : sesuai dengan tingkat pendidikan (SMP)

Pengetahuan umum : cukup

Taraf kecerdasan : rata- rata

2. Konsentrasi : baik (pasien fokus saat diwawancara)

3. Perhatian : baik (pasien sangat memperhatikan

pembicaraan yang sedang berlangsung)

4. Orientasi

- Daya orientasi waktu : baik (mampu mengingat hari dan tanggal

saat di wawancara)

- Daya orientasi tempat : baik (mengetahui tempat keberadaan

dirinya saat di wawancara)

- Daya orientasi personal : baik(mampu mengenali teman-temannya)

5. Daya ingat

Daya ingat jangka panjang : baik ( mampu mengingat dengan baik

dimana pasien bersekolah)

Dava Ingat Jangka pendek : baik (mampu mengingat janji yang

diucapkan pada hari kemarin)

Daya ingat segera : baik (mampu mengulang menyebutkan 5

angka yang telah pewawancara sebutkan)

6. Pikiran abstrak : baik (Pasien mampu menyebutkan

peribahasa ” tak ada gading yang tak

retak, tong kosong nyaring bunyinya” dan

mampu menyebutkan artinya)

7. Visuospasial : baik (mampu menggambarkan jam

15


dengan tepat, sesuai dengan petunjuk

yang diberikan)

6. Bakat kreatif : menyulam.

7. Kemampuan menolong diri : baik ( pasien mampu mandi sendiri,

mengganti pakaiannya sendiri, dan makan

sendiri)

E. Proses pikir

1. Arus pikir

Produktivitas : kaya ide

Kontinuitas pikiran : koheren

Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi pikir

Preokupasi : tidak ada

Waham : Ada (waham curiga)

Ideas of reference : tidak ada

Ideas of influence : tidak ada

F. Pengendalian Impuls : baik (saat diwawancara pasien bersikap tenang,

dapat mengendalikan diri, tidak melakukan

tindakan yang membahayakan siapapun).

G. Daya nilai

1. Daya nilai sosial : baik (pasien menyadari kalau berhubungan seksual

di luar nikah adalah tindakan berdosa dan dilarang

agama).

2. Uji daya nilai : baik ( menurut pasien jika pasien menemukan

dompet yang jatuh dijalan yang berisi uang dan

KTP pemilik, pasien memilih untuk

mengembalikannya.)

3. Daya nilai realitas : Terganggu dalam hal (halusinasi, waham).

H. Tilikan : derajat 5 pasien menyadari dirinya sakit dan

penderitaannya oleh karena irasionalnya, pasien mengetahui untuk mencapai

kesembuhannya maka pasien harus rutin minum obat, banyak beraktifitas, dan tidak

16


banyak pikiran, namun tidak disertai kemampuannya dalam menerapkan

pengetahuannya dalam mengatasi sakitnya di masa yang akan datang).

I. Reliabilitas : dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

• Tekanan darah : 120/80 mmHg

• Nadi : 94 x/menit

• Pernafasan : 20 x/menit

• Suhu : 36,1oC

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 55 kg

Kepala : Normocephali.

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat

isokor, refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+,

nistagmus -/-, peneriksaan oftalmoskop tidak

dilakukan.

THT : Uvula lurus di tengah, faring hiperemis (-), T1-T1.

Leher : KGB tidak teraba, trakea, lurus ditengah, tiroid

tidak teraba membesar.

Cor : BJ1-BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronki -/- (sudah tidak

ditemukan), wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+)

normal, hepar dan lien tidak teraba membesar

Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)

17


Kulit : warna kulit sawo matang, tidak tampak kelainan.

B. Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal : pemeriksaan kaku kuduk negatif

Reflex fisiologis : +/+

Reflex patologis : -/ -

Saraf cranial (I s/d XII) : tidak dilakukan

Tidak tampak tanda- tanda peningkatan intracranial

Kejang (-), gerakan involunter (-)

Tidak ada gangguan fungsi luhur.

Motorik : 5 5

5 5

Sensorik : Normal, simetris, tidak ada hipestesi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan adalah:

a. Pemeriksaan psikologik: MMPI

b.Pemeriksaan foto rontgen genu.

c. Laboratorium darah lengkap (Hb, eritrosit, trombosit, leukosit, LED, asam urat,

cholesterol, ureum, creatinin, gula darah).

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Ny. M, perempuan, 56 tahun, agama Islam, sudah menikah- cerai hidup,

tidak tamat SMA kejuruan pengatur rawat, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya,

dan kebersihan diri baik.

Pasien masuk RSJSH untuk kesekian kalinya pada tanggal 15 September 2010

karena marah- marah, berantem dengan adik iparnya, mendengar suara- suara

ditelinganya yang menyuruhnya untuk tidak meladeni perilaku adik iparnya.

Sebelumnya pasien memiliki riwayat berulang kali keluar masuk rumah sakit

jiwa. Pertama kali pasien masuk ke RSJ Onkomulyo dengan keluhan depresi ditinggal

pacar dan pasien mendengar suara- suara yang menyuruhnya memukul pacar pasien

menggunakan linggis, namun pasien tidak sampai melakukannya, akibatnya pasien

18


sering mengurung diri, tidak mau makan, mandi, dan beberapa kali punya niat untuk

bunuh diri. Pasien juga mengaku pernah melihat sosok perempuan tua, sosok perempuan

berperut besar, anak- anak kecil sedang bermain yang semuanya selalu tersenyum pada

dirinya. Pasien mengaku pernah juga merasa dicekik oleh seorang binaragawan. Pasien

juga mengaku pernah mencium bau bunga melati, kemenyan, kenanga tapi sekarang

semua sudah tidak pernah pasien dengar, rasa, ataupun lihat.

Pasien mengaku pernah bekerja sebanyak 3x, selalu menjaga hubungan baik

dengan teman- teman kerja dan atasannya, tapi selalu berhenti karena sakit dan kembali

dirawat di RSJ.

Pasien merupakan anak pertama dari 7 bersaudara, kedua orangtua pasien sudah

meninggal dunia, pasien mengaku tinggal bersama adik perempuannya bernama Ny. E

dan keluarganya. Pasien mengaku tetangganya sering mengejeknya dan tidak bisa

menerima kehadiran dirinya, sehingga pasien sempat menjadi gelandangan dan pengemis

1 tahun lamanya. Pasien sudah menikah tapi sudah ditinggal pergi suaminya dan

memperoleh 2 orang anak perempuan. Sebelumnya pasien pernah menjalin hubungan

pacaran sebanyak 5 x, pernah melakukan hubungan seksual dengan satu orang pacarnya

sebanyak 6x tanpa paksaan.

Kesadaran pasien compos mentis, penampilannya tidak tampak terganggu, saat

diwawancara pasien bersifat kooperatif, aktif, berbicara spontan, pengendaliannya kuat,

pasien memiliki kecerdasan, konsentrasi, orientasi, dan daya ingat yang sangat baik.

Pasien mengaku saat ini perasaannya sangat senang.

Menurut pemeriksaan dokter dan hasil foto rontgen genu, saat ini pasien sedang

menderita penyakit osteoartritis pada kedua lutut, tapi pasien lebih merasakan sakit pada

lutut sebelah kiri, tidak ditemukan keluhan atau penyakit lainnya. Pasien mengaku tidak

pernah merokok, minum minuman beralkohol, menggunakan zat- zat psikoaktif.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : Berdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna, kasus ini dapat dinyatakan

mengalami :

Gangguan jiwa karena adanya :

- Gejala kejiwaan berupa :

19


Halusinasi auditorik (pasien selalu mendengar suara laki- laki ataupun

perempuan yang yang sering mengajaknya berbicara, menyuruh pasien

melakukan sesuatu, atau mengomentari pasien).

Halusinasi visual (melihat bayangan sosok orang yang selalu tersenyum

padanya).

Waham curiga (pasien yakin kalau keluarganyadan orang- orang

sekitarnya patut dicurigai karena hendak berbuat jahat pada dirinya).

Pernah mengurung diri, berniat bunuh diri

Pasien sering marah- marah, membanting barang.

- Gangguan fungsi (hendaya) : Pasien tidak dapat bersosialisasi dengan baik

kepada tetangga dan adik- adiknya.

- Distress / penderitaan / keluhan : Pasien merasa terganggu dengan suara- suara

yang didengarnya, merasa tidak bisa diterima dengan baik oleh adik- adiknya dan

para tetangganya, pasien pernah berniat untuk melukai diri sendiri untuk

mengakhiri hidupnya, juga pernah berniat untuk melukai adik iparnya.

Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena :

- Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

- Tidak ada penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan

jiwanya.

- Tidak ada gangguan fungsi intelektual

- Tidak ada penurunan daya ingat

- Tidak adanya disorientasi

GMNO ini termasuk psikosis karena adanya halusinasi auditorik, halusinasi visual,

waham curiga.

Menurut Dsm IV :

GMNO Psikosis ini termasuk Gangguan skizoafektif tipe campuran (F25.2) karena

memenuhi pedoman/ kriteria diagnostik, yaitu:

A. Suatu periode penyakit yang tidak terputus minimal selama 1 bulan, pada suatu

waktu, terdapat baik episode depresif berat, episode manik, atau suatu periode

campuran dengan gejala yang memenuhi kriteria A untuk skizofrenia.

20


Catatan: Episode depresi berat harus termasuk kriteria A1 : suasana perasaan

terdepresi2.

B. Selama periode penyakit yang sama, terdapat waham atau halusinasi selam

sekurang- kurangnya 2 minggu tanpa adanya gejala suasana perasaaan yang

menonjol.

C. Gejala yang memenuhi kriteria untuk episode suasana perasaan ditemukan untuk

sebagian bermakna dari lama total periode aktif dan residual dari penyakit.

D. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat

yang disalahgunakan, suatu medikasi) atau suatu kondisi medis umum.

Tipe bipolar: jika gangguan termasuk suatu periode manik atau campuran (atau suatu

episode manik atau episode campuran dan episode depresif berat).

Kriteria A skizofrenia pada pasien:

- Halusinasi auditorik yang amat jelas (suara mengomentari terus

menerus; suara- suara berdiskusi).

- Waham curiga

Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian, yaitu

- Z63.0 (masalah dalam hubungan dengan pasangan)

- Z63.4 (Kehilangan dan kematian anggota keluarga- bereavement)

Diagnosa : F25.2 Gangguan skizoafektif tipe campuran dalam perbaikan.

Dalam perbaikan:

- Gejala- gejala gangguan afektif pada saat diwawancara tidak ada.

- Gejala- gejala skizofrenia pada saat diwawancara sudah tidak ada. Pasien

mengaku terakhir mendengar suara- suara pada waktu 3 hari yang lalu dan

mengaku melihat sosok orang pada 1 minggu yang lalu, dan sudah tidak

meyakini adanya orang lain yang hendak bebuat jahat padanya).

Aksis II : Kasus ini tidak mengalami gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III : Kasus ini juga mengalami gangguan fisik osteoartritis pada bilateral genu,

karena pada pemeriksaan foto rontgen genu tanggal 10 Agustus 2009

ditemukan adanya spur ada kedua lutut kana dan kiri.

21


Aksis IV : Kasus ini mengalami masalah lingkungan sosial, yaitu pasien menarik diri

dari pergaulan sosial yang ada di lingkungan rumahnya yang selalu

mengejeknya dan tidak bisa menerima keadaan dirinya.

Aksis V : Skala GAF: 20-11 (saat masuk RSJ pertama kali)

GAF: 70-61 (tertinggi pada 1 tahun terakhir dan paling mutakhir).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F25.2 Skizoafektif tipe campuran (dalam perbaikan)

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis

Aksis III : Osteoartritis genu bilateral

Aksis IV : Problem lingkungan sosial

Aksis V : GAF = 70-61 (mutakhir)

IX. PROGNOSIS

A. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :

Tidak ada faktor herediter

Tidak ada gangguan organik

Adanya gejala afektif

Pasien masih mampu menjalani kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan.

B. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :

Belum ada solusi yang tepat terhadap stresor pasien

Pasien sudah menikah tapi ditinggalkan pergi

Pasien sakit bukan untuk yang pertama kalinya (berulang)

Onset penyakit dari usia muda

Adanya problem lingkungan sosial saat pasien diluar lingkungan RS.

Kesimpulan prognosis : Dubia ad malam

X. DAFTAR PROBLEM

22


a) Organobiologik : pasien mengalami gangguan fisik osteoartritis genu

bilateral.

b) Psikologik : halusinasi auditorik hilang timbul, emosi yang labil.

c) Sosial /keluarga : adik- adik dan keluarga besar pasien yang tidak lagi

datang menjenguk.

XI. TERAPI

1. Psikofarmaka yang diberikan terhadap problem psikiatri :

Persidal 2x2 mg


CPZ 3x100 mg

THP 2x2 mg

Lodomer 1 amp/IM

Diazepam 1 amp/IM

2. Terapi fisik terhadap problem psikiatri : Pasien telah menjalani beberapa kali

fisioterapi pada lututnya.

3. Psikoterapi terhadap problem psikiatri :

Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengemukakan isi

hatinya.

Penyuluhan atau konseling tentang keadaan keluarga pasien, keadaan

pernikahan pasien, agar pasien mampu mengerti bahwa dirinya tidak sendiri

dan masih banyak teman- teman yang menyayanginya dan mau menerima

dirinya apa adanya.

3. Sosioterapi

Melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJSH, untuk memotivasi

pasien agar mudah bergaul dengan pasien lain, tidak curiga terhadap orang

lain.

4. Terapi terhadap problem organobiologik:

Piroxicam 20 mg 2x1

23


XII. LAMPIRAN

24

indah k

Documents