Kelompok IIAnestia Wati Sinaga (044228130001)Aniza Nur Aulia (044228130002)Nabila Azzahra (044228130006)Wulan Henda Syawalia (044228130012)Membahas Dokumentasi Asuhan persalinan pada kala I, kala II, kala III, dan kala IV.

No Register: 584 XII - 14FORMAT PENGKAJIAN KALA INama Pengkaji: Anestia wati sinagaHari/Tanggal: Selasa, 2-12-2014Pukul: 07.30 wibTempat Pengkajian: PKM GARUDA1. LANGKAH PERTAMA (PENGUMPULAN DATA)(S) DATA SUBJEKTIF1. IdentitasData IbuData SuamiNama: Ny. YurikeNama: Tn. SofyanUmur: 28 thnUmur: 27 thnAlamat: Jl. Marga asri V Blok B-90 Alamat:Jl. Marga asri V Blok B-90 RT 07/08 RT 07 RW 08 BDGBlok B-90 RT 07 RW 08 BDGAgama: IslamAgama : IslamPendidikan : SMAPendidikan: SMASuku Bangsa: SundaSuku Bangsa: Sunda Gol. Darah : AGol. Darah : -Pekerjaan: IRTPekerjaan : Swasta No Telepon : -No Telepon: -

2. Yang Dirasakan Ibua. kontraksi:frekuensi 3 interval 3 menit sejak kapan: 02.45Wibb. Lendir darah:jam:..........jumlah:........warna:................c. ketuban pecah:jam: 10.15 wib jumlah: - warna: jernih bau : -d. Gerakan janin:masih terasa/tidak: gerakan terakhir: 10.15 Wibe. Keluhan: Mules-mules yang semakin sering dan semakin kuatf. Lain-lain:...............

3. Riwayat Kehamilan Sekaranga. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguranb. HPHT: 26 - 2 2014 c. TP: 3- 12 - 2014d. Riwayat ANC: hasil: Normal penyulit:............. ada/tidak adaBerapa kali kunjungan: -

e. Usia Kehamilan : 39-40 minggu

4. Riwayat KesehatanPenyakit yang pernah diderita : ....................................................(coret yang tidak perlu)(Alergi/HIV/Anemia/syphilis/Hepatitis/TBC/penyakit ginjal/Jantung/DM/Penyakit/Kronis/Pernah operasi/Tiroid/Pernah dirawat)Keterangan: tidak ada

5. Aktivitas Sehari-Haria. Pola makan1) Makan terakhir: Jam : 07.152) Jenis menu makanan : Bubur, sayur-sayuranb. Hidrasi1) Jenis minuman: Teh Kotak, dan Air Mineral2) Banyaknya minum : 800mlc. Istirahat terakhir1) Lama tidur : -2) Gangguan tidur : (ada/tidak ada)d. Eliminasi 1) BAB: kapan: - (banyak/tidak) konsistensi:...........2) BAK: terakhir kapan: Sebelum pembukaan lengkap sakit/tidak sakit6. Kegawatdaruratana. Transportasi: mobil tetanggab. Biaya: ibu sudah mempersiapkan biaya untuk persalinanc. Donor darah: keluarga7. Riwayat psikososial dan Spirituala. Status Pernikahan:1) Menikah: Ya/Tidak2) Berapa kali menikah: 1x Menikah3) Usia pernikahan :1 tahun

b. Yang mendampingiibu: Suamic. Kehamilan ini direncanakan atau tidak : Direncanakand. Respon keluarga terhadap kehamilan : Menerima dan Bahagiae. Pengambilan keputusan : keputusan bersamaf. Budaya yang dianut:

(O) PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF

a. TTV : TD: 110/70 mmHg Nadi: 90 kali/menit (reguler/ireguler) Respirasi : 22 kali/menit Suhu : 36,8 oC

b. Kepala 1) Inspeksi :a) Edema pada muka : ada/ tidak adab) Mata : konjungtiva : Merah muda (Pink) Sklera : putih c) Bibir : sianosis : ya/tidak

c. Payudara 1. Inspeksi : Tekstur : Tidak ada tarikanPutting : Areola hitam gelap dan menonjol2. Palpasi : benjolan : Tidak adaKolostrum : ada/tidak

d. Abdomen :1) Inspeksi : luka bekas operasi : Tidak ada2) Palpasi : Leopold I : teraba lunak, bulat, tidak melenting (bokong)Leopold II : kanan ibu teraba bagian bagian kecilKiri ibu teraba tahanan memanjangLeopold III : teraba keras, bulat, melenting, sudah masukPAP Leopold IV : DivergenPerlimaan : - His : 3x/10 45 Intensitas : kuat (Teratur/tidak)

3) Auskultasi : DJJ : 138x/menit Regulasi : reguler/iregulerKuat /tidak

e. Ekstremitas atas dan bawah 1) Ekstrimitas atas : edema : Tidak ada (Normal)2) Ekstremitas bawah : edema : Tidak ada (Normal) Varises : Tidak ada (Normal)Lain-lain : ......................................................................

f. Genitalia :1) Luar : vulva : varises : Tidak adaLecet : Tidak adaPengeluaran : -2) Dalam vagina : vulva/vagina t.a.kPortio : konsistensi : lunak Effacement : (+) Dilatasi : 2cmKetuban : (utuh/tidak) warna : Jernih bau : Tidak berbauPresentasi : Kepala UUK : kiri depan Penurunan : station 0 Moulage : 2 Bagian lain yang teraba : T.A

g. Anus : hemoroid : T.a.k (Normal)

(A) ASSESMENT G1P0A0 parturien aterm kala I fase laten, janin tunggal hidup intrauterin keadaan ibu dan janin baik

(P) PLANNING Memberi tahu hasil pemeriksaan pada ibu Memfasilitasi ibu Memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi ibu Mempersiapkan partus set

No Register :584 XII - 14

FORMAT PENGKAJIAN KALA II

(S) DATA SUBJEKTIF :Yang dirasakan : Ibu mengatakan sudah ingin mengedan dan sudah tidak kuat, mules seperti ingin BAB

(O) DATA OBJEKTIF :1. Keadaan Umum : baikKesadaran : sadar penuh2. Tanda-tanda Vital1) Tekanan Darah : 110/70 mmHg2) Respirasi : 22x/menit3) Suhu : 36,80C4) Nadi : 90x/menit3. pemeriksaan abdomen 1) His: Intensitas:2) DJJ : 140x/m (reguler/irreguler)3) Kandung kemih: kosong

4. Genitalia 1) inspeksi

a) vulva membuka yatidak

b) perinium menonjolyatidak c) lendir darah yatidak

d) cairan ketuban ya tidakwarna ketuban : Jernihbau ketuban : Tidak Berbau2) Pemeriksaan dalam Pembukaan serviks : lengkapPresentasi : KepalaUUK: kiri depanPenurunan kepala (hodge/station): station +3Molase : Tidak adaBagian lain yang teraba : Tidak ada

(A) ASSESMENTG1P0A0 parturien aterm kala II, janin tunggal hidup intrauterin keadaan ibu dan janin baik

(P) PLANNING Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan Membimbing ibu cara meneran yang baik Menganjurkan ibu meneran saat mules terasa kuat Memberikan Asuhan persalinan normal bayi lahir Jenis kelamin perempuan spontan menangis

FORMAT PENGKAJIAN KALA III

(S) DATA SUBJEKTIF1. YaYang dirasakan ibu saat ini (fisik,psikologis)pusingnyeri abdomen

yalelah senanglain-lain : ibu mengatakan masih terasa mules (O) DATA OBJEKTIF

Ya1. Palpasi uterus :

Baika. Janin kedua : ada tidak

Kosongb. Kontraksi :ada tidak2. Kandung Kemih penuh tidak3. Tanda-tanda pelepasan plasenta :

G1P0A0 gravida 39-40 minggu kala I, janin tunggal hidup intrauterin keadaan ibu dan janin baikG1P0A0 gravida 39-40 minggu kala I, janin tunggal hidup intrauterin keadaan ibu dan janin baik - Tali pusat memanjang : ya tidak

- Semburan darah : ya tidak

- Uterus jadi membulat : ya tidak 4. Nadi : 90 kali/menit(A) ASSESMENTP1A0 kala III dengan keadaan ibu baik. (P) PLANNING Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu Melakukan pengecekan janin kedua Menyuntikan oksitosin 10 IU Menjepit dan memotong tali pusat bayi Melakukan peregangan tali pusat terkendali Melakukan masasse uterus 15 detik setelah plasenta lahir Memeriksa kelengkapan plasenta

No Register :584 XII - 14FORMAT PENGKAJIAN KALA IVNama Pengkaji : Anestia wati sinagaHari/tanggal: selasa, 02-12-2014Pukul: 07.30Tempat pengkajian: PKM Garuda (S) DATA SUBJEKTIF1. Yang dirasakan ibu saat ini : masih merasa mules

Fisik : Nyeri abdomen Pusing KelelahanSakit pada vulva karena luka jahitan.Psikologi : Ibu merasa senang dengan kehadiran bayinya (O) DATA OBJEKTIF1. Keadaan umum: baik Kesadaran : compos mentis (sadar penuh)2. Tanda-tanda vital :a. Tekanan darah : 110/70 mmHgb. Nadi : 80 x/menitc. Suhu : 36,7 0Cd. Respirasi :22 x/menit

3. Abdomen :a. Tinggi fundus uteri : 1 jari dibawah pusatb. Kontraksi uterus : baik c. Kandung kemih : Kosong4. Genitalia dan Anus :a. Perdarahan/pengeluaran : kurang lebih 150 ml b. Laserasi jalan lahir : Derajat 2c. Anus : normal

(A) ASSESMENTP1A0 kala IV keadaaan ibu baik

(P) PLANNING Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibuEvaluasi : ibu mengetahui keadaan ibu dan bayi sehat . Melakukan penjahitan laserasi drajat 2 Mengajarkan masasse uteri Memberitahu ibu tidak boleh menahan BAK Mengajarkan ibu untuk vulva hygiene yang baikEvaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya Memberikan konseling kepada ibu tentang kebutuhan nutrisi yang baik untuk ibuEvaluasi : ibu mengatakan mengerti dan akan mengonsumsi makanan yang bergizi dan bervariasi. Memberikan konseling kepada ibu tentang pola istirahat yang baik untuk ibuEvaluasi : ibu mengatakan mengerti dan akan melakukan apa yang telah dikatakan oleh bidan.