LAPORAN PENDAHULUANINTRA NATAL CARE (INC)PERSALINAN NORMAL

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

Di susun oleh:Muhammad Azis1411040114

PROGRAM STUDI PROFESI NERSFAKULTAS ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO2015

PERSALINAN NORMALA. DefinisiPersalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008). Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009). Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).B. Penyebab PersalinanPenyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)1. Teori Penurunan Hormone 1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun.2. Teori Placenta Menjadi TuaTurunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.3. Teori Distensi RahimRahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.4. Teori Iritasi MekanikDi belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.5. Induksi Partus Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

C. PATOFISIOLOGIKehamilan (37-42 Minggu)

Tanda-Tanda Inpartu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Uterus Partus Pelepasan Plasenta Post Partum

NyeriKerja Jantung Resiko Perdarahan Resiko Perdarahan

Kelelahan (O2 ) Devisit Volume Cairan Resiko Infeksi

Gangguan Respirasi D. Tanda-Tanda Mulainya PersalinanTanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering-sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase labor pains). Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show) (Haffieva, 2011).Tanda-Tanda In Partu :1. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.2. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada bagian servik.3. Kadang-kadang ketuban pecah4. Pada pemeriksaan dalam, servik mendatar

E. Faktor Persalinan1. Passage (Jalan lahir)Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal. Passage terdiri dari:a. Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)1) Os. Coxaea) Os illiumb) Os. Ischiumc) Os. Pubis2) Os. Sacrum = promotorium3) Os. Coccygis b. Bagian lunak: otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamenPintu Panggula. Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium, linea inominata dan pinggir atas symphisis.b. Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut midletc. Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut outletd. Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan outlet.Bidang-bidang:a. Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis dan promontoriumb. Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah symphisis.c. Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan dan kiri.d. Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccyges2. PowerPower adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahima. Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :1) His (kontraksi otot uterus)Adalah kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna. Pada waktu kontraksi otot-otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks.2) Kontraksi otot-otot dinding perut3) Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan4) Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundumb. Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat :1) Kontraksi simetris2) Fundus dominan3) Relaksasi4) Involuntir: terjadi di luar kehendak5) Intermitten: terjadi secara berkala (berselang-seling)6) Terasa sakit7) Terkoordinasi8) Kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikisPerubahan-perubahan akibat his:a. Pada uterus dan servik, Uterus teraba keras/padat karena kontraksi. Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka (dilatasi).b. Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah.c. Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang, maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat (bradikardi) dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis.Dalam melakukan observasi pada ibu-ibu bersalin hal-hal yang harus diperhatikan dari his:1. Frekuensi his Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau persepuluh menit.2. Intensitas his Kekuatan his diukurr dalam mmHg. intensitas dan frekuensi kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin meningkat waktu persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa aktifitas uterus bertambah besar jika wanita tersebut berjalan jalan sewaktu persalinan masih dini. 3. Durasi atau lama his Lamanya setiap his berlangsung diukurr dengan detik, misalnya selama 40 detik. 4. Datangnya his Apakah datangnya sering, teratur atau tidak.5. Interval Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang tiap 2 sampe 3 menit6. Aktivitas his Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo.His PalsuHis palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus, kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu timbul beberapa hari sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan. His palsu dapat merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien sehingga pada waktu persalinan sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang jelek, baik fisik maupun mental.Kelainan kontraksi otot Rahima. Inertia Uteri1) His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang normal yang terbagi menjadi : Inertia uteri primer : apabila sejak semula kekuatannya sudah lemah2) Inertia uteri sekunder : His pernah cukup kuat tapi kemudian melemahDapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, bagian terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban telah pecah. His yang lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu maupun janin sehingga memerlukan konsultasi atau merujuk penderita ke rumah sakit, puskesmas atau ke dokter spesialis.b. Tetania uteriHis yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat kesempatan reaksi otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi:1) Persalinan Presipitatus2) Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat mungkin fatal3) Terjadi persalinan tidak pada tempatnyaa) Terjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam persalinanTb) Tauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan inversion uteric) Tetania uteri menyebabkan asfiksia intra uterin sampai kematian janin dalam rahimc. Inkoordinasi otot RahimKeadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengeluaran janin dari dalam rahim. Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah:

1) Faktor usia penderita relatif tua2) Pimpinan persalinan3) Karena induksi persalinan dengan oksitosin4) Rasa takut dan cemas3. PassangerPassanger terdiri dari janin dan plasenta, Janin merupakan passangge utama dan bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan. Kelainan-kelainan yang sering menghambat dari pihak passangger adalah kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun anencephalus, kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang atau letak sungsang.4. Psikis (Psikologis)Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi realitas kewanitaan sejati yaitu munculnya rasa bangga bias melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu keadaan yang belum pasti sekarang menjadi hal yang nyata.Psikologis meliputi :a. Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektualb. Pengalaman bayi sebelumnyac. Kebiasaan adatd. Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh:a. Persalinan sebagai ancaman terhadap keamananb. Persalinan sebagai ancaman pada self-imagec. Medikasi persalinand. Nyeri persalinan dan kelahiran5. PenolongPeran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan

.F. Kala PersalinanPersalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu:1. Kala I (Kala pembukaan)In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis.Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :a. Fase latenPembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.b. Fase aktifBerlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :1) periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.2) periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.3) periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm.Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis.2. Kala II (Pengeluaran janin)His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam.Mekanisme persalinan: Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 % dari semua kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil melintang dan anterior. Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuran-ukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul, maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior.Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :1. Penurunan kepala.Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium.Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu :a. Asinklitismus posterior: Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.b. Asinklitismus anterior: Bila sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak.a. Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium.b. Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depanc. Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang2. Fleksi.Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.3. Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)4. Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.5. Ekstensi.Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya.Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.6. Ekspulsi.Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar. 7. Rotasi luar ( putaran paksi luar)Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak.3. Kala III (pengeluaran plasenta)Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.4. Kala IVPengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.G. Pemeriksaan Penunjang a. USGb. Pemeriksaan HbH. PenatalaksanaanMenurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:a. Kaji kondisi fisik klienb. Menganjurkan klien untuk tidak coitusc. Menganjurkan klien istirahatd. Mengobservasi perdarahane. Memeriksa tanda vitalf. Memeriksa kadar Hbg. Berikan cairan pengganti intravena RLh. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih prematureI. Asuhan Keperawatan1. Kala I (Fase laten)a. Pengakajian1) Integritas egoKlien tampak tenang atau cemas2) Nyeri atau ketidaknyamananKontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan3) SeksualitasServik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.b. Diagnosa Keperawatan1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal.4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan sistem pendukung.

c. Rencana KeperawatanNoDiagnosaKeperawatanNOCNIC

1.Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..diharapkan ansietas pasien berkurang dengan kriteria hasil:1. TTV dbn2. Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya3. Lingkungan sekitar pasien tenang dan kondusif1. Orientasikan klien pada lingkungan, staf dan prosedur2. Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan3. Kaji tingkat dan penyebab ansietas 4. Pantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi5. Anjurkan klien mengungkapkan perasaannya6. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk pasien

2.Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,pengetahuan pasien tentang persalinan meningkat dengan criteria hasil:1. Pasien dapat mendemonstrasikan teknik pernafasan dan posisi yang tepat untuk fase persalinan1. Kaji persiapan,tingkat pengetahuan dan harapan klien2. Beri informasi dan kemajuan persalinan normal3. Demonstrasikan teknik pernapasan atau relaksasi dengan tepat untuk setiap fase persalinan

3.Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.diharapkan infeksi maternal dapat terkontrol dengan criteria hasil:1. TTV dbn2. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi1. Kaji latar belakang budaya klien. 2. Kaji sekresi vagina, pantau tanda-tanda vital.3. Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik.4. Gunakan teknik aseptic saat pemeriksaan vagina.5. Lakukan perawatan perineal setelah eliminasi.

4.Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama,diharapkan cairan seimbang dengan kriterian hasil:1. TTV dbn2. Input dan output cairan seimbang3. Turgor kulit baik1. Pantau masukan dan haluaran.2. Pantau suhu setiap 4 jam atau lebih sering bila suhu tinggi, pantau tanda-tanda vital. DJJ sesuai indikasi.3. Kaji produksi mucus dan turgor kulit.4. Kolaborasi pemberian cairan parenteral.5. Pantau kadar hematokrit.

5.Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan system pendukung.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..,diharapkan koping pasien efektif dengan criteria hasil:1. Pasien dapat mengungkapkan perasaannya1. Tentukan pemahaman dan harapan terhadap proses persalinan2. Anjurkan mengungkapkan perasaan 3. Beri anjuran kuat thd mekanisme koping positif dan4. Bantu relaksasi

2. Kala I (Fase aktif)a. Pengkajian1) Aktivitas istirahat Klien tampak kelelahan.2) Integritas egoKlien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.3) Nyeri atau ketidaknyamananKontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.4) KeamananIrama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.5) Seksualitas Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara)b. Diagnosa Keperawatan1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas gastrik.5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran darahc. IntervensiNoDiagnosa KeperawatanNOCNIC

1.Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil:1. TTV dbn2. Pasien dapat mendemonstrasikan kontrol nyeri1. Kaji derajat ketidaknyamanan secara verbal dan nonverbal 2. Pantau dilatasi servik3. Pantau tanda vital dan DJJ 4. Bantu penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi5. Bantu tindakan kenyamanan spt.6. Gosok punggung, kaki7. Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam8. Berikan informasi tentang ketersediaan analgesic9. Dukung keputusan klien menggunakan obat-obatan/tidak10. Berikan lingkungan yang tenang

2.Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan eliminasi urine pasien normal dengan criteria hasil:1. Cairan seimbang2. Berkemih teratur1. Palpasi di atas simpisis pubis 2. Monitor masukan dan haluaran3. Anjurkan upaya berkemih sedikitnya 1-2 jam4. Posisikan klien tegak dan cucurkan air hangat di atas perineum5. Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan6. Kaji kekeringan kulit dan membrane mukosa

3.Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan koping pasien efektif dengan criteria hasil:1. Pasien dapat mengungkapkan peraannya1. Tentukan pemahaman dan harapan terhadap proses persalinan2. Anjurkan mengungkapkan perasaan3. Beri anjuran kuat terhadap mekanisme koping positif dan bantu relaksasi

4.Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas gastrik.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan cidera terkontrol dengan criteria hasil:1. TTV dbn2. Aktivitas uterus baik3. Posisi pasien nyaman1. Pantau aktivitas uterus secara manual2. Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi intensif3. Hindari meninggikan klien tanpa perhatian4. Tempatkan klien pada posisi tegak, miring ke kiri5. Berikan perawatan perineal selama 4 jam6. Pantau suhu dan nadi7. Kolaborasi pemberian antibiotik (IV)

5.Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran darah

Setelah asuhan keperawatan selama.,diharapkan janin dalam kondisi baik dengan criteria hasil:1. DJJ dbn2. Presentasi kepala (+)3. Kontraksi uterus teratur1. Kaji adanya kondisi yang menurunkan situasi uteri plasenta2. Pantau DJJ dengan segera bila pecah ketuban 3. Instuksikan untuk tirah baring bila presentasi tidak masuk pelvis4. Pantau turunnya janin pada jalan lahir5. Kaji perubahan DJJ selama kontraksi

3. Kala IIa. Pengkajian1) Aktivitas/ istirahata) Melaporkan kelelahanb) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasic) Lingkaran hitam di bawah mata2) SirkulasiTekanan darah meningkat 5-10 mmHg3) Integritas egoDapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya4) Eliminasi Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih5) Nyeri / ketidaknyamanana) Dapat merintih / menangis selama kontraksib) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineumc) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorongd) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 menit6) PernafasanPeningkatan frekwensi pernafasan7) Seksualitas a) Servik dilatasi penuh (10 cm)b) Peningkatan perdarahan pervaginac) Membrane mungkin rupture, bila masih utuhd) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b. Diagnosa Keperawatan1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonikc. Intervensi NoDiagnosa KeperawatanNOCNIC

1.Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil:1. TTV dbn2. Pasien dapat mendemostrasikan nafas dalam dan teknik mengejan1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan2. Berikan tanda/ tindakan kenyamanan seperti perawatan kulit, mulut, perineal dan alat-alat tahun yang kering3. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk mengedan 4. Pantau tanda vital ibu dan DJJ5. Kolaborasi pemasangan kateter dan anastesi

2.Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..,diharapkan kondisi cardiovaskuler pasien membaik dengan criteria hasil:1. TD dan nadi dbn2. Suplay O2 tersedia1. Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5 15 menit2. Anjurkan pasien untuk inhalasi dan ekhalasi selama upaya mengedan3. Anjurkan klien / pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi

3.Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik

Setelah asuhan keperawatan selama.,diharapkan integritas kulit terkontrol dengan criteria hasil:1. Luka perineum tertutup (epiostomi)

1. Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat2. Bantu klien sesuai kebutuhan 3. Kolaborasi epiostomi garis tengah atau medic lateral4. Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi

4. Kala IIIa. Pengkajian1) Aktivitas / istirahatKlien tampak senang dan keletihan 2) Sirkulasi e) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal dengan cepatf) Hipotensi akibat analgetik dan anastesig) Nadi melambat3) Makan dan cairanKehilangan darah normal 250 300 ml4) Nyeri / ketidaknyamananDapat mengeluh tremor kaki dan menggigil5) Seksualitash) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas i) Tali pusat memanjang pada muara vaginab. Diagnosa Keperawatan1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah.2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinanc. IntervensiNoDiagnosa KeperawatanNOCNIC

1.Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan cairan seimbang denngan criteria hasil:1. TTV dbn2. Darah yang keluar 200 300 cc1. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi2. Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin3. Palpasi uterus 4. Kaji tanda dan gejala shock5. Massase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta6. Kolaborasi pemberian cairan parentral

2.Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil:1. Pasien dapat control nyeri1. Bantu penggunaan teknik pernapasan2. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan3. Ganti pakaian dan liner basah4. Berikan selimut penghangat5. Kolaborasi perbaikan episiotomy

3.Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan cidera terkontrol dengan criteria hasil:1. Plasenta keluar utuh 2. TTV dbn1. Palpasi fundus uteri dan massase dengan perlahan 2. Kaji irama pernafasan3. Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptic4. Kaji perilaku klien dan perubahan system saraf pusat5. Dapatkan sampel darah tali pusat, kirim ke laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi6. Kolaborasi pemberian cairan parenteral

5. KALA IVa. Pengkajian1) Aktivitas Dapat tampak berenergi atau kelelahan2) SirkulasiNadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria 3) Integritas EgoKecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia 4) EliminasiHaemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis5) Makanan/cairanMengeluh haus, lapar atau mual6) NeurosensoriSensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal7) Nyeri/ketidaknyamananMelaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor 8) Keamanan Peningkatan suhu tubuh9) SeksualitasFundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.b. Diagnosa Keperawatan1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga

c. IntervensiNoDiagnosa KeperawatanNOCNIC

1.Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil:1. Pasien dapat control nyeri1. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan2. Beri informasi yang tepat tentang perawatan selama periode pascapartum3. Lakukan tindakan kenyamanan4. Anjurkan penggunaan teknik relaksasi5. Beri analgesic sesuai kemampuan

2.Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan cairan simbang dengan criteria hasil:1. TD dbn2. Jumlah dan warna lokhea dbn

1. Tempatkan klien pada posisi rekumben2. Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartal3. Kaji masukan dan haluaran4. Perhatikan jenis persalinan dan anastesi, kehilangan daripada persalinan5. Kaji tekanan darah dan nadi setiap 15 menit6. Dengan perlahan massase fundus bila lunak7. Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhea8. Kolaborasi pemberian cairan parentral

3.Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota keluarga

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..,diharapkan proses keluarga baik dengan criteria hasil:1. Ada kedekatan ibu dengan bayi1. Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh bayi2. Observasi dan catat interaksi bayi3. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien

DAFTAR PUSTAKA

Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID

Gary dkk. Obstetri Williams,Edisi 21, Jakarta, EGC; 2006.

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka Sarwana Prawirohardjo.