PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITASLAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMALDI KAMAR BERSALIN RSUD WATES KULON PROGO YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH :

ENIP SEKAR SULISTYANI 3214051

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN VIISEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA2014

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta Telp (0274) 434200LEMBAR PENGESAHAN PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITASLAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMALDI KAMAR BERSALIN RSUD WATES KULON PROGO YOGYAKARTA

Disusun oleh:Enip Sekar Sulistyani3214051

Telah disetujui pada Hari : Tanggal :

Pembimbing AkademikPembimbing KlinikMahasiswa

(.)

(...)

( Enip Sekar Sulistyani)

PERSALINAN SPONTANA. DEFINISIPersalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan placenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Bari Saifuddin, 2008).Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Farrel H, 2011).B. TAHAP-TAHAP PERSALINANPersalinan dibagi dalam 4 Kala yaitu : 1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm) proses ini terbagi dalam dua fase yeitu : a. Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm b. Fase aktif: Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm- 4 cm. Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan serviks berlangsung cepat, dari 4 cm- 9 cm. Fase deselerasi: pembukaan serviks menjadi lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm- lengkap 10 cm.2. Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi 3. Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. 4. Kala IV : dimulai saat lahirnya plasenta sampai dua jam pertama postpartum (Manuaba, 2008).C. ETIOLOGISebab terjadinya suatu persalinan hingga saat ini masih berupa suatu teori yang kompleks, banyak faktor yang mengakibatkan persalinan itu terjadi antara lain: faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi. Semua factor tersebut belum dapat dipastikan oleh karena itu masih diperlukan penilitian terlebih lanjut. Teori yang mendukng terjadinya suatu persalinan yaitu:1. Teori OksitosinPeranan oksitosin pada persalinan yaitu dikeluarkanya oksitosin oleh neurohipofise wanita hamil pada saat wanita tersebut mulai masuk persalinan. Peranannya pada persalinan hanya kecil, perannan utamanya pada fase ekspulsi dan postpartum, pada postpartum setelah fetus dan plasenta lahir menimbulkan kontraksi dan retraksi uterus sehingga jumlah perdarahan yang terjadi berkurang (pada saat ini pembuatan prostaglandin oleh amnion sudah tidak ada lagi) bahwa oksitosin adalah obat yang dapat menimbulkan kontraksi uterus pada kehamilan lanjut sudah diketahui secara luas kadar reseptor untuk oksitosin pada beberapa kehamilan cukup bulan dan selama persalinan, juga didapat kenaikan kadar oksitosin dalam cairan amnion selama persalinan. Dapat disimpulkan bahwa oksitosin berperan penting pada akhir persalinan termasuk lahirnya plasenta, mempertahankan kontraksi uterus setelah persalinan (mengurangi jumlah darah yang hilang, dan pada saat ibu menyusui bayinya karena pada waktu bayi menghisap puting susu ibu terjadi hipersekresi dari oksitosin dan air susu mengalir keluar).2. Teori Penarikan (withdrawal progesteron)Penarikan progesteron merupakan keadaan endokrin penting yang mendasari proses biomolekuler untuk bermulanya persalinan. Dari semua penelitian pada manusia kadar progesteron sekurang-kurangnya pada darah ibu tidak menurun pada waktu sebelum persalinan mulai berlangsung.3. Hipotesa Sistem Komunikasi OrganSuatu hal yang mungkin sulit untuk dipercayai bahwa janin dapat mengirimkan sarat kepada ibu untuk memmulai proses persalinan bila dari jaringan dan organ-organ janin telah sempurna. Apabila keadaan ini benar terjadi sebagai syarat fetus kepada ibu melalui sistem komunikasi organ. Apabila memang demikian keadaanya adalah sangat penting untuk menentukan komponen dari sistem komunikasi organ mekanisme timbulnya dan bagaimana isyarat janin dikirimkan ke ibu juga penting untuk menentukan komponen jawaban yang terjadi akibat isyarat tersebut. Menurut Manuaba (2008) dikemukakan teori yang menyatakan kemungkinan terjadinya persalinan yaitu :a. Teori keregangan :1) Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas-batas tertentu2) Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat mulai.3) Contohnya pada hamil ganda sering terjadi setelah keregangan tertentu sehingga menimbulkan persalinan.b. Teori penurunan progesteron :1) Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah menaglami penyempitan dan buntu.2) Produksi progesteron mengalami penurunan sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin.3) Akibat otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu.c. Teori oksitosin internal :1) Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior.2) Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitifitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hiks.3) Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas sehingga persalinan dapat dimulai.d. Teori prostaglandin :1) Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu yang dikeluarkan oleh desisua.2) Pemberian prostaglandin dapat menimbulkan kontaksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan.3) Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan.e. Teori hipotalamus pituitari dan galndula suprarenalis :1) Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensepalus sering terjadi perlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus.2) Pemberian kortokosteroid yang menyebabkan prematuritas janin, induksi (mulai persalinan).3) Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan.D. PATOFISIOLOGI

E. TANDA DAN GEJALA1. Tanda persalinan sudah dekat antara lain:a. Terjadi lighteningMenjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan : Kontraksi Braxton hicks, ketegangan dinding perut, ketegangan ligamentum rotundum, gaya berat janin dimana kepala kearah bawah.Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil : 1) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang 2) Dibagian bawah terasa sesak 3) Terjadi kesulitan saat berjalan 4) Sering miksi ( beser kencing )b. Terjadinya His permulaan Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan (palsu) 1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah 2) Datangnya tidak teratur 3) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda 4) Durasinya pendek 5) Tidak bertambah bila beraktifitas2. Tanda dan Gejala Persalinan a. Terjadinya His persalinan, His persalinan mempunyai sifat : 1) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan 2) Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar 3) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks 4) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah b. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan : 1) Pendataran dan pembukaan 2) Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas dan terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecahc. Pengeluaran Cairan Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam. F. BENTUK-BENTUK PERSALINAN1. Persalinan spontanBila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri2. Persalinan BuatanBila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar3. Persalinan anjuranBila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan rangsanganG. UMUR KEHAMILAN & BERAT JANIN 1. Abortusa. Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandunganb. Umur hamil sebelum 28 mingguc. Berat janin kurang dari 1000 gram2. Persalinan prematuritasa. Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggub. Berat janin kurang dari 2.449 gram3. Persalinan Aterma. Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggub. Berat janin diatas 2500 gram4. Persalinan Serotinusa. Persalinan melampaui umur 42 minggub. Pada janin terdapat tanda postmaturitas 5. Persalinan Presipitatusa. Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jamH. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratoriuma. Pemeriksaan urine protein (Albumin) untuk mengetahui adanya resiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya gangguan pada ginjal, dilakukan pada trimester II dan III. Albumin normal berkisar antara 3,4-5,4 g/dl. Sampel tes darah yang menunjukkan kadar albumin 4,0 g/dl berarti bahwa dalam 1 liter darah terdapat 40 gram albumin.b. Pemeriksaan urinc. Pemeriksaan darah2. Ultrasonografi (USG)Alat yang menggunakan gelombang ultrasonografi untuk mendapatkan gambaran dari janin, plasenta dan uterus.3. Stetoskop MonokulerMendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah tersebut disebut fungtum maksimum, dengan nilai normal 120-160/menit.

4. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama.I. PENATALAKSANAAN MEDIS1. Kala I a. Diagnosis Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik, tunggu sampai pembukaan lengkap (10 cm). b. Penanganan 1) Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan 2) Jika ibu tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll. 3) Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalina4) Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan 5) Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air besar/.kecil. 6) Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya. 7) Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum 8) Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin c. Pemeriksaan Dalam Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut : 1) Warna cairan amnion 2) Dilatasi serviks 3) Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar) Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu. d. Kemajuan Persalinan dalam Kala I Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I : 1) Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi 2) Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan 3) Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I : 1) Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten 2) Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif 3) Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin e. Kemajuan pada kondisi janin 1) Jika didapati denyut jantung janin tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut permenit) curigai adanya gawat janin 2) Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi 3) Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut. f. Kemajuan pada kondisi Ibu Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu : 1) Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya. 2) Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan 3) Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan dektrose IV.2. Kala II a. Diagnosis Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 6 cm.b. Penanganan 1) Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa nyaman, menawarkan minum, mengipasi dan memijat punggung ibu. 2) Menjaga kebersihan diri 3) Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu 4) Mengatur posisi ibu 5) Menjaga kandung kemih tetap kosong 6) Memberikan cukup minum c. Posisi saat meneran 1) Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman 2) Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas 3) Periksa DJJ pada saat tidak timbul kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi (< 120) d. Kemajuan persalinan dalam Kala II Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II: 1) Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir 2) Dimulainya fase pengeluaran Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua 1) Tidak turunnya janin dijalan lahir 2) Gagalnya pengeluaran pada fase akhir e. Kelahiran kepala Bayi Minta lah ibu mengedan saat his muncul, setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Periksa tali pusat: 1) Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi2) Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi. f. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.g. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya 1) Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya 2) Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi 3) Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan 4) Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang5) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.6) Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing- masing mata kaki dengan ibu jari dan jari- jarinya.7) Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi 8) Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit/ RR: 30x/menit ) letakkan bayi di dada ibunya. 9) Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi 10) Klem dan potong tali pusat 11) Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada si ibu. 12) Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh. 3. Kala III a. Manajemen Aktif Kala III 1) Pemberian oksitosin dengan segera 2) Melakukan peregangan tali pusat terkendali 3) Pemijatan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir. b. Penanganan Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta :1) Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi 2) Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. i.m. Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :1) Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial kearah belakang dan kearah kepala ibu. 2) Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva. 3) Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit ) 4) Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus. 5) PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi 6) Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban. 7) Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi. 8) Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama. 9) Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi. 4. Kala IV a. Diagnosis Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa si ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.b. Penanganan 1) Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan. 2) Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II 3) Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya. 4) Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering 5) Biarkan ibu beristirahat 6) Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi 7) Bayi sangat siap segera setelah kelahiran 8) Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. 9) Ajari ibu atau keluarga tentang 10) Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi 11) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN1. Riwayat Kesehatana. Tinggi badan/ berat badanb. Masalah khusus selama hamilc. Alergi obat-obatan/makanan/bahan tertentud. Diet khususe. Frekuensi BAK dan BABf. Kebiasaan waktu tidur2. Pemeriksaan Fisika. Pemeriksaan Fisik Umum Kesan umum (nampak sakit berat, sedang), anemia konjungtiva, ikterus, kesadaran, komunikasi personal. Tinggi dan berat badan. Tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, suhu tubuh. Pemeriksaan fisik lain yang dipandang perlu Kepala : rambut, wajah, mata (konjungtiva), hidung, mulut, fungsi pengecapan, pendengaran dan leher. Breast : pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan areola dan putting susu, stimulation nipple ereksi, kepenuhan atau pembengkakan, benjolan, nyeri, produksi laktasi/kolostrum, perabaann pembesaran kelenjar getah bening ketiak. Abdomen : teraba lembut, tekstur kenyal, musculus rektus abdominalis utuuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi, striae, TFU, konsistensi (keras. lunak), kontraksi uterus, nyeri, perabaan distensi blass. AnogenitalLihat struktur, regangan, oedem vagina, keadaan liang vagina (licin, kendur/lemah) adakah hematom, nyeri, tegangPerineum : keadaan luka episiotomy, oedem, kemerahan, eritema, drainase. Lovhea (warna, jumlah, bau, bekuan darah atau konsiistensi, 1-3 hari rubra, 4-10 hhari serosa, >10 hari alba), anus, hemoroid dan thrombosis pada anus. Muskoloskeletal : tanda human, edema, tekstur kulit, nyeri bila dipalpasi, kekuatan otot.b. Pemeriksaan khusus obstetric Inspeksi Chloasma gravidarum Keadaan kelenjar thyroid. Dinding abdomen ( varises, jaringan parut, gerakan janin). Keadaan vulva dan perineum. PalpasiTujuan melakukan palpasi : Memperkirakan adanya kehamilan. Memperkirakan usia kehamilan Presentasi - posisi dan taksiran berat badan janin Mengikuti proses penurunan kepala pada persalinan Mencari penyulit kehamilan atau persalinan. Palpasi Abdomen Pada Kehamilan Tehnik : Jelaskan maksud dan tujuan serta cara pemeriksaan palpasi yang akan saudara lakukan pada ibu. Ibu dipersilahkan berbaring telentang dengan sendi lutut semi fleksi untuk mengurangi kontraksi otot dinding abdomen. Leopold I s/d III, pemeriksa melakukan pemeriksaan dengan berdiri disamping kanan ibu dengan menghadap kearah muka ibu ; pada pemeriksaan Leopold IV, pemeriksa berbalik arah sehingga menghadap kearah kaki ibu.Leopold I Kedua telapak tangan pemeriksa diletakkan pada puncak fundus uteri. Tentukan tinggi fundus uteri untuk menentukan usia kehamilan. Rasakan bagian janin yang berada pada bagian fundus ( bokong atau kepala atau kosong ). Leopold II Kedua telapak tangan pemeriksa bergeser turun kebawah sampai disamping kiri dan kanan umbilikus. Tentukan bagian punggung janin untuk menentukan lokasi auskultasi denyut jantung janin nantinya. Tentukan bagian-bagian kecil janin.Leopold III Pemeriksaan ini dilakukan dengan hati-hati oleh karena dapat menyebabkan perasaan tak nyaman bagi pasien. Bagian terendah janin dicekap diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan. Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan ditentukan apakah sudah mengalami engagemen atau belum. Leopold IV Pemeriksa merubah posisinya sehingga menghadap ke arah kaki pasien. Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin. Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin.K. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCULKala I : 1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/regangan, tegangan emosional 2. Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang Kala II : 1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif 2. Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forcep. 3. Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi, pencetusan kelahiran disproporsi, sefalopelvik (CPD).Kala III : 1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri,laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta 2. Nyeri (akut) berhubungan trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan 3. Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi). Kala IV:1. Nyeri (akut) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas. 2. Keletihan b.d. Proses persalinan. 3. Resiko Perdarahan 4. Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive. 5. Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian b.d kelemahan fisik 6. RENCANA KEPERAWATANKALA I NoDiagnosa KeperawatanNOCNIC

1 Nyeri b.d. Fisiologis: his dan penurunan kepala ke panggul Setelah 6 jam tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya Kriteria: Ibu mampu melakukan pursed lip breathing. Tidak mengejan sebelum waktunya. 1. Managemen nyeri Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi Ekspresikan penerimaan tentang nyeri Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi 2. Manajemen lingkungan Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya 3. Edukasi : prosedur/perawatan Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu 4. Edukasi : proses penyakit Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi 5. Manajemen medikasi Berikan analgetik sesuai program Evaluasi keefektifan analgetik Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan

2 Cemas b.d. Krisis situasional: Kemajuan persalinan, nyeri persalinan. Kecemasan ibu berkurang setelah tindakan 1 jam Kriteria: Ibu tampak rileks. Menyatakan kecemasan berkurang. 1. Reduksi cemas Lakukan pengkajian cemas ibu. Tentukan derajat cemas ibu. Bantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan. Jaga hak privasi ibu dalam persalinan. Jelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan. Ajarkan teknik reduksi cemas: Distraksi/relaksasi. Motivasi keluarga untuk mendampingi ibu selama proses melahirkan. Evaluasi keefektifan tindakan yang telah diberikan.

3 Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang. Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan kontrol terhadap infeksi dengan criteria :

Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi. Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi. 1. Kontrol infeksi Terapkan pencegahan universal Berikan hygiene yang baik. 2. Proteksi infeksi Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakan 3. Monitor tanda vital Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam 4. Managemen lingkungan Batasi pengunjung yang sedang demam Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan 5. Managemen eliminasi urine Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia. 6. Pendidikan kesehatan Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 7. Administrasi medikasi Berikan antibiotik sesuai program

KALA II NoDiagnosa KeperawatanNOCNIC

1 Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan. Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya Kriteria: Ibu mampu mengatur pola nafas ketika meneran. Ibu mampu meneran dengan tepat dan benar. Tidak terjadi ruptur di perineum. 1. Managemen nyeri Lakukan pengkajian nyeri PQRST. Ekspresikan penerimaan tentang nyeri Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi Ketika ibu meneran berdiri di belakang ibu untuk mensupport ibu meneran. Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu support kedua tungkai ibu. Bantu memimpin pola nafas ibu. Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis. Membantu ibu merubah posisi jk perlu atau jk dlm 20 mnt tdk ada perkembangan. 2. Manajemen lingkungan Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya 3. Edukasi : prosedur/perawatan Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu. Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru meneran, ulangi lagi sampai berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran5. Edukasi : proses penyakit Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi 6. Manajemen medikasi Berikan analgetik sesuai program Evaluasi keefektifan analgetik Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan

KALA IIINoDiagnosa KeperawatanNOCNIC

1Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.

Setelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya. Dengan criteria :Tampak tenang. Menyatakan dapat menahan nyeri.1. Managemen nyeri Lakukan pengkajian nyeri PQRST. Monitor pelepasan plasenta. Lakukan pemijatan pada fundus uteri. Lakukan perawatan/memperbaiki perineum. Anjurkan ibu untuk menggunakan tehnik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri Anjurkan suami/keluarga untuk menemani ibu.2. Manajemen lingkungan Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan 3. Edukasi : prosedur/perawatan Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran Beri dukungan pada ibu untuk beradaptasi dengan bayi. 4. Edukasi : proses penyakit Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri 8. Manajemen medikasi Evaluasi keefektifan analgetik Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan Berikan analgetik sesuai program

2Risiko infeksi b.d. Trauma jalanlahir (luka episiotomi).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari infeksi klien terkomtrol dengan Kriteria: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi1. Infection control Terapkan pencegahan universal. Berikan hygiene yang baik. Jahit luka dengan teknik aseptic Jaga kesterilan alat yang digunakan. Gunakan sarung tangan steril dalam melakukan tindakan.2. Infection protection Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah. 3. Vital sign monitoring Monitor tanda vital. 4. Environmental management Batasi penunggu. Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan. 5. Incision site care Rawat luka post episiotomi dengan cara steril. Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi 6. Health Education Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 7. Administrasi medikasi Berikan antibiotik sesuai program

KALA IVNoDiagnosa KeperawatanNOCNIC

1Keletihan b.d. Proses persalinanIbu mampu melakukan konservasi energi stelah tindakan 6 jam. Kriteria: Ibu menyatakan lelah berkurang. Ibu mampu mengatur pola istirahat-1. Konservasi energi Monitor tingkat kelemahan ibu. Monitor tanda-tanda vital ibu. Berikan periode istirahat yang cukup. Fasilitasi ibu untuk istirahat. Berikan makanan/nutrisi pada ibu. Berikan suplai oksigen yang cukup bagi ibu Ciptakan lingkungan yang tenang. Batasi aktivitas ibu Libatkan keluarga untuk memberikan support.

2Resiko Perdarahan

Perawat mampu meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi perdarahan.

Monitor tanda-tanda vital ibu. Monitor tanda-tanda perdarahan. Monitor pemeriksaan laboratorium. Pantau keadaan ibu. Kolaborasi pemberian antihemoragik dan transfusi jika perlu. Anjurkan ibu untuk melapor jika merasa keluar darah banyak. Ajarkan tanda-tanda perdarahan pada ibu dan keluarganya Berikan tambahan minuman peroral pada ibu

3Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasiveSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari infeksi klien terkomtrol dengan Kriteria: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi1. Infection control Terapkan pencegahan universal Berikan hygiene yang baik 2. Infection protection Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah 3. Vital sign monitoring Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam 4. Environmental management Batasi pengunjung yang sedang demam Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan 5. Incision site care Rawat luka post operasi dengan cara steril. Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi 6. Post parTal care Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina Pantau kondisi uterus 7. Urinary elimination management Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia8. Health Education Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi9. Administrasi medikasi Berikan antibiotik sesuai program.

4Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian b.d kelemahan fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari Ibu mampu menunjukkan kemampuan perawatan diri: aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari. Dengan Kriteria: Ibu mampu melaksanakan perawatan diri, aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari dengan partisipasi/bantuan minimal Keluarga berpartisipasi dalam perawatan diri ibu.

1. Self care assistance : batuhing/hygiene Anjurkan keluarga ibu untuk memfasilitasi klien mandi Anjurkan ibu untuk mandi sebersih mungkin terutama daerah genitalia 2. Self care assistance : feeding Anjurkan ibu untuk makan dengan cara duduk, makan secara mandiri atau dengan bantuan Anjurkan keluarga untuk memberi kesempatan ibu untuk mandiri 3. Self care assitance : toileting Berikan privacy selama eliminasi sesuai kebutuhan Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi kebutuhan eliminasi ibu. Intruksikan ibu/keluarga untuk menjaga kebersihan setelah eliminasi 4. Self care assistance dressing/grooming Bantu ibu berpakaian Kaji kemampuan ibu berpakaian Demonstrasikan cara membantu ibu berpakaian. 5. Health Education Anjurkan kepada keluarga untuk membantu pasien memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan secara bertahap. Jelaskan manfaat perawatan diri mandiri terhadap penyembuhan.

DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari Saifuddin. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, Penerbit Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, JakartaAbdul Bari Saifuddin. 2008. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.Farrel, H. 2011. Perawatan Maternitas. Edisi 2. Jakarta: EGC.Manuaba, Ida Bagus Gede. 2008. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana. Jakarta: EGCMarion Johnson, dkk. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. MosbyMarlyn, Doenges, dkk. 2007. Rencana perawatan Maternal/Bayi. Jakarta: EGC.Mc. Closkey dan Buleccheck. (2000). Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. Mosby. Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.NANDA. 2012-2014. Diagnosa Keperawatan. Penerbit: Buku Kedokteran EGC.Retno, dkk.(2011). Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas. Program Studi Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani. YogyakartaSarwono P. 2009. Ilmu Kebidanan edisi 3. Bina Pustaka: Jakarta.Wiknjosastro, Dr Gulardi. 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Keperawatan Persalinan Normal. Jakarta : ISBN.

.