IDENTITAS PRIBADI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap/NIM

2. Tempat, Tanggal Lahir

3. Alamat Asal

4. Nomor Telepon

5. Alamat surat elektronik (email)

6. Skor TOEFL

7. Jumlah SKS yang telah lulus

8.Prestasi/karya yang pernah diperoleh selama kuliah (a.l.: kejuaraan, penghargaan, penelitian, karya tulis dll.)

9. Untuk penerima bea siswa

Nama beasiswaBesar bea siswa perbulan

Waktu Tgl: - - s.d. - -

10. Judul Skripsi

11. Pembimbing Skripsi 1.2.

12. Proposal skripsi disetujui Tgl. Bl. Th.

13. Ujian skripsi (diisi bulan dan tahun) Tgl. Bl. Th.

14. IPK (tidak termasuk nilai skripsi)

RIWAYAT PEKERJAAN SELAMA KULIAH

(Apabila Anda kuliah sambil bekerja):

No PekerjaanMulai Bekerja

Gaji perbulantgl bl th

1 Mengajar

2 Memberi Les Classical

3 Memberi Les Private

4 *

5 *

Pernyataan ini saya isi dengan sebenar-benarnya.*: Pekerjaan lain, sebutkan.

Semarang,

____________________(Nama Lengkap)